Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
171
Рис. 5.7. αSMA+ клетки в области раны на 15-е сутки после
трансплантации. Иммунопероксидазный метод, ×200
Наблюдаемое отсутствие формирования рубцовой ткани на месте
заживающей длительно незаживающей раны в сочетании с небольшим
количеством раневых миофибробластов подтверждает предположение об
их влиянии на развитие рубца. Это указывает на возможное участие
миофибробластов в регуляции синтеза компонентов внеклеточного
матрикса. Обнаруженное в исследованиях уменьшение количества
миофибробластов и связанное с этим отсутствие контракции также является
одной из особенностей длительно незаживающих ран. При этом во всех
случаях заживление ран происходило практически без формирования
рубца, что является отличительной особенностью репаративных процессов в
ранах при применении жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
К 15-м суткам после трансплантации соотношение компонентов
внеклеточного матрикса в длительно незаживающих ранах было близким к
норме. Тенасцин обнаруживался в субэпителиальной зоне, что было
обусловлено участием в процессах миграции кератиноцитов. Ламинин
выявлялся в составе эпителиальной базальной мембраны, которая также
включала коллагены IV и VII типов, что также соответствует норме.
Параллельно с восстановлением базальной мембраны начинается процесс
реэпителизации раны собственными кератиноцитами, имеющими
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
нормальный фенотип. О высокой активности процессов пролиферации
можно судить по повышенному уровню экспрессии Ki-67 в базальных слоях
эпидермиса, располагающегося под остатками частично лизированного
аллодермотранс-плантата.
Трансплантация жизнеспособных аллодермотрансплантатов на рану
вызывала значительные изменения в распределении цитокинов и факторов
роста в области раны. К 5-м суткам после трансплантации отмечалось
увеличение интенсивности иммунопероксидазной реакции при выявлении
всех исследуемых факторов роста, что по времени совпало с началом
процесса активного ремоделирования внеклеточного матрикса и
формирования базальной мембраны. К 10–15-м суткам отмечалось
снижение выраженности реакции с антителами к TGF-β1. При этом
интенсивность реакции с антителами к bFGF оставалась несколько
повышенной. Параллельно с увеличением продукции факторов роста
установлено снижение содержания провоспалительных цитокинов,
интенсивность иммунопероксидазного окрашивания которых к 10-м суткам
соответствовала выраженности реакции в контрольных нормально
заживающих кожных ранах. Повышенная интенсивность
иммунопероксидазного окрашивания с антителами к MMP-9,
наблюдавшаяся в длительно незаживающих ранах, после трансплантации
жизнеспособных аллодермотрансплантатов постепенно уменьшалась.
Одновременно в области раны повышалось содержание TIMP-1 и TIMP-2,
также достигнувшее нормы к 10-м суткам. Изменение соотношения MMP-9
и ингибиторов металлопротеиназ по времени совпало с формированием
полноценной базальной мембраны и реэпителизацией раны, что
подтверждает наличие прямой зависимости между протеазной активностью
в длительно незаживающих ранах и темпами восстановления базальной
мембраны и реэпителизацией раневого дефекта.
Экспрессия VLA-2 (α2β1-интегринов) и VLA-6 (α6β1-интегринов), являющихся
рецепторами к коллагену и ламинину на поверхности кератиноцитов и
фибробластов, также свидетельствует о восстановлении нормальных
стромально-эпителиальных взаимодействий в длительно незаживающих
ранах после использования жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
На основании проведенных морфологических и иммуногистохимических
исследований можно сделать вывод, что длительно незаживающие раны
характеризуются наличием хронического воспаления, особенностью
которого является преобладание в инфильтрате клеток
моноцитарно/макрофагального ряда в сочетании с повышенной
172
173
экспрессией провоспалительных цитокинов и нарушением их нормального
соотношения, происходит повышение протеолитической активности в
области раны в сочетании со снижением активности ингибиторов протеаз.
Снижается экспрессиия фиброгенных факторов роста. Нарушение
формирования нормальной соединительной ткани проявляется снижением
содержания коллагена III типа, накоплением тенасцина и плазменной
формы фибронектина в строме, перераспределением ламинина,
уменьшением количества миофибробластов в ране. Данные изменения
стереотипны для большинства длительно незаживающих ран вне
зависимости от их этиологии. Репарация в длительно незаживающих ранах,
активизирующаяся после закрытия ран жизнеспособными
аллодермотрансплантатами, характеризуется нормализацией состава
внеклеточного матрикса: повышением содержания коллагена III типа;
снижением аккумуляции тенасцина и плазменной формы фибронектина в
строме; восстановлением баланса в экспрессии MMP-9 и ингибиторов
матриксных металлопротеиназ; увеличением продукции фиброгенных
факторов роста (TGF-β1, bFGF) и уменьшением экспрессии
провоспалительных цитокинов (IL-1β, MIP-1α/MIP-1β). В зоне контакта
трансплантата и подлежащего матрикса формируется провизиональная
базальная мембрана, необходимая для восстановления эпителиального
покрова. Характерной особенностью репарации в длительно незаживающих
ранах является минимальное количество миофибробластов в течение всего
периода репаративной регенерации, обусловливающее отсутствие
контракции раневого дефекта и формирование рубцовой ткани.
5.6. Клинические примеры
Клинический пример № 4. Больной М., 30 лет, поступил в клинику с
диагнозом: «Варикозная болезнь нижних конечностей. Облитерирующий
эндартериит. Инфицированные длительно незаживающие раны нижней
трети правой голени».
Предъявлял жалобы на наличие ран в нижней трети голени, постепенно
увеличивающиеся в размерах. Из анамнеза выяснилось, что считает себя
больным в течение четырех лет, когда после травмы — закрытого перелома
обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени,
выполненной операции открытой репозиции и остеосинтезу перелома
пластиной, в области послеоперационного рубца в проекции обеих лодыжек
появились раны. Металлоконструкция была удалена, но раневые дефекты
самостоятельно не закрылись. При поступлении раневые дефекты в
проекции лодыжек составляют 21,5 см2. Рана покрыта обильным серозно-
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
гнойным отделяемым, рН 9 (рис. 5.8). При посевах содержимого ран
установлено, что микрофлора была представлена в виде
антибиотикорезистентной монокультуры Staph. аureus.
Рис. 5.8. Клинический пример № 4: а — длительно незаживающие раны
голени перед пластикой криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов; б — состояние раны на 10-е сутки после
первичной пластики; в — 15-е сутки после первой пластики и на 11-е сутки
174
175
после повторной; г — на 35-е сутки после первой пластики, наступило
полное закрытие ран; д — через 4 года после первой пластики, рецидива
после закрытия ран нет
Выполнена пластика криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов. Уже на первой перевязке отмечалось
значительное уменьшение отека, гиперемии, количества отделяемого, рН
снизился с 9 до 8. На 3-и сутки произошел лизис трансплантатов. Они были
удалены на перевязке. При этом отмечалось оживление грануляций и
активизация краевой эпителизации. Выполнена повторная пластика
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов. На
последующих перевязках отмечалась более выраженная краевая
эпителизация. На 15-е сутки после первой пластики и на 11-е сутки после
повторной не было установлено признаков отторжения, больной выписан
для амбулаторного лечения по месту жительства. Амбулаторно на 25-е сутки
проведена еще одна повторная пластика криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотрансплантатов. На 35-е сутки наступило полное
закрытие ран. Срок наблюдения более четырех лет. Рецидива за это время
не было.
Клинический пример № 5. Больная В., 61 год, поступила в клинику с
диагнозом: «Варикозная болезнь нижних конечностей; инфицированная
длительно незаживающая рана нижней трети левой голени. У больной
имеется ИБС, атеросклеротический кардиосклероз; гипертоническая болезнь
IIа ст. НК II».
Более 15 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей.
Последние 2,5 года образовалась рана на латеральной поверхности левой
голени, которая в последний год значительно увеличилась в размерах.
Лечение традиционными методами эффекта не принесло. При поступлении
дефект 8×6 см, общей площадью 34 см2, рН 8, обильное серозно-гнойное
отделяемое (рис. 5.9). Микрофлора была представлена в виде
антибиотикорезистентной ассоциации Staph. aureus + Pseudomonas
aeriginosa.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.9. Клинический пример № 5: а — перед пластикой
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов; б —
на 5-е сутки после пластики; в — на 15-е сутки после пластики
Выполнена пластика криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов. Через 4 ч отмечено значительное уменьшение
болей. Первую ночь пациентка спала. На перевязке на следующий день
установлено значительное уменьшение количества отделяемого, рН
составил 6,5. Уменьшились гиперемия и отек, аллодермотрансплантат
фиксирован, жизнеспособен. Учитывая выраженное снижение болевого
синдрома, нам удавалось провести эластическую компрессию пораженной
конечности и активизацию больной. При последующих перевязках
отмечалась выраженная краевая эпителизация и прогрессивное
уменьшение раневого дефекта. Повторное наложение
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов не
производили. Через 30 дней рана полностью закрылась.
Следует отметить, что образовавшийся рубец мягкий и не имеет склонности
к изъязвлению. В плановом порядке выполнена флебэктомия. За период
наблюдения рецидива не отмечалось.
Клинический пример № 6. Больной Ш., 45 лет, поступил в клинику с
диагнозом: «Отморожение обеих культей голеней II–III ст.; ИБС;
атеросклеротический кардиосклероз». Отморожение получил за 6 сут до
поступления, после злоупотребления алкоголем и проведенной ночи на
улице. Ранее пациенту уже была выполнена ампутация на уровне нижней
трети обеих голеней по поводу отморожения. Проводилась консервативная
терапия. Раневой дефект на культе левой голени закрылся. На культе правой
голени раневой дефект составлял 19,6 см2 (рис. 5.10).
Рис. 5.10. Клинический пример № 6: а — состояние раны перед пластикой
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов; б —
на 10-е сутки после пластики; в — на 28-е сутки после пластики,
наступило полное закрытие раневого дефекта
176
177
Принято решение произвести пластику раневой поверхности
жизнеспособными криоконсервированными аллодермотрансплантатами. На
момент пластики отмечался выраженный болевой синдром и обильное
серозное отделяемое, рН раны составлял 8. Микрофлора была
представлена в виде антибиотикорезистентной монокультуры Burholderia
cepacia.
Через 4 ч после пластики пациент отметил значительное уменьшение
болевого синдрома. Ночью спал без применения обезболивающих. Уже на
первой перевязке отмечалось значительное уменьшение отека, гиперемии,
количества отделяемого, рН составил 6,5. Лоскуты были фиксированы к
поверхности раны, жизнеспособны. На последующих перевязках отмечалась
выраженная краевая эпителизация. Полное закрытие раневого дефекта
наступила на 28-е сутки после пластики. На 30-е сутки после первичной
пластики выписан из стационара на дальнейшее лечение по месту
жительства.
Данная методика лечения также была использована при лечении 57
больных с обширными ранами, которые образовались в процессе лечения
гнойных заболеваний мягких тканей, некротических форм рожистого
воспаления, инфицированных ожогов, скальпированных ран, отморожений.
Из них мужчин было 33 пациента, женщин — 23, в возрасте от 20 до 79 лет.
После проведения однократной пластики аллодермотрансплантатов у 91,6%
больных отмечали выраженную краевую эпителизацию, значительное
уменьшение болей и отека, уменьшение размеров дефекта. Проведенные
гистологические исследования свидетельствовали об активизации
репаративных процессов. У 8,4% больных аллодермопластика выполнялась
повторно. В области раневого дефекта также наблюдались явления
алкалоза. В начале лечения рН ран составлял в среднем 7,8±0,4. При
проведении стандартной консервативной терапии наблюдалось плавное
снижение рН до 7,4±0,3. В случае применения криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотрансплантатов уже на первой перевязке
отмечали достоверное уменьшение рН до 6,7±0,3, сохранявшееся на таком
уровне до эпителизации раны.
У большинства больных при использовании криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотрансплантатов отмечалась положительная
динамика, к концу 4-й недели наступило заживление (16,7%) или
значительное уменьшение раневых дефектов (41,7%). Интенсивность
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
уменьшения площади раневой поверхности в основной группе составила 3,4
+ 0,4% в сутки (отмечались колебания от 1,1 до 6,4%).
Клинический пример № 7. Больная Г., 75 лет, поступила в клинику с
диагнозом: «Инфицированная скальпированная рана передней поверхности
средней трети левой голени; бронхиальная астма (гормонозависимая
форма) в стадии неустойчивой ремиссии; ИБС, атеросклеротический и
постинфарктный кардиосклероз».
Травму получила в бытовых условиях — упала со стула. Находилась на
лечении в травматологическом отделении. Скальпированный лоскут при
поступлении в стационар был обработан по Красовитову. Но лоскут
некротизировался, и образовался раневой дефект площадью 56 см2, через 4
нед после получения травмы переведена в отделение гнойной хирургии. В
связи с сопутствующей патологией и характерными изменениями кожи
вследствие приема гормональных препаратов («пергаментная кожа») было
принято решение произвести пластику криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
На момент пластики отмечался болевой синдром и обильное серозное
отделяемое из раны, рН 8. Микрофлора была представлена в виде
антибиотикорезистентной монокультуры Proteus vulgaris. Через 4 ч после
пластики аллодермотрансплантатов пациентка отметила значительное
уменьшение болевого синдрома. Ночью спала без применения
обезболивающих. Уже на первой перевязке отмечали значительное
уменьшение отека, гиперемии, количества отделяемого, рН 7. Лоскуты были
фиксированы к поверхности раны и жизнеспособны (рис. 5.11).
178
179
Рис. 5.11. Клинический пример № 7: а — первые сутки после пластики
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов; б —
состояние раны на 5-е сутки после пластики; в — на 10-е сутки после
пластики; г — на 20-е сутки после пластики, приживление аллогенной
кожи с последующим постепенным замещением аутокожей
На последующих перевязках установлена выраженная крае-вая
эпителизация. На 10-е сутки после пластики аллогенной кожи у больной
признаков отторжения аллодермотрансплантатов не было. Произошло
временное клиническое приживление аллогенной кожи с последующим
постепенным замещением ее собственной кожей. Выписана из стационара
на 11-е сутки после аллодермопластики на амбулаторное лечение по месту
жительства. Осмотрена на 20-е сутки — полное закрытие раневого дефекта.
Клинический пример № 8. Больной Т., 48 лет, поступил в отделение через
10 дней после термического ожога спины. В домашних условиях опрокинул
на себя ведро с кипятком. Получил ожог IIIА степени, площадью до 10%.
Кроме того, имели место пролежни крестца, анемия, правосторонняя
внебольничная нижнедолевая пневмония. Алкогольная болезнь. Кахексия.
При поступлении состояние расценено как тяжелое. Пациент находится в
сопоре. Пульс — 100 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм
рт.ст. Частота дыхательных движений — 28–26 в минуту. При аускультации
выслушиваются влажные хрипы, больше справа. Язык сухой, обложен
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
налетом. В анализах крови — анемия (гемоглобин 77 г/л), признаки
почечно-печеночной недостаточности (креатинин — 485 нмоль/л, общий
билирубин — 36 нмоль/л,), гипокалиемия (2,6 нмоль/л). В области спины
имеется обширная некротическая рана, покрытая плотным струпом, с
обильным гнойным отделяемым (рис. 5.12).
Рис. 5.12. Клинический пример № 8: а — общий вид раневых поверхностей
при поступлении в стационар; б — вид ран больного в период
отторжения аллодермотрансплантанта, 19-е сутки после поступления,
через 14-е сутки после некрэктомии, аллодермотранплантации; в— вид
боковой раны перед повторной аллодермотрансплантацией; г — вид раны
спины на 3-и сутки после повторной аллодермотрансплантацией; д — 25е сутки после повторной аллодермопластики. Большая часть
трансплантата прижилась; е — вид боковой раны на 25-е сутки после
повторной аллодермотрансплантации. Рана готова к
аутодермоплатике. В верхнем углу раны определяются сохраняющиеся
участки аллодермотрансплантата
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025