Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
71
Дерматом дисковый с ручным приводом предназначен для снятия кожных
трансплантантов при проведении кожно-пластических операций в лечебных
учреждениях, в настоящее время практически не применяется.
Дерматом дисковый с ручным приводом состоит из насадки, на которой
размещены лезвия, и рукоятки с ручным приводом. Между собой насадка и
рукоятка соединенны гибким рукавом. Длина гибкого рукава 1 м. Ширина
срезаемого лоскута до 60 мм. Дерматом дисковый с ручным приводом
обеспечивает неоднократное взятие транспланатнта с поверхностей малых
размеров. Простота конструкции, небольшой вес и габариты обеспечивают
удобство в работе. Небольшая стоимость прибора делает его доступным для
массового применения. Но при заборе трансплантата с помощью дерматома
дискового с ручным приводом необходим ассистент, в работе которого
имеются определенные сложности. Первая — в обеспечении
равномерности вращения ротора, вторая — в том, что гибкий рукав
периодически «закусывает».
При работе с дерматомами разных типов принципиальных различий нет.
Они связаны лишь с конструктивными особенностями аппаратов. У
аппаратов с возвратно-поступательным движением ножа длинный
срезанный лоскут ложится на верхнюю половину ножа и собирается в
складки, у роторного аппарата стремится «намотаться» на ось.
Перед забором материала донорские места обрабатываются антисептиками
— 1% спиртовым раствором йода, затем дважды — 70° раствором
этилового спирта. В качестве метода обезболивания в хирургии чаще всего
используется местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором
новокаина. После этого донорский участок и рифленая поверхность
дерматома смазываются стерильным вазелиновым маслом. Создав
натяжение кожи в противоположном направлении от движения дерматома,
хирург подносит работающий дерматом к коже под углом 45–60° и
равномерно, слегка прижимая и не меняя наклона, продвигает его вперед.
Срезанный трансплантат, пройдя ограничительную щель, ложится на
верхнюю половину ножа. Заканчивая забор дермотрансплантата,
необходимо уменьшить угол наклона приблизительно до 10°, при этом
срезанный лоскут отсекается. Если этого не произойдет, следует, остановив
аппарат, отсечь лоскут ножницами или скальпелем. Сняв полученный
дермотрансплантат с верхней половины ножа, можно продолжить забор
дермотрансплантатов.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Современные дерматомы надежны и просты в обращении, что дает
возможность хирургам, даже впервые производящим подобные операции,
уверенно выполнять забор дермотрансплантатов. Хотя для получения
трансплантатов можно использовать любые участки тела, хорошие кожные
лоскуты легко получить лишь на конечностях. На туловище, где растянуть
кожу трудно, и особенно на грудной клетке у истощенных больных,
трансплантаты бывают с неровными краями и неравномерной толщины.
Нецелесообразно срезание трансплантатов на участках важных в
функциональном или косметическом отношении — стопы, кисти, области
крупных суставов, молочные железы, шея. В качестве подспорья при
планировании операций нужно использовать богатейший опыт
комбустиологов. Так при выборе донорских мест:
• следует учитывать схемы рационального размещения донорских
мест (рис. 3.11);
• положение больного в постели; нельзя брать с поверхностей, на
которых пациент будет лежать после операции;
• необходимо использовать здоровую кожу (без гнойничковых,
грибковых заболеваний);
• с целью сохранения способности к ходьбе и самообслуживанию не
следует производить забор дермотрансплантатов со здоровой
конечности.
72
73
Рис. 3.11. Схемы рационального размещения донорских мест (Парамонов
Б.А. и др., 2000)
В зависимости от степени пригодности для забора аутодермотрансплантатов
все участки тела человека условно можно разделить на три зоны.
• Первая зона — области тела, с которых кожу практически никогда не
срезают: лицо, шея, области мелких суставов кистей и стоп,
промежность (площадь этих участков около 20%).
• Вторая зона — участки тела, с которых производить забор
дермотрансплантатов нежелательно или только при выраженном
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
дефиците донорских ресурсов. К этим участкам относятся места в
области крупных суставов.
• Третья зона — плоские участки туловища и конечностей, волосистая
часть головы. С этих участков забор производить удобно, так как кожа
относительно толстая и риск рубцовых деформаций невелик.
Также следует учитывать, когда больной лежит на спине, забор
трансплантатов с бедер лучше начать с их задней поверхности, так как
кровь, затекая на оставшиеся участки кожи мешает визуальному контролю
за процессом забора трансплантата. При заборе дермотрансплантатов с
задней поверхности бедра следует несколько согнуть ногу в коленном
суставе (подложив валик), чтобы расслабить напрягающиеся сухожилия
задних групп мышц. Как уже отмечалось, толщина кожи на разных участках
тела различна, поэтому с внутренней поверхности конечностей следует
срезать более тонкие дермотрансплантаты. На спине, грудной клетке
удобнее осуществлять срезание перпендикулярно к оси туловища. При этом
для сглаживания контуров поверхности в подкожно-жировую клетчатку
вводят 0,9% раствор NaCl или 0,25% раствор прокаина (Новокаина
♠
) —
тканевая рельефная имбебиция. При взятии дермотрансплантатов
необходимо учитывать кровопотерю. В среднем она составляет 40–60 мл на
100 см2 срезанной кожи. Установлено, что больные могут более или менее
удовлетворительно перенести забор до 1200–1400 см2 кожи.
При дефиците кожи можно производить повторный забор с заживших
донорских мест. По наблюдениям В.Н. Глибина (1967), зажившие донорские
места пригодны к повторному срезанию уже через 2–2,5 нед. Однако лучше
забор производить через 3–4 нед после предыдущей операции. При
уменьшении интервала наблюдается повышенная кровоточивость.
Клинические наблюдения и гистологические исследования свидетельствуют
о том, что кожный покров, восстановленный повторно взятыми
аутотрансплантатами, является полноценным.
Ценным донорским участком является волосистая часть головы (зона
скальпа). Эпителизация этого места из-за большого количества придатков
кожи и хорошего кровоснабжения происходит быстро.
Большое значение для получения хороших функциональных и
косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины
срезаемого кожного лоскута, который определяется избранным методом
аутодермопластики, локализацией пластически закрываемой раны и
донорских участков, возрастом пациента. Общепризнанно, что более тонкий
74
75
трансплантат приживается лучше. Это связано с тем, что в первые сутки
после пластики питание дермотрансплантата осуществляется за счет осмоса.
Поэтому относительно небольшой слой клеток получает лучшее питание.
При пластике ран, расположенных на участках, подвергающихся
постоянному механическому воздействию, можно использовать более
толстые дермотрансплантаты — 0,5–0,6 мм. Но при этом необходимо
учитывать большую подверженность толстого трансплантата к нагноению и
контракции на ране. Потому мы рекомендуем использовать
дермотрансплантат толщиной 0,3–0,4 мм.
3.4.3. Техника выполнения аутодермопластики
Для закрытия небольших ран применяется кожная пластика по методу
Янович-Чайнского: после обработки антисептиками и инфильтрационной
анестезии с донорской зоны инъекционной иглой приподнимается
небольшой участок кожи, острым лезвием или скальпелем отсекается лоскут
толщиной 0,3–0,5 мм и диаметром около 5 мм. Получается округлый
кусочек кожи, в центре состоящий из всех слоев. Раны, оставшиеся на
донорской поверхности, закрывают повязками с раствором перманганата
калия. В дальнейшем смена повязок при отсутствии воспаления на
донорской поверхности не производится. При неосложненном течении
раны на донорской поверхности эпителизируются под струпом в течение
10–25 сут. Полученные лоскуты промываются в физиологическом растворе
натрия хлорида и размещают на раневую поверхность. При этом
желательно закрытие дермотрансплантатами как можно большей
поверхности. Для улучшения результатов в области мест пересадок
необходимо обеспечить покой раневой поверхности. Для этого
используются различные приемы (атравматическая сетка, эластическое
бинтование, реже — гипсовая иммобилизация). По нашему мнению, лучше
всего использовать сетку, наличие ее позволяет выполнять перевязки
атравматично, а также осуществлять визуальный контроль за состоянием
дермотрансплантата. При появлении гнойного отделяемого из раны можно
выполнить локальное удаление лизированного участка дермотрансплантата.
Рана укрывается плетеной стерильной сеткой из 100% полиакрилнитрила
«Акрилан». Данная сетка обладает рядом достоинств: не пропитывается
раневым отделяемым, не прилипает к лоскуту, легко стерилизуется,
надежно фиксируется к краям раны, не препятствует оттоку раневого
отделяемого и обработке раны антисептиками. «Акрилан» не вызывает
аллергических реакций и не обладает токсическими свойствами. При
отсутствии «Акрилана» или аналогов мы с успехом использовали обычную
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
синтетическую бытовую тюль с крупным сетчатым рисунком. Стерилизацию
тюли проводим в стандартном порядке.
Перевязки области дермотрансплантата осуществляем один раз в 72 ч.
Показаниям к более частым перевязкам считаем те случаи, когда имеется
наличие обильного гнойного отделяемого из раны, появление признаков
перифокального воспаления. При перевязке аккуратно убираем повязки до
сетки. Не снимая сетку, обрабатываем рану антисептиками и закрываем
рану повязкой с мазями на водорастворимой основе. Сетку можно удалять
начиная с 6–7 сут после операции.
Применение эластической наружной компрессии считаем стандартом в
ведении больных после аутодермопластики при наличии варикозной
болезни нижних конечностей. Применение данного способа имеет цель
корригировать венозный кровоток, обеспечить лучший контакт лоскутов с
раневой поверхностью и создать некоторый иммобилизирующий момент.
При необходимости выполнить закрытие значительных по размеру
длительно незаживающих ран (более 6 см в диаметре) выполняется
свободная кожная пластика с использованием дерматома. Методика
обработки, анестезии и послеоперационного ведения донорской зоны не
имеет принципиального отличия от вышеописанного способа. Забор
трансплантата зависит от конструкции дерматома, однако толщина его
должна быть 0,3–0,4 мм.
Важно придерживать получаемый лоскут пинцетом для предотвращения
«замятия» получаемого трансплантата или попадания его на вращающиеся
части дерматома (рис. 3.12). Разметка забираемого лоскута должна
проводиться до операции. Лоскут перфорируется на всем протяжении
скальпелем или специальным перфоратором. Частые перфорационные
отверстия должны располагаться в шахматном порядке.
76
77
Рис. 3.12. Этап забора аутодермотрансплантата с применением
дерматомов различного типа (взято из открытых источников)
Полученные лоскуты промываются в физиологическом растворе натрия
хлорида и укладываются на раневую поверхность, соответственно
ориентируя эпидермисом вверх. При этом следует стремиться к закрытию
как можно большей площади раневой поверхности. Кроме того, если рана
имеет неровный рельеф, в местах углубления целесообразно прижать
трансплантат к ее дну марлевыми (поролоновыми) стерильными шариками.
Сверху дермотрансплантата накладывается атравматическая сетка, затем
асептическая повязка.
Гипсовая иммобилизация для создания покоя пересаженным лоскутам
требуется при локализации раны в проекции сустава, при закрытии
обширных раневых поверхностей (треть и более окружности сегмента). По
медицинским показаниям возможно наложение аппаратов внешней
фиксации.
Использование вышеописанных приемов позволяет уменьшить
необходимость фиксировать кожные лоскуты швами. Это уменьшает время
и трудоемкость операции, предупреждает кровотечение из мест вколов
иглы и затекание крови под трансплантат. Периодически увлажняя лоскуты
физиологическим раствором, необходимо не допускать их высыхания в
процессе операции. Большие лоскуты на открытых участках тела требуют
тщательного подшивания по краям. Иглу и нить следует проводить от
трансплантата к краю раны.
Основные дефекты укладки трансплантатов.
• Подвернутые края.
• Укладка вниз эпидермисом.
• Укладка внахлест.
• Большие промежутки между трансплантатами.
• Излишнее натяжение трансплантатов.
Мероприятия по профилактике смещения и излишней подвижности
дермотрансплантатов.
• Надежная фиксация трансплантатов на операции.
• Щадящая транспортировка и перекладывание больного.
• Адекватная иммобилизация и позиционирование конечности.
• Тщательное соблюдение правил десмургии.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Желательно восстановление кожного покрова в один этап. При хорошем
приживлении трансплантатов значительно сокращается срок лечения. В
таких случаях больной или пострадавший избавляется от осложнений,
связанных с существованием обширных дефектов кожи.
3.5. Подготовка раневой поверхности к выполнению аутодермопластики
Значительные размеры раны (более 5 см в диаметре), отсутствие
эпителизации в течение более чем месячного лечения являются прямыми
показаниями к кожной пластике. Имеющие большую площадь раны редко
заживают самостоятельно. В таких случаях быстро истощаются механизмы
контракции раны, краевой и островковой регенерации. Образующийся
обширный рубец является поверхностным, не содержит потовых и сальных
желез, чаще всего подвержен повторному изъязвлению. Несмотря на то что
абсолютных противопоказаний к кожной пластике нет, имеется ряд больных
с обширными и длительно незаживающими ранами, которым оперативное
лечение не может быть выполнено в связи с плохим прогнозом операции.
Относительные противопоказания могут быть связаны с общим тяжелым
состоянием, отеком конечности, неудовлетворительным состоянием раны.
Плохие результаты операции могут быть обусловлены и опасностями общей
анестезии, операционной кровопотерей, неадекватным поведением
больного. Кроме того, условием успешного приживления лоскута является
высокий уровень общего белка и отсутствие анемии.
Критерии готовности раны к аутодермоплатике были сформулированы еще
в 1955 г. Н.Н. Блохиным в его классическом труде «Кожная пластика»: «Не
отрицая значения бактериологического контроля ран, все же большое
значение мы придавали клинической картине: внешнему виду раны,
характеру грануляций, отделяемого и т.д. Можно производить пластическую
операцию, если рана имеет яркие сочные грануляции, свободные от какихлибо налетов, если она дает небольшое отделяемое, если вокруг нее
отсутствуют воспалительные явления и особенно если по ее краю
появляется узкая полоса эпителизации. Последнее как бы показывает, что
рана готова к эпителизации, что не хватает лишь эпителиального покрова,
который в этих условиях при пересадке будет хорошо воспринят тканями.
Если рана не отвечает указанным условиям, ее нужно временно лечить
консервативными методами (перевязки с применением тех или других
лечебных средств, покой, физиотерапия и т.д.)».
Таким образом, хороший итог аутодермопластики можно ожидать при
следующем виде раны:
78
79
• имеющиеся мелкозернистые, ярко-красные или розовые,
моноформные, упругие, некровоточащие грануляции с небольшим
количеством серозного отделяемого;
• наличие признаков краевой эпителизации;
• прилипание марли к ране и прорастание ячеек грануляциями;
• отсутствие или умеренный отек конечности;
• регенераторный тип цитограммы с явлениями активного
фагоцитоза;
• малая микробная обсемененность (менее 10
5
микробных тел в
грамме ткани).
При отсутствии этих признаков рану к дермопластике следует готовить.
Свободная кожная пластика осуществляется одним из 3 методов.
1. Пересадка кожи на подготовленные грануляции (при
удовлетворительном виде раны).
2. Пересадка кожи на дефект после удаления грануляций (при
сомнительном виде раны).
3. Пересадка кожи на раневую поверхность после иссечения язвы,
окружающих и подлежащих рубцовых тканей (при выраженных
рубцовых изменениях в дне и краях раны).
Следует отметить, что последние два способа являются травматичными,
часто нуждаются в анестезиологическом пособии, имеют противопоказания
при общем тяжелом состоянии. Раневая поверхность требует тщательного
гемостаза, пренебрежение этим фактором также ухудшает результаты
аутодермотрансплантации.
При избыточных грануляциях, появляющихся в более поздние сроки после
травмы, применяются препараты, содержащие гидрокортизон. Подобные
препараты способствуют уплотнению и «оседанию» грануляций,
сглаживанию грубой зернистости, уменьшению отека. К удалению
грануляций следует прибегать крайне редко. Удаление грануляционной
ткани перед пересадкой кожи не дает каких-либо особых преимуществ по
сравнению с пластикой на гранулирующую рану. Кроме того, оно
сопровождается значительной кровопотерей и ведет к возникновение
гематом под трансплантатом.
Иссечение грануляций вместе с измененными окружающими и
подлежащими тканями целесообразно только при пластике длительно
существующих ран с патологическими грануляциями, рубцовом их
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
изменении и при неудачной консервативной терапии, а также при наличии
грубых, «омозолелых» краев раны.
Считается, что высокая бактериальная обсемененность длительно
незаживающей раны патогенными микроорганизмами препятствует
приживлению кожного лоскута. Анализ результатов аутодермопластики у
больных с гнойными заболеваниями позволил обосновать проведение
аутодермопластики при содержании микрофлоры ниже критического числа
(105 микробных тел в грамме ткани) независимо от вирулентности
микрофлоры. Увеличение микробного числа выше 105 является
противопоказанием к кожной пластике. По мнению Е.Е. Яругского (1978), к
относительным противопоказаниям к выполнению аутодермопластики
относится наличие тяжелых острых заболеваний или рецидивы ряда
хронических заболеваний со стороны жизненно важных органов и систем
организма.
Таким образом, показанием к активной хирургической тактике является
наличие раневого дефекта диаметром более 5 см, хотя гораздо чаще
приходится работать с ранами большей площади. Надеяться на успешное
заживление глубокой раны площадью более 50 см2 только за счет краевой
эпителизации и контракции раны не приходится даже при неосложненном
течении раневого процесса. Выбор метода лечения раневых дефектов
зависит не только от площади поражения, но и от длительности
заболевания, состояния окружающих и прилежащих к ране тканей, степени
нарушения венозного и артериального кровообращения, возраста больных,
наличия сопутствующих заболеваний. Возникающая перед врачами
проблема дефицита пластического материала решается различными
способами. Был предложен ряд искусственных раневых покрытий. Однако,
несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и
перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного
покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы
к коже человека. Результаты использования дермотрансплантатов
значительно улучшились после создания в 1939 г. дерматома —
инструмента для взятия значительных по площади и четко дозируемых по
толщине кожных лоскутов (Padjett E. и Hood G.I.). С тех пор свободная
пластика расщепленным перфорированным кожным лоскутом занимает
центральное место в комплексе мероприятий по восстановлению кожных
покровов у пострадавших.
3.6. Применение культур клеток в лечении пациентов с дефектами
покровных тканей
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025