Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
201
Рис. 6.2. Клинический пример № 11: а— при поступлении; б — после
хирургической обработки; в — перед пластикой криоконсервированных
жизнеспособных аутодермотрансплантатов (заготовлены при
обработке раны); г — после пластики; д — промежуточные результаты,
через 8 сут после пластики, криоконсервированные
аутодермотрансплантаты фиксированы, жизнеспособны; е — через 16
сут после пластики, криоконсервированные аутодермотрансплантаты
фиксированы, жизнеспособны
Учитывая локализацию раны и механизм травмы, имеется высокая
вероятность развития некроза кожного лоскута. Выполнена хирургическая
обработка раны, остеосинтез спицами II–III плюсневых костей (спицы
проведены атипично из-за выраженного грибкового поражения стопы).
Поврежденные участки кожи стопы с нарушенным кровоснабжением
обработаны по разработанной методике. Произведена пластика
криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами
(заготовлены при обработке раны) на 8 сут после получения травмы.
При последующих перевязках дермотрансплантаты фиксированы,
жизнеспособны, выраженная краевая эпителизация. Дефект закрылся,
выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.
6.3. Использование криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов при этапном закрытии раневых дефектов
У пациентов с обширными раневыми дефектами практически невозможно
добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей
площади дефекта. На практике приходится сталкиваться с «мозаичностью»
раневого дефекта — на одном участке раны имеются все признаки
готовности к аутодермопластике, на другом грануляции уже «перезрели», а
на оставшейся части раневого дефекта — некротизированные ткани и
гнойное отделяемое. Возникает проблема — добиваться полного очищения
раны от некротизированных тканей с неизбежным иссечением при этом
избыточных грануляций и рубцов или производить аутодермопластику в
несколько этапов, занимая операционную и дополнительно травмируя
пациента в процессе повторного забора дермотрансплантата. Аналогичная
проблема возникает и у пострадавших с открытыми инфицированными
переломами нижних конечностей в случае наличия существенного раневого
дефекта эпителиальных тканей, так как одновременно выполнить операцию
остеосинтеза и аутодермопластики чаще всего невозможно из-за
неудовлетворительного состояния мягких тканей в области раневого
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
дефекта. Поэтому через какой-то интервал времени в дальнейшем
приходится выполнять аутодермопластику в плановом порядке, снова
занимая операционную и выполняя лечение новой донорской зоны. В
другом варианте развития событий, например, при отказе пациента от
новой операции, приходится заниматься длительным местным лечением
раневого дефекта с образованием обширного нефункционального рубца.
Поэтому с учетом возможностей, предоставляемых разработанным методом
хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов, у
пациентов при плановой операции (аутодермопластике, остеосинтезе)
производился забор аутодермотрансплантатов с «запасом». Хранение
излишков аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» при
температурном режиме –18 и –70 °С. Это позволяет, по мере
необходимости, производить повторную пластику жизнеспособной
криоконсервированной аутологичной кожи, не занимая операционную и не
травмируя дополнительно больного. Криоконсервированные
жизнеспособные аутодермотрансплантаты, подготовленные во время
плановой операции аутодермопластики/остеосинтеза, были использованы у
57 больных в возрасте от 20 до 75 лет. Из них мужчин было 34 пациента,
женщин — 23. Принципиально можно выделить две группы.
• 27 пострадавших с обширными раневыми дефектами, которые
образовались в процессе лечения скальпированных и рваноушибленных ран, — III основная группа.
• 30 пациентов с открытыми переломами нижних конечностей. Данным
пострадавшим произведен внешний остеосинтез компрессионнодистракционного аппарата (КДА) Илизарова, а также непосредственно
после выполнения операции остеосинтеза произведен забор
аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием.
Выполнение аутодермопластики одновременно с остеосинтезом не
представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния
раны — IV основная группа.
Контрольные группы составили по 30 пациентов, сопоставимые по
этиологии, длительности заболевания и площади раневого дефекта.
Большинство пациентов (81,2%) — лица активного трудоспособного
возраста, мужчин — 71 (60,7%), женщин — 46 (39,3%). Возраст составил от
20 до 75 лет, средний возраст — 46,6 года.
202
203
Наиболее частыми причинами травм были (в целом по группам): дорожнотранспортные происшествия — 23,5%, производственные травмы — 29,4%,
бытовые травмы — 47,1%.
Наиболее распространенным видом возбудителей был Staph. aureus,
выделенный в виде монокультуры (17,3% от общего числа посевов в начале
лечения и 6,5% — в конце лечения), и ассоциации Staph. aureus с другими
возбудителями (чаще всего Ech. coli, Acinetobacter sp., Pseudomonas
aeruginosa — 10,8% в начале лечения и 8,7% — в конце лечения от общего
числа посевов). Первоначальная площадь раневого дефекта составила в III
основной группе 253,0±23,5 см2, в контрольной — 235,5±23,6 см2, в IV
основной группе — 30,0±3,5 см2, в контрольной — 31,5±3,6 см
2
.
Раны у большинства пострадавших были неправильных очертаний, с
отечными краями. Дно выполнено частично сочными, мелкозернистыми
грануляциями, частично — бледными и вялыми грануляциями, а частично
— гнойно-некротическими массами. Отделяемое серозное и серозногнойное, обильное. В области раневого дефекта наблюдались явления
алколоза. В начале лечения рН ран составлял в среднем 7,4±0,4.
Показаниями к использованию аутологичной кожи являлась значительная
площадь раневого дефекта, самостоятельная эпителизация которого
невозможна или может занять значительные сроки.
В III основной группе пострадавших с обширными раневыми дефектами,
которые образовались в процессе лечения скальпированных и рваноушибленных ран, этапную пластику криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов по разработанной методике производили после
очищения раны от основного массива некротизированных тканей (на 10±4
сут после предыдущей операции) и образования на 50% раны грануляций,
готовых к проведению аутодермопластики. В процессе проведения
плановой операции аутодермотрансплантации расщепленный
перфорированный кожный лоскут укладывался на те участки раневого
дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для
успешного приживления аутодермотрансплантата. Также, учитывая
определенный запас аутодермотрансплантатов, пластика производилась и
на те участки, которые не полностью подходили для выполнения кожной
пластики. Всего во время плановой первичной аутодермотрансплантации
закрывалось 60–80% от площади раны. «Плановые излишки»
аутодермотрансплантатов подвергались криоконсервированию по
разработанной методике. Большинство пациентов, 70,4% основной группы,
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
уже через 3–4 ч после аутодермопластики отмечало значительное снижение
болевого синдрома, поэтому назначение анальгетиков производили только
части больных. У пациентов III основной группы при перевязке уже на
первые сутки отмечалось уменьшение отека конечности, гиперемии,
раневого отделяемого, достоверный сдвиг рН в щелочную сторону, до
6,7±0,3, снижение болевого синдрома и улучшение общего самочувствия.
Аутодермотрансплантаты фиксированы, жизнеспособны. На 3–4-е сутки
после аутодермопластики у больных III основной группы грануляции
становились более яркими, края раны становились менее оте-чными,
появлялась краевая эпителизация, прогрессивно уменьшался отек
конечности. На 3–4-е сутки после трансплантации у части
аутодермотрансплантатов может наблюдаться частичная отслойка
эпидермиса, который снимается в виде тонкой серовато-белой пленочки.
Отделяемое скудное, серозное. В основной группе у 5 больных (18,5%) на
3–4-е сутки произошел частичный лизис аутодермотрансплантатов, в
основном на тех участках, которые находились на некрозах. Но на месте
лизировавшихся участков аутодермотрансплантатов имелась выраженная
положительная динамика — очищение раны, развитие нормальных
грануляций и появление признаков краевой эпителизации. У большинства
пострадавших III основной группы — 82,3% — на 5–7-е сутки после
аутодермопластики происходило уменьшение ран за счет краевой
эпителизации и значительного уменьшения отека конечности. Болевой
синдром отсутствовал или был незначительным. Отделяемое скудное,
серозное. Потребности в проведении инфузионной терапии и
антибиотикотерапии существенно уменьшаются. В течение первых 8–10-е
сутки после первичной аутодермопластики в III основной группе еще у 3
пострадавших (11,1%) произошел частичный лизис
аутодермотрансплантатов, но значительного изменения рН при этом не
происходило, он оставался в пределах 6,5±0,4. Как правило, в эти сроки
производилась пластика криоконсервированных жизнеспособных
дермотрансплантатов на оставшиеся участки раневого дефекта (которые к
этому времени очищались от нежизнеспособных тканей и были покрыты
мелкозернистыми грануляциями) и на те участки, где произошел лизис
аутодермотрансплататов. В этом случае можно было ожидать успех от
кожной пластики. Также вследствие значительного уменьшения отека
конечности происходило и прогрессивное уменьшение площади раневого
дефекта. На 12–14 сут после первичной пластики пациенты не предъявляли
значительных жалоб и отмечали существенное улучшение своего состояния.
Как правило, в эти сроки или несколько ранее происходила и эпителизация
донорского места. Дермотрансплантаты, пластика которых была проведена
первично — физиологичной окраски, плотно фиксированы, выраженная
204
205
краевая эпителизация. Криоконсервированные аутодермотрансплантаты
также жизнеспособны, фиксированы на ране. Раневое отделяемое скудное
или отсутствует. Болевого синдрома нет, или он незначительный.
Большинство больных — 19 (70,4%) III основной группы на 16–18-е сутки
после первичной пластики выписывалось для амбулаторного долечивания
по месту жительства. Аутодермотрансплантаты фиксированы, имеется
выраженная краевая эпителизация. Отделяемого нет. Перевязки
безболезненны и не требуют специальных навыков и особой осторожности.
Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных
жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась лишь 4
пациентам — 14,8%, и обусловлена, в основном, значительной площадью
раневого дефекта, до 600 см
2
.
После выполнения аутодермопластики происходит выраженный
анальгетический эффект. Это связано с механическим прикрытием раны,
приживлением дермотрансплантата, подавлением микрофлоры в ране и
уменьшением воспалительных явлений (рис. 6.3). У пациентов III
контрольной группы анальгетический эффект после проведения
аутодермопластики менее выраженный (10–11-е сутки по графику), что
связано с большим объемом и травматичностью манипуляций при
подготовке раневого дефекта к выполнению пластики.
Рис. 6.3. Интенсивность болевых ощущений пациентов III группы (по
данным опроса пациентов, в баллах)
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Пример результатов лечения при этапном закрытии обширных раневых
дефектов с использованием криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов (III основная группа) приведен в 12 клиническом
примере (рис. 6.4).
206
207
Рис. 6.4. Клинический пример № 12: а — состояние кожных покровов при
поступлении; б — промежуточ ные результаты, через 8 сут
(произ ведена этапная некрэктомия); в — рана подготовлена к
проведению аутодермопластики; г — аутодермо пластика; д —
произведена пластика криоконсервированными жизнеспособными
аутодермотрансплантатами (9-е сутки после первичной пластики).
Обозначены участки, на которые выполнена пластика
криоконсервированных жизнеспособных аутодер мотрансплантатов; е
— криоконсервированные аутодермотранспланта ты фиксированы,
жизнеспособны (16-е сутки после аутодермопластики, 7-е — после
повторной); ж — отдаленные результаты, через 1,5 года
Клинический пример № 12. Пострадавшая С., 61 год, доставлена в клинику
через 7 суток после получения травмы с диагнозом: «Рвано-ушибленная
рана верхней трети левой голени. Состояние после хирургической
обработки раны, некроз лоскута. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.
Варикозная болезнь нижних конечностей» (см. рис. 6.4).
Травма в результате дорожно-транспортного происшествия (удар бампером
легкового автомобиля). Первая врачебная помощь оказана в центральной
районной больнице по месту дорожно-транспортного происшествия.
Произведена хирургическая обработка ран, кожный лоскут был подшит без
качественной обработки — не было произведено иссечение подкожной
жировой клетчатки и перфорация лоскута. Отсутствует иммобилизация.
Наступил некроз кожного лоскута.
Получала комплексное лечение. Выполнена этапная некрэктомия, по
достижении готовности 80% раны выполнена аутодермопластика. Учитывая
высокую вероятность частичного лизиса аутодермотрансплантатов, часть
заготовленных дермотрансплантатов обработана по разработанной
технологии.
На 9-е сутки после аутодермопластики произведена пластика
криоконсервированными жизнеспособными аутодермотранс-плантатами на
те участки раны голени, где произошел лизис аутодермотрансплантатов или где пластика не производилась из-за
неудовлетворительного состояния раны.
На последующих перевязках криоконсервированные
аутодермотрансплантаты фиксированы, жизнеспособны. Отдаленные
результаты через 1,5 года — состояние кожных покровов голени
удовлетворительное.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таким образом, у всех 27 пострадавших III основной группы (с обширными
раневыми дефектами) удалось обойтись без повторной аутодермопластики
в плановом порядке и дополнительной травматизации больных. Средний
койко-день, в зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого
дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого
процесса, составил от 24 до 48, в среднем 30,2±6,4.
У пациентов III контрольной группы этап подготовки раневой поверхности к
проведению кожной пластики занимал более длительный интервал
времени, в основном это связано с более высокими требованиями,
предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных, в
среднем на 10,6±5,2 дней. Также значительно увеличивалось время
нахождения больных в условиях стационара (на 13,3±7,2) в случае
частичного лизиса аутодермотрансплантата — у 7 (35%) пострадавших
контрольной группы. При этом третья часть пациентов (15%) отказалась от
выполнения повторной аутодермопластики, несмотря на то что часть
раневого дефекта не эпителизировалась. В целом длительность пребывания
пациентов III контрольной группы в стационаре была больше на 17,5+9,3
дней, при этом 35% пострадавших нуждалась в выполнении повторной
плановой аутодермопластики.
Как уже отмечалось, у пострадавших с открытыми инфицированными
переломами нижних конечностей, в случае наличия раневого дефекта и
выраженных трофических расстройств кожных покровов, возникает
проблема невозможности как выполнения операции погружного
остеосинтеза, так и аутодермопластики (одновременно). Поэтому 30
пациентам (IV основная группа) произведен внешний остеосинтез КДА
Илизарова, и сразу после этого в условиях операционной произведен забор
аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием по
разработанной методике. Выполнение аутодермопластики одновременно с
остеосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного
состояния раны. Пациентам IV контрольной группы также производили
внешний остеосинтез КДА Илизарова, но аутодермопластика выполнялась в
плановом порядке — по достижении готовности раны.
Большинство раневых дефектов — 82% — в данном наблюдении
сопровождало переломы костей дистального отдела голени и повреждения
голеностопного сустава. Переломы дистального отдела большеберцовой
кости являются одним из наиболее распространенных видов травм скелета
и составляют 17–25% среди всех переломов. Выполнять операцию
остеосинтеза после заживления раневого дефекта нецелесообразно, так как
208
209
это занимает достаточно длительное время, особенно на фоне не
устраненного смещения отломков, из-за неблагоприятного прогноза
восстановления функции конечности. Особенностью повреждений области
голеностопного сустава является заполнение межотломковой зоны
рубцовой тканью или неокрепшей костной мозолью, образование ригидных
внутренних рубцов между смещенными элементами сустава. При наличии
грубых смещений (вывих стопы кзади при отрыве заднего края) и
длительных сроках после получения травмы смещение нельзя устранять
одномоментно, так как это может привести к повреждению мягких тканей,
вызванному разрывом рубцов и неокрепшей костной мозоли, и в таких
случаях приходится планировать оперативное лечение в несколько этапов.
Поэтому желательно выполнять операции как можно раньше.
Метод Илизарова позволяет лечить самые сложные травмы и заболевания
скелета, особенно при наличии ран с явлениями воспаления (нагноения). Но
имеет один весьма существенный недостаток — он сложен в
использовании, а при самых разных видах переломов многие авторы
предлагают самые разнообразные варианты компоновки фиксатора.
Поэтому метод Илизарова не получил широкого распространения при
оказании помощи пострадавшим с переломами области голеностопного
сустава. С практическими целями все повреждения области голеностопного
сустава разделили на две группы: простые и сложные. Это позволило
разработать стандартные компоновки аппарата Илизарова для данных
повреждений и существенно упростить выполнение оперативных пособий.
Более подробно данный материал изложен здесь:
• Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Попов В.В., Ивашкин А.Н. Метод
Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени. Москва :
ГЭОТАР-Мед, 2004. 96 с.
• Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Лечение
переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода
Илизарова. Москва : МедЭкспертПресс; Петрозаводск: из-во
«ИнтелТек», 2005. 107 с.
Принципиальных различий в заживлении раневых дефектов в раннем
послеоперационном периоде не отмечалось. У пострадавших IV основной и
IV контрольной групп, как правило, отмечалось улучшение местного статуса
на фоне устраненного смещения отломков и надежной иммобилизации.
Основные различия в тактике лечения и, соответственно, в течении раневого
процесса происходили на 7,4±2,2 сут после операции металоостеосинтеза
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
— пострадавшим IV основной группы производилась пластика
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. В 5
наблюдениях дермопластика производилась ранее, на 2–3-и сутки, с целью
укрыть выступающие в рану сухожилия и кости. Криоконсервированные
аутодермотрансплантаты укладывались на те участки раневого дефекта,
которые подходили под требования, предъявляемые для успешного
приживления аутодермотрансплантата. Также с учетом определенного
запаса аутодермотрансплантатов пластика производилась и на те участки,
которые не полностью подходили для выполнения кожной пластики. Всего
закрывалось 70–90% от площади раны.
Пациентам IV контрольной группы аутодермопластика производилась в
более поздние сроки — на 11,7±4,5 сут.
У пациентов IV основной группы при перевязке уже на первые сутки после
аутодермопластики отмечалось уменьшение отека конечности, гиперемии,
раневого отделяемого, достоверный сдвиг рН в щелочную сторону, до
6,7±0,3, снижение болевого синдрома и улучшение общего самочувствия.
Аутодермотрансплантаты фиксированы, жизнеспособны. На 3–4-е сутки
после аутодермопластики у больных IV основной группы грануляции
становились более яркими, края раны становились менее отечными,
появлялась краевая эпителизация, прогрессивно уменьшался отек
конечности. У части аутодермотрансплантатов может наблюдаться
частичная отслойка эпидермиса, который снимается в виде тонкой
серовато-белой пленочки. Отделяемое скудное, серозное. В основной
группе у 5 больных (16,7%) на 3–4-е сутки произошел частичный лизис
аутодермотрансплантатов, в основном на тех участках, которые находились
на некрозах. Но на месте лизировавшихся участков
аутодермотрансплантатов имелась выраженная положительная динамика
— очищение раны, развитие нормальных грануляций и появление
признаков краевой эпителизации. У 24 пострадавших, 80% IV основной
группы, на 5–7-е сутки после аутодермопластики происходило существенное
уменьшение площади ран за счет краевой эпителизации и значительного
уменьшения отека конечности. Болевой синдром отсутствовал или был
незначительным. Отделяемое скудное, серозное. Аутодермотрансплантаты
фиксированы, жизнеспособны.
В течение первых 8–10 сут после первичной аутодермопластики в IV
основной группе еще у 3 пострадавших (10%) произошел частичный лизис
аутодермотрансплантатов, но значительного изменения рН при этом не
происходило (в пределах 6,5±0,4). Как правило, в эти сроки производилась
210
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025