Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
5 Мб
Скачать
☆
161
островки эпидермиса в проекции ран с последующим выраженным увеличением их в размерах. За счет этого отмечалось прогрессивное уменьшение размеров раневого дефекта. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности составила 3,0% в сутки. Снижение болевого синдрома давало возможность осуществлять компрессию пораженной конечности эластичным бинтом и более раннюю активизацию больных.
Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности у пациентов с длительно незаживающими ранами культей составила 3,4 ± 0,4% в сутки.
При лечении больных с длительно незаживающими ранами другой этиологии интенсивность эпителизации была ниже. Так, уменьшение площади раневой поверхности за сутки для больных с длительно незаживающими ранами на фоне облитерирующего атеросклероза составляло 1,2%, при эндартериите нижних конечностей — 1,9%, при диабетической ангиопатии — 2,3%.
Необходимо отметить, что у пациентов с длительно незаживающими ранами на фоне системной красной волчанки положительной динамики в лечении не установлено. Сохранялись гиперемия, боль, тот же характер и объем отделяемого. Изменение рН не происходило. Лизис аллодермотрансплантатов наступал на 2–3 сут. Повторное выполнение аллодермопластики также эффекта не имели. Вероятно, это связано с аутоиммунным характером заболевания.
Во всех остальных случаях у больных отмечалась выраженная положительная динамика. К концу 4 нед наступило заживление у 22,2% больных, а значительное уменьшение размеров раневых дефектов — у
44,5%.
Гистологические и иммуногистохимические исследования свидетельствовали об активизации репаративных процессов, приводящих к восстановлению эпителиального покрова в длительно незаживающих ранах при применении криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
5.5. Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия при репарации длительно незаживающих ран с использованием криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов
С целью изучения особенностей репаративных процессов у больных с длительно незаживающими ранами после трансплантации
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотранс-плантатов был проведен ряд морфологических и иммуногистохимических исследований (Федоров Д.Н., 2002).
Биопсийный материал получали из различных участков раневой поверхности. Забор материала — до начала лечения, а также на 5, 10, 15-е сутки после трансплантации жизнеспособных, криоконсервированных в консерванте «Криодерм» аллодермотрансплантатов. Биоптаты доставляли в стерильном, охлажденном (+4 °С) физиологическом растворе через 2–3 ч с момента взятия. Часть полученного материала использовали для изготовления полутонких срезов, которые окрашивали метилтиониния
хлоридом (Метиленовым синим♠) — Азуром II♠ и фуксином основным. Из другой части приготовлялись криостатные срезы. Иммуногистохимические реакции проводили по стандартному стрептавидин–биотин– пероксидазному методу с использованием моно- и поликлональных первичных антител. В исследовании использовались первичные антитела, характеризующие:
• компоненты внеклеточного матрикса;
• компоненты базальной мембраны;
• адгезивные молекулы;
• промежуточные филаменты;
• клетки воспалительного инфильтрата;
• цитокины и факторы роста;
• компоненты системы матриксных металлопротеиназ;
• пролиферативную активность клеток.
Для выявления продуктов иммуногистохимической реакции использовалась система визуализации HistoStain-Plus с диаминобензидином в качестве хромогена. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в эпоксидную смолу. Иммунофлюоресцентное исследование проводилось по аналогичной схеме (непрямой метод) с использованием ФИТЦ для визуализации продуктов реакции.
При интерпретации результатов учитывали локализацию иммунореактантов и интенсивность их окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом по следующим критериям: «–» — реакция отсутствует, «–/+» — слабоположительная реакция, «+», «++», «+++» — степени выраженности положительной реакции.
162
163
Результаты распределения компонентов внеклеточного матрикса, миофибробластов и моноцитов/макрофагов в длительно незаживающих ранах и экспрессия факторов роста, провоспалительных цитокинов, MMP-9 и TIMP-1/TIMP-2 до начала лечения и на 5, 10 и 15-е сутки после трансплантации жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов представлены в табл. 5.7 и 5.8 (Федоров Д.Н.,
2002). Анализ полученных данных показал, что в большинстве случаев длительно незаживающие раны характеризуются значительными нарушениями со стороны внеклеточного матрикса с выраженным дисбалансом в соотношениях составляющих его компонентов Во всех изученных биоптатах было выявлено снижение содержания коллагена III типа. При этом количество коллагена I типа оставалось неизменным также во всех случаях. В нормальной дерме на коллаген III типа приходится приблизительно 15% от общего числа коллагеновых волокон. Основной его функцией является обеспечение механической прочности и эластичности дермы. Кроме того, взаимодействуя с интегриновыми рецепторами, коллагеновые волокна могут влиять на функциональную активность клеточного микроокружения и, в первую очередь, на синтетическую активность дермальных фибробластов, приводя к изменению спектра синтезируемых ими компонентов внеклеточного матрикса. Обладая меньшей, чем коллаген I типа, устойчивостью к действию протеолитических ферментов, коллаген III типа быстрее деградирует, что в сочетании со сниженной синтетической функцией фибробластов обусловливает характерный для длительно незаживающих ран дисбаланс компонентов внеклеточного матрикса.
Таблица 5.7. Распределение компонентов внеклеточного матрикса, миофибробластов и моноцитов/макрофагов в длительно незаживающих ранах до начала лечения и на 5, 10 и 15-е сутки после трансплантации аллогенного EGF-содержащего эпидермиса
Иммуногистохимич еские маркеры
В ране до транспланта ции
5-е сутки после транспланта ции
10-е сутки после транспланта ции
15-е сутки после транспланта ции
Коллаген I типа
++
++
++
++
Коллаген III типа
–/+
+
++
++
Ламинин
++
++
+
+
Тенасцин
+++
++
+
–/+
CD68+ клетки
+++
++
++
+
αSMA+ клетки
+ + +
+
Иммуногистохимич еские маркеры
В ране до транспланта ции
5-е сутки после транспланта ции
10-е сутки после транспланта ции
15-е сутки после транспланта ции
bFGF
–/+
++
++
++
TGF-β
–
++
+ / ++
+
IL-1β
+++
++
+
+
MIP-1α
–/+
+ + –/+
MIP-1β
++
+ + –/+
MMP-9
++
+ + +
TIMP-1
– / –/+
–/+
+ + TIMP-2
– / –/+
–/+
+
+
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Примечание. Критерии оценки: «–» — реакция отсутствует, «–/+» — слабоположительная реакция, «+», «++», «+++» — степени выраженности положительной реакции.
Таблица 5.8. Экспрессия факторов роста, провоспалительных цитокинов, MMP-9 и TIMP-1/TIMP-2 в длительно незаживающих ранах до начала
лечения и на 5, 10 и 15-е сутки после трансплантации аллогенного EGF­содержащего эпидермиса
Примечание. Критерии оценки: «–» — реакция отсутствует, «–/+» — слабоположительная реакция, «+», «++», «+++» — степени выраженности положительной реакции.
Изменения структуры внеклеточного матрикса в длительно незаживающей ране проявляются накоплением в строме тенасцина и плазменного фибронектина, изменением локализации ламинина. Ламинин — один из основных гликопротеидов базальной мембраны, выполняющий роль адгезивного субстрата для различных эпителиальных и мезенхимальных клеток. Он в больших количествах выявлялся в стенках кровеносных сосудов и диффузно откладывался в матриксе незрелой грануляционной ткани раны и в прилегающей дерме. Тенасцин, гликопротеид внеклеточного матрикса, выявляющийся преимущественно в эмбриональной ткани, а также в
164
165
ограниченных количествах входящий в состав неизмененной кожи, в значительных количествах обнаруживался в области раны (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Длительно незаживающая рана. Аккумуляция тенасцина. Иммунопероксидазный метод, ×100
Интенсивное накопление тенасцина, который, проявляя антиадгезивные свойства, в норме способствует миграции клеток и обеспечивает неоангиогенез и формирование грануляционой ткани, в случае развития длительно незаживающей раны препятствует нормальным клеточно­матриксным взаимодействиям. Что также свидетельствует о неполноценности формируемой соединительной ткани.
Одной из возможных причин нарушения синтетической функции фибробластов, приводящей к формированию незрелой соединительной ткани, является изменение спектра экспрессируемых цитокинов и факторов роста. Было выявлено практически полное отсутствие положительного иммунопероксидазного окрашивания с антителами к TGF-β, одному из основных фиброгенных факторов роста. Также в большинстве случаев наблюдалось снижение экспрессии bFGF. Следует отметить, что наблюдаемое в некоторых случаях снижение интенсивности иммунопероксидазного окрашивания с антителами к факторам роста может быть обусловлено не только угнетением их синтеза, но также и повышенной их утилизацией.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Кроме дефицита факторов роста в длительно незаживающих ранах было обнаружено повышение интенсивности иммунопероксидазной реакции при выявлении провоспалительных цитокинов — IL-1β и MIP-1β. Они являются хемоаттрактантами для мононуклеарных фагоцитов. MIP-1α оказывает более выраженное влияние на миграцию мононуклеарных фагоцитов в очаг воспаления, чем MIP-1β. В некоторых случаях MIP-1α и MIP-1β могут проявлять противоположное действие, то есть угнетать миграцию моноцитов/макрофагов. В проведенных исследованиях было выявлено повышение экспрессии MIP-1β в длительно незаживающих ранах. При этом экспрессия MIP-1α в большинстве случаев была выражена слабо, что свидетельствует о рассогласовании систем, ответственных за регуляцию миграции клеток воспалительного инфильтрата в очаге повреждения.
Неполноценность формируемого в области раны внеклеточного матрикса также связана с повышенной концентрацией протеиназ и снижением синтеза их ингибиторов, что в итоге обусловливает дисбаланс в процессе реорганизации внеклеточного матрикса со смещением в сторону повышенной утилизации компонентов внеклеточного матрикса. Выявлено повышение экспрессии MMP-9 в сочетании со снижением TIMP-1 и TIMP-
2.
Высокая активность в длительно незаживающих ранах протеолитических ферментов, и в первую очередь сериновых и матриксных металлопротеиназ в сочетании с недостатком их ингибиторов, может являться причиной повышенной утилизации различных цитокинов и факторов роста. Образуется их дефицит и, в сочетании с другими факторами, приводит к развитию длительно протекающего, функционирующего по принципу «порочного круга» патологического процесса.
Хроническое воспаление в изученных случаях имело свои характерные особенности. Воспалительный инфильтрат состоял из клеток моноцитарно/макрофагального ряда (CD-68+ клетки). Только в некоторых случаях в составе инфильтрата определялись CD-4 и CD-8 — положительные лимфоциты. Преобладание в воспалительном инфильтрате моноцитов/макрофагов, возможно, связано с описанными выше нарушениями в системе хемоаттрактантных белков — MIP-1α/MIP-1β. Кроме того, мононуклеарные фагоциты являются одним из основных источников провоспалительных цитокинов и некоторых протеолитических ферментов, поэтому их постоянная повышенная активность в зоне повреждения также может являться причиной замедления репаративных процессов в ране.
166
167
Использование жизнеспособных аллодермотрансплантатов для закрытия ран активизирует процессы ремоделирования внеклеточного матрикса в области дефекта. Так, на 5-е сутки после трансплантации при иммуногистохимическом исследовании было обнаружено увеличение содержания коллагена III типа в сочетании со снижением накопления тенасцина в области раны. Кроме того, наблюдалось перераспределение ламинина, который входил в состав формирующейся в зоне контакта с аллодермотрансплантатом провизиональной базальной мембраны (рис.
5.4), а также положительная иммунопреоксидазная реакция в стенках кровеносных сосудов при выявлении мерозина. Появление в сосудистой стенке мерозина является маркером созревания кровеносных сосудов. Это сочетается с повышением экспрессии ангиогенных факторов роста (VEGF) и увеличением синтеза протеаз, участвующих в процессах неоангиогенеза. В большинстве случаев наблюдалось изменение строения грануляционной ткани с появлением признаков формирования зрелой соединительной ткани. При сохраняющемся воспалительном инфильтрате отмечалось увеличение количества фибробластов. Внеклеточный матрикс вокруг сосудов приобретал черты, характерные для нормальной дермы.
Рис. 5.4. Накопление ламинина в зоне контакта с трансплантатом на 5-е сутки. Иммунолюминесцентный метод, ×400
На 10-е сутки после трансплантации наблюдалась реэпителизация раневого дефекта. Соединительная ткань в области раны по строению была сходной с нормальной дермой. При иммуногистохимическом исследовании практически во всех случаях в периваскулярной зоне обнаруживались скопления CD-68+ клеток. Однако количество миофибробластов к 10-м суткам оставалось по-прежнему незначительным. Соотношение компонентов внеклеточного матрикса в области заживающей раны было
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
практически нормальным. Отмечалось формирование полноценной базальной мембраны, содержащей коллаген IV и VII типов (рис. 5.5).
Рис. 5.5. Экспрессия коллагена VII типа в эпителиальной базальной мембране на 10-е сутки после трансплантации. Иммунопероксидазный метод, ×200
Ламинин локализовался преимущественно вдоль базальной мембраны и в стенках кровеносных сосудов, количество которых оставалось значительным, однако структура их была близкой к строению стенки зрелых кровеносных сосудов дермы. Экспрессия αSMA+ клеток выявлялась в субэндотелиальном слое. Тенасцин обнаруживался в ране в меньших количествах. Отмечалась его аккумуляция в верхних слоях дермы и периваскулярной зоне. Формирование базальной мембраны сопровождалось активной пролиферацией эпителия, расположенного под остатками гибнущего аллогенного трансплантата (рис. 5.6).
168
169
Рис. 5.6. Пролиферация кератиноцитов под остатками лизированного трансплантата на 10-е сутки после трансплантации. Полутонкий срез.
Окраска метилтиониния хлорид (Метиленовый синий♠) — Азур II♠ и фуксин основной, ×100
В базальном слое эпидермиса определялось значительное количество Ki­67
+
клеток. Кератиноциты, участвующие в ре-эпителизации раневого
дефекта, имели нормальный фенотип. На 10-е сутки после трансплантации наблюдалось ослабление степени интенсивности иммунопероксидазной реакции с антителами к TGF-β в области заживающей раны. Выраженность иммунопероксидазного окрашивания bFGF оставалась высокой. Ослабление в области раневого дефекта интенсивности окрашивания провоспалительных цитокинов (IL-1β и MIP-1α/β) коррелировало с уменьшением количества клеток воспалительного инфильтрата. Кроме того, отмечалось повышение интенсивности иммунопероксидазной реакции с антителами к TIMP-2. Это свидетельствовало об увеличении уровня экспрессии данного ингибитора как фибробластами, так и кератиноцитами. При этом выраженность иммунопероксидазной реакции при выявлении TIMP-1 увеличилась незначительно. Интенсивность иммунопероксидазного окрашивания MMP-9 не изменилась. Сохранялись фибробласты и клетки воспалительного инфильтрата.
Клинически на 15-е сутки у большинства пациентов отмечалось активное заживление раны без формирования выраженного рубца, в некоторых
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
случаях происходила полная реэпителизация раневого дефекта. В области раневого дефекта формировалась зрелая дерма. На границе дермо­эпидермального контакта обнаруживались скопления CD-68­положительных клеток, однако их число было незначительным. Количество сосудов в дерме уменьшалось. Также отмечалось снижение количества Ki-
+
67
клеток в базальных слоях эпидермиса. Тенасцин выявлялся в
минимальных количествах в периваскулярной и субэпидермальной областях, что соответствует его локализации в нормальной коже. Ламинин локализовался в базальной мембране и стенках кровеносных сосудов. Фибронектин в умеренных количествах содержался в дерме. Клеточно­ассоциированная форма фибронектина выявлялась на поверхности фибробластов и в базальных слоях кератиноцитов. Там же отмечалась экспрессия VLA-2 и VLA-6.
Выраженность экспрессии фиброгенных факторов роста (TGF-β, bFGF) и противовоспалительных цитокинов (IL-1β, MIP-1α, MIP-1β, MMP-9, TIMP­1/2) соответствовала норме.
Количество миофибробластов в длительно незаживающей ране после трансплантации не увеличилось по сравнению с началом лечения и оставалось неизменным в течение всего периода заживления ран, что свидетельствует об отсутствии феномена контракции раны. В норме миофибробласты, отличительной чертой которых является синтез большого количества αSMA, что делает их сходными с гладкомышечными клетками, ответственны за контракцию раны и принимают активное участие в регуляции заживления кожных ран (рис. 5.7).
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности