Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
181
В отделении у больного развился алкогольный делирий. После
стабилизации состояния, переливания трех доз свежезамороженной
плазмы, двух доз эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных
растройств на 5-е сутки после поступления была выполнена некрэктомия и
пластика жизнеспособным аллодермотрансплантатом.
На 14-е сутки произошло частичное отторжение аллодермотрансплантатов,
принято решение выполнить повторную аллодермотрансплантацию. На 3-и
сутки установлена плотная фиксация аллотрансплантата к ране. Произошло
временное приживление большей части аллотрансплантата. Отделяемое из
ран скудное, а в местах, где трансплантат плотно фиксирован к ране,
отсутствует, рН 7,0. Микробиологические исследования раневого
отделяемого роста не дали. По мере стабилизации состояния больного и
отторжения участков аллодермотрансплантата выполнялась
аутодермотрансплантация. Отторжение большей части трансплантата
произошло на 31-е сутки. В зоне отторжения аллодермотрансплантанта
ясные, сочные грануляции. Отделяемое имеет рН 7,2, имеется краевая
эпителизация. Посевы раневого отделяемого дали рост Stafiiococcus aureus в
содержании 103.
Выполнена аутодермопластика раневых поверхностей расщепленным
перфорированным аутодермотрансплантатом. Послеоперационный период
без осложнений. Выписан из стационара на 70-е сутки лечения в
удовлетворительном состоянии.
Клинический пример № 9. Больная З., 73 года, поступила в клинику с
диагнозом: «Рожистое воспаление правой голени и стопы, буллезнонекротическая форма, варикозная болезнь нижних конечностей; ИБС,
атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз; гипертоническая
болезнь II ст; НК — IIа» (рис. 5.13).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.13. Клинический пример № 9: а, б — состояние раны перед
пластикой криоконсервированных жизнеспособных
аллодермотрансплантатов; в — на 5-е сутки после первичной пластики
криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
Лизис аллодермотрансплантатов; г — 14-е сутки после повторной
пластики. Определяется интенсивная краевая эпителизация раны; д —
через 1,5 года после первичной пластики
Выполнена некрэктомия пораженных участков кожи. Ввиду отсутствия
признаков эпителизации раны, наличия тяжелой сопутствующей патологии
182
183
было принято решение произвести пластику криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотранс-плантатов.
На момент пластики отмечали выраженный болевой синдром и обильное
серозное отделяемое раны, рН раны 8. Микрофлора была представлена в
виде антибиотикорезистентной монокультуры Proteus mirabilis. Через 4 ч
после пластики аллодермотрансплантатов пациентка отметила
значительное уменьшение болевого синдрома. Уже на первой перевязке
отмечали значительное уменьшение отека, гиперемии. Уменьшилось
количество раневого отделяемого, рН 7. Кожные лоскуты лизировались.
Выполнена повторная аллодермопластикапластика. В дальнейшем
динамика течения раневого процесса положительная.
В дальнейшем больной была выполнена третья аллодермопластика.
Раневой дефект закрылся. Больная была выписана на 27-е сутки для
амбулаторного лечения по месту жительства. При контрольном осмотре
через 1,5 года — рецидива нет.
Таким образом, при лечении длительно незаживающих ран и обширных
раневых дефектов с использованием криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотрансплантатов были получены хорошие
клинические результаты. Полное закрытие ран наступило у 19,7% больных,
значительное уменьшение площади ран — у 43,1%, незначительное
уменьшение площади ран — у 27,4%, отсутствие эффекта — у 9,8%,
отрицательный эффект отмечен не был. У больных можно выделить четыре
основных варианта исхода аллодермопластики.
1. Временное клиническое приживление аллогенной кожи с
последующим постепенным замещением аутокожей; у 12,5%
пациентов.
2. Временное клиническое приживление аллодермотрансплантатов с
последующим их отторжением в различные сроки
(аллодермотрансплантаты сначала приживаются на раневой
поверхности почти как собственная кожа. На 3–4 день в пересаженную
кожу врастают капилляры. Трансплантат плотно прикрепляется к ране
и приобретает физиологическую окраску. Нередко обнаруживается
краевая эпителизация. Однако затем проросшие капилляры
постепенно тромбируются. Пересаженная кожа лишается питания и
через разные сроки постепенно отторгается) — 45,8%.
3. Неравномерное отторжение аллодермотрансплантата, протекающего
по типу растянутого некробиоза (чаще всего, вначале отторгается
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
эпидермис, а глубокие слои дермы еще продолжительное время
остаются на поверхности раны в виде тонкой белесоватой не
снимаемой пленки), — 33,3%.
4. Первичный лизис кожного лоскута, сопровождающийся острым
нагноением в результате нежизнеспособности
аллодермотрансплантата либо неблагоприятного состояния раны, —
8,4%.
Наиболее эффективен метод оказался у больных с длительно
незаживающими ранами на фоне хронической венозной недостаточности.
Уже после первой аллодермотрансплантации у этой группы пациентов
имелась выраженная краевая эпителизация. Проявлялись островки
эпидермиса в проекции ран с последующим выраженным увеличением их в
размерах. За счет этого отмечалось прогрессивное уменьшение размеров
раневого дефекта. Интенсивность уменьшения площади раневой
поверхности составила 3,0% в сутки. Снижение болевого синдрома давало
возможность осуществлять компрессию пораженной конечности
эластичным бинтом и более раннюю активизацию больных. А закрытие ран
позволяло в дальнейшем проводить активную хирургическую тактику для
коррекции венозного кровотока.
Фактически данный способ восстановления кожного покрова не имеет
альтернатив при обширных раневых дефектах, длительно незаживающих
ранах, в случаях, когда имеется дефицит донорских ресурсов или тяжесть
состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую
тактику. Например, у больных со скальпированными инфицированными
ранами на фоне гормонозависимой бронхиальной астмы, учитывая
выраженные изменения кожи при длительном приеме гормональных
препаратов («пергаментная кожа») и связанные с этим сложности при
проведении аутодермопластики. У четырех больных наступило временное
клиническое приживление жизнеспособных криоконсервированных
аллодермотрансплантатов. Закрытие ран наступило за счет выраженной
краевой эпителизации и постепенного замещения
аллодермотрансплантатов собственной кожей (клинический пример № 7).
На основании проведенных морфологических и иммуногистохимических
исследований можно сделать вывод, что длительно незаживающие раны
характеризуются наличием хронического воспаления, особенностью
которого является преобладание в инфильтрате клеток моноцитарномакрофагального ряда в сочетании с повышенной экспрессией
провоспалительных цитокинов и нарушением их нормального соотношения,
184
185
происходит повышение протеолитической активности в области раны в
сочетании со снижением активности ингибиторов протеаз. Снижается
экспрессиия фиброгенных факторов роста. Нарушение формирования
нормальной соединительной ткани проявляется снижением содержания
коллагена III типа, накоплением тенасцина и плазменной формы
фибронектина в строме, перераспределением ламинина, уменьшением
количества миофибробластов в ране. Данные изменения стереотипны для
большинства длительно незаживающих ран вне зависимости от их
этиологии. Репарация в длительно незаживающих ранах, активизирующаяся
после закрытия ран жизнеспособными аллодермотрансплантатами,
характеризуется нормализацией состава внеклеточного матрикса:
повышением содержания коллагена III типа; снижением аккумуляции
тенасцина и плазменной формы фибронектина в строме; восстановлением
баланса в экспрессии MMP-9 и ингибиторов матриксных металлопротеиназ;
увеличением продукции фиброгенных факторов роста (TGF-β1, bFGF) и
уменьшением экспрессии провоспалительных цитокинов (IL-1β, MIP1α/MIP-1β). В зоне контакта трансплантата и подлежащего матрикса
формируется провизиональная базальная мембрана, необходимая для
восстановления эпителиального покрова. Характерной особенностью
репарации в длительно незаживающих ранах является минимальное
количество миофибробластов в течение всего периода репаративной
регенерации, обусловливающее отсутствие контракции раневого дефекта и
формирование рубцовой ткани.
Глава 6. Применение криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов
Разработанный метод криоконсервации с консервантом «Криодерм» также
подразумевает его применение при работе с аутологичными
дермотрансплантатами.
Забор и хранение кожи пострадавшего, заготовленной с оторванного
сегмента. При поступлении пострадавшего с отрывом конечности, в случае
явных показаний к ампутации, производится оперативное лечение в
необходимом объеме. Оторванный сегмент помещается в холодильную
камеру (холодную комнату). Учитывая, что кожа является жизнеспособной в
обычных условиях до 17 ч, забор можно произвести в указанный интервал
после проведения всех неотложных мероприятий по спасению жизни
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
пациента или паралелльно. Особенно данный метод актуален при дефиците
кожных покровов на пострадавшем сегменте.
Забор и хранение кожи пострадавшего со скальпированными ранами в
случае значительного загрязнения ран. В случае поступления
пострадавшего со скальпированной раной можно воспользоваться
методикой Красовитова. Но в случае загрязнения раны и высокой
вероятности нагноения лоскута можно использовать разработанную
методику. Обработанный лоскут (по Красовитову, по Джанелидзе или
забранный с помощью дерматома) помещается в консервант «Криодерм» и
хранится в морозильной камере при –18 °С. Раневой дефект
обрабатывается, как обычная рана, можно с применением ВАК-повязок, а по
стихании воспалительных явлений и очищении раны производится пластика
криоконсервированным аутодермотрансплантатом по описанной выше
методике.
Хранение излишков аутодермотрансплантатов, заготовленных на
плановой операции, с целью их повторной пластики в случае высокой
вероятности неудачной первичной аутодермопластики. Это позволяет по
мере необходимости производить повторную пластику жизнеспособной
аутологичной кожи в случае лизиса аутодермотрансплантатов, не занимая
операционную и не травмируя дополнительно больного. И врачу не
придется выполнять ту же работу, но уже в более сложных условиях
(дефицит донорских ресурсов, начавшееся рубцевание остающихся ран,
присоединение вторичной инфекции, нарастающее истощение и т.д.).
6.1. Результаты применения «утильных» криоконсервированных
жизнеспособных аутодермотрансплантатов при травматических отрывах
конечностей
С учетом возможностей, предоставляемых разработанным методом
хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов,
проведено лечение 17 пациентов с травматическими отрывами конечностей
в возрасте от 21 до 78 лет. Из них мужчин было 15 человек, женщин — 2.
Контрольную группу составили 20 пациентов, сопоставимые по этиологии,
длительности заболевания и площади раневого дефекта.
Большинство пострадавших (вошедших в I основную группу) — 15 человек
(82,2%) — лица активного трудоспособного возраста, мужчин — 15 (82,2%),
женщин — 2 (17,8%). Возраст составил от 21 до 78 лет, средний возраст —
46,6 года. Наиболее частыми причинами травм были дорожнотранспортные происшествия — 23,5%, производственные травмы — 29,4%,
186
187
рельсовые травмы — 47,1%. Отрывы верхних конечностей встречались у 3
пострадавших (17,6%), нижних конечностей — у 13 (76,5%), верхней и
нижней конечности — у 1 (5,9%). Отрыв одной конечности — у 16
пострадавших (84,9%), двух конечностей — у 1 (15,1%). В течение первого
часа после травмы в клинику доставлено 47,1% пострадавших, до двух часов
— 35,3% и позднее — 17,6%.
Оперативное лечение на конечностях применялось после выведения
пострадавшего из состояния травматического шока и стабилизации
показателей гемодинамики и дыхания. Цель оперативного вмешательства
— окончательная остановка кровотечения, удаление нежизнеспособных
тканей. Ампутацию конечности проводили как можно дистальнее, в
соответствии со сберегательным принципом ампутационной хирургии. При
размозжении тканей культи производили первичную хирургическую
обработку, удаляя лишь нежизнеспособные ткани, с применением
общепринятых методов обработки костей, сосудов и нервов. Кожнофасциальные лоскуты выкраиваются как можно ближе к ране. Допускается
атипичное формирование лоскутов.
По окончании ампутации производилась иммобилизация оперированного
сегмента до полного заживления раны. Использовалась гипсовая
иммобилизация культи или аппарат внешней фиксации. Использование
аппаратов внешней фиксации целесообразно при обширном повреждении
мягких тканей, выполнении первичной кожной пластики, планируемых
заранее повторных ПХО, так как надежно предохраняет оперированный
сегмент от дополнительной травматизации, делает более удобными
перевязки и уход за пострадавшими. По окончании операции швы на кожу,
как правило, не накладывали. В течение 2–3 дней проводили комплексное
лечение и наблюдение. При отсутствии в ране признаков воспаления
возможно наложение первично-отсроченного шва. При появлении в ране
признаков некроза тканей или развития раневой инфекции показано
выполнение повторной хирургической обработки, а иногда и реампутации
конечности.
Нагноение раны встречается у большинства пострадавших с отрывами и
разрушениями конечностей — 82,3%, остальные местные осложнения
протекают на фоне нагноения или являются его следствием.
Микробная обсемененность ран у больных до начала лечения находилась в
пределах от 105 до 108 в 1 г ткани, в 71,4% наблюдений микрофлора была
представлена в виде монокультуры. В конце лечения чаще встречались
Вид микроорганизма
В начале лечения
В конце лечения
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ассоциации. Результаты микробиологических исследований в I основной
группе представлены в табл. 6.1.
Первоначальная площадь раневого дефекта составила в I основной группе
43,0±3,5 см2, в контрольной — 45,5±3,6 см2. Края ран у большинства
пострадавших были неправильных очертаний, с отечными краями. Дно
выполнено бледными, вялыми грануляциями и частично гнойнонекротическими массами. Отделяемое серозное или серозно-гнойное,
обильное. В области раневого дефекта наблюдались явления алкалоза. В
начале лечения рН ран составлял в среднем 7,8±0,4.
Показаниями к использованию аутологичной кожи являлись: значительная
площадь раневого дефекта, самостоятельная эпителизация которого
невозможна или может занять значительные сроки, а также низкая
тенденция к заживлению ран на фоне проводимого лечения. В I основной
группе пострадавших после очищения раны от основного массива
некротизированных тканей (на 10±4 сут после предыдущей операции)
производили пластику криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов по разработанной методике. Большинство
пациентов, 83,2% I основной группы, уже через 3–4 ч после пластики
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов
отмечало значительное уменьшение болевого синдрома. Уже на первые
сутки отмечалось значительное уменьшение отека, гиперемии, раневого
отделяемого, достоверный сдвиг рН в щелочную сторону, до 6,7±0,3,
снижение болевого синдрома и улучшение общего самочувствия.
Аутодермотрансплантаты фиксированы, жизнеспособны. У больных I
основной группы на 2–3 сут после пластики аутодермотрансплантатов
грануляции становились более яркими, края раны становились менее
отечными, появлялась краевая эпителизация, значительно уменьшался отек
культи. У 4 пострадавших отмечались явления краевой эпителизации
пересаженных аутодермотрансплантатов.
У больных I контрольной группы в сопоставимые сроки сохранялся отек
конечности, выраженный болевой синдром, гиперемия окружающих тканей.
Количество и рН раневого отделяемого были без динамики, грануляции
вялые, бледные.
Таблица 6.1. Результаты микробиологических исследований в I основной
группе
188
189
Встречаемос
ть в посевах
Процент
от общего
количеств
а посевов
Встречаемос
ть в посевах
Процент
от общего
количеств
а посевов
Монокульту
ра
Staph.
aureus
4
28,58
3
30
Ech. coli
3
21,43
1
10
Proteus
vulgaris
1
7,14
Pseudomon
as
aeruginosa
1
7,14
Burholderia
cepacia
1
10
Staph.
haemolyticu
s
1
7,14
Итого по группе
10
71,43
5
50
Ассоциации
Staph.
xylosus +
Ech. coli
1
7,14
Staph.
xylosus +
Acinetobact
er sp.
1
10
Staph.
aureus +
Acinetobact
er sp.
1
10
Staph.
aureus +
Pseudomon
as
aeruginosa
2
14,29
1
10
Staph.
aureus +
Pseudomon
as fluoresens
1
10
Proteus
vulgaris +
Pseudomon
as putida
1
7,14
1
10
Итого по группе
4
28,57
5
50
Итого
14
100
10
100
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
В I основной группе у 5 больных (29,4%) на 4–5 сут произошел частичный
лизис аутодермотрансплантатов. На месте лизировавшихся участков
аутодермотрансплантатов имелась выраженная положительная динамика
— очищение раны, развитие нормальных грануляций и появление
признаков краевой эпителизации. Прозведена повторная пластика
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов на эти
участки. У большинства пострадавших I основной группы (82,3%) на 5–7 сут
после пластики криоконсервированного жизнеспособного
аутодермотрансплантата происходило уменьшение ран за счет краевой
эпителизации и значительного уменьшения отека культи конечности.
Болевой синдром отсутствовал или был незначительным. Отделяемое
скудное, серозное.
У больных I контрольной группы в эти сроки еще сохранялся выраженный
отек культи конечности, болевой синдром выраженный, сохраняется
гиперемия окружающих тканей. Отделяемое обильное, серозно-гнойное.
Объем и рН раневого отделяемого без динамики.
В течение первых 10–12 сут после первичной пластики криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов в I основной
группе еще у 2 пострадавших (11,8%) произошел частичный лизис
аутодермотрансплантатов, но значительного изменения рН при этом не
происходило. В дальнейшем наблюдали значительное уменьшение ран за
счет выраженной краевой эпителизации, приживления
аутодермотрансплантата и существенного уменьшения отека конечности.
Болевой синдром отсутствовал или был незначительным. Таким образом,
повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов потребовалась у 7 (41,2%) пострадавших в I
основной группе. Однако, учитывая наличие заготовленных «утильных»
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов,
необходимости в дополнительной травматизации пострадавших при заборе
аутодермотрансплантатов нет.
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025