Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
231
3. применение модифицированного дермального эквивалента.
Применение выращенных in vitro клеток кожи человека проводятся в двух
направлениях. Первое — использование для закрытия ожоговых
поверхностей пластов культивированных кератиноцитов, полученных как из
аутоклеток, так и из аллокератиноцитов. Однако широкое внедрение
кератиноцитов в клиническую практику тормозится рядом причин. Так,
выращивание пластов этих клеток затягивается до 3 нед. Методика
дорогостоящая, не всегда эффективна. Второе направление — применение
для закрытия раневых дефектов культивированных аллогенных клеток —
фибробластов. Применение фибробластов основано на том, что они
синтезируют коллаген, фибриноген, которые стимулируют адгезию
кератиноцитов и пролиферацию этих клеток. Наряду с этим фибробласты
являются фактором дифференцировки кератиноцитов и формирования их
межклеточных связей.
Коллективом цитобиологов под руководством доктора биологических наук
Терских В.В. и доктора биологических наук Васильева А.В. была разработана
технология культивирования клеток кожи на микроносителях,
представляющих собой микросферы, к ним прикрепляются клетки, которые
при перемешивании могут находиться в питательной среде во взвешенном
состоянии. Кроме того, выращивание клеток на микроносителях может
решить и другие технические задачи указанного метода: создать
значительный запас клеточных культур, упростить процедуру
трансплантации и значительно удешевить лечебный процесс.
Таким образом, сегодня уже можно говорить об эволюции методов
восстановления целостности кожных покровов при травме от весьма
примитивных до высокоэффективных.
Однако, несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и
перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного
покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы
к коже человека. Поэтому для обеспечения системного и безопасного
применения донорской кожи в развитых странах мира созданы банки кожи.
Преимуществом такой системы является возможность поставки в
хирургические клиники и ожоговые центры тестированных в соответствии с
единым стандартом аллодермотрансплантатов, а также обеспечение
наличия постоянного запаса кожи на случай чрезвычайных ситуаций, аварий
и катастроф. Такие запасы позволяют, в том числе, временно замещать
пораженные кожные покровы на этапах эвакуации, позволяют закрывать
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
рану в период лечения. Важно, что запасы кожных трансплантатов
позволяют широко использовать аллогенную кадаверную кожу. Банки кожи
действуют в США, Великобритании и странах Европы. Они активно
используются для лечения раненых и больных, в том числе и в вооруженных
силах. В настоящее время в США имеется 42 ассоциированных тканевых
банка, производится более 100 тыс. трансплантаций аллогенной кожи.
Аллогенная кожа дает многогранный положительный эффект. Она
уменьшает потерю жидкостей, белков, плазмы и электролитов через рану,
предохраняет раневую поверхность от инфицирования и защищает от
высыхания поврежденные и регенерирующие ткани, снижает
бактериальную обсемененность ран, при ее аппликации уменьшаются
болевые ощущения. Под аллогенной кожей не угнетается репарация
местных тканей, обусловливающая заполнение тканевых дефектов. Она
стимулирует рост и размножение эпителия.
Необходимым условием для сохранения физиологических свойств и
хорошего приживления аллодермотрансплантата является его
жизнеспособность, которая во многом определяется технологией забора и
хранения.
Учитывая, что результаты применения аллодермотрансплантатов также
зависят от выбранного консерванта и метода хранения кожи, был
разработан консервант для хранения жизнеспособной кожи при
отрицательных температурах «Криодерм», включающий «среду 199»,
глицерол (Глицерин♠), эпидермальный фактор роста. Консервант разработан
в лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии
развития им. Н.К. Кольцова Российской академии наук (г. Москва) под
руководством доктора биологических наук А.В. Васильева.
Основным источником получения аллогенных трансплантатов является
трупная кожа. Установлено, что кадаверная кожа, взятая в течение 17 ч
после смерти донора, является жизнеспособной. Она характеризуется
высоким уровнем синтеза белка и большим процентом живых клеток и
может использоваться для создания жизнеспособных
аллодермотрансплантатов. Тем не менее использовать кожу необходимо
как можно раньше, поскольку это во многом определяет исходную
жизнеспособность кожи.
Жизнеспособные аллодермотрансплантаты могут рассматриваться и как
источник получения культур кератиноцитов и фибробластов.
232
233
Аллогенные ткани стимулируют раневое заживление, способствуют
формированию грануляционной ткани, вызывают быстрый переход
раневого процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Следует
учитывать, что местное лечение длительно незаживающих ран только с
использованием жизнеспособных аллодермотрансплантатов может
оказаться недостаточно эффективным и занять длительное время. Поэтому
мы применяли комплексное лечение.
Анализ исходов аллодермопластики как для больных с длительно
незаживающими ранами, так и для больных с обширными раневыми
дефектами, позволяет выделить четыре ее основных варианта.
Основные варианты исходов аллодермопластики.
1. Временное клиническое приживление аллогенной кожи с последую-
щим постепенным замещением аутокожей.
2. Временное клиническое приживление аллодермотрансплантатов с
последующим их отторжением в различные сроки.
3. Неравномерное отторжение аллодермотрансплантата, протекающего
по типу растянутого некробиоза.
4. Первичный лизис кожного лоскута, сопровождающийся острым
нагноением в результате нежизнеспособности
аллодермотрансплантата либо неблагоприятного состояния раны.
На обширных или длительно существующих раневых дефектах можно
обнаружить одновременно почти все варианты. Это зависит от степени
подготовки раны, бактериальной загрязненности раны, жизнеспособности
аллодермотрансплантата, общего состояния больного, а также патологии,
которая явилась причиной возникновения раневого дефекта.
Первичным приживлением считали, когда на более 50% площади
пересаженного аллогенного лоскута наблюдались следующие клинические
признаки: розовая окраска лоскута, трансплантат плотно фиксирован к дну
раны, при попытке отделения трансплантата от грануляций появляется,
иногда значительное, капиллярное кровотечение. В этом случае количество
раневого отделяемого резко уменьшается, отмечается снижение болевых
ощущений. При рассечении трансплантата часто отмечается кровотечение из
разреза лоскута. В дальнейшем отторжение трансплантата происходило
поэтапно, за счет поверхностных слоев кожи. При этом на ране сохранялся в
виде белой пленки слой дермы аллодермотрансплантата. Сроком
отторжения трансплантата в этом случае считали срок, когда оставшаяся
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
поверхность трансплантата была менее 5% от первоначальной площади
лоскута.
При растянутом некробиозе признаки приживления
аллодермотрансплантата не были такими отчетливыми и длительными.
Лоскут в этом случае был фиксирован к ране на площади более 50%
первоначальной площади лоскута, при его отделении от грануляций
отмечалось кровотечение, количество раневого отделяемого снижалось.
Однако дермотрансплантат не выглядел жизнеспособным, часто
мумифицированным, при его рассечении кровотечения не наблюдалось.
Вероятнее всего, лоскут фиксирован к ране только дермальным слоем.
В случаях, когда приживление аллодермотрансплантата не происходило
вовсе, результат трансплантации учитывали как первичное отторжение.
Количество отделяемого из ран не уменьшалось, лоскут не фиксировался ко
дну раны, имел белый или коричневатый цвет, рН раневого отделяемого не
снижался.
При лечении пациентов с длительно незаживающими ранами и обширными
раневыми дефектами с использованием криоконсервированных
жизнеспособных аллодермотрансплантатов были получены хорошие
клинические результаты. Полное закрытие ран наступило у 19,7% больных,
значительное уменьшение площади ран — у 43,1%, незначительное
уменьшение площади ран — у 27,4%, отсутствие эффекта — у 9,8%,
отрицательный эффект отмечен не был.
Следует отметить возможность многократной повторной
аллодермопластики, простоту заготовки и достаточно длительный интервал
хранения аллогенной кожи. Кроме того, применение этого метода не
требует значительных хирургических вмешательств, применения наркоза,
создания в клиниках и амбулаториях специальных условий. Этот метод
является щадящим для пациентов, прежде всего ослабленных или с
осложненным течением раневого процесса. Следует отметить, что эффект
достигается через стимуляцию собственной физиологической регенерации
тканей пациента. Восстановление кожного покрова происходит за счет
стимуляции аллодермотрансплантатами краевой эпителизации и
регенерации из глубоких придатков кожи. Мы наблюдали активное
«оживление» оставшихся островков кожи пациента в проекции раневого
дефекта и «проявление» новых.
Под руководством кандидата медицинских наук Д.Н. Федорова проведены
морфологические и иммуногистохимические исследования длительно
234
235
незаживающих ран после закрытия криоконсервированными
жизнеспособными аллодермотрансплантатами на различных сроках после
начала лечения, и сопоставление полученных данных с результатами
исследования нормально заживающих ран в аналогичные периоды времени
наглядно продемонстрировало различия в ходе репаративных процессов.
К особенностям репарации длительно незаживающих ран после
трансплантации можно отнести инициацию процессов заживления при
относительной недостаточности факторов роста, частично
компенсированную присутствием экзогенного EGF. Кроме того,
репаративные процессы протекают в условиях повышенной экспрессии
провоспалительных цитокинов и дисбаланса в системе мариксных
металлопротеиназ и их ингибиторов, нормализация которых происходит к
10-м суткам после начала лечения. Большой интерес представляют
выявленные особенности ремоделирования внеклеточного матрикса в
длительно незаживающих ранах после трансплантации биологических
покрытий: восстановление содержания коллагена III типа, снижение
аккумуляции тенасцина, перераспределение ламинина и формирование
провизиональной базальной мембраны свидетельствует о выраженном
положительном влиянии биологических покрытий на активизацию и
регуляцию репаративных процессов в длительно незаживающих ранах.
Особенностью репарации длительно незаживающих ран можно также
считать наличие хронического воспаления, характеризующегося
преобладанием в воспалительном инфильтрате клеток
моноцитарно/макрофагального ряда и сохраняющегося на протяжении
всего срока заживления. Еще одной особенностью является минимальное
количество миофибробластов в области раневого дефекта как до начала
лечения, так и в ходе репарации. С одной стороны, дефицит
миофибробластов обусловливает отсутствие контракции, характерной для
нормально заживающих ран, а с другой — способствует репарации без
формирования грубой рубцовой ткани на месте раневого дефекта.
Исследования продемонстрировали основные особенности,
характеризующие длительно незаживающие раны и специфику
репаративных процессов в них. Подтверждена целесообразность
применения биологически активных покрытий для лечения длительно
незаживающих ран. Однако для более полного понимания механизмов,
приводящих к развитию длительно незаживающих ран, а также детального
объяснения процессов, происходящих в ходе репаративной регенерации,
необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
изучение межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий на
молекулярно-генетическом уровне.
Фактически данный способ восстановления кожного покрова не имеет
альтернатив при длительно незаживающих ранах в случаях, когда имеется
дефицит донорских ресурсов или тяжесть состояния пациента не позволяет
проводить активную хирургическую тактику.
Разработанный метод хранения кожи также подразумевает несколько
вариантов применения при работе с аутодермотрансплантатами:
• возможность забора и хранения кожи пострадавшего забранной с
оторванного сегмента;
• возможность забора и хранения кожи пострадавшего со
скальпированными ранами, в случае загрязнения ран;
• хранение излишков аутодермотрансплантатов, забранных на плановой
операции, с целью их повторной пластики в случае неудачной
аутодермопластики.
При поступлении пострадавшего с отрывом конечности, в случае явных
показаний к ампутации, производится оперативное лечение в необходимом
объеме. Оторванный сегмент помещается в холодильную камеру (холодную
комнату). Учитывая, что кожа является жизнеспособной в обычных условиях
до 17 ч, забор можно произвести в указанный интервал после проведения
всех неотложных мероприятий по спасению жизни пациента. Особенно
данный метод актуален при дефиците кожных покровов на пострадавшем
сегменте.
В случае поступления пострадавшего со скальпированной раной можно
воспользоваться методикой Красовитова. Но в случае сильного загрязнения
раны и высокой вероятности нагноения лоскута можно разработанной
методикой. Обработанный лоскут (по Красовитову, по Джанелидзе или
забранный с помощью дерматома) помещается в консервант «Криодерм» и
хранится в морозильной камере при –18 °С. Раневой дефект
обрабатывается, как обычная рана, а по стихании воспалительных явлений и
очищении раны производится пластика криоконсервированным
аутодермотрансплантатом.
Другим вариантом использования консерванта «Криодерм» является
хранение излишков аутологичной кожи, взятой при плановой
аутодермопластике. Это позволяет по мере необходимости производить
повторную пластику жизнеспособной аутологичной кожи, в случае лизиса
236
237
аутодермотранс-плантатов, не занимая операционную и не травмируя
дополнительно больного. И врачу не придется выполнять ту же работу, но
уже в более сложных условиях (дефицит донорских ресурсов, начавшееся
рубцевание остающихся ран, присоединение вторичной инфекции,
нарастающее истощение и т.д.).
Представленные результаты исследований могут служить основой для
разработки принципов и подходов широкого применения жизнеспособных
алло- и аутодермотрансплантатов в клинической практике и военной
медицине в целом. Данная технология и сам консервант могут быть
использованы при развертывании в нашей стране банка кожных и
клеточных трансплантатов.
Применение новых биотехнологических методов выращивания кожного
покрова позволит выйти на более высокий уровень лечения, существенно
снизить летальность и инвалидизацию больных, сократить сроки лечения в
стационарах и амбулаторных условиях, в целом поменять взгляды
клиницистов на давно устоявшиеся принципы лечения длительно
незаживающих ран и обширных раневых дефектов.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Список использованной литературы
1. Алексеев А.А., Пальцын А.А., Крутиков М.Г. и др. Лечение ожоговых
ран с применением раневых покрытий «Активтекс» : учебное пособие
для врачей. Москва : РМАПО, 2000.
2. Алексеев В.В. Два случая deollement de la peau // Вестник хирургии.
1930. Т. 21, кн. 62–63. С. 212–213.
3. Антипенко В.С., Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия : учебник для
студентов медицинских вузов. 2-е изд., доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа,
2012. 763 с.
4. Арьев Т.Я. Термические поражения. Ленинград, 1966. 703 с.
5. Блохин Н.Н. Кожная пластика. Москва : Медгиз, 1955. 226 с.
6. Бондаренко А.В. Ранний чрескостный остеосинтез по Илизарову
открытых диафизарных переломов костей голени как фактор
профилактики осложнений и неблагоприятных исходов у больных с
политравмой // Гений ортопедии. 2004. № 1. С. 118–122.
7. Бордаков В.Н., Елин И.А., Бордаков П.В. и др. Травматическая отслойка
мягких тканей: диагностика и лечебная тактика // Военная медицина.
2015. № 4. С. 116–119.
8. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А. Боевые повреждения
конечностей. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 1996. 123 с.
9. Бурмистров В.М. Аллодермопластика при лечении обожженных //
Ожоги / под ред. Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова. Ленинград :
Медицина, 1986. С. 142–153.
10. Васильев А.В. Клеточные механизмы репарации тканевых
повреждений : дис. … д-ра биол. наук. Москва, 2003. 302 с.
11. Васильев А.В., Иванов А.А., Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н. Роль EGF-
стимулированного эпидермиса в регуляции заживления ран // Архив
патологии. 2002. № 1. С. 11–14.
12. Васильев А.В., Киселев И.В., Роговая О.С. и др. Живые эквиваленты —
новый подход к восстановлению тканевых дефектов // Современные
подходы к разработке и клиническому применению эффективных
перевязочных средств, шовных материалов и полимерных
имплантатов : материалы IV Международной конференции. Москва,
2001. С. 37–38.
13. Васильев А.В., Логинов Л.П., Смирнов С.В. и др. Применение
выращенных аллогенных эпидермальных пластов для лечения
обожженных // Травматология и ортопедия. 1994. № 4. С. 34–39.
14. Васильев М.А., Пичугин А.А., Денисенко В.В. и др. Хирургическая
тактика при выявлении травматической отслойки кожи у
238
239
пострадавших с политравмой // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6,
прил. 1. С. 16–17.
15. Васильев А.В., Терских В.В. Действие эпидермального фактора роста на
регенерацию эпидермиса in vitro // Доклады Академии наук. 1994. T.
334, № 5. С. 660–662.
16. Васильева Т.С. Биологически активные текстильные перевязочные
материалы «Активтекс» // Современные подходы к разработке и
клиническому применению эффективных перевязочных средств,
шовных материалов и полимерных имплантатов : материалы IV
Международной конференции. Москва, 2001. С. 105–106.
17. Васютков В.Я., Проценко Н.В. и др. Трофические язвы стопы и голени.
Москва : Медицина, 1993. 160 с.
18. Винник Ю.С., Маркелова Н.М., Соловьева Н.С. и др. Современные
раневые покрытия в лечении гнойных ран // Новости хирургии. 2015.
№ 23. С. 552–558.
19. Вэй-Пэй Ч. Кровеносные сосуды кожи конечностей человека и их
практическое значение в пластической хирургии // Хирургия. 1959. №
9. С. 28–35.
20. Гайтон А.К., Холл Д.Э. Медицинская физиология / пер. с англ. ; под
ред. В.И. Кобрина. Москва : Логосфера, 2008. 1296 с.
21. Гаркави А.В., Шабанов В.Э. Медицинская характеристика при
массовом поступлении пострадавших // Кафедра травматологии и
ортопедии. 2015. № 2. С. 17–21.
22. Гелашвили П.А., Супильников А.А., Плохова В.А. Кожа человека
(анатомия, гистология, гистопатология) : учебное пособие. Самара :
НОУ ВПО МИ «РЕАВИЗ», 2013.
23. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии :
руководство для травматологов, хирургов, реаниматологов. Москва,
2004. 544 с.
24. Горюнов С.В. Руководство по лечению ран методом управляемого
отрицательного давления. Москва, 2013.
25. Григорян А.В., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофическая язва. Москва :
Медицина, 1972. 207 с.
26. Грицюк А.А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых
повреждений конечностей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва,
2006. 43 с.
27. Гудзь Ю.В., Локтионов П.В., Вавилов В.Н. и др. Пластическое закрытие
обширного дефекта мягких тканей голени при открытом переломе //
Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.
2015. № 1. С. 55–56.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
28. Давыдовский И.В. Гнойная инфекция ран : пособие для врачей.
Москва., 1952.
29. Директива начальника Главного военно-медицинского управления МО
РФ ДМ-9 от 20 марта 1996 г. «Об организации заготовки и
трансплантации донорских органов в военных лечебных
учреждениях».
30. Джанелидзе Ю.Ю. Свободная пересадка кожи. Москва : Медгиз, 1952.
66 с.
31. Дубров В.Э., Митиш В.А., Кобрицов Г.П. и др. Хирургическая помощь
при открытых повреждениях конечностей в условиях чрезвычайных
ситуаций мирного времени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2014. № 5. С. 60–66.
32. Евдокимов В.И., Кислова Г.Д. Анализ чрезвычайных ситуаций,
возникших в России в 2000–2014 годах // Безопасность в техно-сфере.
2015. № 3. С. 48–56.
33. Ефименко Н.А., Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Хирургическая инфекция
при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата // Военномедицинский журнал. 2007. № 5. С. 25–36.
34. Жиляев Е.Г., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А. и др. Перспективы
применения воздушных плазменных потоков в медицине // Военномедицинский журнал. 1998. № 6. С. 46–50.
35. Жиляев Е.Г., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А. и др. Применение
воздушных плазменных потоков в военно-полевой хирургии и
медицине катастроф // Военно-медицинский журнал. 1998. № 7. С.
55–62.
36. Жинусов Е.Т. Исходы лечения переломов больных с открытыми
переломами длинных костей // Гений ортопедии. 2005. № 3. С. 15–
19.
37. Заготовка и применение аллотрансплантатов кожи при лечении
обширных ожогов : пособие для врачей. Нижний Новгород, 1998.
38. Заготовка, хранение и применение жизнеспособных кожных
аллотрансплантатов при лечении обширных глубоких ожогов :
методические рекомендации. Москва, 2004. 10 с.
39. Золтан Я. Пересадка кожи : учебник. Москва, 1984. 281 с.
40. Зубарева Н.С. Прогностические критерии осложнений раннего
периода травматической болезни множественных и сочетанных
повреждений опорно-двигательной системы : дис. … канд. мед. наук.
Пермь, 2017. 167 с.
41. Иванов В.В., Овчаров С.Э. рН-метрия в процессе лечения венозных язв
голени. Москва, 1992.
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025