Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
91
• высокий риск инфицирования в условиях воспалительного процесса;
• сложность техники их изготовления и практического применения;
• высокую стоимость.
Это существенно ограничивает широкое применение аналогичных повязок в
широкой клинической практике.
Как уже было отмечено выше, одна из трудностей, возникающих при
разработке метода лечения обширных дефектов кожи, состоит в
необходимости наращивания большой клеточной массы. Выращивание
клеточных культур на плоской подложке не позволяет решить эту задачу в
полном объеме.
Поэтому перспективным направлением оказалось выращивание клеток на
микроносителях, представляющих собой мелкие частицы, к которым
прикрепляются клетки, которые могут находиться в питательной среде во
взвешеном состоянии. В этом случае существует реальная возможность
культивирования клеток в промышленном масштабе.
Культивирование клеток на микроносителях было впервые предложено Ван
Везелом, использовавшим для этого гранулы декстрана (сефадекс А-50).
Проведенная с тех пор большая исследовательская работа привела к тому,
что в настоящее время имеется много различных типов микроносителей.
Применение микроносителей сочетает преимущества монослойного и
суспензионного методов культивирования и имеет следующие достоинства.
• Возможность одновременного культивирования десятков и сотен
миллиардов клеток.
• Обеспечение равномерных условий для роста клеток по всему
объему культиватора, что позволяет эффективно
контролировать и регулировать такие параметры, как pH среды,
pO2 и др.
• Получение высокой плотности клеточной популяции (до нескольких
миллионов клеток в 1 мл).
• Экономия питательной среды.
• Возможность визуального контроля за состоянием клеток.
• Осуществление прямого подсчета числа клеток с помощью отбора
проб.
• Возможность хранения выросших на микроносителях клеток при
низких температурах.
• Уменьшение риска контаминации культур.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Обобщая имеющиеся данные, Ван Везел сформулировал требования к
микроносителям. По его мнению, микроносители должны иметь следующие
основные характеристики.
1. Форма сферическая или волокнистая.
2. Положительный заряд поверхности в пределах 1,5–1,8 mEq/g, в связи
с тем что мембраны большинства клеток имеют слабо
отрицательный заряд, за счет чего они будут легче адгезировать к
такому микроносителю.
3. Плотность 1,03–1,15 г/см
3
является оптимальной для поддержания
микроносителей в суспензии.
4. Диаметр частиц от 100 до 250 мкм может обеспечить площадь для
роста нескольких сотен клеток.
5. Достаточная прочность, что позволяет сохранять форму и
размеры при стерилизации автоклавированием, при длительном
хранении в гидратированном виде и перемешивании суспензии.
6. Гладкая поверхность микроносителей — необходимое условие для
лучшего распластывания клеток и снижения отрицательных
явлений при соударении частиц друг о друга.
7. Отсутствие токсических свойств для клеток.
8. Достаточная оптическая прозрачность, позволяющая
микроскопически оценивать состояние клеточной культуры на
микроносителях.
9. Отсутствие способности адсорбировать белки из культуральной
среды.
10. Материал для изготовления микроносителей должен быть
доступным и дешевым, а технология получения микроносителей из
него достаточно простой.
Наиболее полно этим требованиям соответствуют микроносители на основе
поперечно сшитого декстрана. Однако у получаемых на этой основе
субстратов отсутствует ионный заряд, а значит, и способность обеспечивать
адгезию и пролиферацию клеток, поэтому возникает необходимость их
модификации. Обычно им придают положительный заряд путем введения в
состав матрикса N,N-диэтил-аминоэтиловых или N,N,N-триметил-2гидроксиамино-пропиловых групп, но это существенно усложняет
технологию. Кроме того, возникает необходимость в тщательном контроле
величины заряда выпускаемых микроносителей, поскольку клетки весьма
чувствительны к его величине, а оптимальные значения находятся в
довольно узких границах — 1,5–1,8 mEq/g. При этом величина заряда
92
93
различна для разных типов клеток. Поэтому не все клетки способны
эффективно расти на таких микроносителях.
Другой и более эффективный способ придания микроносителям
способности обеспечивать адгезию клеток — нанесение на поверхность
гранул из незаряженного декстрана, коллагена (Cytodex 3) или создание
микроносителей целиком из денатурированного коллагена (Ventragel;
Цитолар 1; Gelatin).
В отличие от полученных положительно заряженных микроносителей на
основе поперечно сшитого декстрана, коллагеновые микроносители
незначительно адсорбируют компоненты питательной среды и
секретируемые клетками вещества. Это дало основание считать, что
коллаген и его производные являются наиболее перспективной основой для
разрабатываемых микроносителей.
Метод культивирования клеток на микроносителях позволяет проводить
визуальный контроль культур клеток. Культуры на микроносителях могут
быть подготовлены для световой микроскопии и для электронномикроскопического исследования. Для подсчета клеток, выросших на
микроносителях, культуры последних либо трипсинизируют, либо
подсчитывают ядра клеток, применяя модифицированную методику
Санфорд. Также разработана методика сбора клеток с микроносителей в
больших объемах. Обработка культур клеток в вибромиксере раствором
трипсина позволяет собрать около 90% клеток.
Технология выращивания различных клеточных культур на микроносителях
достаточно хорошо изучена, однако применительно к фибробластам и
кератиноцитам практически не использовалась. Первые опыты
использования фибробластов, выращенных на микроносителях, показали,
что фибробласты достаточно быстро мигрируют с микроносителей на
коллагеновый гель. Это дает основание предполагать, что они также могут
мигрировать с микроносителей на раневую поверхность.
Коллективом цитобиологов под руководством доктора биологических наук
В.В. Терских и доктора биологических наук А.В. Васильева была разработана
технология культивирования клеток кожи на микроносителях,
представляющих собой микросферы, к которым прикрепляются клетки и
которые при перемешивании могут находиться в питательной среде во
взвешенном состоянии. Кроме того, выращивание клеток на
микроносителях может решить и другие технические задачи указанного
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
метода: создать значительный запас клеточных культур, упростить
процедуру трансплантации и значительно удешевить лечебный процесс.
Для создания модифицированного дермального эквивалента сначала
выделяли коллаген I типа, который получали из сухожилий хвостов крыс
линии Вистар, затем получали трехмерный коллагеновый гель. Для
получения первичной культуры фибробластов использовали кожу плода
человека. Обработанные кусочки кожи пипетировали и полученную взвесь
клеток помещали в биореактор, выращивали на микроносителях «Цитолар1». После того как фибробласты покрывали не менее 50% площади
микроносителей, их отделяли от питательной среды, переносили в чашку
Петри и заключали в трехмерный коллагеновый гель. Микроносители
«Цитолар 1» были выбраны с учетом экономических соображений, высокой
эффективности прикрепления клеток к поверхности микроносителей и
оптической прозрачности последних при выполнении исследований. В
результате эксперимента было выявлено, что при совместном
культивировании фибробластов и эпидермальных кератиноцитов
наблюдалось хорошо выраженное усиление контракции. Фибробласты
контрактировали гель весьма активно, что является нормой, а при
культивировании фибробластов и эпидермальных кератиноцитов
контракция геля резко усиливалась.
Результаты исследований других авторов по контракции коллагенового геля
под влиянием фибробластов также показали, что кератиноциты выделяют
факторы, стимулирующие фибробласты. В то же время мезенхимные клетки,
в свою очередь, оказывают влияние на поведение кератиноцитов,
выражающиеся в усилении их пролиферации.
Эти результаты позволяют утверждать, что мезенхимные клетки и
эпидермоциты влияют на контракцию геля двумя способами:
• во-первых, путем непосредственного контакта с коллагеновым
матриксом;
• во-вторых, потенцируют действие других клеток, которые вызывают
контракцию геля. Это осуществляется дистантно, по-видимому, за счет
выделения факторов роста или компонентов внеклеточного матрикса.
Как было указано выше, дермальный эквивалент представляет собой
трехмерный коллагеновый гель, в котором находятся фибробласты кожи. До
настоящего времени применение дермального эквивалента в связи с
проблемой его быстрого устаревания было достаточно ограниченным.
Фибробласты, помещенные в трехмерный коллагеновый гель, вызывают его
94
95
контракцию и теряют способность к пролиферации, что предопределяет
создание данной структуры непосредственно перед трансплантацией.
Использование микроносителей с прикрепленными к ним фибробластами
снимает эту проблему, так как фибробластам необходимо время для того,
чтобы мигрировать с поверхности микроносителей.
Учитывая, что клетки кожи мигрируют с микроносителей на коллагеновый
гель, это дает основание полагать, что они также могут мигрировать с
микроносителей на раневую поверхность.
Таким образом, данная конструкция — трехмерный коллагеновый гель с
клетками кожи человека на микроносителях может с успехом
использоваться в качестве трансплантата.
При работе с данной конструкцией достигается ряд преимуществ:
• конструкция обеспечивает хранение, транспортировку и
трансплантацию клеток без каких-либо промежуточных
подготовительных манипуляций;
• при создании конструкции микроносители с клетками равномерно
распределяются внутри геля, что после трансплантации обеспечивает
равномерное распределение клеток на раневой поверхности;
• коллагеновый гель, включающий микроносители с клетками, после
трансплантации на раневую поверхность способствует сохранению
клеток, предотвращает высыхание, обеспечивает питание, что
особенно важно в первые часы после пересадки.
Известен способ хранения выращенных эпидермальных пластов при
температуре +24+26 °С в течение 10–12 сут. Попытка кратковременного
хранения выращенных на микроносителях фибробластов человека в
стационарных условиях при температуре +24+26 °С не привела к
удовлетворительным результатам. Уже через 3–4 сут клетки отделялись от
поверхности микроносителей. Часть их мигрировала на поверхность
культурального сосуда. Через 5–6 сут в среде было множество погибших
клеток, открепившихся от микроносителей, а к 10 сут в культуре
происходили регрессивные изменения, не позволяющие трансплантировать
выращенные клетки. Поэтому метод, пригодный для кратковременного
хранения эпидермальных пластов, оказался не пригоден для фибробластов,
выращенных на микроносителях.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Для кратковременного хранения выращенных на микроносителях клеток
рекомендуется использовать трехмерный коллагеновый гель, поскольку он
является аналогом дермы.
Фибробласты, выращенные на микроносителях, будучи заключенными в
трехмерный коллагеновый гель, сохраняли жизнеспособность до 1 мес. Это
происходило как при температуре от +24 до +26 °С, так и при температуре
+37,5 °С.
Созданная конструкция не требовала никаких обработок в процессе
хранения.
Для длительного хранения клеток кожи человека на микроносителях
использовали криоконсервацию, а именно хранили культуру в жидком азоте
при температуре –193 °С.
Таким образом, модифицированный дермальный эквивалент значительно
упростил процедуру трансплантации. Полученные данные клинических
исследований также подтвердили положительное действие аллогенных
фибробластов на динамику воспаления и регенерацию гранулирующих ран.
Важным преимуществом данного метода является отсутствие
травматичности при выполнении трансплантации. В отличие от
аутодерматопластики это позволяет избегать увеличения площади ран за
счет донорских участков. Эта особенность имеет большое значение при
лечении длительно незаживающих ран и обширных раневых дефектов у
пожилых пациентов, так как у них хирургическое лечение является сложной
проблемой из-за наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих
течение раневого процесса. Таким образом, микроносители являются
оптимальной основой для культивирования фибробластов, позволяющей
производить клеточные культуры в достаточном объеме при минимальных
затратах. Созданный на основе фибробластов, выращенных на
микроносителях, модифицированный дермальный эквивалент является
простым и удобным средством для трансплантации при лечении длительно
незаживающих ран. Кроме того, созданная биологическая конструкция
может быть использована:
• для кратковременного хранения при комнатной температуре, не
требуя дополнительных способов консервации;
• долговременного хранения в жидком азоте.
96
97
Хранение выращенных клеточных трансплантатов является важной
составляющей всей технологии культивирования и использования клеток
для восстановления кожных покровов. Возможность хранения открывает
перспективы создания запасов (банков) подготовленных трансплантатов.
Глава 4. Лечение пострадавших с травматической отслойкой покровных
тканей конечностей
4.1. Особенности хирургического лечения пациентов с травматической
отслойкой покровных тканей
Учитывая крайнюю сложность лечения пострадавших с травматической
отслойкой покровных тканей и, главное, ошибки, допускаемые при лечении
этой группы пострадавших, данный материал сочли необходимым выделить
в виде отдельной главы.
Впервые, в качестве самостоятельного вида травмы, травматическую
отслойку кожи описал в 1848 г. Morel-Lavallee. В нашей стране первое
сообщение опубликовал В.В. Алексеев в 1930 г., а первая журнальная статья
вышла в 1936 г. под редакцией К.К. Кодзаева. Однако даже в современных
учебниках по хирургии повреждений данный вид патологии чаще
отсутствует либо описан не в полном объеме.
В русскоязычной литературе традиционно применяется термин
«травматическая отслойка кожи» (Красовитов В.К., 1947). Необходимо
понимать, что, кроме кожи, отслаивается плотно соединенная с ней
подкожно-жировая клетчатка с находящимися в ней образованиями.
Поэтому современными отечественными авторами чаще применяется
термин «покровные ткани» (Коростелев М.Ю. и др., 2017). Под
травматической отслойкой понимают отделение покровных тканей от
подлежащей фасции на протяжении более 1% тела, с повреждением
артериальных, венозных, лимфатических сосудов и нервов вследствие
грубого высокоэнергетического механического воздействия различных
движущихся предметов с приложением силы под углом (Бордаков В.Н. и
др., 2015). Характерна для сочетанных или тяжелых изолированных
повреждений, частота относительно невелика и достигает 1,5–3,8% от всех
случаев открытых повреждений конечностей (Соколов В.А., 2006). У
пациентов, поступающих с сочетанной или множественной травмой,
отслойка покровных тканей наблюдается в 0,75–3,8% случаев. При
производственной травме доля открытых переломов достигает 29%, среди
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
которых в 14,5% — это обширные дефекты кожи (Бровкин С.В. и др., 2006;
Васильев М.А. и др., 2008; Зубарева Н.С., 2017; Скороглядов А.В. и др., 2014).
Особенность высокоэнергетических травм с обширными дефектами и
отторжениями покровных тканей — первичная загрязненность
механическими частицами и микробным компонентом. Поэтому более чем
в 50% случаев развиваются различные инфекционные осложнения, и в
дальнейшем невозможно произвести закрытие дефектов без применения
различного вида пластических операций (Панасенко С.Л. 2008). Это
приводит к неудовлетворительным функциональным и эстетическим
результатам.
Пороховые газы при подрыве на противопехотных минах (бронетехнике)
также вызывают отслойку покровных тканей на значительном протяжении. С
учетом выраженного загрязнения таких ран также предсказуемы
длительные сроки лечения, плохие функциональные и эстетические
результаты, высокий процент вторичных ампутаций конечностей (Антипенко
В.С. и др., 2012; Брюсов П.Г. и др., 1996).
Можно выделить следующие основные причины для развития
травматической отслойки (Бордаков В.Н. и др., 2015; Микусев И.Е. и др.,
2015).
1. Попадание конечности или одежды человека в элементы
движущихся транспортных средств и волочение его по неподвижной
поверхности.
2. Повреждение покровных тканей фрагментами разрушаемого
транспортного средства при авариях.
3. «Щипковый» механизм — при наезде на лежащего человека колесом.
4. Затягивание одежды (конечности) в движущиеся части станков.
5. Падение пострадавшего с высотных сооружений.
6. При «тупых» воздействиях массивных предметов.
7. Подрыв на противопехотных минах (бронетехнике).
В своей работе В.К. Красовитов (1947) выделил три основных типа
травматической отслойки кожи.
1. I тип — преобладает размозжение подкожной жировой клетчатки в
зоне отслойки с разделением ее на участки, связанные с кожей или с
фасцией. Вследствие повреждения питающих сосудов происходит
полное нарушение кровоснабжения кожи.
2. II тип — ведущее значение имеет то, что подкожный разрыв жировой
клетчатки не сопровождается грубым разрушением ее и
98
99
глубжележащих тканей. Большая часть подкожно-жировой клетчатки
отходит вместе с кожей, образуя довольно толстый пласт,
содержащий достаточное количество питающих сосудов.
3. III тип (смешанный, комбинированный) — участки размозжения
подкожно-жировой клетчатки перемежаются с зонами, где
сохранилась большая часть этой клетчатки вместе с кожей в виде
пласта.
Также В.К. Красовитов выделял отслойку кожи и отрыв кожи, рассматривая
отслойку кожи как один из этапов ее отрыва. Вероятно, это было связано с
неудачами при попытках сохранить кожу при ее отслойке. Поэтому в плане
выбора тактика лечения оторванной кожи и отслоившейся в те годы была
почти одинаковой.
Тип отслойки кожи находится в прямой зависимости от механизма травмы,
от скорости перемещения повреждающего объекта по отношению к
пострадавшему сегменту, от индивидуальных особенностей поврежденного
участка, а также от возраста пострадавшего и сопутствующей патологии.
Следует отметить, что ряд авторов выделяют полный и неполный отрыв
(Красовитов В.К., 1947; Микусев И.Е. и др., 2015). При неполном отрыве
поврежденный сегмент (остатки покровных тканей) узкими мостиками и
перемычками соединен с уцелевшими сегментами. В таких случаях эти
фрагменты покровных тканей (конечности) доставляются вместе с
пациентом в стационар. При отрыве покровные ткани утрачивают
анатомическую связь с окружающими тканями. Фрагменты покровных
тканей (конечности) могут остаться на травмирующем предмете или на том
месте, где произошла травма. В этом случае будет исходный дефицит
покровных тканей. Однако, применительно к покровным тканям, это не
оказывает принципиального влияния на выбор лечебной тактики.
Выделяют закрытые и открытые травматические отслойки кожи. При
закрытой отслойке отсутствует сообщение между ее полостью и
окружающей средой, возможны обширные осаднения кожи. В случае
открытой отслойки кожи имеется рана, сообщающаяся с полостью на месте
отслойки, проникающая до поверхностной фасции (Рубашев С.М., 1936;
Элькин М.А., 1939; Имшенник О.В., 2001). Характерным признаком отслойки
является щелевидное пространство («карман») чаще всего между кожей и
поверхностной фасцией. При травме вместе с разрушением жировой ткани
происходит разрыв кровеносных и лимфатических сосудов, и образующийся
«карман» заполняется изливающейся кровью и лимфой, что клинически
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
проявляется в виде зыбления (ундуляции), кожа легко сдвигается в складку
— симптом Келлера (Гиршин С.Г., 2004).
Рис. 4.1. Классификация отторжения покровных тканей
При наличии раны производится ее хирургическая обработка. При закрытой
отслойке покровные ткани рассекаются до фасции, производится эвакуация
гематомы, промывание полости. Разрез при этом производится в типичных,
наиболее удобных для этой цели зонах с минимальным риском
дополнительного повреждения анатомических образований. На бедре это
наружная поверхность, на голени — внутренняя и задняя поверхности. При
этом на фоне отека мягких тканей и контракции покровных тканей края
раны расходятся, и поэтому формируется дефект веретенообразной формы,
длина которого соответствует длине разреза, а ширина определяется
величиной расхождения краев раны. При открытых повреждениях дефект
формируется в результате первичного повреждения и/или отторжения
покровных тканей, иссечения нежизнеспособных тканей и расхождения
краев раны. Оторванные покровные ткани после обработки могут
использоваться для дермопластики по В.К. Красовитову с целью закрытия
дефекта. Первичная хирургическая обработка раны является важнейшим
этапом лечения. Неадекватная — избыточная или недостаточно
радикальная ПХО, поздняя ПХО приводят к высокой (до 31,2%) частоте
инфекционных осложнений (Дубров В.Э. и др., 2014; Коростелев М.Ю. и др.,
2017; Dienstknecht T. et al., 2013).
При отслойке покровные ткани сохраняют на широком протяжении
анатомическую связь с окружающими тканями, утрачивая связь лишь с
100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025