Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
211
пластика криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов на
оставшиеся незакрытыми участки раневого дефекта (которые к этому
времени очищались от нежизнеспособных тканей и были покрыты
мелкозернистыми грануляциями) и на те участки, где произошел лизис
аутодермотрансплататов. При этом вследствие значительного уменьшения
отека конечности и краевой эпителизации происходило прогрессивное
уменьшение площади раневого дефекта. Поэтому повторная пластика
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов
производилась лишь у 5 (16,7%) пострадавших, хотя частичный лизис
аутодермотрансплантатов наступил у 8 пострадавших.
На 12–14-е сутки после первичной пластики пациенты не предъявляли
значительных жалоб и отмечали существенное улучшение своего состояния.
Как правило, в эти сроки или несколько ранее происходила и эпителизация
донорского места. Криоконсервированные аутодермотрансплантаты,
пластика которых была проведена первично — физиологичной окраски,
плотно фиксированы, выраженная краевая эпителизация. Раневое
отделяемое скудное или отсутствует. Болевого синдрома нет или он
незначительный. Большинство больных — 25 (83,3%) IV основной группы —
выписано для амбулаторного долечивания по месту жительства.
Оставшиеся пятеро пострадавших IV основной группы, которым
производилась повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов, для амбулаторного долечивания по месту
жительства были выписаны на 18–20-е сутки после первичной
аутодермопластики. Все аутодермотрансплантаты фиксированы, имеется
выраженная краевая эпителизация. Раны практически полностью зажили,
отделяемое скудное или отсутствует. Перевязки безболезненны и не
требуют специальных навыков и особой осторожности. Многократная
(свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов не потребовалась.
Пациентам IV контрольной группы аутодермопластика производилась в
более поздние сроки — на 12,7±4,3 сут после операции по
металлоостеосинтезу перелома. Это связано с более высокими
требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности при выполнении
плановой аутодермопластики, вследствие более высокого риска повторной
операции вследствие неудачи. У пострадавших IV контрольной группы
после выполнения аутодермопластики наблюдалась схожая картина
заживления раневого дефекта. Однако необходимо учитывать
необходимость выполнения повторной плановой операции, связанной с
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
дополнительной травматизацией больных. А также отсутствие запасов
дермотрансплантатов в случае их лизиса и необходимости вследствие этого
повторной аутодермотрансплантации.
Так, в данном наблюдении частичный лизис аутодермотрансплантатов
наступил у 5 пострадавших (25%), в 1 случае потребовалось выполнение
повторной аутодермопластики, что послужило к увеличению сроков
нахождения в стационаре на 14 дней, необходимых для эпителизации раны
и донорской зоны.
В процессе лечения значительно больше стало количество стерильных
посевов, уменьшилось количество посевов с микробными ассоциациями.
Пример результатов лечения при этапном закрытии раневых дефектов на
фоне открытых переломов конечностей с использованием
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов (IV
основная группа) приведен в клиническом примере 12.
Клиническое наблюдение № 12. Больная А., 47 лет, диагноз: «Открытый
перелом обеих костей н/3 правой голени со смещением отломков» (рис.
6.5).
212
213
Рис. 6.5. Клиническое наблюдение № 12: а — вид раны голени, 5-е сутки
после остеосинтеза КДА Илизарова; б — пластика
криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами
(заготовленными во время операции по остеоситезу костей голени); в —
12-е сутки после аутодермопластики, криоконсервированные
аутодермотрансплантаты фиксированы, жизнеспособны, выраженная
краевая эпителизация
Клинический пример № 13. Больной Д., 47 лет, диагноз: «Открытый
перелом обеих костей в/3 правой голени со смещением отломков,
остеомиелит».
Травма в результате дорожно-транспортного происшествия. Первая
врачебная помощь оказана в центральной районной больнице по месту
дорожно-транспортного происшествия. Произведена хирургическая
обработка ран, налажена система скелетного вытяжения за пяточную кость.
В дальнейшем выполнена иммобилизация гипсовой лонгетой.
Госпитализирован в клинику через 1,5 мес после получения травмы для
оперативного лечения (рис. 6.6).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 6.6. Клинический пример № 13: а — этап наложения КДА Илизарова; б
— резекция нежизнеспособного участка большеберцовой кости; в —
компрессия отломков; г — пластика криоконсервированными
жизнеспособными аутодермотрансплантатами на 9-е сутки после
остесинтеза; д — 12-е сутки после аутодермопластики,
криоконсервированные аутодермотрансплантаты фиксированы,
жизнеспособны, выраженная краевая эпителизация
При выполнении операции по остеосинтезу костей голени произведена
плановая заготовка криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов. На 9 сут после операции произведена
дермопластика раневого дефекта. На последующих перевязках
214
215
криоконсервированные аутодермотрансплантаты фиксированы,
жизнеспособны. Рана эпителизировалась.
Таким образом, у всех 30 пострадавших IV основной группы (с раневыми
дефектами на фоне открытых инфицированных переломов) при
использовании криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов, заготовленных во время операции
металлоостеосинтеза, удалось обойтись без повторной аутодермопластики в
плановом порядке. Аутодермопластика заготовленными
дермотрансплантатами производилась на 7,4±2,2 сут после
металлоостеосинтеза. Средний койко-день, в зависимости от характера и
тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также
особенностей течения раневого процесса, составил от 22 до 34, в среднем
25,4±3,3.
Пациентам IV контрольной группы аутодермопластика производилась в
более поздние сроки — на 11,7±4,5 сут. Этап подготовки раневой
поверхности к проведению кожной пластики занимал более длительный
интервал времени, в основном это связано с более высокими
требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы
больных, в среднем на 6,4±2,2 дня. Также значительно увеличивалось
время нахождения больных VI контрольной группы в условиях стационара
(на 9,3±3,2 дней) в случае полного (1 наблюдение) или частичного лизиса
аутодермотрансплантата (4 пациента). В целом длительность пребывания
пациентов IV контрольной группы в стационаре была больше на 12,7±5,3
дней, при этом 10% пострадавших нуждалась в выполнении повторной
плановой аутодермопластики.
6.4. Модульное устройство для внеочагового остеосинтеза переломов
длинных трубчатых костей на основе компрессионно-дистракционного
аппарата Илизарова
На современном этапе главным методом профилактики развития
инфекционных осложнений является раннее радикальное выполнение
хирургической обработки с резекцией в пределах здоровых тканей
раздробленных, нежизнеспособных участков кости и последующее активное
дренирование раны. Проведение такой раневой обработки позволяет
создать условия для выполнения внеочагового дистракционного
остеосинтеза с меньшим риском инфицирования и нагноения.
Проверенным и эффективным отечественным методом является
внеочаговый остеосинтез по Илизарову. Внутренний остеосинтез из-за
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
большого числа осложнений и плохих результатов в аналогичных ситуациях
применяется редко. С последнего десятилетия прошлого века этот метод
остеосинтеза трубчатых костей прочно вошел в арсенал отечественных
травматологов как метод выбора при политравме и изолированных
повреждениях. Он обеспечивает стабилизацию костных отломков без
повреждения кровоснабжения надкостницы и окружающих мягких тканей, в
остром периоде уменьшает риск возникновения жировой тромбоэмболии,
позволяет рано начать активизацию больного с политравмой. Отсутствие
гипсовой иммобилизации позволяет раньше выполнять необходимые
пластические операции по закрытию дефектов покровных тканей.
КДА внешней фиксации, названный по имени его изобретателя Г.А.
Илизарова, является таким же узнаваемым символом России за рубежом,
как первый спутник. На постсоветском пространстве этот аппарат знают и
любят за уникальные возможности при лечении тяжелых открытых
переломов, лечении последствий заболеваний и травм. При открытых (в том
числе высокоэнергетичных/огнестрельных) переломах погружной
остеосинтез часто неприемлем из-за высокого риска нагноения раны и/или
развития остеомиелита. Сам аппарат почти всегда есть в любом
травматологическом стационаре, расходные материалы недороги и
доступны. Вариантов компоновки КДА Илизарова, в зависимости от
особенностей полученной травмы, предполагаемого объема лечения,
предпочтений врача, бесчисленное множество (рис. 6.7).
216
217
Рис. 6.7. Варианты компоновки КДА Илизарова
Однако после выполнения остеосинтеза аппаратом Илизарова затрудняется
доступ к ране с целью выполнения ПХО или перевязок, не говоря уже о
сшивании сосудов и нервов, так как каждое кольцо связано с соседним как
минимум тремя продольными резьбовыми штангами, которые существенно
перекрывают операционное поле для манипуляций. Также недостатком
данного аппарата является то, что кольца с закрепленными в них спицами
должны располагаться в плоскости, перпендикулярной длинной оси
трубчатой кости, а значит, и самой конечности (этот этап требует высокой
педантичности в проведении проксимальных спиц), если кольцо со спицами
находится в другой плоскости, отличной от перпендикулярной, то возникает
необходимость соединения колец резьбовыми штангами с шарнирами, это
еще больше увеличивает трудоемкость операции и ее длительность.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Процесс наложения аппарата имеет высокую трудоемкость и
осуществляется под общей анестезией. Длительность выполнения
остеосинтеза также является недостатком при лечении пациентов,
находящихся в тяжелом состоянии (тяжелая сочетанная травма,
травматический шок). При таком состоянии нужно как можно быстрее и
короче по времени произвести фиксацию отломков (создать неподвижность
отломков). Для того чтобы сократить по времени операцию по методике
Илизарова, проводят только проксимальные и дистальные спицы с
фиксацией их в кольцах, а парафрактурные кольца оставляют пустыми (без
спиц), чтобы провести их в дальнейшем после компенсации состояния
пациента. Но это лишь ненамного сокращает операцию по времени, так как
большая часть времени уходит на сборку аппарата. Существенно сокращает
по времени проведение только проксимальных и дистальных спиц с
фиксацией их в кольцах и монтажом такого двухсекционного аппарата, а
парафрактурные спицы и кольца устанавливают и выполняют репозицию в
дальнейшем после компенсации состояния пациента, но это требует
перемонтажа аппарата, при котором теряется ранее выполненная фиксация
отломков. Процесс монтажа аппарата Илизарова из четырех стандартных
колец трудоемок, длителен и поэтому зачастую неприемлем в качестве
первичного остеосинтеза, особенно в условиях политравмы. Еще одним
недостатком является то, что парафрактурные репозиционные спицы с
упором недостаточно (только в одной плоскости) фиксируют отломки,
возникает необходимость проведения и фиксации в кольцах еще по одной
парафрактурной спице во второй плоскости, отличной от плоскости, в
которой проведены первые парафрактурные спицы. Это требует
выполнения либо полной репозиции на операционном столе, либо
ослабления вторых парафрактурных спиц во время репозиции, если
репозиция выполняется в послеоперационном периоде. В аппарате
Илизарова возможна фиксация единым блоком кости смежных сегментов,
но при этом конструкция получается очень громоздкой, нежесткой,
неуправляемой, выполнение остеосинтеза при этом трудоемкое и
длительное по времени.
Поэтому в ургентной хирургии чаще всего применяются стержневые
аппараты внешней фиксации (КСТ, Хоффман и др.).
Неудивительно, что КДА Илизарова неоднократно становился объектом для
попыток его улучшения. Зачастую эти попытки приводили только к
избыточному усложнению метода и остались невостребованными.
218
219
Накопленный личный опыт, анализ данных литературы и общение с
коллегами привели к пониманию «врожденных» недостатков КДА
Илизарова. Основными из них являются следующие.
1. Невозможность монтажа/демонтажа дополнительных
полуколец/колец после наложения аппарата в упрощенной
модификации при оказании противошоковых мероприятий для
первичного остеосинтеза при переломе длинных трубчатых костей
конечностей в составе политравмы.
2. КДА Илизарова в стандартной комплектации практически
невозможно наложить, не демонтируя ранее наложенного
стержневого аппарата внешней фиксации.
3. Невозможность монтажа/демонтажа репозиционных колец в
собранном и установленном КДА Илизарова в стандартной
комплектации существенно усложняет выполнение повторных
оперативных пособий (ПХО, кожная пластика, некрэктомия, костная
пластика и т.д.) без фактически полного демонтажа КДА
Илизарова.
В случае полного перемонтажа аппарата внешней фиксации происходит
дополнительная травматизация мягких тканей, костных фрагментов,
теряется первичная репозиция отломков, достигнутая ранее.
Разработанное «Модульное устройство для внеочагового остеосинтеза
переломов длинных трубчатых костей» на основе КДА Илизарова позволяет
решить эти задачи (патент на изобретение № 2629325).
Техническое решение достигается за счет использования модульного
устройства для внеочагового остеосинтеза переломов длинных трубчатых
костей, которое содержит две кольцевые базовые опоры и несколько
оригинальных репозиционных полуколец с отверстиями для закрепления в
них спиц. Все опоры и полукольца соединены между собой четырьмя
резьбовыми штангами и применением деталей стандартного набора
аппарата Илизарова. Репозиционные полукольца выполнены разъемными и
состоящими из внешнего и внутреннего сегмента с полуокружностями,
образующими при сборке отверстия, при этом сегменты соединены между
собой П-образными скобами с резьбовым отверстием и гайками, заранее
установленными на резьбовых штангах, а между собой внутренние
сегменты полукольца соединяют с помощью стандартных болтов и гаек (рис.
6.8).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 6.8. Модульное устройство для внеочагового остеосинтеза
переломов длинных трубчатых костей: а — модульное полукольцо в
разобранном виде; б — модульное полукольцо в собранном виде
В качестве фиксаторов спиц могут быть использованы стандартные
спицефиксаторы в зависимости от компоновки устройства.
Применяют предлагаемое модульное устройство следующим образом.
Базовые опоры в виде колец или полуколец с отверстиями и спицы
экстренно монтируют первым этапом операции. При этом размер колец
выбирают исходя из периметра периферических отделов сегмента с
допуском на возможный отек мягких тканей (например, для голени
применяются стандартные кольца размером 160 или 180 мм). После
минимальной дистракции и предварительной репозиции накладывается
устройство внешней фиксации в составе дистальной и проксимальной базы
на основе стандартных полуколец. Проводится по две пары спиц с
напайками. Устройство стабилизируется. Выполняется обработка
поврежденных мягких тканей. В случае дальнейшего выполнения
противошоковых мероприятий и тяжелого состояния пострадавшего на этом
оперативное пособие можно завершить (1-й этап). Важно, что в резьбовые
220
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025