Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
51
На первичные этиологические факторы заболевания наслаиваются другие
патогенетические механизмы: микробная и медикаментозная аллергизация,
полиантибиотикорезистентная инфекция, изменение иммунологической
реактивности, аутоиммунные процессы. Формируется замкнутый круг,
разорвать который очень трудно.
Достигнуть полного выздоровления таких больных применением только
одного метода или средства невозможно. Чтобы разорвать цепь
патологических изменений и ликвидировать причину возникновения
длительно незаживающей раны, необходимо использовать комплексное
лечение, в том числе хирургические методы лечения.
Глава 3. Выбор метода лечения ран
3.1. Пластические методы закрытия раневых дефектов
Выбор метода лечения раневых дефектов покровных тканей в основном
зависит от этиологии и площади поражения, длительности заболевания,
состояния окружающих и прилежащих к ране тканей, степени нарушения
венозного и артериального кровообращения, возраста больного, наличия
сопутствующих заболеваний. Если размеры раневого дефекта менее 5 см в
диаметре, у врача есть высокая вероятность добиться успеха в лечении.
Однако гораздо чаще приходится работать с раневыми дефектами большей
площади. По данным М.И. Кузина и Б.М. Костюченока (1990), при площади
раны более 200 см2 у больных отмечаются значительные нарушения
электролитного баланса, анемия, гипопротеинемия, требующие проведения
интенсивной терапии. Подсчитано, что при ожогах II–III степени на площади
10% поверхности тела у человека весом 70 кг потеря жидкости составляет
около 2,5 л в сутки, а затраты энергии на испарение — 1300 ккал в сутки
(Кузин М.И. и др., 1982). Поэтому глубокие раны площадью более 50 см
2
следует считать обширными, так как надеяться на успешное заживление
только за счет краевой эпителизации и контракции раны не приходится
даже при неосложненном течении раневого процесса.
Фундаментальные исследования Н.Н. Аничкова и соавт. (1951) показали, что
скорость движения эпителия является величиной постоянной и составляет
около 1 мм от края раны по периметру за 7–10 сут. Феномен раневой
контракции заключается в равномерном концентрическом сокращении
краев и стенок раны. Впервые описан еще в начале XIX в J. Hunter (1817).
Наиболее заметен в конце II — начале III фазы заживления, к моменту
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
выполнения раны здоровыми грануляциями и появлением в ране
миофибробластов. Ширина эпителиального ободка при этом не меняется.
Такой механизм заживления наиболее выражен при локализации ран на
задней поверхности туловища и шеи, ягодицах, передней брюшной стенке,
но менее выражен при иной локализации ран, особенно в области культей
конечностей, образованных в результате оперативного лечения по типу
некротомии.
Кроме того, обширная раневая поверхность является источником
интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности
микроорганизмов. Хирурги времен Великой Отечественной войны отмечали:
«Большая, долго гноящаяся рана определяет собой изменение общей
реактивности и обмена у раненого и, в конечном итоге, приобретает
основные черты дистрофических ран». Такое состояние Н.И. Пироговым
было образно названо «раневая чахотка».
При длительном существовании раны на первичные этиологические
факторы наслаиваются другие патогенетические механизмы: развитие
антибиотикорезистентной микрофлоры, микробная и медикаментозная
аллергизация, изменение иммунологической резистентности, фиброзные
изменения в краях и дне раны, приводящие к нарушению микроциркуляции
в зоне раны, и другие факторы. Это существенно снижает репаративные
процессы и значительно увеличивает сроки эпителизации. Консервативное
лечение в подобных случаях бывает длительным, малоэффективным и
сопряжено со значительной потерей трудоспособности.
Необходимо отметить, что имеются отдельные функционально активные
участки конечностей, где даже незначительная по размерам рана после
заживления может привести к рубцовой контрактуре (кисть, пальцы,
суставы). Поэтому требуется наболее раннее использование пластических
способов закрытия ран.
Показания к оперативному закрытию ран определяются также и темпами
эпителизации. При замедлении эпителизации показано хирургическое
лечение, несмотря на размеры раны.
Наиболее оптимальным вариантом закрытия любой раны является пластика
местными тканями. Например, при небольших (до 5% поверхности тела),
глубоких ранах или ожогах IV степени возможно закрытие дефекта
местными тканями с наложением первичного шва. Применим также метод
дозированного растяжения, в последние годы все чаще используются
подкожные экспандеры. Однако в случае длительно незаживающих ран
52
53
(трофических язв), особенно на фоне хронической венозной
недостаточности, выполнение этого способа оказывается невозможным. В
основном это связано со значительной индурацией тканей, окружающих
длительно незаживающую рану, и явлениями микробной экземы. Также на
нижней трети голени, по ее внутренней поверхности (наиболее частой
локализации длительно незаживающих ран), нет значительных резервов
мобильной кожи. Поэтому для закрытия длительно незаживающих ран,
возникших на фоне хронической венозной недостаточности, предложено
множество способов пластики местными тканями: мостовидные,
перемещенным лоскутом, встречными треугольными лоскутами. Однако в
настоящее время хирурги практически отказались от проведения таких
операций из-за большого процента неудовлетворительных результатов.
Трудно надеяться, что измененная кожа в области краев раны может
служить идеальной тканью для закрытия длительно незаживающей раны.
Лоскуты на временной питающей ножке (стебель по В.П. Филатову,
итальянская пластика и другие варианты) также продолжают применяться
для оперативного закрытия длительно незаживающих ран на фоне
хронической венозной недостаточности. Достоинством данного метода
является то, что длительно незаживающая рана закрывается полнослойным
лоскутом, который более функционален и устойчив к трению.
Отрицательным моментом является сложность техники операции,
необходимость в длительной фиксации конечности. Так, фиксация при
использовании италь-янской пластики по Тальякоци осуществляется не
менее 2–3 нед, а при использовании стебля по В.П. Филатову — до
нескольких месяцев. Использование таких операций у больных преклонного
возраста и с системным атеросклерозом чаще всего невозможно, так как
пересаженная кожа у них, как правило, погибает.
Поэтому как при лечении длительно незаживающих ран, так и в случае
значительной площади раневых дефектов (при лечении обширных
ожоговых или скальпированных ран) возникает проблема дефицита
пластического материала.
Можно выделить следующие основные направления решения этой
проблемы.
I. Разработка искусственных раневых покрытий.
II. Дермопластика с использованием:
• аутотрансплантатов (взятых от того же больного);
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
• аллотрансплантантов (взятых у другого человека);
• ксенотрансплантантов (взятых у животного другого вида);
• комбинации трансплантатов.
III. Биотехнологические методы.
IV. Комбинация методов.
3.2. Искусственные раневые покрытия
Имеется целый ряд противопоказаний как общего, так и местного характера,
при наличии которых у пациентов с раневыми дефектами вынуждены
проводить только консервативную терапию. Для этой категории больных
ведущее значение имеет комплексное местное лечение ран, в том числе с
использованием искусственных раневых покрытий. Различают следующие
виды раневых покрытий в зависимости от:
• структуры и формы (волокнистые, тканные, нетканные, пленочные,
губчатые, порошкообразные, гидрогелевые, гидроколлоидные,
комбинированные, многослойные);
• состава и природы, используемых для создания раневого покрытия
соединений (неорганические, природные, искусственные,
синтетические полимеры, композиционные биологически активные
вещества, биотехнологические);
• того, метаболизирующиеся (разрушающиеся) эти покрытия или
неметаболизирующиеся (неразрушающиеся);
• целей использования;
• функциональных свойств (сорбционные, стимулирующие репарацию,
защитные, антимикробные и т.п.);
• степени потенциального риска применения;
• назначения (операционные, лечебные для ран и ожогов, повязки
первой помощи, фиксирующие, компрессионные и
иммобилизирующие перевязочные средства).
Разнообразные искусственные раневые покрытия предложены также в
качестве временного протезирования функций кожи до выполнения
аутодермотрансплантации. Однако до сих пор не существует раневого
покрытия, которое по своим характеристикам было бы идеальным и
соответствовало ряду требований:
• создание оптимальной микросреды для заживления ран;
• малая травматичность при перевязках;
54
55
• высокая абсорбционная способность в отношении раневого экссудата;
• способность предотвращать проникновение микроорганизмов извне;
• достаточная аэрация раны;
• проницаемость для паров воды, но исключающая высушивание раны;
• эластичность и возможность моделирования на сложной раневой
поверхности;
• отсутствие пирогенного, антигенного и токсического действия;
• возможность наблюдения за раной;
• возможность быть носителем лекарственных веществ;
• устойчивость к стерилизации;
• низкая стоимость;
• большой срок хранения.
Разработаны современные раневые покрытия отечественного производства,
используемые при лечении длительно незаживающих ран, в том числе и в
комбинации с дермотрансплантацией. Ограничено применение при
активном воспалении, наличии некрозов в ране, обильном раневом
отделяемом.
АППОЛО — повязки, изготовленные на текстильной сетчатой подложке,
пропитанные гидрогелем на основе сополимера акриламида и акриловой
кислоты. В геле находится местный анестетик
[броманилиддиэтиламинопропановая кислота (Анилокаин♠)] и антисептики
[повидон-йод (Йодовидон♠) или бензилдиметил-миристоиламино-
пропиламмоний (Мирамистин♠)]. Повязки удобны в использовании, хорошо
моделируются на язве (рис. 3.1). Компоненты геля «Апполо» обеспечивают
достаточно выраженный противоотечный, охлаждающий, антимикробный и
анальгетический эффект. Влажная поверхность моделирует эффекты,
присущие применению примочек.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 3.1. Перевязочный материал «АППОЛО»
Активтекс представляет собой текстильный материал, пропитанный
биосовместимым полимером и лекарственным препаратом (рис. 3.2). Перед
использованием салфетка смачивается стерильным изотоническим
раствором хлорида натрия. При этом полимер сорбирует воду, образуя
гелевое покрытие салфетки, в котором содержатся лекарственные
наполнители. Выпускаются салфетки с добавлением антисептиков
[хлоргекседин, фуразидин (Фурагин♠)], гемостатиков (аминокапроновая
кислота, ферракрил℘), местных анестетиков, различных стимуляторов
репаративных процессов [эвкалипта листьев экстракт (Хлорофиллипт
♠
),
облепихи крушиновидной плодов масло (Облепиховое масло♠), рутозид
(Рутин♠), токоферол, др.] и их комбинации. Клинические испытания
показали высокую клиническую эффективность салфеток «Активтекс»,
сравнимую с водорастворимыми мазями. В ходе исследований не было
отмечено осложнений, связанных с применением лечебных салфеток.
Наличие разнообразных лекарственных препаратов в составе салфеток,
местный анестезирующий эффект, достаточно высокая лечебная
эффективность делают возможным использование этих повязок в любой
период раневого процесса.
56
57
Рис. 3.2. Перевязочный материал «Активтекс»
Воскопран представляет собой открыто ячеистую основу (полиамидная
сетка) с атравматическим восковым слоем (рис. 3.3). Конструкция повязки
обеспечивает адекватный влаго- и газообмен раневой поверхности. Повязка
стерильна и удобна в использовании. Выпускаются повязки с гидрофобными
или гидрофильными (водорастворимыми) мазями, антисептиками,
стимуляторами репарации, глюкокортикоидными гормонами.
Рис. 3.3. Повязка мазевая атравматическая «Воскопран»
3.3. Использование кожных трансплантатов в клинической практике
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Исторический обзор. Попытки проведения кожной пластики при лечении
ран применялись еще в 1803 г. G. Baronio установил, что кожу овцы можно
пересадить с одного участка на другой. В качестве доноров кожи для
человека были перепробованы многие животные, и кожа свиньи оказалась
наиболее близкой по антигенному составу. Применение ксенокожи было
обусловлено следующими основными причинами: недостаток собственной
кожи при обширных ранах и стимулирующее влияние чужеродного белка на
процесс заживление ран.
В 1869 г. швейцарец Реверден (Reverdin J.L.) впервые пересадил «малый
тонкий эпидермальный лоскут аутокожи» на гранулирующую рану.
Реверден использовал следующую технику. На передней поверхности
голени (над большеберцовой костью) слегка растягивал кожу. Затем в толщу
кожи под эпидермис вводил острие кровопускательного ланцета (скальпеля)
и срезал кусочек эпидермиса в диаметре около 0,5 см. Этот кусочек
помещал на грануляции раневого дефекта. Чем больше размеры дефекта,
тем больше кусочков, от которых в дальнейшем пойдет эпителизация,
приходилось пересаживать. В 1870 г. врач Поллок из Лондона, узнав об
операции, сделанной Реверденом, с успехом вылечил по данной методике
послеожоговую гранулирующую рану бедра двухлетней давности у девушки.
Первую известную операцию пересадки кожных лоскутов от овцы на грудь
девочки-подростка предпринял в 1880 г. хирург из Чикаго Е.W. Lee.
Попытки пересадки кожного аллотрансплантата предпринимали многие
исследователи в разных странах. В 1881 г. J.H. Girdner закрыл большой
дефект кожи после ожога путем пересадки человеческой трупной кожи.
Улер (1872) заморозил лоскут и получил его приживление. В 1874 г. Тирш
начал пересаживать аутодермотрансплантаты сначала диаметром 1 см, а
затем и большей площади. Уже в 1886 г. предложил использовать лоскуты
шириной 2–3 см и длиной до 10 см. Забор осуществлялся при помощи
бритвы. Лоскут должен был состоять из эпидермиса и частично из
сосочкового слоя кожи. В России по аналогичной методике оперировал И.Я.
Фомин (1888). При этом способе можно было закрывать уже значительные
по площади раны. Тем не менее результаты лечения не всегда были
удачными из-за нагноения и лизиса дермотрансплантатов.
Неудовлетворительными были и отдаленные косметические результаты.
Дальнейшее развитие свободной трансплантации кожи пошло по пути
увеличения площади кожного лоскута для пересадки и оптимизации его
толщины для успешного приживления. Краузе в 1893 г. довел площадь
58
59
пересаженного лоскута до 200 см2. Для выполнения таких операций были
разработаны специальные ножи, которыми можно было срезать большие,
более-менее дозируемые по толщине дермотрансплантаты. П.И. Дьяконов,
Фогель и Ферстерлинг (1907) впервые перфорировали лоскут для оттока
раневого отделяемого. В 1908 г. Ленц изобрел аппарат для перфорации
кожи. Девис (1917) усовершенствовал пересадку кожи малыми кусочками
на раневую поверхность. В 1929 г. Бир и Браун предложили с помощью
специального «присасывающего» устройства (ретрактора) брать не
полнослойный, а «расщепленный» лоскут толщиной 0,3–0,6 мм. Этот лоскут
хорошо приживался, при этом донорская рана заживала самостоятельно.
Косметические результаты операций можно было расценить как
удовлетворительные. В 1937 г. Драгстедт и Вилсон предложили производить
забор лоскута размером в 2/3 от размера раны и наносить насечки в
шахматном порядке. Это позволило значительно увеличить площадь
трансплантата и закрыть всю поверхность раны, экономя при этом
донорские ресурсы.
Русские врачи сыграли значительную роль в распространении метода
свободной кожной пластики. С. Шкляревский (1870) разработал и
усовершенствовал пересадку кожи малыми кусочками на раневую
поверхность. С.М. Янович-Чайнский (1870) произвел пересадку
полнослойного лоскута и указал на то, что чем толще кусочек
пересаживаемой кожи, тем активнее идет его разрастание и надежнее
приживление. Необходимо отметить, что эта методика широко
использовалась во время Великой Отечественной войны. Производилась
следующим образом: после обработки операционного поля на коже
донорского участка кончиком иглы приподнимается небольшой конус кожи,
который непосредственно под введенной иглой отсекают скальпелем.
Получается округлый кусочек кожи диаметром 2–5 мм, состоящий в центре
из всех слоев кожи.
П. Пясецкий в 1870 г. усовершенствовал метод Ревердена. Он начал
пересаживать кусочки кожи в сделанные в грануляциях углубления, плотно
фиксируя трансплантаты повязкой. А.С. Яценко (1871) в диссертации писал:
«Кожа, взятая во всю ее толщину, будучи перенесенная на грануляционную
поверхность, приживается и дает вокруг себя начало образованию рубцовой
ткани. Соединительная ткань, содержащая в своих петлях жир, будучи взята
вместе с кожей и перенесена на грануляционную поверхность, препятствует
приживлению кожи к этой поверхности». Он впервые произвел свободную
пересадку кусочков кожи на раны после огнестрельных повреждений
военного времени (Франко-Прусская война). С.С. Иванова (1890), Витте
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
(1891) и М. Рудаков (1894) использовали для пересадки трупную кожу. Н.Н.
Кукин (1940) и Ю.Б. Берингер (1961) трупную кожу предварительно
консервировали. А.Н. Окулова (1948) использовала для лечения длительно
незаживающих ран консервированную кожу человеческих плодов. Н.И.
Бутикова (1945) указывала на эффективность аллогенной кожи при лечении
обширных ожогов у детей. И.В. Токало и Л.А. Павеньков (1959)
использовали комбинированную пластику аллогенной и аутогенной кожей.
В.П. Филатов в 1916 г. разработал метод пересадки кожи на питающей
ножке в виде трубчатого стебля и открыл тем самым новую эпоху в
пластической хирургии.
Отдельно необходимо отметить методику, предложенную В.К.
Красовитовым в 1938 г. Она широко используется и сейчас при свежих
травмах с наличием полностью оторванных кожных лоскутов. С отделенного
кожного лоскута полностью удаляется подкожная клетчатка. Поврежденный
лоскут становится свободным кожным трансплантатом на всю толщину
кожи. Затем этот лоскут пришивают на раневую поверхность по принципам
первичной хирургической обработки (ПХО) ран. При наличии больших
отслоенных кожных лоскутов, висящих на узких кожных мостиках,
целесообразно пересечь эти мостики и превратить лоскут в свободный.
Иначе его сложно обработать, а рассчитывать на сохранение питания через
сохранившийся узкий мостик нельзя. Необходимо обязательно производить
перфорацию лоскута. В случае трудностей при подготовке
дермотрансплантатов можно использовать методику, предложенную Ю.Ю.
Джанелидзе в 1945 г. Удаление жира с удаленного кожного лоскута
производится путем накручивания лоскута на зажимы Кохера (рис. 3.4).
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025