Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
131
лоскутом, взятым с переднебоковой поверхности бедра. В стационаре
провел 28 дней, наступило полное выздоровление (рис. 4.18).
Рис. 4.18. Клинический пример № 2. Внешний вид голени: а — при
поступлении; б — ревизия (вверху) и внешний вид раны, расположенной по
внутренней поверхности голени после хирургической обработки (внизу).
Имеется циркулярное отслойка покровных тканей; в — 2-е сутки после
поступления. Иммобилизация с помощью стержневого аппарата внешней
фиксации и вакуумное дренирование ран, образовавшихся после
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
рассечения покровных тканей по внутренней (вверху) и наружной
поверхности (внизу) с целью ревизии и хирургической обработки; г — 7-е
сутки после поступления. Внешний вид ран после сеанса вакуумного
дренирования на протяжении 6 сутки. Рана по наружной поверхности
голени являлась контрапертурой; д — 7-е сутки после поступления.
Ушивание ран. Рана, расположенная по внутренней поверхности голени,
ушита резиновой лентой без натяжения (вверху). Рана, расположенная по
наружной поверхности, ушита наглухо (внизу); е — 7-е сутки после
поступления. Укрытие раны защитной сетчатой пленкой (вверху) и
проведение повторного сеанса вакуумного дренирования (внизу); ж —
внешний вид раны после проведения повторного сеанса вакуумного
дренирования на 12-е сутки после поступления (вверху) и на 5-е сутки
аутодермопластики (внизу); з — 28-е сутки после поступления. Внешний вид
голени перед выпиской из стационара. Кожный лоскут после
аутодермопластики прижился на 89%; и — внешний вид на 46-е сутки после
травмы; к — внешний вид левой голени пострадавшего через 5 лет
Клинический пример № 3 (основная группа). Пострадавший П., 27 лет,
военнослужащий, подрыв на противопехотной мине, доставлен
авиатранспортом через 2 дня после ранения (ПХО в МОСН через 1 ч).
Пхо — первичная хирургическая обработка
Мосн — медицинский отряд специального назначения
Диагноз: «Минно-взрывная травма. Открытый внутрисуставной оскольчатый
перелом дистальной суставной поверхности правой большеберцовой кости
с незначительным смещением отломком. Открытая циркулярная
травматическая отслойка кожи правой голени ~619 см2 с дефектом кожных
покровом ~184 см
2»
.
Взят в операционную через 2 ч после поступления. Провели лечение по
разработанному алгоритму. Вакуумное дренирование проводилось в два
этапа (суммарно 12 сут). Произведена фиксация конечности в аппарате
наружной фиксации для стабилизации перелома плато большеберцовой
кости и защиты кожи. Через 5 сут произвели уменьшение размера раны
методом эластичной дерматотензии. Через 12 сут после поступления место
дефекта покровных тканей закрыли расщепленным кожным лоскутом,
взятым с переднебоковой поверхности бедра (рис. 4.19).
132
133
Рис. 4.19. Клинический пример № 3: а — внешний вид голени при
поступлении; б — механическая очистка раны под спиномозговой
анестезией; в — защита отслоенной кожи повязкой «Бранолин»; г —
выкраивание стерильной губки по конфигурации раны (вверху),
подключение системы вакуумного дренирования (внизу); д — фиксации
конечности в аппарате наружной фиксации для стабилизации перелома
плато большеберцовой кости и защиты кожи; е — общий вид больного
после окончания манипуляций; ж — внешний вид конечности на первой
перевязке через 5 сут (вверху), уменьшение размера раны методом
эластичной дерматотензии; з — внешний вид конечности на второй
перевязке через 12 сут (вверху), для закрытия дефекта использован
расщепленный кожный трансплантат; и — внешний вид и функция через
1,5 года после травмы
Проведенное сравнение результатов лечения пациентов травматической
отслойкой покровных тканей по таким показателям, как сроки
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
стационарного лечения, развитие контрактур суставов, площадь
приживления и качество жизни, доказало высокую эффективность
разработанного метода. В основной группе сроки стационарного лечения
пациентов с 1-й степенью тяжести повреждения покровных тканей были
короче в 2,1 раза. У пациентов со 2-й степенью тяжести — короче 3,5 раза, а
при третьей степени тяжести — 3,2 раза. Это указывает на эффективность
разработанного метода у пациентов с более тяжелыми повреждениями.
Площадь приживления принципиально не зависела от степени тяжести
местных повреждений. У пациентов с 1-й и 2-й степенью тяжести площадь
приживления была в 1,1 раза больше. У пациентов с 3-й степенью тяжести
площадь приживления в основной группе была больше в 1,2 раза по
сравнению с контрольной группой.
При сравнении по критерию сохранения функции смежных суставов также
выявлены лучшие показатели в основной группе по сравнению с
контрольной. Так, у пострадавших с 1-й степенью тяжести дефицит объема
движений в коленном и голеностопном суставах был в 2 раза меньше в
основной группе, чем в контрольной. У пострадавших со 2-й степенью
тяжести в коленном суставе дефицит объема движения в основной группе
был в 2–4 раза меньше по сравнению с контрольной, в голеностопном
суставе — в 1,5–3 раза. У пострадавших с 3-й степенью тяжести эти
показатели составляли 3–5 раз в коленном и 2–3 в голеностопном суставах.
При оценке качества жизни по шкале SF-36 в основной группе физический
компонент здоровья был достоверно больше в 1,7 раза по сравнению с
контрольной. Психологический компонент здоровья при этом был
достоверно больше в 1,6 раза.
Таким образом, только комплексный подход в лечении больных с
травматической отслойкой покровных тканей позволяет получить хорошие
результаты лечения. Предложенная методика обес-печивает сохранение
подкожно-жирового слоя и приживление покровных тканей в виде
полнослойного лоскута, сохраняющего все функции и свойства
(эластичность, подвижность, чувствительность) нативной кожи. В этом
состоит основное ее отличие от методик, основанных на закрытии дефекта
мягких тканей подготовленным дермальным аутотрансплантатом. При
лечении с использованием вакуумных повязок необходимо отметить
важность контроля сохранения герметичности на протяжении всей
процедуры. В противном случае в результате скопления патологического
отделяемого можно получить противоположный эффект. Были наблюдения,
когда приходилось менять повязку раньше запланированного срока из-за ее
разгерметизации. Вакуумное дренирование является основным элементом
134
135
разработанной методики, однако получение хороших результатов возможно
только при правильном и последовательном выполнении всех элементов.
Особенно важна скрупулезная обработка поврежденных покровных тканей.
Глава 5. Использование аллогенных кожных трансплантатов в
клинической практике
5.1. Методы хранения аллогенной кожи
Применение аллогенной кожи в качестве временного биологического
покрытия является одним из подходов в комбустиологии. Несмотря на то
что полностью механизм действия аллодермотрансплантатов неизвестен,
они с успехом используются при лечении ожогов и других травм и
заболеваний, сопровождающихся нарушением целостности кожного
покрова. Дает положительный эффект: уменьшается потеря жидкостей,
белков, плазмы и электролитов через рану, уменьшается потеря тепла
организмом, снижается риск инфицирования раневой поверхности,
поврежденные и регенерирующие ткани защищаются от высыхания,
снижается бактериальная обсемененность ран. Повязка из аллогенной кожи,
примененная на обожженной поверхности, служит также противошоковым
средством — при ее аппликации уменьшаются болевые ощущения. Под
аллогенной кожей не угнетается репарация местных тканей. Свойство
аллогенной кожи стимулировать регенерацию эпителия способствует ее
применению в качестве биологической повязки. Особенно эффективно
применение при лечении остаточных гранулирующих ран, свежих ожогов II
и IIIA степени, длительно незаживающих донорских участков, в случае
лизиса аутолоскутов. Восстановление кожного покрова происходит за счет
стимуляции аллодермотрансплантатами краевой эпителизации и
регенерации эпителия из глубоких придатков кожи. Эта стимуляция
обусловлена действием физиологически активных веществ, выделяемых
пересаженным лоскутом. После трансплантации аллогенного эпидермиса
происходит модификация раневой поверхности, обеспечивающая условия
миграции и пролиферацию собственных эпителиальных клеток. Такая
модификация может происходить за счет синтеза белков внеклеточного
матрикса, прежде всего компонентов базальной мембраны. Р. Contard и
соавт. (1993) обнаружили, что при культивировании эпидермальных
кератиноцитов на включающей фибробласты трехмерной структуре,
являющейся аналогом дермы, уже через три недели наблюдалось
появление фрагментов базальной мембраны. Через 5–6 нед в культуре
выявлялись все признаки сформированной базальной мембраны, такие как
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
полудесмосомы, заякоривающие филаменты, lamina densa, lamina lucida,
заякориваюшие фибриллы, пучки эластин-ассоциированных фибрилл и
тонких коллагеновых фибрилл. При этом эпителий начинает играть
непосредственную роль в фибриллогенезе. R. Fleischmajer и соавт. (1991)
обнаружили, что при культивировании кератиноцитов на трехмерной
структуре, содержащей фибробласты, формирующиеся коллагеновые
фибриллы в области, наиболее приближенной к дермальноэпидермальному контакту, значительно тоньше, чем в подлежащих слоях. В
нормальной коже тонкие коллагеновые фибриллы располагаются
непосредственно под базальной мембраной и необходимы для ее сборки.
Однако выраженный клинический эффект после аллодермотрансплантации
отмечается только при временном приживлении аллогенной кожи. Поэтому
одной из проблем, которой уделяется особое внимание при использовании
аллогенной кожи, является длительность сохранения
аллодермотрансплантатов на ране. Указываемые в литературе сроки
приживления аллогенной кожи сильно различаются. Наиболее часто
сообщается о приживлении аллодермотрансплантатов на срок от
нескольких дней до одного месяца. Однако есть сообщения, указывающие и
на более длительные сроки приживления — до 2–6 мес. Кроме того,
сообщается о клинических случаях, когда видимого отторжения аллогенной
кожи не происходило. Это связано с постепенным замещением
аллодермотрансплантата собственными клетками кожи. Аллогенный
эпидермис начинает отторгаться раньше, чем аллогенная дерма, на которую
и наползает нарастающий эпидермис. В дальнейшем аллогенная дерма
постепенно резорбируется. Некоторые авторы указывают, что клинические и
гистологические признаки позволяют заключить, что часть аллогенной
дермы включается в новообразованную кожу.
Для продления сроков приживления аллодермотрансплантатов
используются различные методы:
• снижение антигенных свойств аллодермотрансплантата;
• снижение иммунологической реакции реципиента на
аллодермотрансплантацию;
• иммунологическое сближение тканей аллодермотрансплантата и
реципиента.
Снижение иммуногенности аллодермотрансплантатов является наиболее
распространенным подходом. В литературе имеются данные, что обработка
кожи ультрафиолетовым излучением, глюкокортикоидами подавляет клетки
136
137
Лангерганса. Обработка глутаральдегидом℘, формальдегидом
(Формалином♠) снижает антигенные свойства кожи и увеличивает срок ее
хранения. Антигенные свойства кожи снижаются при глубоком
замораживании в жидком азоте и использовании некоторых
неблагоприятных (–60 °С) температурных режимов хранения.
Некоторые авторы отмечают, что пересадка кожи от близких родственников,
одноименная группа крови и резус-совместимость у донора и реципиента
обычно способствуют приживлению аллодермотрансплантатов на более
длительный срок, но такая закономерность характерна только для свежей
(жизнеспособной) донорской или кадаверной кожи. Вместе с тем, по
данным В.М. Бурмистрова (1986), подбор донора и реципиента по
групповой принадлежности не удлиняет сроков отторжения аллогенной
кожи.
Наряду с исследованиями, направленными на снижение антигенной
активности пересаживаемой кожи, а также на иммунологическое сближение
аллодермотрансплантата и организма реципиента, многими авторами
изучается возможность снижения иммунологической реакции реципиента. С
этой целью распространенным стало использование иммунодепрессантов.
Однако в литературе имеются данные и о нахождении
аллодермотрансплантатов на ране до 2–6 мес при отсутствии специальных
назначений иммунодепрессантов. Отмечается, что приживление аллогенной
кожи у ослабленных и истощенных больных с глубокими обширными
ожогами происходит чаще и на более длительный срок. Это связано с тем,
что иммунная система у тяжело обожженных пациентов подавлена, а это
может замедлить отторжение аллогенной кожи. В отторжении кожных
трансплантатов определенную роль может играть иммунологическая
инертность аллогенной дермы. В экспериментах in vitro было показано, что
клетки аллогенной дермы могут выделять факторы, препятствующие их
контакту с лимфоцитами периферической крови.
Другая проблема, связанная с использованием аллодермотрансплантатов,
— это проблема их чистоты от микробного загрязнения и отсутствие у
донора инфекций. Поэтому при использовании аллогенных трансплантатов
кожи необходимо проведение тщательного бактериологического и
серологического контроля. С целью тестирования аллогенной кожи на
бактериальную контаминацию производится выращивание культуры
бактерий из посевов, взятых с поверхности тела донора перед забором
кожи, или культивирование микроорганизмов непосредственно из кожных
биоптатов. Кроме того, по данным M.J. White и соавт. (1991),
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
исследовавшего бактериальную обсемененность аллодермотрансплантатов
в момент взятия, в процессе хранения и после трансплантации,
незначительная обсемененность кадаверной кожи не влияет на результаты
ее клинического использования. По мнению авторов, это позволяет
использовать такие трансплантаты наравне с кожей, из которой бактерии не
высеваются.
В связи с распространением вируса иммунодефицита человека появились
противоречивые мнения об использовании аллодермотрансплантатов в
ситуациях, не связанных со спасением жизни. Передача вируса
иммунодефицита человека через аллодермотрансплантат считалась
теоретически возможной еще в 1987 г., когда J.A. Clarke (1987) сообщил о
передаче вируса иммунодефицита человека со свежим
аллодермотрансплантатом от необследованного донора. Однако не было ни
одного случая передачи вируса иммунодефицита человека при
использовании обработанного холодом и помещенного в банк
аллодермотрансплантата от обследованного донора. Она значительно
меньше, чем при переливании крови, так как число потенциально опасных
клеток в лоскуте значительно меньше, чем в крови.
Необходимым условием для сохранения физиологических свойств и
хорошего приживления аллодермотрансплантата является его
жизнеспособность, которая во многом определяется временем забора
аллодермотрансплантата после смерти донора, а также использованного
метода хранения.
R.S. Wester и соавт. (1998) указывают на то, что жизнеспособность кожи,
определяемая по поглощению глюкозы, была наибольшей в течение первых
18 ч после смерти. Поэтому кожу можно использовать в течение 18 ч после
смерти (May S.R., 1985). В соответствии с программой банка кожи при
Мичиганском университете для сохранения жизнеспособных клеток, забор
кожи осуществляют в течение 12 ч после наступления смерти. Согласно
рекомендациям Британской ассоциации банков кожи, забор кадаверной
кожи должен производиться в течение 48 ч после смерти. Однако
предпочтительнее сокращать эти сроки до 24 ч.
Результаты применения аллодермотрансплантатов зависят также от
выбранного консерванта и метода хранения кожи. Первые попытки
длительного хранения жизнеспособносных фрагментов кожи были
предприняты в XIX в. Люинггреном. Использовавшаяся на первых порах
138
139
культуральная среда была простой и состояла из солевого раствора
различного состава. В нее добавляли декстрозу (Глюкозу♠) и плазму крови.
В 1949 г. C. Polge и соавт. открыли эффект криопресервации, который
делает возможным замораживание кожи в жизнеспособном состоянии.
Пресерватом оказался глицерол (Глицерин♠). В его среде при
замораживании клетки не разрушались. Дальнейшие попытки разработать
оптимальную технологию хранения кожных трансплантатов способствовали
созданию бесчисленного множества различных методов хранения.
В настоящее время выделяют три основных технологических метода
хранения аллогенной кожи.
• Хранение в различных консервирующих растворах при +40 °С.
• Замораживание с предшествующей обработкой криопротекторами и
хранение при температуре ниже 0 °С.
• Сублимационная сушка (лиофилизация) и хранение при комнатной
температуре.
Очевидно, что одни из методов предусматривают использование
нежизнеспособных кожных трансплантатов, другие направлены на
сохранение жизнеспособной кожи.
Как указывают L. Marshall и соавт. (1995), существует несколько основных
путей разрушения патогенов в коже: лиофилизация, гамма-облучение,
стерилизация оксидом этилена и хранение кожи в глицерине высоких
концентраций. С целью снижения бактериальной обсемененности многие
исследователи также вносят в консервирующие растворы антибиотики.
Однако обеспечение стерильности трансплантатов достижимо в тканях,
которые можно использовать в нефункциональном состоянии. Применение
таких радикальных методов обработки для достижения стерильности
подразумевает использование нежизнеспособных
аллодермотрансплантатов из-за их влияния на механические и
биологические свойства. В настоящее время для достижения стерильности
аллодермотрансплантатов применяется глицерин, который в высоких
концентрациях эффективно инактивирует грибы, бактерии и вирусы.
Другим методом хранения нежизнеспособной кожи является лиофилизация.
Преимущество данного метода состоит в длительных сроках хранения
трансплантатов и возможность использования более радикальных методов
обработки с целью снижения вероятности бактериального загрязнения.
Однако при консервации кожи методом лиофилизации наблюдается
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
необратимое изменение структуры ткани. Лиофилизированная кожа, как
правило, не приживается к раневой поверхности даже на весьма короткий
срок. В нее не врастают кровеносные капилляры, а пересаженные лоскуты
кожи сохраняются всего несколько дней лишь как протектив. В то же время
имеются сведения о сохранении на ране лиофилизированной кожи до 30 и
более дней. Не существует однозначного ответа и на вопрос о
преимуществе применения жизнеспособных или нежизнеспособных
аллодермотрансплантатов. Однако большинство исследователей наиболее
предпочтительным считают использование жизнеспособной аллогенной
кожи. По мнению S.R. May и F.A. De Clement (1980), жизнеспособные
аллодермотрансплантаты, вследствие своей физиологической близости к
нормальной коже, являются самым подходящим материалом для закрытия
обширных ожогов и других дефектов кожного покрова. При длительной
консервации кожа с течением времени теряет свои биологические свойства,
что подтверждается нарастающими в ней морфологическими изменениями
и малой клинической эффективностью пересаживаемых лоскутов.
Как указывают F.S. Fahmy и соавт. (1993), существует два пути сохранения
жизнеспособности кожи:
• аллодермотрансплантаты необходимо помещать в среду,
содержащую электролиты и питательные вещества в
физиологических концентрациях и обладающую определенной
буферной емкостью для предотвращения закисления;
• аллодермотрансплантаты необходимо хранить при пониженной
температуре для снижения метаболитической активности.
Криоконсервирование является трудной задачей и ограничено небольшими
по размеру одноклеточными биологическими объектами. Основным
подходом, на котором основаны современные методики хранения
жизнеспособной кожи при отрицательных температурах, является
использование криопротекторов. Самым распространенным из них является
глицерин. Помимо глицерина применяются диметилсульфоксид,
этиленгликоль, сахароза, декстран. Известно, что повреждения клеток,
происходящие при замораживании и оттаивании, обусловлены
образованием внутриклеточных кристаллов льда и осмотическими
эффектами. Потеря жизнеспособности обусловлена развитием тотальной
холодовой ишемии. Уже при –15–17 °С также в области околонулевых
температур в липидах мембран возникают фазовые переходы. В белках
происходят конформационные перестройки. Температурозависимая
деструкция белково-липидных структур активирует мембранные
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025