Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
ГЛАВА 1
https://t.me/medicina_free
Современная диагностика
острого аппендицита. Переход
от вероятностного диагноза
к достоверному
Г.Б. Ивахов, Т.В. Нечай, А.В. Сажин, А.И. Кириенко
а протяжении нескольких десятилетий с момента первых оперативных вмешательств при остром
Н
ливали исключительно на основе анализа анамнестических данных и результатов физикального исследования.
С течением времени в клинической практике стали использовать анализы крови для обнаружения лейкоцитоза как проявления системной воспалительной реакции
и рентгенологическое исследование (в основном, для
исключения острой кишечной непроходимости и перфорации полого органа). Конечно, хорошо подготовленный
хирург, как правило, может выявить острый аппендицит
на основании только клинического обследования или же
констатировать отсутствие аппендицита при обнаружении
другого заболевания. Вместе с тем такой диагноз в значительной мере носит вероятностный характер.
ционных методов — УЗИ, МСКТ и, наконец, лапароско-
пии — сегодня позволяет перейти от такого вероятностного диагноза к диагнозу достоверному. Но дело в том, что
нет окончательной ясности, когда именно следует проводить эти исследования и необходимо ли использовать их
аппендиците диагноз этого заболевания устанав-
Внедрение в хирургическую практику визуализа-
11
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
в каждом случае или это слишком затратно и неоправданно. Иными словами, каков должен быть разумный диагностический алгоритм. На эти вопросы мы попытаемся
ответить в данной главе.
Как обоснованно заподозрить
острый аппендицит
До сих пор хирурги, осматривая больных с болями
в животе в приемных отделениях больниц по всему миру,
спрашивают себя, есть ли у пациента острый аппендицит,
и не всегда могут однозначно ответить на этот вопрос. Как
птица пересмешник, которая подражает голосам других
птиц, животных и даже людей, острый аппендицит может
имитировать симптомы многих заболеваний брюшной полости. Но и другие патологические состояния могут стать
причиной ошибочной диагностики первичного воспалительного поражения червеобразного отростка. История
знает примеры, когда хорошая осведомленность в вопросах лечения аппендицита и самонадеянная убежденность
в своих диагностических возможностях приводили к трагическим последствиям.
15 августа 1926 г. в одну из больниц Нью-Йорка в тяжелом состоянии был доставлен 31-летний мужчина с перитонитом. Хирург установил диагноз «острый аппендицит»,
по поводу которого пациенту была выполнена аппендэктомия из местного доступа. Послеоперационный период протекал тяжело, и на 8-е сутки молодой человек скончался.
На аутопсии была выявлена перфоративная язва желудка,
явившаяся источником перитонита и вторичного изменения
аппендикса. Молодого человека звали Рудольф Валентино
(рис. 1.1), и он был иконой американского кинематографа.
Трагедия приняла масштабы общенациональной катастрофы.
Во время похорон с пролетавших самолетов на серебряный
гроб актера сыпались лепестки роз, а почитатель таланта актера Бенито Муссолини, по слухам, прислал почетный караул. Хирург, поставивший ошибочный диагноз аппендицита, стал невольной причиной череды трагедий: после гибели
12
Жалобы и анамнестические данные
https://t.me/medicina_free
Рис. 1.1.
американского киноактера
Рудольфа Валентино, кумира публики 1920-х годов,
умершего в результате ошибочной диагностики острого
Р. Валентино по Америке прокатилась череда самоубийств
молодых девушек, фанатичных поклонниц его таланта. В хирургии же до сих пор используется собирательное понятие
вторичного аппендицита на фоне другой хирургической патологии — «аппендикс Валентино».
Фото известного
аппендицита
В диагностике острого аппендицита необходимо
придерживаться общепринятых алгоритмов: сбор жалоб
и анамнеза, осмотр, физикальное обследование больного,
назначение лабораторных тестов, применение инструментальных методов исследования.
Жалобы и анамнестические данные
Обязательным симптомом острого аппендицита является боль, хотя интенсивность ее не всегда пропорцио-
13
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
нальна степени выраженности воспалительных изменений
червеобразного отростка. Иногда незначительные боли
в правой подвздошной области предшествуют операционной находке деструктивного аппендицита. Известно, что
развитие гангрены отростка может сопровождаться стиханием самостоятельных болей в животе. С другой стороны,
момент перфорации деструктивно измененного отростка
больные могут указать довольно точно по внезапному по-
1
явлению резких болей
. Вместе с тем начало заболевания
с резких болей в эпигастрии нехарактерно для аппендицита. Дальнейшее их стихание и появление нарастающего болевого синдрома в правой подвздошной области
свидетельствует скорее о прикрытой прободной язве, при
которой боли в эпигастрии стихают, а спустившееся по
правому латеральному каналу желудочное содержимое
приводит к развитию местного, а затем, возможно, и разлитого перитонита. Полагаем, что «аппендикс Валентино»
имел именно такое происхождение.
1
В конце октября 1926 г. в гримерку всемирно известного иллюзиониста Гарри Гудини зашел молодой человек. Он обратился к лежащему на
диване фокуснику: «Мистер Гудини, вы действительно можете выдержать
несколько сильных ударов в живот, не чувствуя боли?». К моменту этой
роковой встречи иллюзиониста уже три дня мучили боли в правой половине
живота. Гудини не расслышал вопроса, привстал с дивана навстречу вошедшему, и в этот момент неожиданно для себя получил несколько сильнейших
ударов в живот. Молодого человека звали Гордон Уайтхед, он был боксером,
чемпионом университета Макгилла. В течение нескольких дней у Гудини
нарастали боли в животе, появилась фебрильная лихорадка. Осмотревший
его врач заподозрил острый аппендицит и настаивал на немедленной госпитализации для оперативного лечения. Несмотря на предписания врача,
стараясь не обращать внимания на жестокие боли и лихорадку, Гудини продолжил гастроли. С каждым днем состояние ухудшалось, и через несколько
дней, 31 октября 1926 г., великий иллюзионист потерял сознание на сцене
и был доставлен в больницу Детройта, где ему был установлен диагноз «перитонит», однако операция проведена не была. В этот же день Гарри Гудини
умер. Основная версия его смерти — перфорация воспаленного аппендикса
в момент удара в живот.
2
Чем не симптом Кохера—Волковича?! Но только (и это очень важно) для острого аппендицита нехарактерны начальные кинжальные боли
в эпигастрии. Боли в верхних отделах живота при аппендиците носят тупой,
ноющий характер.
2
14
Что дает физикальное исследование
https://t.me/medicina_free
Боль, как правило, возникает без видимых причин,
в подавляющем большинстве случаев бывает постоянной,
1
но иногда может быть схваткообразной
, однако такие случаи встречаются крайне редко. Локализация болей зависит от расположения отростка. Обычно они отмечаются
в правой подвздошной области, иногда — в гипогастрии,
правом подреберье или околопупочной области. Как уже
было сказано, часто боль возникает сначала в эпигастрии,
а потом перемещается в правую подвздошную область
(симптом Кохера—Волковича). Этот признак чрезвычай-
но характерен для острого аппендицита. Не случайно от
опытных хирургов можно услышать фразу «Кохер никогда не обманывает», но, по данным метаанализа, чувствительность этого симптома у взрослых составляет 56%,
а специфичность — 65% [Dahabreh I.J. et al., 2015].
Часто после возникновения болевого синдрома могут
наблюдаться тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Как
правило, рвота однократная, не приносящая облегчения,
ее связывают с рефлекторным раздражением рвотного
центра. При развитии пареза кишечника при аппендикулярном перитоните возникает задержка стула и газов, что
чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возраста. В ряде случаев возможно появление жидкого стула
и тенезмов, которые характерны для воспалительного поражения червеобразного отростка при тазовом его расположении (симптом Делафуа). Дизурические расстройства
могут возникнуть при забрюшинном положении отростка
или его предлежании к мочевому пузырю.
Что дает физикальное исследование
Общее состояние, как правило, остается удовлетворительным, если конечно уже не развились осложнения
1
В нашей клинической практике был случай, когда причиной острой
тонкокишечной непроходимости оказался воспаленный червеобразный отросток, подпаянный к брыжейке подвздошной кишки и перекрывший просвет
тонкой кишки. Именно этим объяснялся схваткообразный характер болей.
15
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
острого аппендицита — перитонит или периаппендикулярный абсцесс, которые сопровождаются выраженными
признаками интоксикации. О многом может сказать положение тела и походка больного. Если вы видите человека,
который оживленно с кем-то беседует или в ожидании
врача бодро прохаживается по коридору отделения, у вас
закономерно возникнут сомнения в реальности предположительного диагноза острого аппендицита. Как правило,
наблюдается субферильное повышение температуры тела,
хотя этот признак индивидуален и зависит от реактивности организма. Если все же фебрильная лихорадка имеет
место, сопровождаясь тахикардией и одышкой, — это, скорее всего, свидетельствует об остром аппендиците, осложненном перитонитом.
При пальпации может быть выявлена зона наибольшей болезненности и кожная гиперестезия в правой
подвздошной области. Определяется напряжение мышц
передней брюшной стенки (defans musculare). А. Мондор
называл этот симптом сверхпризнаком всех катастроф
в полости живота. При глубокой пальпации может быть
определен аппендикулярный инфильтрат, который обычно не имеет четких границ и не смещается при изменении
положения тела.
Описано великое множество так называемых «аппендикулярных симптомов». В монографии В.А. Пронина
и В.В. Бойко «Патология червеобразного отростка и аппендэктомия» (2007) их приведено более сотни. Основная
масса их, на наш взгляд, представляет исторический интерес, но некоторые необходимо учитывать в диагностике
острого аппендицита.
Симптом Бартомье—Михельсона: в положении больного на левом боку врач пальпирует правую подвздошную
область, при этом наблюдается усиление болезненности.
Это может быть объяснено смещением тонкой кишки
и сальника влево, что делает более доступным для пальпации купол слепой кишки с червеобразным отростком.
Симптом положителен в 60% случаев.
16
Что дает физикальное исследование
https://t.me/medicina_free
Симптом Винтера: больного просят подышать животом, при этом можно наблюдать отставание при дыхании
нижних отделов живота (пациент щадит эту зону).
Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом рубашки): больной лежит на спине; кончиками пальцев врач выполняет скользящие движения от реберной
дуги вниз, при этом возникает болезненность в правой
подвздошной области. Смещение петель кишки и раздражение воспаленной брюшины вызывают усиление болей.
Симптом положителен в 60–90% случаев.
Триада Дьелафуа: в правой подвздошной области
определяются при пальпации боль, мышечное напряжение, гиперестезия. Все эти признаки связаны с воспалением брюшины. Наличие триады отмечается практически во
всех случаях острого аппендицита.
Симптом Кохера—Волковича (смещение болей) описан выше.
Симптом Ровзинга: больной лежит на спине, врач придавливает сигмовидную кишку в левой подвздошной области и совершает толчкообразные движения в проекции
нисходящей ободочной кишки; для острого аппендицита
характерно усиление болей в правой подвздошной области. Симптом положителен в 85% наблюдений острого
аппендицита.
Симптом Щеткина—Блюмберга: при надавливании
рукой врач ощущает напряжение мышц, а больной отмечает болезненность, которая резко усиливается при резком
отнятии руки от передней брюшной стенки. Сотрясение
органов вызывает смещение брюшины и усиление болезненности. Этот признак считают основным симптомом
раздражения брюшины, он характерен для перитонита
в 98% случаев.
Ни в коем случае нельзя пренебрегать ректальным
и вагинальным исследованиями, которые могут быть источником важных данных. Болезненность и нависание стенок
прямой кишки или сводов влагалища свидетельствуют
о наличии воспалительного экссудата в полости малого
17
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
таза. Результаты влагалищного исследования значимы
для дифференциальной диагностики острого аппендицита
с острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями.
Лабораторная диагностика
В общем анализе крови у больных с острым аппендици-
том обычно отмечается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг,
увеличение СОЭ. Лейкоцитоз сопровождает подавляющее
большинство случаев аппендицита; по его уровню можно
косвенно и весьма приблизительно оценить тяжесть воспаления (чувствительность 64–81%), но не само заболевание, его вызвавшее (специфичность 50–67%).
Определение С-реактивного протеина имеет высокую
чувствительность (79–91%) и относительно высокую
специфичность (67–72%) у всех категорий пациентов
с острым аппендицитом, кроме пожилых (у них специфичность всего 21%).
Стоит отметить, что совокупное определение количества лейкоцитов и С-реактивного протеина увеличивает
и чувствительность (81–93%), и специфичность (54–88%)
лабораторной диагностики.
Клинический анализ мочи при воспалении червеобразного отростка обычно не изменяется. Однако патологические изменения (микрогематурия, лейкоцитурия) могут
появиться при тазовом или ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, когда
воспаленный аппендикс прилежит к мочевому пузырю, мочеточнику или, при высоком расположении, к правой почке.
Как оценить совокупность
выявленных симптомов
Необходимость совокупной оценки выявленных при
обследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит симптомов и признаков нашла свое отражение
18
Как оценить совокупность выявленных симптомов
https://t.me/medicina_free
в создании специальных диагностических шкал. Целесообразность их использования объясняется несколькими
факторами:
1) желанием суммарно оценить основные клинические проявления острого аппендицита, совместив
их с наиболее значимыми данными анамнеза и результатами лабораторной диагностики;
2) попытками объективно определить показания
к проведению визуализационных диагностических
методов — УЗИ, КТ и лапароскопии;
3) стремлением создать универсальный алгоритм
диагностики острого аппендицита, определить важные точки в проведении динамического наблюдения при подозрении на данную патологию.
Первым, кто попытался создать специальную диагностическую шкалу для цифровой оценки клинических проявлений заболевания при подозрении на острый аппендицит, был A. Alvarado (1986 г.). Внедрение этой шкалы
в клиническую практику и сведения о ее достаточной эффективности вызвали настоящий бум похожих предложений. Были разработаны различные шкалы: Lindeberg
(1988), Eskelinen (1992), Ohmann (1999), M. Andersson,
R.E. Andersson — AIR (2008, 2012), Lintula (2010), RIPASA
(2010), Sammalkorpi (2014). На наш взгляд, наиболее удачны две из них: шкалы Альварадо и AIR (табл. 1). Далее
они будут представлены в этой главе.
Шкалы, используемые в диагностике
острого аппендицита
Симптом
Тошнота 1 –
Рвота – 1
Анорексия 1 –
Таблица 1
Шкала
Альварадо
(ALV), балл
Продолжение ª
AIR* [3],
балл
19
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
Окончание табл. 1
Шкала
Симптом
Миграция боли в правый наружный квадрант 1 –
Данные обследования
Болезненность в правом нижнем
квадранте
Защитная реакция на пальпацию/
мышечное напряжение:
– легкое
– среднее
– сильное
Температура тела выше 37,5 qС1–
Температура тела выше 38,5 qС–1
Данные лабораторных исследований
Количество лейкоцитов
Больше 10 u 10
– 10–14,9 u 10
– t 15 u 10
Лейкоцитарный сдвиг 1 –
Полиморфноядерные лейкоциты
– 70–84%
– t 85%
Концентрация С-реактивного белка
– 10–49 мг/л
– t 51 мг/л
СУММА БАЛЛОВ 10 12
Маловероятен 0–4 0–4
Возможен (50/50) 5–6 5–8
Вероятен 7–8
Высоковероятен 9–10 9–12
* AIR — Appendicitis Inflammatory Response.
9
/л
9
/л
9
/л
Оценка вероятности диагноза
Альварадо
(ALV), балл
21
1
2
–
–
AIR* [3],
балл
1
2
3
1
2
1
2
1
2
Наши зарубежные коллеги полагают, что при низкой
вероятности диагноза острого аппендицита (0–4 балла)
с точностью 94–99% это заболевание может быть исключено, что позволяет избежать дополнительного инстру-
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025