Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
121
дополнительно герметизируют пленкой. Главными показателями
герметичности повязки является уменьшение объема наполнителя в 3–4
раза и поступление первой порции транссудата в емкость для сбора
жидкости.
6. Стабилизация конечности стержневым аппаратом внешней
фиксации.
Цель данного элемента — стабилизация конечности аппаратом внешней
фиксации при наличии у пострадавшего циркулярной отслойки и/или
костных повреждений.
При относительно небольших отслойках аппарат внешней фиксации
накладывается по общим правилам с максимальным разнесением
стержней. При обширных отслойках, сочетающихся с костными
повреждениями, в первую очередь необходимо добиться стабилизации
отломков. Желательно использовать минимально возможное количество
стержней с учетом трудностей с обеспечением герметичности системы. Уход
за установленными стержнями заключается в смене спиртовых салфеток 2–3
раза в неделю.
Важным условием приживления отслоенных покровных тканей является
исключение давления на них веса конечности. К стандартной модификации
аппарата внешней фиксации добавляются дополнительные штанги,
образующие подобие параллелограмма, в центр которого помещался
травмированный сегмент (рис. 4.12). Такая компоновка аппарата позволяет
менять положение пострадавшего, транспортировать его и осуществлять
движения в коленном и тазобедренном суставах без риска нарушения
герметичности повязки, хотя и производит впечатление громоздкой
конструкции. Это обеспечивает возможность ранней активизации пациента
и значительно уменьшает количество гипостатических осложнений.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.12. Стабилизация конечности стержневым аппаратом внешней
фиксации в различных компоновках
Сроки оказания первичной специализированной помощи являются важным
фактором сохранения жизнеспособности отслоенных лоскутов кожи.
Оптимальный вариант — оказание помощи в течение первых 24 ч после
получения травмы. В дальнейшем в отслоенных покровных тканях
происходят необратимые процессы.
Система вакуумного дренирования устанавливается при поступлении
сроком на 5–7 сут. В первые 2–3 сут дренирование осуществляется в
постоянном режиме 110–120 мм рт.ст. После уменьшения количества
отделяемого для стимуляции репаративных процессов давление снижается
до 90–100 мм рт.ст., и аспирация проводится в переменном режиме. В
первые сутки отделяемое обычно имеет геморрагический характер, в более
поздние сроки преобладает серозное отделяемое. Необходимо постоянно
контролировать герметичность повязки (на современных аппаратах имеется
звуковая сигнализация). При отсутствии общих противопоказаний
целесообразно проведение курса оксиген баротерапии (10–15 процедур).
При отсутствии признаков гнойно-воспалительных осложнений первая
перевязка выполняется на 5–7-е сутки. На перевязке оценивается
жизнеспособность покровных тканей, адекватность дренирования, наличие
замкнутых полостей. Экономно иссекаются явно нежизнеспособные ткани,
выявленные полости вскрываются через дополнительные небольшие
продольные разрезы. Как правило, в эти сроки уже не было необходимости
продолжать дренирование через дополнительные порты, и они ушиваются
редкими узловыми швами.
Для уменьшения основного порта с помощью кожного степлера и
силиконового сосудистого турникета производится эластичная
дерматотензия краев раны. Для этого через 1–1,5 см на расстоянии от края
0,5–1 см кожа прошивается скобкой, конец сосудистого турникета
завязывается на первой скрепке, зигзагом пропускается через остальные и
завязывается на последней с умеренным натяжением (рис. 4.13). Это
позволяет равномерно распределить нагрузку и уменьшить риск краевых
некрозов.
122
123
а б
Рис. 4.13. Внешний вид ран: а — до наложения сосудистого турникета; б
— после выполнения эластичной дерматотензии
В соответствии с получившейся новой конфигурацией раны выкраивается
новый наполнитель, и повторно (на 7–10 дней) налаживается система
вакуумного дренирования в переменном режиме силой 90–100 мм рт.ст.
После того как систему дренирования демонтируют, в условиях
операционной под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием
выполняется вторая перевязка. На ней удаляются нежизнеспособные ткани,
и дефекты кожи закрываются с использованием различных видов пластики
(рис. 4.14). Временную внешнюю иммобилизацию сохраняют в течение 2–3
нед до этапа выполнения пластических операций. При переломах после
заживления мягких тканей выполняется отсроченный последовательный
остеосинтез.
а б
Рис. 4.14. Варианты закрытия ран: а — кожная пластика дефектов
свободным торакодорзальным лоскутом; б — кожная пластика
расщепленным кожным трансплантатом
Вакуумное дренирование является основным элементом разработанной
методики, однако получение хороших результатов возможно только при
правильном и последовательном выполнении всех элементов.
Тяжесть (процент поражения от площади
тела)
1-я
группа
2-я
группа
Итого
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
4.3. Результаты лечения пациентов с травматической отслойкой
покровных тканей
Работа выполнялась в период с 2011 по 2018 г. на базе травматологических
центров Федерального государственного бюджетного учреждения
«Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.
Никифорова» МЧС России и Федерального государственного бюджетного
учреждения «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.
Бурденко» Московской области России. В зависимости от выбранного
метода лечения пациентов разделили на 2 группы.
1-я группа (основная) — 37 (60%) пациентов, которые лечились по
разработанной методике.
2-я группа (контрольная) — 25 (40%) пациентов, которые лечились по
методу В.К. Красовитова.
Группы сопоставимы по полу, возрасту, времени поступления в стационар от
момента травмы, а также по тяжести повреждений. В обеих группах
преобладали мужчины молодого возраста, что объясняется характером
полученных повреждений (дорожно-транспортные происшествия,
производственные травмы, взрывные ранения).
В качестве универсального инструмента оценки результатов выбрали шкалу
качества жизни SF-36. Это один из наиболее популярных методов при
проведении подобного рода исследований, который учитывает физическую
и психологическую составляющую. Использовали следующие критерии:
сроки стационарного лечения, площадь приживления отслоенного лоскута,
сохранение объема движений в смежных суставах, показатели качества
жизни. При поступлении все пациенты осматривались анестезио-логомреаниматологом, хирургом и травматологом-ортопедом. Проводился
установленный клиническими рекомендациями и локальными актами набор
клинических, лабораторных и инструментальных исследований. С целью
определения площади отслойки покровных тканей применяли методику по
Постникову. Распределение пациентов по тяжести местной травмы
представлено в табл. 4.1.
Таблица 4.1. Распределение пациентов по степени тяжести местных
повреждений
124
125
1-я степень
(1–2,9 % площади тела)
12
(19,3%)
10
(16,2%)
22
(35,5%)
2-я степень
(3–4,9 % площади тела)
19
(30,6%)
12
(19,4%)
31 (50%)
3-я степень
(>5% площади тела)
6 (9,7%)
3 (4,8%)
9 (14,5%)
Всего
37
(59,6%)
25
(40,4%)
62 (100
%)
Приживление поврежденных покровных тканей — один из основных
показателей, характеризующих качество лечения при закрытии дефектов
мягких тканей конечностей. Площадь приживления лоскута является
отражением состояния его кровоснабжения. При сравнении эффективности
приживления отслоенного лоскута у пострадавших основной и контрольной
групп выявили существенные преимущества предложенного метода (табл.
4.2).
Таблица 4.2. Эффективность приживления покровных тканей, см
2
(%)
Тяжесть
Основная группа [площадь в
см (%)]
Контрольная группа [площадь в
см (%)]
S
отслойки
S приживления
S отслойки
S приживления
1-я
степень
224±13,8
203±5,5
(90,55±2,45%)
202±14,6
167,9±9,1
(83,1±4,5%)
2-я
степень
586±26,5
514,8±48,9
(87,85±8,35%)
604±33,7
485,6±43,5
(80,4±7,2%)
3-я
степень
965±37,9
894,7±33,9
(92,72±3,52%)
926±27,4
703,8±37,9
(76,0±4,1%)
Таким образом, площадь приживления принципиально не зависела от
степени тяжести местных повреждений. Однако отмечаются лучшие
показатели в основной группе по сравнению с контрольной. Так, у
пациентов с 1-й степенью тяжести площадь приживления была в 1,1 раза
больше. У пациентов со 2-й степенью тяжести этот показатель также был
равен 1,1. У пациентов с 3-й степенью тяжести площадь приживления в
основной группе была больше в 1,2 раза.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таким образом, применение разработанного метода позволяет на 10–20%
(в зависимости от степени тяжести) увеличить площадь приживления
отслоенных покровных тканей по сравнению с традиционно применяемым
методом Красовитова.
Особо необходимо отметить, что речь идет о приживлении не дермальноэпидермального трансплантата, а полнослойного лоскута, сохраняющего в
основе своей свойства нативной кожи.
При сравнении основной и контрольной групп по показателю «объем
движения в смежных суставах» были выявлены значимые различия (рис.
4.15).
Рис. 4.15. Распределение данных по показателю «Восстановление» в
основной и контрольной группах
Одним из факторов, отягощающих состояние пациентов после
выздоровления, является ограничение объема движений в коленном и
126
127
голеностопном суставах. Основной причиной этого осложнения при
пластике по В.К. Красовитову является иссечение подкожно-жировой
клетчатки, выполняющей роль дополнительного механизма скольжения.
При формировании рубца между кожей и фасцией формируются
десмогенные контрактуры, препятствующие нормальному движению в
суставах и требующие дополнительных реабилитационных мероприятий или
ревизионных операций, не всегда успешных. В табл. 4.3 представлены
данные дефицита объема движений в коленном и голеностопном суставах у
пациентов сравниваемых групп через 1 год после травмы.
Как следует из данных табл. 4.3, имеется прямая зависимость развития
контрактур от степени тяжести в обеих группах. Так, у пострадавших с 1-й
степенью тяжести дефицит объема движений в коленном и голеностопном
суставах был в 2 раза меньше в основной группе, чем в контрольной. У
пострадавших со 2-й степенью тяжести в коленном суставе дефицит объема
движения в основной группе был в 2–4 раза меньше по сравнению с
контрольной, в голеностопном суставе — в 1,5–3 раза. У пострадавших с 3-й
степенью тяжести эти показатели составляли соответственно 3–5 в коленном
и 2–3 в голеностопном суставах.
Таблица 4.3. Дефицит объема движений в смежных суставах голени через 1
год после травмы
Тяжесть
Основная группа
Контрольная группа
коленный
голеностопный
коленный
голеностопный
1-я степень
0–50°
0–100°
0–100°
0–180°
2-я степень
0–100°
0–180°
20–400°
15–400°
3-я степень
5–150°
7–150°
25–450°
25–450°
Дополнительным фактором, который способствовал сохранению движений
в суставах, была возможность ранней активизации пациента в условиях
внешней фиксации. Это позволяло начинать движения в смежных суставах с
первых дней после травмы.
Качество жизни пострадавших рассматриваемой категории определялось
целым рядом факторов, в том числе восстановлением функции
поврежденной конечности и эстетическим результатом. Поэтому применили
шкалу SF-36, которая является универсальным инструментом субъективной
оценки качества жизни при проведении подобного рода исследований.
Учитывая то, что часть пострадавших была из других регионов, опрос смогли
Показатель
Основная группа
(n = 28)
Контрольная группа
(n = 19)
Физическое функционирование
(PF)
80±10
26±15
Ролевое физическое
функционирование (RP)
83±25
23±26
Боль (BP)
80±12
42±14
Общее здоровье (GH)
69±12
35±15
Жизнеспособность (VT)
77±10
39±23
Социальное функционирование
(SF)
89±11
47±14
Ролевое эмоциональное
функционирование (RE)
88±21
42±25
Психологическое здоровье (MH)
77±9
45±19
Физический компонент здоровья
(PH)
52±5
30±7
Психологический компонент
здоровья (MH)
54±4
34±9
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
провести среди 28 пациентов основной и 19 — контрольной группы (табл.
4.4).
Таблица 4.4. Показатели качества жизни по шкале SF-36 у пациентов
основной и контрольной группы через 1 год после травмы
Особый интерес представляли интегральные показатели: физический
компонент здоровья и психологический компонент здоровья. При
сравнении основной и контрольной групп по интегральному показателю
здоровья по шкале SF-36: физический компонент здоровья имеет значимые
различия в зависимости от группы (рис. 4.16). В основной группе физический
компонент здоровья достоверно больше в 1,7 раза.
128
129
Рис. 4.16. Показатели физического компонента здоровья среди пациентов
основной и контрольной групп
При сравнении основной и контрольной групп по интегральному показателю
здоровья по шкале SF-36: психологический компонент здоровья имеет
значимые различия в зависимости от группы (рис. 4.17).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.17. Показатели психологического компонента здоровья среди
пациентов основной и контрольной групп
В основной группе психологический компонент здоровья был достоверно
больше в 1,6 раза. Наиболее показательные случаи представлены в виде
клинических примеров.
Клинический пример № 2 (основная группа). Пострадавший П., 25 лет,
охранник, травма на рабочем месте в результате наезда колесом
автомобиля, доставлен машиной скорой помощи через 1,5 ч после
получения травмы. Диагноз: «Открытая циркулярная травматическая
отслойка кожи левой голени ~824 см2. Открытый перелом внутренней
лодыжки левой голени с незначительным смещением отломков». Взят в
операционную через 3 ч после получения травмы. Проведено лечение по
разработанному алгоритму. Вакуумное дренирование проводилось в два
этапа (суммарно 12 сут). В области основного порта из-за сокращения
тканей сформировался дефект, который закрыли расщепленным кожным
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025