Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
151
• Приказ Министерства здравоохранения СССР от 14.07.1972 № 482 «Об
улучшении обеспечения лечебно-профилактических учреждений и
клиник трупными тканями, костным мозгом и кровью».
• Инструкции Министерства здравоохранения СССР от 23.03.1977 № 225
и от 21.12.1977 № 1129.
• Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и/или
тканей человека».
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
10.08.1993 № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании
трансплантологической помощи населению Российской Федерации».
• Приказ Министерства здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации от 13.03.1995 № 58.
• Директива начальника Главного военно-медицинского управления
Московской области РФ ДМ-9 от 20.03.1996 «Об организации
заготовки и трансплантации донорских органов в военных лечебных
учреждениях».
В соответствии с требованиями этих документов потенциальными донорами
могут быть «больные или пострадавшие, находящиеся в критическом
состоянии в реанимационных отделениях с тяжелой черепно-мозговой
травмой, первичными опухолями мозга (без метастазов), спонтанными или
иными внутричерепными кровоизлияниями, инфарктом мозга, отекомнабуханием или острым вспучиванием мозга, отравленные барбитуратами и
окисью углерода. Донорами могут быть лица в возрасте до 65 лет в
зависимости от возрастных изменений внутренних органов.
Противопоказаниями к изъятию донорских органов являются:
• инфекционно-септические заболевания (вирусные гепатиты "В" и "С",
распространенные гнойно-септические процессы);
• предшествующие заболевания и аномалии развития органов,
предназначенных для трансплантации;
• злокачественные новобразования (исключая первичные опухоли
мозга);
• длительный агональный период со снижением функции почек,
нарастанием азотемии и длительной гипотонией (систолическое
артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.).
Изъятие органов и/или тканей производится у трупа при констатации
биологической смерти или на основании "смерти мозга"».
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Так как забор кожи может производиться на протяжении 17 ч после смерти
донора, то перечень потенциальных доноров был расширен. В него
включили тех, у кого причиной смерти послужила тяжелая травма, острая
массивная кровопотеря, острая сердечная недостаточность. Нельзя
производить забор кожи у трупов с признаками кожных заболеваний
(псориаз, дерматиты, гнойничковые поражения, инфицированные ссадины и
т.д.), массивными дефектами кожного покрова, после местного воздействия
химически и/или биологически активных веществ, с подозрением на какоелибо острое инфекционное заболевание, сепсис, отравление (кроме случаев
отравления алкоголем), у лиц с пониженным питанием.
В наших наблюдениях время с момента летального исхода до забора
аллодермотрансплантата составило 10–14 ч, что было обусловлено
оформлением необходимых документов (посмертный эпикриз,
сопроводительные документы и т.д.) и временем, необходимым для
доставки трупа на специальном транспорте из лечебного учреждения в
патологоанатомическое (судебно-медицинское) отделение.
Заготовка тканей осуществлялась после осмотра трупа судебномедицинским экспертом (согласно «Правилам судебно-медицинской
экспертизы трупа» от 1 января 1997 г.), который давал разрешение на
изъятие тканей и ознакомление с сопровождающими труп документами.
Взятие кадаверной кожи осуществляли при помощи электродерматома
толщиной около 0,3 мм в условиях перевязочной с соблюдением правил
асептики и антисептики. Обработку кожных покровов трупа перед взятием
аллодермотрансплантата проводили по следующей методике:
• тщательное обмывание кожных покровов трупа теплой водой с
мылом;
• удаление волос с участков тела, где планируется произвести забор
кожи;
• обработка донорских участков тела антисептическими растворами
[повидон-йод + [калия йодид] (Йодопирон♠), спирт], согласно
инструкции по применению;
• смазывание донорских участков парафином жидким (Вазелиновым
маслом♠) для облегчения скольжения дерматома по ее поверхности.
Забор кожи осуществлялся с переднебоковой поверхности туловища и
конечностей. С одного донора осуществлялся забор от 50 до 500 см
аллокожи.
2
152
153
Полученные биоптаты с соблюдением правил асептики переносили в
почкообразный тазик со стерильным Хенкса раствором♠. При
необходимости удаляли избыток дермы и в обязательном порядке
производили перфорацию лоскута скальпелем. Затем перед помещением в
консервант «Криодерм» на хранение биоптаты тщательно промывали в
стеклянном флаконе с Хенкса раствором♠, содержащем 2000 ед/мл
пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина. Далее кожные лоскуты переносили
в стеклянные флаконы с разработанным консервантом «Криодерм» в
соотношении 1:2, герметично закрывали резиновой пробкой и помещали в
морозильную камеру.
Кровь для необходимых исследований, при отсутствии их в истории
болезни, брали из сердца или крупных кровеносных сосудов в объеме 7–10
мл, помещали в маркированные пробирки и направляли в
специализированную лабораторию. Проводили анализы крови на сифилис,
вирус иммунодефицита человека, гепатит (HBs-антиген и гепатит С), группу
крови в системе АВО и резус-принадлежность.
Как уже отмечалось, срок хранения при температуре хранения –18 °С
составляет 10 сут, это позволяет объективно оценить результаты вскрытия
донора и данные анализов, в том числе посевов.
5.3. Методика применения криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов при лечении раневых дефектов
Подготовку раневой поверхности к трансплантации производили в виде
нескольких последовательных этапов.
• Этапная некрэктомия.
• Обработка раны с использованием 3% раствора водорода пероксида
(Водорода перекиси медицинской
♠
).
• Осушение раневой поверхности стерильными марлевыми салфетками.
• Обработка раневой поверхности воздушными плазменными потоками
в режиме «дистанционного воздушно-плазменного воздействия» до
появления на раневой поверхности полуматовой пленки
сконцентрированного остатка раневого отделяемого.
• Наложение стерильной марлевой салфетки, пропитанной мазями на
водорастворимой основе (Левосин♠, Левомеколь♠) или 0,06%
раствором натрия гипохлорита.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Показаниями к использованию жизнеспособных аллодермотрансплантатов
являлась низкая тенденция к заживлению ран на фоне проводимого
лечения, наличие противопоказаний для оперативного лечения, отказ
больного от операций.
Размораживание закрытых флаконов с криоконсервированной кадаверной
кожей производили в водяной бане или под проточной водой при
температуре +38–+42 °С до полного исчезновения кристаллов льда
непосредственно перед проведением трасплантации.
Перед проведением пластики аллогенной кожи раневую поверхность, с
которой были удалены основные массивы некротизированных тканей,
обрабатывали 3% раствором водорода пероксида (Водорода перекиси
медицинской♠). Затем производили дистанционное воздушно-плазменное
воздействие на рану до появления на раневой поверхности полуматовой
пленки. Это являлось критерием достаточности экспозиции. Далее
аллодермотрансплантат укладывали на рану и производили укрытие
аллодермотрансплантата атравматической сеткой, стерильной марлевой
салфеткой, пропитанной мазями на водорастворимой основе (Левосин
♠
,
Левомеколь♠). Накладывали асептическую повязку. Если аппликацию
лоскута осуществляли вблизи сустава, то выполняли гипсовую
иммобилизацию конечности.
Первая перевязка была на 1-е сутки. Удаляли все слои повязки до
атравматической сетки. При необходимости производили туалет раны 3%
раствором водорода пероксида (Водорода перекиси медицинской
♠
),
осуществляли дистанционное воздушно-плазменное воздействие через
атравматическую сетку. Затем снова накладывали повязку с мазями на
водорастворимой основе или с 0,06% раствором натрия гипохлорита.
Аллодермотрансплантат сохраняли на месте пластики до тех пор, пока не
появлялись признаки его нежизнеспособности. Лизировавшиеся участки
аллодермотрансплантатов удаляли на перевязках.
5.4. Результаты применения криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов
С использованием криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов проведено лечение 108 больных с раневыми
дефектами кожных покровов в возрасте от 28 до 88 лет. Принципиально
можно выделить две группы больных.
154
155
• 51 пациент с длительно незаживающими ранами.
• 57 пациентов с обширными раневыми дефектами.
Всем этим больным возможности проведения активного хирургического
лечения были ограничены в связи с высоким операционным риском,
неподготовленностью раны к аутодермопластике или отказом больного от
оперативного лечения. Распределение больных в зависимости от характера
основного заболевания, явившегося причиной возникновения раневого
дефекта, представлено в табл. 5.3.
Таблица 5.3. Распределение больных по этиологии заболевания
Характер основного заболевания
Группа больных
Длительно
незаживающие
раны
Обширные
раневые
дефекты
Абс
%
Абс
%
Отморожения конечностей III–IV ст.
5
9,8
13
22,8
Инфицированные скальпированные
раны
3
5,8
11
19,3
Инфицированные ожоги
– – 7
12,3
Варикозная болезнь нижних
конечностей
24
47,2
–
–
Эндартериит нижних конечностей
3
5,9
–
–
Облитерирующий атеросклероз
нижних конечностей
4
7,8
–
–
Диабетическая ангиопатия
5
9,8
7
12,3
Рожистое воспаление (некротические
формы)
3
5,9
19
33,3
Системная красная волчанка
4
7,8
–
–
Всего
51
100,0
57
100,0
В зависимости от этиологии заболевания в группе с длительно
незаживающими ранами превалировали длительно незаживающие раны,
возникшие на фоне варикозного изменения сосудов нижних конечностей.
Они составили 47,2%. Причиной возникновения обширных раневых
дефектов чаще всего были рожистое воспаление (некротические формы) —
33,3% и отморожения конечностей — 22,8%. Основная локализация
Группа больных
Возраст пациентов (годы)
20–39
40–59
60–75
>75
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Обширные раневые дефекты
14
24,5
33
57,9
9
15,8
1
1,8
Длительно незаживающие раны
10
19,6
15
29,4
21
41,2
5
9,8
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
раневых дефектов была в нижней трети голени — 77,8%, это связано с
анатомо-физиологическими особенностями данной области и
представленной патологией. При этом у 48,2% пациентов длительно
незаживающие раны локализовались на левой нижней конечности, в 33,3%
— на правой и в 14,8% — на обеих.
Распределение больных по возрасту представлено в табл. 5.4.
Таблица 5.4. Распределение больных по возрасту
При распределении по возрасту большинство больных с длительно
незаживающими ранами было в возрасте от 60 до 75 лет, с обширными
раневыми дефектами — в возрасте от 40 до 59 лет. Как правило, у больных
имелись сопутствующие заболевания. Чаще всего это были сахарный
диабет, сердечно-легочная недостаточность, гипотрофия, лимфовенозный
стаз в зоне раны, анемия.
Всем больным проводили комплексную консервативную терапию в
соответствии с основным заболеванием и общесоматической патологией.
Назначались антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем
производилась коррекция антибиотикотерапии в соответствии с
результатами антибиотикограммы. По показаниям проводили инфузионную
терапию, противовоспалительную, общеукрепляющую и иммунотерапию.
Раневой дефект при поступлении в стационар обрабатывали раствором
антисептика, некротизированные ткани удаляли механическим путем,
накладывали повязки с протеолитическими ферментами или мазями на
водорастворимой основе (Левосин♠, Левомеколь♠). Назначали
физиотерапию, лечебную физкультуру.
Больным с сахарным диабетом подбирали дозу инсулина (короткого или
пролонгированного действия) и/или назначали прием перорального
гипогликемизирующего препарата под контролем уровня гликемии.
Больным с варикозным расширением вен, хронической лимфовенозной
недостаточностью производили коррекцию нарушений венозной
156
157
гемодинамики бинтованием нижних конечностей эластическими бинтами и
назначали препараты, тонизирующие венозную стенку, улучшающие
микроциркуляцию и реологические свойства крови. У больных с
облитерирующими заболеваниями артерий общее лечение заключалось во
внутривенных введениях дезагрегантов и декстранов. Всем пациентам
проводили противовоспалительную, общеукрепляющую и иммунотерапию.
Микробная обсемененность ран у больных до начала лечения находилась в
пределах от 105 до 108 в 1 г ткани. Качественный состав микрофлоры
представлен в табл. 5.5.
При этом у больных с длительно незаживающими ранами микрофлора в
59,3% была представлена в виде ассоциаций — чаще всего высеивались
Staph. aureus + Pseudomonas aeruginosa и Proteus vulgaris + Pseudomonas
putida. В 40,7% — в виде монокультуры, практически с одинаковой частотой
высевались Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa и Staph. aureus. У
больных с обширными раневыми дефектами в 87,5% наблюдений
микрофлора была представлена в виде монокультуры. Вероятно, в
основном это связано с длительностью существования раневого дефекта.
Все микроорганизмы отличались высокой антибиотикорезистентностью
(табл. 5.6). Согласно этим данным, наиболее эффективно применение
амикацина — к нему чувствительны 54,4% микроорганизмов, высеянных из
раневого отделяемого на момент проведения исследования. А применение
эритромицина мало оправдано, к нему резистентно 93,3%
микроорганизмов, а чувствительных вообще не оказалось.
Таблица 5.5. Качественный состав микрофлоры ран
Вид микроорганизма
Количество посевов
(абс)
%
Монокультуры
Staph. haemolyticus
2
1,8
Staph. aureus
15
13,9
Ech. coli
4
3,7
Ech. inadivae
2
1,8
Proteus vulgaris
23
21,4
Prot. mirabilis
4
3,7
Pseudomonas aeruginosa
16
14,8
Burholderia cepacia
2
1,8
Staph. xylosus + Ech. coli
6
5,6
Ассоциации
Staph. xylosus + Acinetobacter sp.
4
3,7
Staph. aureus + Acinetobacter sp.
4
3,7
Staph. aureus + Pseudomonas
aeruginosa
11
10,2
Staph. aureus + Pseudomonas
fluoresens
4
3,7
Proteus vulgaris + Pseudomonas
putida
11
10,2
Антибиотик
Чувствительность флоры к антибиотикам
Резистентная
Умеренно
устойчивая
Чувствительная
Амикацин
22,8
22,8
54,4
Ампициллин
66,7
0
33,3
Пенициллин
79,9
20,1
0
Гентамицин
56,8
10,8
32,4
Доксициклин
77,8
22,2
0
Линкомицин
85,8
7,1
7,1
Оксациллин
79,9
13,4
6,7
Рифампицин
47,1
23,5
29,4
Цефазолин
88,9
0
11,1
Цефаперазон
℘
82,8
3,5
14,3
Цефотаксим
52,8
19,4
27,8
Цефтазидим
82,2
10,7
7,1
Цефтриаксон
70,4
11,1
18,5
Ципрофлоксацин
38,7
29,1
32,2
Ванкомицин
46,1
38,5
15,4
Фузидовая кислота
(Фузидин-натрия
♠
)
69,2
23,1
7,7
Метилмицин
℘
52,6
26,4
21,0
Эритромицин
93,3
6,7
0
Карбенициллин
78,5
0
21,5
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 5.6. Распределение микроорганизмов по чувствительности к
антибиотикам (%)
158
159
Полимиксин В
75,0
8,3
16,7
В основном длительно незаживающие раны у больных были на фоне
варикозной болезни сосудов нижних конечностей — 47,2%. Оставшиеся
52,8% составили пациенты с длительно незаживающими ранами на фоне
эндартериита, облитерирующего атеросклероза, диабетической ангиопатии
нижних конечностей, системной красной волчанки. У подавляющего
большинства больных раны были локализованы в нижней трети голени, при
этом чаще были поражены передняя и внутренняя ее поверхности.
Одиночные длительно незаживающие раны были у 74,1% больных.
Длительность существования кожного дефекта колебалась от 3 мес до 20
лет. Чаще болели женщины — 62,7%. Первоначальная площадь раневого
дефекта составила 41,8±8,4 см. У больных с длительно незаживающими
ранами в месте раневого дефекта имелись явления алкалоза, в начале
лечения рН ран составлял в среднем 7,9±0,4.
Пациентам была выполнена пластика криоконсервированными
жизнеспособными аллодермотрансплантатами. Как показали наблюдения,
большинство пациентов уже через 3–4 ч после пластики отмечало
значительное уменьшение болевого синдрома. Улучшилось общее
самочувствие. На перевязке было отмечено существенное уменьшение
отека, гиперемии, а также уменьшение количества раневого отделяемого и
сдвиг его рН до 6,7±0,3. У 33% больных на 3–5 сут происходил лизис
аллодермотрансплантатов. В этих случаях сдвиг рН в щелочную сторону
составлял до 8 и выше. При проведении повторной пластики наступала
более стойкая нормализация рН, изменения которого в дальнейшем
зависели от срока жизнеспособности аллодермотрансплантата. Динамика
изменения рН длительно незаживающих ран после пластики
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов
представлена на рис. 5.2.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.2. Динамика изменения рН длительно незаживающих ран после
плас-тики криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов
Большинству больных с трофическими язвами (в 66,7% наблюдений)
производилась многократная пластика криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотрансплантатов. Двукратную пластику
производили у 40,7% пациентов, троекратную — у 11,1%, четырехкратную
— у 14,9% больных. В среднем приходилось 2,1 трансплантации на одного
больного. При повторных трансплантациях наблюдали неравномерное
отторжение аллодермотрансплантата, протекающего по типу растянутого
некробиоза или временное клиническое его приживление с последующим
отторжением. Число аллодермотрансплантаций зависело от длительности
существования и площади дефекта, состояния раны, а также этиологии
заболевания и сопутствующей патологии. Срок фиксации составлял от 3
дней до 6 нед и более. Уже после первой пластики отмечали значительное
уменьшение болей и отека. Появлялась краевая эпителизация и
прогрессивное уменьшение размеров дефекта.
Наиболее эффективным оказалось сочетание использования
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и
воздушных плазменных потоков. Особенно это касалось длительно
незаживающих ран у больных на фоне хронической венозной
недостаточности. После первой аллодермотрансплантации у этой группы
пациентов имелась выраженная краевая эпителизация. Проявлялись
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025