Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
111
тонкому каналу подключается капельница, а к широкому каналу —
аспирационная система. Раневой детрит из боковых отверстий поступает в
широкий канал, перемешивается с промывной жидкостью и в разведенном
виде выводится в сосуд-сборник. Использование современных аппаратов с
регулировкой силы разряжения позволяет выполнять аспирацию в
необходимых пределах. Однако такой подход имеет свои технические
ограничения при сочетании открытых переломов с обширными дефектами
мягких тканей. Малоприменим для лечения огнестрельных ран, где
наложение первичных швов, за исключением ряда анатомических зон,
неприемлемо из-за особенностей раневого процесса. К отрицательным
моментам следует отнести невозможность визуальной оценки
жизнеспособности тканей и контроля течения раневого процесса в условиях
закрытой раны. Длительное проточно-промывное дренирование требует
круглосуточного наблюдения и мониторинга специально подготовленным
медицинским персоналом (Кузин М.И. и др., 1990; Милюков В.Е. и др., 2009;
Липатов К.В. и др., 2012; Нечаев Э.А. и др., 1997; Павлюченко С.В., 2004).
Поэтому в последние годы все шире применяется методика использования
контролируемого отрицательного давления — VAC-ваккум-терапия —
терапия или NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) для лечения острых
и хронических ран. Для ее выполнения необходим адгезивный материал
для закрытия раневой поверхности, прозрачная пленка для фиксации
повязки и поддержания вакуума, дренажи и соединительные трубки для
отвода воздуха и экссудата в специальные контейнеры и аспиратор для
создания отрицательного давления.
VAC-терапия с успехом применяется для лечения открытых повреждениях
мягких тканей в сочетании с переломами костей, при гнойновоспалительных заболеваниях, в пластической хирургии и т.д. А.Б. Ларичев и
соавт. в своих трудах (1999) подробно описал механизм воздействия
вакуум-терапии на раневой процесс. Это полностью соответствует
современным представлениям отечественных и зарубежных
исследователей (Оболенский В.Н. и др., 2010; Ubbink D.T. et al., 2008;
Vikatmaa P. et al., 2008). Выделяют несколько эффектов указанного метода:
детоксикационный эффект, происходящий в силу активного удаления
микроорганизмов и избыточного раневого отделяемого; сохранение
влажной раневой среды, вызывающей ангиогенез, что усиливает
фибринолиз и способствует функционированию факторов роста. Также вакуум-терапия приводит к выраженному
снижению бактериальной обсемененности тканей раны. Было
подтверждено, что в результате вакуум-терапии деконтаминация раны ниже
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
критического уровня достигается на 4–5-е сутки вместо 11–15 сут, как в
случае использования других методов лечения. Использование
контролируемого отрицательного давления уменьшает локальный
интерстициальный отек тканей и межклеточное давление, тем самым
увеличивает местное лимфообращение и транскапилярный транспорт. В
результате происходит ощелачивание раневой среды, улучшается питание
тканей и увеличивается скорость образования грануляций, а усиление
перфузии раневого ложа также способствует деконтаминации раны.
Вакуум-терапия увеличивает местное кровообращение. Исследование M.
Morykwas и соавт. (1997) показало, что увеличение интенсивности местного
кровообращения при воздействии отрицательного давления (–125 мм рт.ст.)
составляет около 400%.
Прямое действие отрицательного давления на дно и края раны в условиях
внешней изоляции оказывает «стягивающий» эффект в отношении ее краев,
уменьшая размеры, независимо от скорости клеточной пролиферации.
Кроме этого, локальное отрицательное давление стягивает и деформирует
ткани раневого ложа, это также стимулирует миграцию и пролиферацию
клеток. Непосредственное воздействие отрицательного давления на
раневое ложе приводит к местному снижению парциального давления
кислорода, что стимулирует ангиогенез и улучшает качество
грануляционной ткани (Горюнов С.В., 2013; Оболенский В.Н. и др., 2011;
Argenta L.C. et al., 1997).
Следует отметить, что вакуум-повязка накладывается, как правило, сроком
на 3–5 сут. Это позволяет обойтись без перевязок в первую фазу и
сэкономить таким образом перевязочные средства, лекарственные
препараты, силы и время медицинского персонала. Уменьшение числа
перевязок у стационарного больного снижает риск инфицирования раны
госпитальными штаммами микроорганизмов. На фоне усиления местного
лимфо- и кровообращения, транскапиллярного транспорта, улучшения
перфузии раневого ложа происходит более быстрое накопление в области
раны поступающих в организм лекарственных веществ. Используется на
различных стадиях раневого процесса как элемент подготовки ложа для
рефиксации лоскута и как способ прижатия его к ложу (Коростелев М.Ю. и
др., 2017; Yan H. et al., 2013). Таким образом, вакуум-терапия производит
комплексное влияние на раневой процесс во всех его фазах. Особенно
данный эффект выражен в фазе воспаления. Вакуумное дренирование
способствует приближению сроков закрытия раны к срокам первичного
заживления. В конечном итоге данный метод лечения увеличивает
112
113
выживаемость пациентов, сокращает расходы на лечение, уменьшает
процент местных и общих осложнений, снижает число повторных операций.
Таким образом, необходим комплексный подход в лечении больных с
травматической отслойкой покровных тканей на фоне активного внедрения
инновационных достижений в широкую клиническую практику. В свою
очередь результаты лечения требуют дальнейшего изучения и осмысления.
4.2. Особенности применения вакуумного дренирования при лечении
пациентов с травматической отслойкой покровных тканей по
оригинальной методике
Был разработан оригинальный метод лечения (Патент на изобретение
«Способ лечения травматической отслойки кожи» № 2662705 от
04.10.2017), включает следующие элементы (этапы).
1. Механическая обработка (туалет) раны.
2. Разметка и формирование портов.
3. Создание депо антибактериальных препаратов в зоне костных
дефектов.
4. Защита отслоенных покровных тканей сетчатыми покрытиями.
5. Подключение системы вакуумного дренирования.
6. Стабилизация конечности стержневым аппаратом внешней фиксации.
Оперативные вмешательства на конечностях при травматической отслойке
покровных тканей необходимо рассматривать как элемент комплексного
лечения, которое включает хирургическое пособие, направленное на
коррекцию угрожающих жизни состояний, общую противошоковую терапию
и поддержание гомеостаза.
При поступлении пострадавшим проводятся следующие лечебные
мероприятия:
• катетеризация магистральных вен (подключичной или внутренней
яремной), проведение инфузионной терапии;
• катетеризация мочевого пузыря;
• интубация трахеи (при выполнении общего наркоза).
Все описанные ниже операции, процедуры и манипуляции выполняются в
условиях операционной под общим наркозом или под спинномозговой
анестезией.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Разработан алгоритм определения хирургической тактики при
травматической отслойке (отторжении) покровных тканей (рис. 4.4).
Выделяют три основных момента.
1. При отрыве сегмента показана пластика по В.К. Красовитову.
2. При закрытой отслойке покровных тканей показано лечение по
разработанной методике с формированием портов в оптимальных
зонах.
3. При открытой отслойке покровных тканей показано лечение по
разработанной методике с формированием портов в атипичных
зонах.
Рис. 4.4. Алгоритм определения хирургической тактики при лечении
пациентов с травматическим отторжением покровных тканей
Предложенный метод обеспечивает сохранение подкожно-жирового слоя и
приживление покровных тканей в виде полнослойного лоскута,
сохраняющего все функции и свойства (эластичность, подвижность,
чувствительность) нативной кожи. В этом состоит основное ее отличие от
методик, основанных на закрытии дефекта мягких тканей подготовленным
дермальным аутотрансплантатом.
Следует выделить основные этапы применения вакуумного дренирования
при лечении пациентов с травматической отслойкой покровных тканей по
разработанной методике.
114
115
1. Механическая обработка (туалет) раны.
Цель этапа — удаление инородных тел (фрагментов грунта, осколков
ранящих снарядов, частей одежды и т.д.). В условиях операционной
(перевязочной) под общим обезболиванием рану необходимо промыть 10–
15 л мыльного раствора, приготовленного непосредственно перед
манипуляцией, путем разведения в теплой водопроводной воде моющего
средства. Кожные покровы обрабатываются мягкой щеткой, раневая
поверхность — марлевой салфеткой или губкой (рис. 4.5). После такой
первичной механической очистки появляется возможность более
достоверной оценки объема повреждения и жизнеспособности отдельных
лоскутов кожи, фрагментов подкожно-жировой клетчатки и подлежащих
тканей. Кожа и раневая поверхность высушивается и обрабатывается 7–10 л
раствора антисептиков. Обычно для этих целей применяется 1%-ный
водный раствор хлоргексидина или 0,02%-ный раствор нитрофурала
(Фурацилина♠). Рана и кожные покровы повторно высушиваются.
Производится окончательная обработка средствами для обработки
операционного поля.
а б
Рис. 4.5. Механическая обработка (туалет) раны: а — промывание раны
мыльным раствором в условиях фиксации наложенным ранее аппаратом
Илизарова в упрощенной компоновке; б — промывание раны мыльным
раствором
При поступлении пациентов с предыдущих этапов оказания медицинской
помощи с наложенными лечебно-транспортными аппаратами внешней
фиксации эти фиксаторы не демонтируются на период обработки раны во
избежание дополнительной травматизации поврежденного сегмента
конечности.
На этом этапе определяется площадь и тип отторжения покровных тканей
по методу Постникова — при выполнении ПХО на поврежденную кожу
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
накладывается стерильная марля и края раны обводятся стерильным
маркером. После операции марлю накладывают на миллиметровую бумагу
и определяют точный размер отслойки в квадратных сантиметрах (рис. 4.6).
Рис. 4.6. Представлена последовательность действий для определения
площади отслойки покровных тканей по методу Постникова (слева
направо: обведение отслойки стерильным маркером, перенос схемы
отслойки на марлю, перенос с марли на миллиметровую бумагу и подсчет
площади отслойки)
По формуле Мостеллера (ППТ = √(вес (кг)×рост (см)/3600) определяется
площадь поверхности тела и высчитывается процентное отношение к ней
площади отслойки.
2. Разметка и формирование портов.
Цель данного элемента — создание условий для адекватного дренирования
образовавшейся полости между отслоенными покровными тканями и
подлежащей поверхностной фасцией. В связи с неизбежным повреждением
расположенных в подкожно-жировой клетчатке кровеносных и
лимфатических сосудов это пространство заполнено жидким содержимым
(транссудатом). Для уменьшения его количества, создания условий для
адекватного венозного оттока из отслоенного лоскута и скорейшего
слипания полости отслойки необходимо выполнить правильное
позиционирование основного порта. Основной порт — это доступ через
116
117
покровные ткани к подлежащим тканям, через который осуществляется
эвакуация транссудата путем вакуумной аспирации (рис. 4.7).
а б
Рис. 4.7. Формирование основного (а) и дополнительного (б) портов
При закрытых отслойках покровных тканей основной порт формируется
путем рассечения кожи и подкожной клетчатки над центром отслойки на
протяжении 10–20 см в зависимости от ее размеров. Разрез выполняется по
оси сегмента. На голени не рекомендуется выполнять разрез в проекции
большеберцовой кости по переднемедиальной поверхности. При открытых
отслойках основной порт, как правило, расположен в проекции раны
покровных тканей. Допустимо расширить имеющуюся рану проксимально
и/или дистально. Правильное позиционирование порта позволяет
эффективно дренировать полость и легко закрыть дефект с помощью
эластичной дерматотензии.
При обширных, циркулярных и неправильной формы отслойках покровных
тканей ближайшие к краям основного порта стенки полости быстро
слипаются, что делает невозможным адекватное дренирование всей раны.
Поэтому необходимо установить один или два дополнительных порта.
Дополнительные порты формируются в отдаленных участках полости, а при
циркулярных отслойках — на противоположной стороне из отдельных
разрезов кожи до фасции длиной 8–12 см (см. рис. 4.7). При выполнении
дополнительных разрезов также осуществляется тщательный гемостаз. Как
правило, на первой перевязке через 5–7 дней дополнительные порты
ушивают узловыми швами.
3. Создание депо антибактериальных препаратов в зоне костных
дефектов.
Данный этап необходим для создания высокой локальной концентрации
антибактериальных препаратов в месте наиболее вероятного развития
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
остеомиелита. Местное применение антибиотиков в составе спейсеров (бус,
гранул и пр.) обеспечивает длительный антибактериальный эффект без
системного токсического действия. Дополнительный эффект применения
таких спейсеров состоит в заполнении костных дефектов, которые по мере
извлечения бус заполняются грануляциями, а затем — рубцовой и костной
тканью. В качестве материала для бус используется костный цемент с
антибиотиками. Предпочтение — официнальным препаратам. При их
отсутствии бусы возможно изготавливить непосредственно в операционной
вручную или с помощью формы для заливки. Стандартно в 10 г костного
цемента размешивается 1 г ванкомицина. После тщательного
перемешивания в смесь цемента с антибиотиком добавляется загуститель.
До завершения процесса полимеризации из цемента формируются шарики
диаметром около 0,5 см, которые нанизываются на крепкую не
рассасывающуюся нить. Важно на одном из концов «бус» оставить
свободный участок нити длиной 15–20 см для выведения на кожу. Длина
самих «бус» от 20 до 50 см в зависимости от объема дефекта.
Использование силиконовых форм для «бус» значительно сокращает время
их изготовления. Бусы укладываются в зону дефекта рыхло, сворачивая по
спирали. Необходимо следить за тем, чтобы нить не спутывалась во
избежание проблем при удалении. Свободный конец нити выводится на
кожу и завязывается на ней в стороне от раны (рис. 4.8).
а б
Рис. 4.8. Создание депо антибактериальных препаратов в зоне костных
дефектов: а — внешний вид раны в процессе укладки «бус» в зону дефекта
большеберцовой кости; б — внешний вид раны после укладки «бус»
4. Защита отслоенных покровных тканей сетчатыми покрытиями.
Цель этапа — обеспечение равномерного давления на всю поверхность
отслоенных покровных тканей в процессе их прижатия вакуумной повязкой.
В качестве защитного материала используются сетчатые покрытиями типа
бранолин и др. (рис. 4.9). При их отсутствии допустимо использовать
118
119
предварительно простерилизованную синтетическую тюль с крупным
сетчатым рисунком. Данный прием способствует снижению локального
давления на кожу, улучшает венозный отток и позволяет уменьшить
вероятность развития очагов некроза. Необходимо следить, чтобы защитная
пленка покрывала ткани на всем протяжении отслойки. Иначе возможно
образование остаточных полостей, содержащих транссудат. Это затрудняет
процесс дренирования и приживления отслоенных покровных тканей.
Рис. 4.9. Закрытие отслоенных покровных тканей сетчатыми
покрытиями
5. Подключение системы вакуумного дренирования.
Цель — создание постоянного разрежения в области портов, это приводит к
уменьшению полостей и создает условия для плотной фиксации покровных
тканей к фасции. В качестве пористого материала (наполнителя) можно
использовать поролоновую губку или специальные салфетки. Наполнитель
выкраивается по размерам и форме портов (рис. 4.10).
а б
Рис. 4.10. Налаживание системы вакуумного дренирования: а — форма и
размер наполнителя повторяют рану, проводится герметизация повязки;
б — проверка повязки на герметичность
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Несоответствие размеров наполнителя размерам раны может приводить к
преждевременному слипанию краев полости и затрудняет адекватное
дренирование. Это происходит в тех случаях, когда размер наполнителя
меньше размера раны. При больших размерах (объемах) использованного
наполнителя, в результате избыточного давления на ткани, возможно
образование краевых некрозов.
При наличии нескольких доступов каждый из них дренируется отдельным
портом или трубкой. При использовании трубки ее укорачивают по длине
ворот и укладывают в толщу наполнителя.
Затем выполняется герметизация повязки. Удобнее использовать
стандартные квадратные стерильные фиксирующие трехслойные повязки с
дополнительными лентами, чем их рулонные аналоги. Необходимо
покрывать повязкой всю площадь отслоенных покровных тканей, отступая
не менее 5 см от краев портов. Сложнее всего обеспечить герметичность в
местах выхода из мягких тканей стержней внешнего фиксатора. Именно
здесь чаще всего происходит нарушение герметичности. При
невозможности проведении стержня вне повязки необходимо несколько
раз обмотать его основание покровной пленкой и придавить сверху
резиновой пробкой.
После создания герметичности повязки над всей площадью отслойки с
помощью скальпеля формируются «окна» для аспирации воздуха. На них
накладываются специальные приемники, которые с помощью трубок
соединяются с емкостью аппарата вакуумной аспирации (рис. 4.11).
а б
Рис. 4.11. Общий вид конечностей после наложения повязки: а — система
с дренированием через два порта; б — система с дренированием через
один порт с помощью трубки
В налаженной системе создается постоянное разрежение на уровне 120–130
мм ртутного столба. При выявлении мест поступления воздуха их
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025