Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
ции. Операцию заканчивают дренированием брюшной
полости и полости аппендикулярного абсцесса.
В тех случаях, когда удаление червеобразного отростка из-за плотного инфильтрата невозможно, проводят
дополнительную тщательную санацию полости абсцесса,
дренируют его полость и, возможно, полость малого таза.
Наиболее сложным вопросом представляется способ
завершения операции при обнаружении свища слепой кишки. Если вскрытие абсцесса происходило внебрюшинным
доступом, то дальнейшее ведение пациента осуществляют
путем наружного дренирования с хорошей перспективой
закрытия свища. В том случае, когда отверстие в кишке
выявляют во время лапароскопии или лапаротомии, необходима попытка закрытия дефекта узловыми швами либо
экономная резекция слепой кишки линейным сшивающим
аппаратом, наложенным вне инфильтрированных тканей.
Если в ходе операции червеобразный отросток не был
удален, следует выполнить интервальную аппендэктомию
через 6–8 недель после дополнительного обследования
пациента, включающего колоноскопию.
В заключение главы необходимо отметить, что под
маской абсцесса и инфильтрата, обусловленными острым
аппендицитом, может скрываться злокачественное новообразование червеобразного отростка, поэтому необходимо обязательное гистологическое исследование удаленного аппендикса.
Ключевые моменты
1. Хирург должен стремиться выявить аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс во
время обследования пациента с подозрением на острый
аппендицит в лечебном стационаре. Помимо клинической
симптоматики следует учитывать данные УЗИ, а в сомнительных случаях проводить и оценивать результаты КТ.
2. Аппендикулярный инфильтрат, обнаруженный
при обращении больного за лечебной помощью, служит
111
Глава 5. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
https://t.me/medicina_free
показанием к консервативному лечению. Необходимость
хирургического вмешательства может возникнуть только
при выявлении абсцедирования инфильтрата.
3. Плотный (сформированный) аппендикулярный
инфильтрат, обнаруженный во время операции, не следует пытаться разрушить для выполнения аппендэктомии.
Рыхлый (начальный) инфильтрат может быть разделен
для удаления червеобразного отростка. При этом хирургические манипуляции должны быть предельно осторожны с тем, чтобы не повредить воспалительно измененные
органы.
4. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым
контролем следует считать методом выбора при выявлении периаппендикулярных абсцессов. Особенности
пункционно-дренирующих методов зависят от объема
абсцесса, его формы, наличия безопасной трассы, а также возможного сообщения полости гнойника с просветом
слепой кишки.
5. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный во
время лапароскопической или открытой операции, не является противопоказанием к проведению аппендэктомии.
После санации гнойника деструктивно измененный отросток, если это возможно, целесообразно удалить (это
можно выполнить и лапароскопически).
6. К объему оперативного вмешательства при воспалительных сращениях вокруг червеобразного отростка следует подходить дифференцированно, учитывая при этом
плотность обнаруженных сращений, опыт и квалификацию оперирующего хирурга.
112
ГЛАВА 6
https://t.me/medicina_free
Разлитой аппендикулярный
перитонит. Лапаротомия
или лапароскопия?
Г.Б. Ивахов, Т.В. Нечай, И.В. Ермаков, А.В. Сажин
ечение острого аппендицита, осложненного перитонитом, представляет собой одну из вечных хирур-
Л
ключения общие хирурги, и у каждого есть свое «особое» ее
понимание. Оно приходит еще в ординатуре или в первые
годы самостоятельной врачебной деятельности, и в дальнейшем хирург обычно уже не углубляется в изучение этого
вопроса, считая его раз и навсегда решенным. Вместе с тем
общепринятое мнение, что при распространенном аппендикулярном перитоните однозначно показана широкая
срединная лапаротомия, сегодня подвергается пересмотру.
Но большинству хирургов поверить в лапароскопическую
хирургию аппендикулярного перитонита намного сложнее,
чем в ставшие уже стандартными лапароскопические резекции толстой кишки или желудка, которые в наши дни
успешно проводят в России и во всем мире.
кулярного перитонита при помощи лапаротомии, нужно
учитывать количество как ранних осложнений — раневых
(нагноение раны, эвентрация) и внутрибрюшных (абсцессы и ранняя спаечная кишечная непроходимость), так
и поздних осложнений — раневых (лигатурные абсцессы
гических проблем. С ней сталкиваются все без ис-
Говоря о проблеме хирургического лечения аппенди-
113
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
и свищи, послеоперационные вентральные грыжи) и внутрибрюшных (спаечная болезнь брюшной полости).
В настоящее время накоплено достаточное количество
данных, показывающих, что разница в вышеописанных
осложнениях после лапароскопии и лапаротомии отличается на порядок. Многие хирурги боролись с «обидным»
нагноением раны, которое практически гарантированно
заканчивалось формированием послеоперационной грыжи и требовало длительного стационарного лечения при
давно купированном перитоните. Большинству таких пациентов впоследствии необходимы сложные пластические
вмешательства, которые будут обеспечивать клиники высокой оперативной активностью еще долгие годы.
Классификация
Не существует классификации, специфичной для
аппендикулярного перитонита. В России перитонит обычно оценивают с помощью классификации В.С. Савельева
(2014). Для оценки тяжести аппендицита WSES рекомендует классификацию Gomes. При развитии осложнений перитонита (тяжесть которого определяют по мангеймскому индексу, см. ниже) предлагается пользоваться
дополнительными классификациями — APACHE, SOFA.
Вероятно, классификация Савельева в наиболее лаконичной форме объединила в себе и субстрат перитонита, и его
осложнения. Позволим себе ее напомнить.
Классификация перитонита В.С. Савельева, 2014
(с изменениями)
Распространенность
x Местный (занимает 1–2 анатомические области):
– отграниченный (инфильтрат, абсцесс);
– неотграниченный.
x Распространенный
1
:
1
Иностранные авторы не разделяют распространенный перитонит на
диффузный и разлитой.
114
Основные черты патологии
https://t.me/medicina_free
– диффузный — занимает 3–5 анатомических обла-
стей;
– разлитой (общий или тотальный) — занимает 6
и более анатомических областей.
Характер экссудата:
x серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гной-
ный, каловый.
Фаза течения процесса
x Отсутствие синдрома системной воспалительной
реакции (ССВР).
x Наличие ССВР:
– отсутствие органной недостаточности;
– сепсис (наличие органной недостаточности);
– септический (инфекционно-токсический) шок.
Осложнения
x Внутрибрюшные: компартмент-синдром, абсцессы,
оментит, несформированные кишечные свищи.
x Со стороны передней брюшной стенки и забрю-
шинной клетчатки: нагноение послеоперационной
раны, флегмона брюшной стенки или забрюшинной
клетчатки, эвентрация.
x Внебрюшинные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, трахео-
бронхит, нозокомиальная пневмония, плеврит, медиастинит, ангиогенная инфекция, уроинфекция.
Основные черты патологии
К аппендикулярному перитониту приводит воспалительное поражение всех слоев стенки червеобразного отростка. При этом основными его возбудителями служат
E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp. Определяющий фактор тяжести перитонита — длительность
заболевания. Быстрое прогрессирование перитонита отмечается при развитии гангрены аппендикса и его перфорации, что приводит к массивной контаминации брюшной
полости анаэробно-аэробной микрофлорой, которая превышает 10
8
КОЭ. Гангренозный аппендицит служит при-
чиной половины случаев аппендикулярного перитонита,
115
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
перфорация червеобразного отростка отмечается у каждого четвертого больного с перитонитом. Перфорация драматически изменяет микрофлору перитонеального экссудата, приводя к увеличению доли анаэробной гнилостной
микрофлоры, что сопровождается нарастанием эндотоксикоза и способствует распространению зоны поражения
брюшины. Вот почему прободение аппендикса считается одним из самых неблагоприятных факторов течения
острого аппендицита.
Тяжесть течения перитонита зависит от степени и длительности бактериальной обсемененности париетальной
брюшины, выраженности воспалительных изменений
кишечной стенки и транслокации микрофлоры. Все это
запускает каскад реакций, приводящих в совокупности
к эндотоксикозу, синдрому полиорганной (в том числе
кишечной) недостаточности, возникновению и прогрессированию водно-электролитных расстройств, нарушениям кислотно-основного равновесия. Прогрессирование
эндотоксикоза в совокупности с развитием компенсированного, а впоследствии декомпенсированного ацидоза
сопровождается нарушениями функционирования сердечно-сосудистой и респираторной систем. Высокая степень
эндотоксинемии при развитии полиорганной (главным образом, печеночно-почечной) недостаточности и снижение
естественных детоксикационных механизмов приводит
к развитию септического (инфекционно-токсического)
шока и зачастую — к неотвратимому неблагоприятному
исходу.
Как заподозрить перитонит
Это сделать несложно у молодого пациента с нормальной реактивностью организма, и это же становится
труднорешаемой проблемой у пожилого больного или
пациента отделения реанимации, находящегося в крайне
тяжелом состоянии, при проведении седации и тем более
ИВЛ. В целом развитие аппендикулярного перитонита
116
Как заподозрить перитонит
https://t.me/medicina_free
приводит к изменению и утяжелению классической клинической картины острого аппендицита, появлению общих симптомов интоксикации. У пациентов нарастают
общая слабость и адинамия, присоединяется тахикардия
и сухость во рту, появляется лихорадка, а боли распространяются на нижние отделы живота, а в последующем и на
весь живот. Именно отсутствие типичной локализации болей в поздние сроки заболевания часто приводит к ошибкам в диагностике аппендикулярной природы перитонита.
В эти сроки пациентам выставляют различные диагнозы,
начиная от дивертикулита и заканчивая подозрением на
гинекологический пельвиоперитонит. В условиях интоксикации возможны эйфория и некритичное отношение
пациента к своему состоянию.
«Классическая» клиническая картина перитонита — адинамичный пациент в вынужденном положении,
который убирает ваши руки от своего живота. Высокой
гипертермии при этом может не быть ввиду резкого истощения иммунных механизмов. При осмотре живота можно заметить отсутствие участия брюшной стенки в дыхании и умеренное или выраженное вздутие живота. При
пальпации определяют значительный мышечный дефанс
и канонический признак перитонита — симптом Щеткина–Блюмберга. Аускультация выявляет резкое ослабление
перистальтики или полное ее исчезновение. У неконтактного пациента следует обращать внимание на мимику при
пальпации живота, дефанс (его может не быть), вздутие
живота, возможное отсутствие перистальтики.
Заподозрить аппендикулярную природу перитонита
в таких ситуациях достаточно сложно. Истинная причина этого патологического состояния может быть предположена только на основании анамнестических данных.
Кроме того, важно обращать внимание на выраженную
тахикардию и снижение артериального давления. Признаком развивающегося септического состояния служит
возникновение одышки. Частота дыхательных движений
свыше 22 в минуту — один из критериев шкалы qSOFA,
117
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
предназначенной для ранней диагностики сепсиса наряду
с гипотензией ниже 100 мм рт. ст. и нарушениями сознания (13 баллов и менее по шкале комы Глазго).
Как подтвердить диагноз
Лабораторная диагностика перитонита стандартна
и заключается в регистрации классических проявлений
инфекционно-воспалительного процесса: лейкоцитоза,
сдвига лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления метамиелоцитов, увеличения СОЭ, относительной
тромбоцитопении. Вместе с тем в поздние сроки развития
этого патологического состояния (если пациент к вам доставлен на 2–3-и сутки от начала заболевания) возможно
нормальное количество лейкоцитов в периферической
крови или даже лейкопения (лейкоцитарный сдвиг влево сохранится). В сомнительных случаях, а также для
послеоперационного мониторинга полезно определить
уровень С-реактивного протеина и прокальцитонина, которые будут повышены до операции и должны быстро
прийти в норму после нее при купировании перитонита.
Органную дисфункцию (при исключении других причин)
покажут повышение концентрации креатинина, мочевины, трансаминаз и снижение количества белка. Грозным
нарушением гомеостаза и показателем степени тяжести
нарушений является метаболический ацидоз с повышением уровня лактата крови выше 2,0 ммоль/л.
Инструментальная диагностика основана прежде всего на обнаружении свободной жидкости (а иногда и газа) в брюшной полости. Наиболее оправданно
использование для этих целей УЗИ брюшной полости
и обзорной рентгенографии живота. Рентгенологическое
исследование органов брюшной полости при перитоните
может выявить горизонтальные кишечные арки и уровни,
расширение петель кишечника как проявления вторичной динамической кишечной непроходимости. В правой
подвздошной области можно иногда заметить единичную
118
Лечебный алгоритм
https://t.me/medicina_free
петлю с уровнем жидкости или аркой газа, ее называют
«дежурной». УЗИ брюшной полости поможет обнаружить,
кроме свободной жидкости в животе (уточните у врача
ультразвуковой диагностики ее характер), маятникообразную перистальтику и утолщение стенки тонкой кишки.
В сомнительных случаях при технической возможности
целесообразно выполнение КТ органов брюшной полости (с контрастным усилением при отсутствии почечной
недостаточности). Если ситуация и в этом случае не прояснилась, делайте лапароскопию. Вас не осудят за лишнее
диагностическое (даже инвазивное) исследование, но с радостью «распнут» за пропущенный перитонит.
Не следует выполнять диагностическую лапаротомию
у всех пациентов с сомнительным диагнозом, которые не
перенесут пневмоперитонеум. Лапароскопию у отдельной
категории пациентов может отчасти заменить пункция
экссудата под УЗ-наведением. Она поможет обнаружить
обычный асцит у аггравирующего наркомана с гепатитом и циррозом или у пациентки, «ровесницы Суворова»,
с сердечной недостаточностью на прессорах. Вы же не горите желанием делать ей эвтаназию в виде лапароскопии?
В то же время не следует увлекаться дополнительными обследованиями и детальной предоперационной топической диагностикой у пациентов с несомненной клинической картиной перитонита. Таких больных подавайте
в операционную без промедления.
Лечебный алгоритм
Для хирурга очевидна (надеемся) абсолютная необходимость незамедлительного оперативного вмешательства
у гемодинамически стабильного пациента с перитонитом.
Однако проведение хирургического пособия в условиях
некупированного септического шока чрезвычайно опасно,
поскольку чревато необратимым усугублением гемодинамических расстройств и быстрой гибелью пациента, подчас еще на стадии вводного наркоза. В последнем случае
119
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
операции должна предшествовать предоперационная подготовка, которая заключается в интенсивной инфузионной терапии, коррекции водно-электролитных нарушений,
проведении антибактериальной профилактики. Подготовка может быть кратковременной (менее 2 ч) от момента
установки диагноза либо более продолжительной (от 2 до
6 ч) при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов,
госпитализированных в поздние сроки от начала заболевания в состоянии септического шока. Проводить подготовку к операции допустимо как в отделении реанимации,
так и на операционном столе. Не забудьте оформить решение консилиума о необходимости предоперационной
подготовки пациенту с перитонитом вообще и апппендикулярным перитонитом в частности. Иначе вам сложно
будет объяснить прокурору причину отсрочки операции.
Вместе с тем не стоит затягивать операцию в стремлении
добиться полной коррекции всех нарушений, так как без
экстренной операции выздоровление больного невозможно. Оперируйте сразу по выходу из септического шока.
Оперативный доступ
С развитием лапароскопических технологий в плановой и неотложной хирургии вопрос вида доступа при
аппендикулярном перитоните из ранее очевидного и неоспоримого (широкая срединная лапаротомия) утратил
безальтернативность и стал предметом продолжающейся научной дискуссии. Выбирая хирургический доступ,
прежде всего следует четко характеризовать распространенность перитонита, по поводу которого пациент оперируется.
При местном аппендикулярном перитоните хирурги выбирают между доступом в правой подвздошной
области, нижнесрединной лапаротомией и лапароскопией.
В отношении острого неосложненного, гангренозного неперфоративного и осложненного перфорацией аппендицита большинство международных хирургических сооб-
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025