Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
221
стержни, соединяющие дистальную и проксимальную базы, заранее
обязательно дополнительно накручиваются стандартные гайки и Побразные скобы для фиксации в последующем репозиционных полуколец
(число гаек и скоб кратно числу планируемых полуколец).
На этом ургентная часть операции завершается, не только не отягощая
общего состояния больного, но и являясь противошоковым средством.
Затраты времени при этом минимальные: 15–30 мин.
В дальнейшем (по стабилизации состояния пострадавшего и/или
завершения обработки мягких тканей) выполняется следующий, 2-й, этап в
отсроченном/плановом порядке в объеме доукомплектования устройства
репозиционными полукольцами (рис. 6.9).
Рис. 6.9. Этапы монтажа модульных полуколец
В проекции планируемого проведения спиц заводится внутренний сегмент
полукольца, затем второй внутренний сегмент полукольца. Сегменты
фиксируются между собой с помощью болтов и гаек. Далее заводится
внешний сегмент полукольца и фиксируется с помощью П-образной скобы и
гайки на резьбовой штанге. Аналогичная операция выполняется на втором
внешнем сегменте полукольца.
Монтаж производится в следующем порядке: заранее накрученные на
резьбовые штанги стандартные гайки и П-образные скобы позиционируются
на уровне предполагаемого проведения спиц. В свободном промежутке
между конечностью и резьбовыми штангами проводится внутренний
сегмент полукольца и укладывается на П-образную скобу, закрепленную на
резьбовой штанге, затем второй внутренний сегмент полукольца. Сегменты
фиксируются между собой с помощью стандартных болтов и гаек из набора
аппарата Илизарова. Затем на эти же П-образные скобы укладываются
наружные сегменты репозиционного модульного кольца и фиксируется
гайками к П-образным скобам. Всего каждый сегмент фиксируется минимум
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
двумя П-образными скобами, заранее установленными на резьбовых
штангах. Таким образом, в сборе получается стандартное репозиционное
кольцо, на котором можно устанавливать стандартные комплектующие от
аппарата Илизарова и использовать все возможности, предоставляемые
этим устройством (проводить спицы, устанавливать выносные планки,
кронштейны с отверстиями и т.д.). В дальнейшем через костные фрагменты
проводятся спицы с напайками и фиксируются с помощью гаек (при
необходимости П-образных скоб) и спицефиксаторов. Аналогично
устанавливается второе репозиционое кольца на другом (необходимом по
характеру перелома костей) уровне. Производится окончательная репозиция
и фиксация отломков и стабилизация устройства.
При необходимости выполнения повторных оперативных пособий (ПХО,
кожная пластика, некрэктомия, костная пластика и т.д.) производится
временный монтаж/демонтаж дополнительных репозиционных разъемных
полуколец в обратном порядке.
Можно накладывать предлагаемое устройство внешней фиксации, не
снимая ранее наложенный стержневой аппарат внешней фиксации с целью
сохранения репозиции и снижения травматизации мягких тканей.
Минимальное количество дополнительных соединений позволяет сохранить
высокую жесткость и стабильность аппарата в целом.
Конструктивными особенностями и преимуществами предлагаемого
устройства перед прототипом являются следующие.
1. Быстрота наложения устройства в упрощенной компоновке при
выполнении 1-го этапа операции (противошоковые мероприятия,
первичный остеосинтез, особенно в условиях политравмы).
2. Возможность монтажа/демонтажа дополнительных
полуколец/колец без полного демонтажа устройства внешней
фиксации — это позволяет сохранять репозицию костных
фрагментов.
3. Выполнение повторных оперативных пособий (ПХО, кожная
пластика, некрэктомия, костная пластика и т.д.) без полного
демонтажа устройства внешней фиксации.
4. Возможность наложения устройства внешней фиксации без
демонтажа ранее наложенного стержневого аппарата внешней
фиксации. Это предотвращает дополнительную травматизацию
мягких тканей и костных фрагментов у пострадавшего и позволяет
сохранить первичную репозицию отломков, достигнутую ранее.
222
223
5. Минимальное количество дополнительных соединений позволяет
сохранить высокую жесткость и стабильность аппарата.
6. Простота и быстрота компоновки, особенно при наличии
устройства в собранном заранее виде.
Клинический пример № 14. Пациент Н., 37 лет. Травма в результате
дорожно-транспортного происшествия. Диагноз: «Тяжелая сочетанная
травма. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой
степени. Открытый оскольчатый фрагментарный перелом костей верхней
трети правой голени. Обширная размозженная рана правой голени, правого
бедра. Травматический шок 2–3 ст.». При поступлении пациента общее
состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс 110 в минуту,
ритмичный, ослабленный. Артериальное давление 70/40 мм рт.ст. Учитывая
тяжесть состояния и объем травмы, произведено: ПХО ран голени,
обработка кожного лоскута по Красовитову. Наложен стержневой аппарат
внешней фиксации (рис. 6.10).
Рис. 6.10. Клинический пример № 14: а — внешний вид конечности
пострадавшего при поступлении; б — выполнено ПХО ран, пластика
кожного лоскута по Красовитову, наложен стержневой аппарат внешней
фиксации; в — рентгенограмма голени в 2 проекциях
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Учитывая удовлетворительное стояние отломков, высокую вероятность
повторной кожной пластики и необходимость повторных хирургических
обработок ран голени, через 2 сут после поступления по стабилизации
состояния больного произведена смена стержневого аппарата внешней
фиксации на предлагаемое модульное устройство. При этом демонтаж
стержневого аппарата не производился до окончательной сборки
предлагаемого авторами устройства (рис. 6.11). Через 5 мес выполнен
демонтаж аппарата внешней фиксации — наступила консолидация
перелома. Результат лечения расценен как хороший.
224
225
Рис. 6.11. Клинический пример № 14: а — этапы наложения модульного
аппарата. Демонтаж стержневого аппарата произведен после
окончательной сборки модульного аппарата; б — кожная пластика
расщепленным кожным лоскутом с частичным демонтажем
репозиционного разъемного кольца, которое после выполнения кожной
пластики было собрано на место; в — Рг-граммы голени в модульном
аппарате. Удалось сохранить первичную репозицию отломков
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таким образом, предлагаемое устройство позволяет рассчитывать на
улучшение результатов лечения открытых переломов длинных трубчатых
костей с травматической отслойкой покровных тканей, особенно в остром
периоде травматической болезни при нестабильном общем состоянии
больного.
Заключение
Проблема лечения раневых дефектов покровных тканей, в том числе
травматической отслойки, обширных и длительно незаживающих ран,
остается чрезвычайно актуальной.
Кожа — это орган, который выполняет большое количество жизненно
важных функций, в том числе регуляцию температурного и водно-солевого
режима, иммунологическую и сенсорную функции. Одним из важнейших
свойств кожи как органа является ее способность обеспечивать постоянство
внутренней среды организма. Кожа — один из немногих в организме
органов, способный производить физиологическую регенерацию
(реституцию). Это хорошо заметно при заживлении поверхностных ран,
которая происходит путем пролиферации оставшегося росткового слоя. Как
правило, образуемые при этом слои идентичны нормальным, и кожа
восстанавливает все свои функции. Благодаря тому что придатки кожи
(ногтевые ложа, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы)
выстланы слоем эпидермальных клеток (эпидермоцитов), парциальные
раны (с сохранением придатков кожи и базальных эпидермоцитов)
реэпителизируются частью физиологически, частью с образованием
неполноценного эпидермиса с нарушенными функциями. В отличие от
реституции, при заживлении глубокой раны процессы репаративной
регенерации (субституции) сопровождаются функциональной
недостаточностью тех или иных структурных элементов кожи и гиподермы.
На структурно-функциональные свойства кожи, ее способность к
регенерации оказывают влияние самые различные факторы. Регуляция
процессов заживления осуществляется посредством взаимодействия
медиаторов, синтезируемых клетками воспалительного инфильтрата
(нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами, тромбоцитами), резидентными
клетками (фибробластами, гистиоцитами, эпителиальными клетками,
эндотелием сосудов) и компонентами внеклеточного матрикса.
Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия, происходящие в
области раны, формируют достаточно сложный каскад тесно связанных
226
227
между собой процессов, включающих коагуляцию, воспалительную
реакцию, синтез и накопление компонентов внеклеточного матрикса,
неоваскуляризацию, контракцию, ремоделирование внеклеточного
матрикса и реэпителизацию.
Травматическая отслойка покровных тканей является одним из наиболее
тяжелых и неблагоприятных в прогностическом плане компонентов тяжелых
механических повреждений конечностей. В русскоязычной литературе
традиционно применяется термин «травматическая отслойка кожи»,
который использовал признанный авторитет в этой области советский
хирург В.К. Красовитов. Тяжесть данного состояния обусловлена тем, что при
определенных условиях и механизмах травмы происходит отторжение
покровных тканей от фасции, что чревато риском некроза отслоившегося
участка кожи. В особо тяжелых случаях, при открытых повреждениях
происходит отторжение покровных тканей, они буквально отрываются от
конечности. Именно поэтому в англоязычной литературе применяется
термин degloving injury (травма, приводящая к снятию перчатки). Наиболее
частые причины: волочение человека при затягивании движущимися
механизмами, краевой наезд колесом, затягивание конечности в станок,
взрывная травма и др.
Рассматриваемый вид повреждения встречается приблизительно у 1% в
общей массе пострадавших, чаще у пациентов с сочетанной травмой.
Возможно поэтому данная тема мало освещена в учебно-методической
литературе, а научных публикаций на эту тему тоже недостаточно. Это
создает серьезные трудности в определении рациональной лечебной
тактики в тех редких, но тяжелых случаях, когда практикующим
травматологам приходится сталкиваться с такими пострадавшими. При
неверно выбранной лечебной тактике развиваются тяжелейшие
последствия, вплоть до ампутации конечности.
При выборе метода хирургического лечения чаще всего применяется
методика, разработанная В.К. Красовитовым. Отслоившиеся лоскуты
покровных тканей полностью отсекаются, от них отделяется подкожножировая клетчатка. Сформированный таким образом лоскут перфорируется
и фиксируется к прежнему ложу. Достоинством метода является
возможность закрытия биологическими тканями значительных по площади
обнаженных поверхностей. Недостатки заключаются в том, что в
функциональном плане такая пластика часто оказывается несостоятельной,
поскольку формируются десмогенные контрактуры, а часть кожи
некротизируется. Неудовлетворительным также является эстетический
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
эффект. Тем не менее именно этот метод является основным на
сегодняшний день при лечении подобных травм. Зарубежные специалисты
используют аналогичную методику с той лишь разницей, что лоскут не
отсекается по периферии от прилежащих тканей, и подкожно-жировая
клетчатка удаляется in situ.
Важным технологическим достижением является широкое применение в
гнойной хирургии и травматологии так называемого вакуумного
дренирования ран — методики, основанной на возможности эвакуации с
раневых и гнойных поверхностей отделяемого путем герметичного
покрытия их пленками и удаления из-под них экссудата приспособлениями,
обеспечивающими отрицательное давление. У пострадавших с
травматической отслойкой покровных тканей применение метода
направлено на решение двух проблем: подготовку реципиентного ложа к
закрытию и плотное равномерное прижатие лоскута. Определенное
значение имеет местное применение антибиотиков и различных
адгезирующих повязок. При формировании дефектов кожных покровов в
результате некроза лоскута используются различные методы пластической
хирургии, в том числе микрохирургическая техника.
В целом на сегодняшний день данная проблема представлена как сложная,
прогностически неблагоприятная и в технологическом плане далекая от
разрешения. Был разработан метод, направленный на решение данной
проблемы — «Способ лечения травматической отслойки кожи» (патент на
изобретение № 2662705, приоритет от 4 октября 2017 г.). Этот способ
реализуется путем последовательного применения следующих элементов:
• механическая обработка (туалет) раны;
• разметка и формирование портов;
• создание депо антибактериальных препаратов в зоне костных
дефектов;
• защита отслоенных покровных тканей сетчатыми покрытиями;
• налаживание системы вакуумного дренирования;
• стабилизация конечности стержневым аппаратом внешней фиксации.
Получение хороших результатов возможно только при правильном и
последовательном выполнении всех элементов.
Предложенный метод обеспечивает сохранение подкожно-жирового слоя и
приживление покровных тканей в виде полнослойного лоскута,
сохраняющего все функции и свойства (эластичность, подвижность,
чувствительность) нативной кожи. В этом состоит основное ее отличие от
228
229
методик, основанных на закрытии дефекта мягких тканей подготовленным
дермальным аутотрансплантатом. Таким образом, крайне важно пытаться
максимально сохранить поврежденные покровные ткани для получения
максимально благоприятного клинического результата.
Кроме процесса нормального заживления ран, можно выделить два
основных варианта патологического заживления:
• раны, заживающие с избыточным накоплением соединительной ткани
и формированием рубца;
• длительно незаживающие раны.
При анализе зарубежных литературных данных, как правило, встречается
понятие «длительно незаживающая рана». Российские морфологи тоже
давно объединили понятия «трофическая язва» и «длительно
незаживающая рана». Но для российских клиницистов основным критерием
является временной фактор. По окончании определенного времени
длительно незаживающая рана считается трофической язвой. При анализе
отечественных литературных данных четко прослеживается тенденция, что
при употреблении термина «трофическая язва» подразумеваются
трофические язвы нижних конечностей на фоне варикозной болезни, а в
остальных случаях используется термин «длительно незаживающая рана».
Также подчеркивается, что длительно незаживающие раны и трофические
язвы отличаются по размерам и выраженности рубцового вала по краям
раны. Но эти изменения больше зависят от этиологии заболевания, чем от
сроков существования дефекта.
Поэтому целесообразно ввести определение «длительно незаживающая
рана», объединяющее эти патологические состояния. Тем более что
принципиального различия в тактике лечения нет. И, взяв за основу
известное определение трофической язвы, данное А.В. Григоряном и В.К.
Гостищевым (1972), можно предложить, что «длительно незаживающая
рана» — это дефект кожных покровов с низкой тенденцией к заживлению,
возникший вследствие внешних или внутренних причин, который по своей
интенсивности выходит за пределы регенерационных возможностей
организма, и существующий более 3 мес.
Патологические процессы, подпадающие под определение длительно
незаживающей раны, характеризуются наличием хронического воспаления.
В области раневого дефекта покровных тканей изменяются межклеточные и
клеточно-матриксные взаимодействия, появляется дисбаланс в
метаболизме внеклеточного матрикса со смещением в сторону повышенной
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
деградации его компонентов. Происходят нарушения в соотношении
компонентов нормального матрикса и появление в ране компонентов
матрикса, не встречающихся в норме. Это препятствует формированию
базальной мембраны и последующей реэпителизации раневой поверхности
или образованию зрелой соединительной ткани в случае формирования
рубца. Эти явления становятся выраженными в ранах, существующих более
3 мес. Поэтому именно этот временной интервал становится оправданным
при разделении на раны с неосложненным течением раневого процесса и
длительно незаживающие раны.
Основные тактические ошибки лечения, приводящие к образованию
длительно незаживающих ран.
• Недостатки хирургической обработки раны.
• Преждевременное закрытие неподготовленной раны.
• Неустраненный отек мягких тканей конечности, неполноценная
иммобилизация.
• Нарушение техники кожной пластики.
• Применение неприемлемых в данной клинической ситуации методик.
• Длительное амбулаторное лечение обширной раны консервативными
способами без операции.
Свободная аутодермопластика благодаря относительной технической
простоте и доступности по праву считается «золотым стандартом» при
оказании хирургической помощи как пострадавшим не только с обширными
поражениями (ожогами), но и с длительно незаживающими ранами. Но
нельзя не отметить, что он не всегда отвечает возросшим в последние годы
требованиям, предъявляемым как к функциональным, так и эстетическим
результатам лечения, не всегда применим у пациентов с критическим
дефицитом донорских ресурсов, находящихся в тяжелом состоянии или при
наличии противопоказаний со стороны сопутствующей патологии.
Кроме того, аутодермопластика — это достаточно тяжелая, травмирующая
операция, сопровождается кровопотерей, увеличением раневой
поверхности на площадь взятого аутодермотрансплантанта.
В этой связи весьма перспективным оказалось использование в качестве
пластического материала:
1. криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов;
2. выращенных in vitro клеток кожи человека;
230
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025