Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Доступ. Как войти в брюшную полость без особых проблем
https://t.me/medicina_free
осложнений, развитию послеоперационных грыж и спаечной болезни брюшной полости, скорости активизации
пациентов, длительности пребывания в стационаре и времени общей нетрудоспособности (см. главу 4).
Продолжительность открытой и лапароскопической
операции в руках хирурга, вышедшего на плато обучения,
не имеет достоверных различий. В этой книге соответствующие главы посвящены дилемме, кого оперировать
открыто, а кого — лапароскопически, а также вопросам
о предпочтительном способе аппендэктомии у беременных и лечении осложненного аппендицита. Врачи «нетрадиционной хирургической ориентации» (как называют
в кулуарах хирургических конференций острые на язык
молодые хирурги приверженцев открытой аппендэктомии) могут сколько угодно смеяться над «фокусами в животе через замочную скважину», как они иногда называют
лапароскопию, но данные метаанализов не на их стороне.
Мы не будем в этой главе останавливаться на прописных истинах подготовки операционной и проверки
оборудования. Надеемся, во время операции вам не потребуется звать санитарку, чтобы она принесла забытую
педаль коагулятора, и потом долго искать эту педаль ногой
или просить анестезиолога подключить аспиратор, когда
вы обнаружите выпот в брюшной полости. Ваше оборудование должно быть настроено заранее и проверено.
Во избежание поражения органов брюшной полости
альтернирующими токами при работе монополярными хирургическими инструментами их изоляция должна быть
неповрежденной, удостоверьтесь в этом до операции (подробнее об альтернирующих токах читайте ниже).
Доступ. Как войти в брюшную полость
без особых проблем
1.
Лапароскопия с помощью иглы Вереша. Рассеки-
те кожу горизонтально на протяжении 1,0 см тотчас над
(или под) пупком (не трогайте скальпелем апоневроз!), за-
51
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
хватите пупок цапкой покрепче, подтяните вверх и пунктируйте живот иглой Вереша таким образом, чтобы угол
между иглой и натянутой вами брюшной стенкой был прямым. Вы должны получить каноническое ощущение «провала» иглы, после которого подключенный инсуфлятор
обязан показать отрицательное давление, величина которого меняется при тракции за пупок. У тучных пациентов
или в случаях сомнений в попадании в живот используйте
каплю физраствора, помещенную на канюлю иглы Вереша; если кончик иглы находится в животе, то капля должна свободно ускользнуть в живот за счет отрицательного
давления в брюшной полости. Если при инсуфляции газа
давление выросло очень быстро, нет исчезновения печеночной тупости (вы же перкутируете правое подреберье
после начала инсуфляции?), то вы не в брюшной полости.
Извлеките иглу, измените ее положение и повторно введите ее в брюшную полость.
2.
Открытая установка троакара. Оперирован-
ный живот не является противопоказанием к лапароскопии. Применяйте методику открытого входа в брюшную
полость у пациентов, перенесших лапаротомию. Эта же
методика может пригодиться у пациентов с выраженным
ожирением. Лучше потратить на 10 мин больше в начале операции, чем на 100 в конце, ушивая дефект кишки,
мочевого пузыря, выводя илеостому или прижимая аорту кулаком в ожидании сосудистых хирургов (известны
и такие случаи!).
Рассеките кожу вне послеоперационного рубца и потенциальной области расположения спаек (знать бы еще
эту область; обычно она соответствует операционному
рубцу). На оперированном животе вам понадобится несколько больший разрез, чем при установке троакара
с помощью иглы Вереша: 1,5–3 см. После срединной лапаротомии можно заходить в левом мезогастрии параректально на уровне пупка или чуть выше. Пока ассистент
разводит рану, вы рассекаете и раздвигаете подлежащие
ткани — подкожная клетчатка рассекается или раздвигается, апоневроз надсекается, мышцы раздвигаются вдоль
52
Доступ. Как войти в брюшную полость без особых проблем
https://t.me/medicina_free
волокон. Перед вскрытием поперечной фасции подтяните
ее в рану зажимами Микулича и рассеките на несколько
миллиметров между зажимами. Затем подхватите брюшину пинцетом, убедитесь, что это париетальная брюшина,
а не стенка кишки (бранши зажима или ножниц должны
просвечиваться через нее), и рассекайте. Наложите кисет
на апоневроз, «осмотрите» пальцем прилежащие отделы
брюшной полости, установите троакар без стилета, затяните кисет
3.
1
.
Расстановка троакаров. Оптический порт традиционно устанавливают над или под пупком, первый 10-миллиметровый рабочий троакар обычно над лоном или, реже, при
тазовом расположении отростка, в левом нижнем квадранте
живота, второй — 5-миллиметровый — в правом подреберье на несколько сантиметром ниже реберной дуги. Троакары должны устанавливаться и удаляться под контролем
лапароскопа! Окончательно места их введения определяют
интраоперационно, это зависит от расположения отростка
и требует соблюдения принципа триангуляции. Пациент
перед операцией должен помочиться — растянутый мочевой пузырь затрудняет визуализацию отростка (особенно
при тазовом расположении) и может быть поврежден при
установке 10-миллиметрового троакара.
4.
Лапаротомия при остром аппендиците преимущественно выполняется путем классического разреза по
Мак-Бурнею, методика выполнения которого не отличается от описанной нами в п. 2, различается только длина.
Не стоит слишком экономить на разрезе; обычно 5–6 см
его протяженности у худощавого пациента достаточно, но
в случае выраженного ожирения разрез должен быть увеличен. Зашейте его после операции косметическим швом.
Если вы не уверены в наличии аппендицита (нет подтверждения диагноза с помощью УЗИ/КТ) и/или у пациента
разлитой гнойный перитонит, вероятно, лучшим доступом
1
Помните! Любые разрезы апоневроза более 10 мм требуют ушивания
в конце операции. Исключение, возможно, составляет разрез под мечевидным отростком, так как там практически не бывает грыж (низкое давление
органов брюшной полости), но это неточно.
53
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
будет нижнесрединная лапаротомия. В первом случае при
отсутствии аппендицита вы сможете адекватно ревизовать брюшную полость и устранить, например, гинекологическую патологию, во втором — полноценно санировать
брюшную полость.
Во время операции попросите анестезиолога избегать
избыточной инфузионной нагрузки: кроме затруднений
визуализации наполнившимся мочевым пузырем это ведет к отеку кишечной стенки и способствует развитию послеоперационного пареза кишечника.
Ревизия. Как не пропустить главное
Наклоните операционный стол на себя (вы стоите слева от больного) и придайте ему положение Тренделенбурга (вы же не забыли зафиксировать больного?). Мы рекомендуем выполнять ревизию органов брюшной полости,
даже если вы, только зайдя в живот, сразу «уткнулись»
лапароскопом в воспаленный аппендикс. Осуществите
классическую лапароскопию «по часовой стрелке» при
различных положениях операционного стола (Фовлер
o Тренделенбург) с осмотром органов малого таза, подвздошных областей, паховых колец, сигмовидной кишки,
восходящей и поперечной ободочной кишки.
Как найти червеобразный отросток? Обычно он располагается в правой подвздошной ямке. Но не всегда. Он
может быть где угодно в брюшной полости, и это не образное выражение. Если вы не можете его найти, ищите
слепую кишку: на ней не должно быть жировых подвесков
и к ней приведет подвздошная кишка. К аппендиксу вас
направят тении, которые сойдутся у его основания.
Как выявить воспаление отростка
или другую патологию
Мы не будем обсуждать явные признаки воспаления — гиперемию, утолщение, наложения фибрина, некроз
54
Как выявить воспаление отростка или другую патологию
https://t.me/medicina_free
и перфорацию. Но возможны ситуации, в которых аппендикс выглядит почти «нормальным», не являясь таковым.
Патологоанатомы иногда могут выявить воспаление в удаленных «голубых» (по мнению хирургов) отростках. И не
обнаружить у тех, которые показались хирургу катаральными или даже флегмонозными. В такой ситуации можно
полагаться на симптом «карандаша»: отросток, если нежно
захватить его зажимом, не свисает с бранши инструмента,
что указывает на его уплотнение и ригидность, свойственные «настоящему» аппендициту.
В случаях отсутствия деструктивных изменений
червеобразного отростка и, особенно, несоответствия «катаральных» его изменений ярким клиническим признакам
аппендицита, выявленным до операции, проведите ревизию тонкой кишки методом «перебирания» (вы же не хотите пропустить воспаленный или даже некротизированный дивертикул Меккеля либо перфорацию подвздошной
кишки инородным телом?). В большинстве случаев для
полноценной ревизии требуется установка дополнительного троакара с манипулятором. Для тракции за кишку
используйте мягкие атравматические зажимы, перемещая
кишку, ухватившись за всю ее толщу. Манипуляции с кишкой при помощи краевого захвата инструментом чреваты
десерозацией. Разделяйте спайки «холодными» ножницами во избежание повреждения кишки. В этих условиях
у женщин следует повторно тщательно осмотреть органы
малого таза.
Если в правой подвздошной ямке отмечаются явные
признаки перитонита, а червеобразный отросток изменен
так же, как и окружающие его органы и ткани, осмотрите печень и желчный пузырь. Вспомните «аппендикс
Валентино», то есть возможность прикрытой прободной язвы, и выполните тщательную ревизию передней
стенки желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Если патологических изменений при этом
не найдено, то после осмотра поддиафрагмального пространства, селезенки и ободочной кишки следует вскрыть
55
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
желудочно-ободочную связку и провести ревизию задней
стенки желудка (для этого может быть использована интраоперационная гастродуоденоскопия).
Как быть, если вы не выявили воспалительных изменений отростка и не обнаружили какой-либо другой патологии, которая объясняла бы абдоминальный болевой
синдром и признаки системной воспалительной реакции?
Всемирное общество неотложной хирургии (WSES) рекомендует удаление «нормально выглядящего» отростка при
исключении другой абдоминальной патологии у пациента
с клинической картиной острого аппендицита. Должны
ли мы с этим согласиться? Авторы сомневаются, что удаление неизмененного отростка поможет пациенту, но оно
явно задержит проведение дополнительного обследования
пациента для обнаружения истинной причины болевого
синдрома.
Вы обнаружили аппендикулярный
инфильтрат. Что делать?
В идеальном варианте диагноз аппендикулярного
инфильтрата должен быть установлен до операции. На
практике же нередко приходится хирургу иметь дело
с инфильтратом, выявленным интраоперационно. Если
вы смогли разделить его одним инструментом — тем, что
ввели для выполнения ревизии органов брюшной полости, — это рыхлый инфильтрат (условное название).
В таком случае он разделяется после простого его смещения или потягивания за образующие его органы. Подобная ситуация не задержит вас надолго на пути к отростку. В случае, когда для разделения инфильтрата вам
понадобилось установить второй инструмент с целью
проведения тракции и противотракции, но все же, пусть
достаточно сложно и длительно, вы смогли осторожно
его разделить, — это инфильтрат средней плотности.
1
1
Подробно этот вопрос изложен в 5-й главе книги.
56
Аппендэктомия. Как сделать операцию технично
https://t.me/medicina_free
И наконец, если вы в течение 40 мин не можете разделить
плотный инфильтрат при помощи двух инструментов,
молитв и ненормативной лексики — не стоит продолжать.
Более продолжительные и травматичные манипуляции
опасны повреждением кишечной стенки. Следует прекратить попытки и принять решение о завершении вмешательства.
После операции вы должны записать в протоколе операции «плотный инфильтрат» и идти ругаться со специалистами УЗИ и КТ, держа в голове мысль о том, что неплохо бы в следующий раз и самому тщательнее пальпировать
живот на предмет «опухоли» в правой подвздошной ямке.
Аппендэктомия.
Как сделать операцию технично
Мы рекомендует удалять аппендикс вместе с его брыжеечкой и вот почему. Инфильтрированная инфицированная ткань, оставляемая в брюшной полости, потенциально
может стать причиной загадочного «инфильтрата пятого
дня». Об этом осложнении аппендэктомии в литературе
есть упоминания без внятного объяснения механизма его
возникновения. Причем «инфильтрат пятого дня» может
возникать в любой день послеоперационного периода.
Еще одна причина инфильтратов после удаления
источника инфекции может быть связана с электрохирургическим воздействием. При работе монополярным
коагулятором во время отделения отростка от аппендикса электрический ток проходит по отростку через купол
слепой кишки и брюшную стенку к пластине возвратного электрода. При высоких установленных уровнях тока
купол слепой кишки может подвергаться значительному
нагреву. Термическая травма серозной оболочки кишки
потенциально способствует возникновению воспаления
с экссудацией и формированию инфильтрата вокруг ткани, подвергшейся термическому повреждению. Поэтому
мы рекомендуем использовать минимальную мощность
57
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
(25–30 Вт) и продолжительность (не более 3 с) электрохирургического воздействия.
Отделяйте брыжеечку небольшими порциями, артерию отростка коагулируйте на протяжении и пересеките
в режиме резания. Всегда контролируйте то, что коагу-
лируете, особенно внимательно — вблизи стенки кишки.
У вас не получится убедить коллег в том, что перфорация
кишки через два дня после операции возникла по причине
«острой язвы», а не интраоперационного электрохирургического повреждения. Вы можете отделять брыжейку при
помощи LigaSure, EnSeal или ультразвукового скальпеля,
когда финансовые возможности клиники и щедрость ее
руководства вам это дозволяют.
Если позволяет ваш опыт и анестезиолог обеспечивает достаточную миорелаксацию, работайте в условиях
мини-пневмоперитонеума — 8–10 мм рт. ст., так вы уменьшите послеоперационные болевые ощущения и степень их
выраженности в шее и плече (френикус-синдром).
Петли Редера кладите одна на другую, а не рядом
друг с другом — избегайте формирования между ними
«мертвого» пространства. Не стервенейте, не утягивайте
петлю «до экзофтальма», это приведет к ее прорезыванию, а вас — к необходимости накладывать интракорпоральный шов. Обычно манипулируют с пушером двумя
руками: одна — держит пушер, вторая — затягивает петлю;
отросток держит ассистент. В подавляющем большинстве
случаев достаточно петель Редера. Вместе с тем изредка
возникает необходимость в перитонизации культи. Мы
рекомендуем погружать культю в кисетный шов в трех
ситуациях:
1) вы оперируете гангренозный аппендикс с перфорацией в области основания и/или выраженным
тифлитом;
2) у вас есть сомнения в состоятельности петель Редера, наложенных на культю;
3) вам, наконец, нужна практика в наложении интракорпоральных швов.
58
Аппендэктомия. Как сделать операцию технично
https://t.me/medicina_free
Не следует накладывать на основание аппендикса
клипсы, двух петель Редера более чем достаточно. Не
пересекайте аппендикс аппаратом LigaSure или EnSeal —
они предназначены только для пересечения тканей и сосудов, содержащих эластин и коллаген.
Длина оставляемой культи аппендикса должна быть
не более 3 мм. Не опасайтесь, что лигатуры с короткой
культи соскочат, опасайтесь развития «аппендицита
культи». Это осложнение возникает в различные сроки
после аппендэктомии — от нескольких дней до нескольких
десятилетий. Описаны случаи такого осложнения, возникшие спустя 40 лет после первичной операции. Острое воспаление культи червеобразного отростка, сопровождающееся типичной клинической картиной острого аппендицита
(боль в правом нижнем квадранте живота и симптомы
воспалительной реакции), у пациента с аппендэктомией
в анамнезе, как правило, принимается за тифлит, мезаденит, колит, псоит или воспаление придатков матки. Все
эти состояния лечат антибиотиками и противовоспалительными средствами, они редко требуют оперативного
вмешательства. По этой причине, как мы полагаем, истинная распространенность воспалительного поражения
культи червеобразного отростка значительно выше, чем
1
обычно описывается
.
Мы не рекомендуем какую-либо обработку культи
аппендикса. И вот почему. Так называемая бережная
электрокоагуляция слизистой приводит к мгновенному
нагреву тканей, закипанию внутриклеточной жидкости,
ее выпариванию из клеток и уменьшению в объеме ткани. Областью, нагреваемой в наибольшей степени, помимо
самой слизистой, служит ткань культи, располагающаяся
на уровне лигатур. Это наиболее «узкое место» на пути
электрического тока, в нем плотность тока выше и уровень
нагрева в единицу времени будет больше (закон Джоуля—
Ленца). Уменьшение в объеме тканей культи за счет этих
1
Подробнее об этом осложнении смотрите в главе 7.
59
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
процессов может способствовать соскальзыванию лигатуры в послеоперационном периоде. Обработка слизистой
культи йодом или другими антисептиками способствует
асептическому воспалению и формированию послеоперационных спаек.
В редких случаях при выраженном тифлите или перфорации отростка у основания возникает необходимость
краевой резекции купола слепой кишки при помощи сшивающего аппарата. Правосторонняя гемиколэктомия по
поводу аппендицита описана в учебниках и руководствах,
1
но практически не встречается в реальной жизни
.
При необходимости (висцеральное ожирение, закрывающие петли кишок и мешающие обзору спайки) установите 4-й троакар для дополнительного инструмента,
например аспиратора, ретрактора или зажима Бебкокка
(если нет эндоскопического зажима Бебкокка, подойдет
и обычный атравматический; как с ним работать при манипуляциях с кишкой, указано выше).
При открытой аппендэктомии в таких случаях
можно и нужно расширить рану вверх или вниз (иногда
в медиальном направлении, рассекая влагалище прямой
мышцы живота), если вам не хватает обзора операционного поля. Методика аппендэктомии не отличается от лапароскопической. Удаляйте брыжеечку; для ее диссекции
могут быть применены как обычные зажимы, так и электрический коагулятор и ультразвуковой диссектор.
Погружение культи отростка относится к категории
«ископаемых» хирургических ритуалов, ни один хирург не
сможет объяснить, почему при открытой аппендэктомии
у детей и лапароскопической у всех остальных ее не погружают, а при открытой — погружение культи считается обязательным. Возможно, это нужно для обучения молодых
хирургов методике наложения швов на толстую кишку...
1
Одному из редакторов книги пришлось выполнить эту операцию у пациентки, у которой деструктивный аппендицит с большим периаппендикулярным абсцессом возник в связи с небольшой опухолью купола слепой
кишки, располагающейся в зоне основания червеобразного отростка.
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025