Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
41
реакции может приводить к снижению функциональной активности
макрофагов, а на более поздних сроках замедляет реэпителизацию.
Другим направлением в поиске причин возникновения длительно
незаживающих ран является изучение систем ответственных за
ремоделирование внеклеточного матрикса. Особое место в исследованиях
занимает изучение роли сериновых и металлопротеиназ в развитии
длительно незаживающих ран, а также специфических ингибиторов их
активности. A. Wysocky и соавт. (1999) исследовал уровни экспрессии
урокиназы (u-PA), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и MMP-9
в нормально заживающих послеоперационных ранах и в длительно
незаживающих ранах, развившихся на фоне варикозной болезни. Было
выявлено значительное (примерно в 5 раз) повышение уровня экспрессии
активных форм u-PA и PAI-1 в длительно незаживающей ране.
Одновременно отмечалось повышение экспрессии MMP-9, количество
которой вдвое превышало таковое в нормально заживающих ранах.
Матриксные металлопротеиназы (MMPs) являются эндопептидазами,
проявляющими субстрат-специфическую активность к большинству молекул
внеклеточного матрикса, помимо непосредственного участия в процессе
ремоделирования внеклеточного матрикса, обеспечивают миграцию клеток
и, в том числе, реэпителизацию в ходе заживления кожных ран. Регуляция
экспрессии MMPs достаточно сложна и осуществляется на нескольких
уровнях. На этапе транскрипции при помощи промотеров (AP-1/AP-2, PEA-
3) и ингибиторов. На посттранскрипционном этапе происходит активация
MMPs (синтезирующихся в неактивной форме — proMMPs), в которой
принимают участие как плазминоген/плазминовая система, так и
собственно матриксные металлопротеиназы (в том числе мембраноассоциированные формы — MT-MMPs). Кроме того, на функциональную
активность MMPs оказывают влияние многие цитокины и факторы роста
(интерлейкины, TNFα, TGF-β, EGF и др.), адгезивные молекулы (интегрины
и катгерины), некоторые компоненты внеклеточного матрикса.
Учитывая сложность организации данной системы и большое число
факторов, вовлеченных в ее регуляцию, вполне естественным является тот
факт, что при нарушении нормального течения репаративных процессов
обнаруживаются значительные изменения в функционировании MMPs и
TIMPs. Повышенная активность желатиназ IV типа (MMP-2 и MMP-9)
угнетает рост кератиноцитов, нарушает формирование базальной
мембраны, что также затрудняет реэпителизацию раневой поверхности.
Нарушения в системе регуляции активности ММPs при развитии длительно
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
незаживающих ран подтверждены в экспериментальных работах,
стереотипны для процессов, связанных с нарушением ремоделирования
внеклеточного матрикса, и могут служить прогностическим критерием.
Таким образом, характерной чертой, отличающей длительно незаживающие
раны от обычных ран, являются специфические изменения в составе
внеклеточного матрикса как в зоне раневого дефекта, так и в прилегающих
областях. Нарушения межклеточных и клеточно-матриксных
взаимодействий, дисрегуляция систем ответственных за ремоделирование
матрикса приводят к увеличению количества фибронектина, изменению
соотношения протеогликанов, накоплению тенасцина, снижению
содержания во внеклеточном матриксе интерстициальных коллагенов.
Похожие изменения со стороны внеклеточного матрикса наблюдаются и при
нормально протекающей репарации, однако при обычном раневом
заживлении они носят транзиторный характер, и за короткий срок состав
внеклеточного матрикса возвращается к практически исходным значениям.
При развитии длительно незаживающей раны происходит повышенное
накопление тенасцина во всех слоях раны. При этом, проявляя
антиадгезивные свойства, тенасцин препятствует ремоделированию
внеклеточного матрикса, формированию базальной мембраны, клеточной
миграции и адгезии к субстрату. Одной из причин накопления тенасцина в
ране является недостаточная активность сериновых протеиназ, в норме
обеспечивающих его деградацию. Кроме того, синтез тенасцина
регулируется действием TGF-β, bFGF и IL-1, уровень экспрессии которых
также изменяется при нарушении репарации.
При нарушении репарации характерные изменения происходят со стороны
внутриклеточных микрофиламентов и поверхностных адгезивных молекул.
Нарушение реэпителизации сопровождается изменением спектра
цитокератинов, экспрессируемых эпителиальными клетками (появляющиеся
CK16 и CK18 не характерны для нормального эпидермиса), что может
использоваться как диагностический критерий. Уменьшение содержания
αSMA в миофибробластах вызывает снижение контракции раны. Изменение
спектра адгезивных молекул, экспрессируемых на клеточной поверхности и
обеспечивающих контакты с микроокружением, также может оказывать
влияние на ход воспалительно-репаративной реакции за счет снижения
миграции клеток воспалительного инфильтрата в зону повреждения,
нарушения процессов ангиогенеза в ходе формирования грануляционной
ткани, ослабления межклеточных и клеточно-матриксных контактов в более
поздние периоды заживления раны (Федоров Д.Н., 2009).
42
43
Естественно, что с появлением новых методов исследования, уточнением и
переосмыслением имеющихся данных будет происходить более полное
понимание межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в
длительно незаживающей ране. Это, в свою очередь, окажет влияние на
характер используемых методов лечения.
2.3. Лечение длительно незаживающих ран
2.3.1. Общие принципы лечения длительно незаживающих ран
Достигнуть полного выздоровления больных с длительно незаживающими
ранами применением только одного метода или средства невозможно.
Чтобы разорвать цепь патологических изменений и ликвидировать причину
возникновения длительно незаживающей раны, необходимо использовать
комплексное лечение.
В настоящее время полноценное лечение длительно незаживающих ран
включает:
• общую лекарственную терапию;
• санацию кожи вокруг длительно незаживающей раны и ликвидацию
перифокального воспаления;
• нормализацию венозного и лимфатического оттока и ликвидацию
отека конечности;
• ликвидацию гнойно-некротического процесса и воспалительных
изменений в длительно незаживающей ране;
• подавление роста и размножения микрофлоры;
• стимуляцию репаративных процессов в зоне раны;
• хирургические вмешательства на сосудах нижних конечностей;
• общую и местную иммунокоррегирующую терапию;
• дермопластику раневых дефектов.
Однако существует целый ряд противопоказаний как общего, так и местного
характера, при наличии которых пациентам приходится проводить только
консервативную терапию. К этой группе относятся:
• тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации
(гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и
др.);
• необратимые (в стадии фиброза) расстройства лимфообращения;
• ожирение III–IV ст.;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
• вынужденная длительная неподвижность (при инсульте,
гемипарезе, старческой дряхлости и др.);
• малигнизация длительно незаживающей раны;
• отказ больного от оперативного лечения.
Для этой категории больных ведущее значение имеет комплексное местное
лечение ран и общая лекарственная терапия.
В фазу экссудации, когда имеется обильное раневое отделяемое и
массивное перифокальное воспаление, главной целью лечения является
санация длительно незаживающей раны. Для этого в течение 2 нед
проводится антибиотикотерапия фторхинолонами или цефалоспоринами в
стандартных терапевтических дозах. Усиливается терапия антигрибковыми
препаратами [кетоконазол (Низорал♠), флуконазол (Дифлюкан♠)] и
нитроимидазолами [метронидазол (Трихопол♠), тинидазол]. Обязательными
компонентами комплексной терапии являются инфузии антиагрегантов и
неспецифические противовоспалительные средства [диклофенак (Ортофен
♠
,
Вольтарен♠), кетопрофен].
Местное лечение длительно незаживающей раны включает 2–3-кратный
туалет раневой поверхности растворами антисептиков [растворы натрия
гипохлорита, хлоргексидин, гидроксиметилхиноксалиндиоксид
(Диоксидин♠) и т.п.] с последующим наложением повязки с
водорастворимой мазью [диоксометилтетрагидропиримидин +
хлорамфеникол] (Левомеколь♠), [диоксометилтетрагидропиримидин +
сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол] (Левосин♠)]. При
выраженном дерматите вокруг длительно незаживающей раны
используется цинка оксид (Цинковая паста♠) или кортикостероидная мазь.
При большом количестве раневого экссудата целесообразно применение
сорбирующих повязок (в домашних условиях можно использовать
гигиенические прокладки или памперсы). Весь этот период ношение
эластического бандажа (компрессионной повязки) является обязательным.
В фазе репарации после очищения раны и появления грануляций к лечению
добавляются препараты, стимулирующие заживление раны и образование
соединительной ткани и рубца [депротеинизированный гемодериват крови
телят (Актовегин♠), Солкосерил♠ и др]. В фазу эпителизации для защиты
нежного соединительнотканного рубца от травматизации эластический
бандаж меняется только через каждые 5–7 дней.
44
45
Весь период лечения длительно незаживающей раны используют
поливалентные флеботонические препараты.
При посттромботической болезни и тромбоблитерирующих заболеваниях
артерий имеет место повышение адгезивной и агрегационной функции
тромбоцитов, что приводит к образованию сначала тромбоцитарных, а
затем и смешанных тромбов. При проведении консервативного лечения у
больных с этими заболеваниями возникает необходимость назначения
препаратов, снижающих агрегационную и адгезивную функцию
тромбоцитов. Наиболее часто используются такие препараты, как гепарин
натрия (Гепарин♠) и низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты
непрямого действия, сосудорасширяющие препараты, препараты
никотиновой кислоты.
У большинства больных с длительно незаживающими ранами имеется
выраженная сенсибилизация организма. Поэтому в числе обязательного
компонента общей консервативной терапии пациентов должны включаться
десенсибилизирующие препараты.
Необходимо отметить, что в консервативном лечении, особенно длительно
незаживающих ран венозной этиологии, большая роль отводится
эластической компрессии пораженной конечности с помощью специального
трикотажа. При его правильном использовании происходит ускорение в 2–5
раз венозного кровотока в конечности, уменьшается отек тканей, ускоряется
реканализация тромбированного сосуда, выключается рефлюкс по
перфорантным венам в нижней трети голени. Кроме того, эластическое
бинтование препятствует агрегации эритроцитов в венах, возникновению
тромбов и фиброзным разрастаниям, способствует улучшению
микроциркуляции. Являясь своеобразным заменителем «фасциального
чулка», компрессионный трикотаж частично возмещает утраченную
функцию мышечного насоса и венозных клапанов.
Противопоказанием к наложению давящих повязок являются
облитерирующий эндартериит и атеросклероз нижних конечностей,
выраженная пиодермия, рожистое воспаление, наличие некротизированных
тканей в области раны. Установлено, что применение эластической
компрессии создает такие же гемодинамические условия в нижних
конечностях, как у больного, лежащего в постели с приподнятыми
конечностями. Правильное применение эластической компрессии позволяет
проводить эффективное амбулаторное лечение длительно незаживающих
ран, особенно венозной этиологии, расширяет возможности больных к
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ведению нормального образа жизни. Эластическая компрессия нижних
конечностей является наиболее эффективным и патогенетически
обоснованным способом устранения или уменьшения рефлюкса крови из
глубоких вен в поверхностные. Компрессия межмышечных венозных
сплетений приводит к существенному улучшению или полной коррекции
функции клапанного аппарата в тех сегментах конечности, где клапаны не
поражены, но не выполняют свою функцию из-за дилатации вены.
Значительно уменьшается венозный рефлюкс, ускоряется ток крови по
венам. Повышает эффективность мышечно-венозного насоса и улучшает
микроциркуляцию вследствие увеличения фибринолитической активности
крови и увеличения продукции тканевого активатора плазминогена.
Эластичный фабричный трикотаж (колготки, чулки, гольфы), несомненно,
более эластичен, обеспечивает необходимый фиксированный градиент
компрессии на различных уровнях конечности и способствует более
высокому качеству жизни. Ранее на протяжении длительного времени
приоритетным методом лечения длительно незаживающих ран на фоне
варикозной болезни являлась повязка-бандаж Унны–Кефера. Была
предложена в 1883 г. Унном и усовершенствована в 1928 г. Кефером.
Рационально сочетание сдавления, создаваемого повязкой, с активным
двигательным режимом в виде лечебной гимнастики, дозированной ходьбы
и физическими упражнениями для нижних конечностей. Все эти
мероприятия являются дополнительным фактором более эффективного тока
крови и лимфы в проксимальном направлении.
2.3.2. Местное лечение длительно незаживающих ран
Местное лечение длительно незаживающих ран имеет большое значение, а
у некоторых пациентов является единственно возможным методом лечения.
В зависимости от механизма действия можно объединить в следующие
группы средств для местного лечения ран.
• Механические (этапная некрэктомия при перевязках с
использованием ножниц или скальпеля, пульсирующая струя
жидкости, ваккумирование раны и т.д.).
• Химические (использование химиопрепаратов бактерицидного и
некролитического действия, применение сорбционноаппликационных материалов и т.д.).
• Физические (энергия лазера, воздушных плазменных потоков,
ультразвуковая кавитация, криовоздействие и т.д.).
• Биологические (антибиотики, ферменты и т.д.).
46
47
• Комбинированные — различные сочетания вышеуказанных способов.
Выбор метода определяется его доступностью, особенностями морфологии
ран, вида микроорганизма и т.д.
Этапная некрэктомия при перевязках с использованием ножниц (скальпеля)
не вызывает сложностей у практикующих врачей и является одним из
важнейших аспектов лечения. Однако следует помнить о необходимости
соблюдать аккуратность в манипуляциях из-за легкой травматизации
окружающих рану тканей. Также некрэктомию следует выполнять экономно,
в пределах мертвых тканей, а не путем проведения однократной массивной
некрэктомии в пределах здоровых тканей.
Для бескровной «химической некрэктомии» в настоящее время
предлагаются салициловая кислота (Салициловая мазь♠) и
протеолитические ферменты. 40% салициловая кислота (Салициловая
мазь♠) чаще используется в комбустиологии для ранней химической
некрэктомии при обширных ожогах. Однако при лечении длительно
незаживающих ран с участками нежизнеспособных тканей мазь лизирует не
только некротические, но и жизнеспособные ткани. Поэтому применение
40% салициловой кислоты (Салициловой мази♠) при лечении гнойных ран
себя не всегда оправдывает. Энзимотерапия, как и любой метод лечения,
имеет достоинства и недостатки. При местном использовании к
достоинствам можно отнести выраженный протеолитический,
противовоспалительный, антикоагулянтный и дегидратационный эффект,
что приводит к быстрому очищению раневой поверхности, появлению
грануляций и эпителизации. Однако ферменты недостаточно стабильны по
отношению к температурным факторам, денатурирующим агентам
экстремальных значений рН и микроорганизмов, инактивируются
ингибиторами крови и тканей, достаточно быстро выводятся из язв (ран)
вместе с отделяемым. Традиционная энзимотерапия не способна
воспроизвести физиологический процесс отторжения гнойно-некротических
масс, которая в природных условиях осуществляется целой гаммой
ферментов. Также местное применение ферментов может привести к
гибели молодой соединительной ткани и увеличению размеров раны.
Кроме того, протеазы не лизируют коллаген, поэтому добиться с их
помощью полного очищения раны невозможно. Препараты, содержащие
коллагеназу (например, Ируксол
♠
⊗
), лизируя некротические ткани,
одновременно повреждают раневой коагулят. Следует помнить, что в I фазе
раневого процесса выраженная воспалительная реакция в значительной
мере обусловлена активностью ферментативных процессов. Чрезмерная их
Название препарата
Состав
Характер действия
Ируксол
♠
⊗
Коллагеназа, левомицетин
Энзиматическое
очищение ран от
некрозов
Солкосерил
♠
20%
мазь
Стандартизированный
депротеинизированный
гемодиализат из крови
телят
Стимулирующее
действие на репарацию
Гидрокортизон +
окситетрациклин
(Оксикорт
♠
)
Окситетрациклин,
гидрокортизон
Гормональное,
антисептическое
действие
Бензилникотинат +
бензокаин +
гепарин натрия
(Гепариновая мазь
♠
)
Гепарин, анестезин, эфиры
никотиновой кислоты
Антикоагулянтное
действие
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
стимуляция может оказывать повреждающее действие на ткани и
способствовать развитию инфекции.
Поэтому применение протеолитических ферментов не привело к
существенному сокращению сроков лечения больных с местной гнойной
инфекцией. Перспективнее оказалось использование протеиназ для
проточного ферментативного некролиза, а также в виде ферментов,
иммобилизованных на различных носителях.
В виде местных лекарственных форм при лечении длительно незаживающих
ран используются примочки, аэрозоли, пасты, мази, эмульсии, суспензии,
присыпки, пластыри, лаки.
В клинической практике чаще всего используются мази, которые
представляют собой смесь жировых и жироподобных веществ. Мази
обладают согревающим, смягчающим и питательным действием.
Применение мазей на жирорастворимой основе с добавлением гепарина
натрия и гепариноидов показано при явлениях тромбоза подкожных вен
нижних конечностей. Также показания к применению жирорастворимых
мазей возникают при лечении околоязвенных осложнений (микробной
экземы, дерматита и т.п.) (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Гидрофобные мази
48
49
Диклофенак мазь
Диклофенак натрия
Противовоспалительное
действие
Применение мазей на жирорастворимой основе на раневых поверхностях
ограничено. Их применение может вызвать обострение воспалительного
процесса. Исключение составляют ситуации, когда имеется необходимость
произвести энзиматическую подготовку поверхности раны к кожной
пластике при наличии некрозов в ране без признаков активного воспаления.
Лечение проводится в виде коротких курсов по 1–3 дня. Эффект можно
усилить при применении в виде компресса. Мази с добавлением
глюкокортикоидных гормонов обладают мощным противовоспалительным
действием, но их необоснованное применение может привести к
ухудшению течения раневого процесса.
Мази на гидрофильной основе созданы по общему принципу. В качестве
основы, чаще всего полиэтиленоксиды, используется мазеподобные
синтетические полимеры, обладающие гиперосмолярной активностью (табл.
2.2). Эта основа имеет низкую токсичность, хорошую проницаемость в
тканях, высокую пластичность. Добавление антибиотиков, антисептиков,
анальгетиков придает гидрофильным мазям необходимые для заживления
ран свойства. Их адсорбирующая активность в несколько раз интенсивнее и
длительнее по времени действия гипертонического раствора хлорида
натрия. Все мази данной группы обладают антибактериальным,
противовоспалительным и гиперосмолярным действием. Их применение не
препятствует оттоку раневого содержимого, поэтому их использование
допустимо в любую стадию раневого процесса.
Таблица 2.2. Гидрофильные (водорастворимые) мази
Название препарата
Состав
Характер действия
Левомеколь
♠
Левомицетин,
метилурацил
Антибактериальное,
противовоспалительное,
гиперосмолярное действие,
стимулятор репарации
Левосин
♠
Левомицетин,
метилурацил,
тримекаин,
сульфодиметоксин
Антибактериальное,
противовоспалительное,
гиперосмолярное,
обезболивающее действие,
содержит стимулятор
репарации
Диоксиколь
♠
⊗
Диоксидин,
тримекаин,
метилурацил
Антибактериальное,
противовоспалительное,
гиперосмолярное,
обезболивающее действие
Йодметрикси
д
℘
Йодопирон,
тримекаин
Антибактериальное,
противовоспалительное,
гиперосмолярное,
обезболивающее действие
Сульфамекол
ь
℘
Мафенида ацетат,
метилурацил,
тримекаин
Антибактериальное,
противовоспалительное, обезболивающее,
гиперосмолярное действие,
содержит стимулятор
репарации
Метрокаи
н
℘
Левомицетин,
тримекаин
Антибактериальное,
противовоспалительное,
гиперосмолярное,
обезболивающее действие
Мазь
бензилдиметилмиристоиламинопропиламмония
(Мирамистина
♠
)
Мирамистин, трилонБ, проксанолол
Антибактериальное,
противовоспалительное,
гиперосмолярное действие
Мупироцин
(Бактробан
♠
)
Мупироцин
Антибактериальное действие
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таким образом, практически все патологические процессы, подпадающие
под определение длительно незаживающей раны, характеризуются
наличием хронического воспаления. В области дефекта изменяются
межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия. Дисбаланс в
метаболизме внеклеточного матрикса приводит к появлению в длительно
незаживающей ране компонентов матрикса, не встречающихся в норме. Это
препятствует формированию базальной мембраны и последующей
реэпителизации раневой поверхности или образованию зрелой
соединительной ткани в случае формирования рубца. Эти явления
становятся выраженными в ранах, существующих более 3 мес. Поэтому этот
временной интервал является ключевым при разделении на раны с
неосложненным течением раневого процесса и длительно незаживающие
раны.
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025