Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
61
Рис. 3.4. Срезание подкожного жира с отделенного кожного лоскута по
Джанелидзе (Блохин Н.Н. Кожная пластика)
Показательный клинический пример рассмотрен в монографии Н.Н. Блохина
«Кожная пластика» (1955): пациентке с тяжелой травмой — отрывом правой
нижней конечности и обширной скальпированной раной плеча и
предплечья произвели пересадку кожных лоскутов, обработанных по
принципу Красовитова с оторванного сегмента на скальпированную рану.
Это дало возможность сохранить руку. Также авторами введен термин
«утильная кожа». Применяется при лоскутной пересадке кожи с
подлежащих ампутации конечностей. Например, при отморожениях, когда
степень повреждения конечностей неравноценна и предстоит ампутация
одной конечности, а другую можно сохранить, если поражение захватывает
только кожный покров. Пересадки «утильной кожи» допустимы, когда нет
срочных показаний к ампутации. Схема лоскутной пересадки «утильной»
кожи приведена на рис. 3.5.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 3.5. Схема лоскутной пересадки «утильной кожи» с подлежащей
ампутации конечности на другую конечность при двусторонних
повреждениях (Блохин Н.Н. Кожная пластика)
Возможности лечения обширных глубоких ожогов и ран поднялись на
новый уровень, когда в 1939 г. врач И. Педжет (Padjett E.) и инженер Г. Худ
(Hood G.I.) создали уникальный инструмент дерматом для взятия больших
по площади и, главное, четко дозируемых по толщине кожных лоскутов.
Дерматом Педжета–Худа состоит из изогнутой металлической пластинки
(барабана) размерами 10×20 см, площадью 200 см2 (рис. 3.6). Поперечно
оси барабана укреплена бритва, которая может двигаться вдоль пластины
барабана. Расстояние между бритвой и пластиной барабана определяется и
изменяется микрометрическим винтом. Это расстояние определяет толщину
забираемого лоскута кожи. Барабан дерматома приклеивали к коже
специальным клеем и производили забор дермотрансплантата.
Рис. 3.6. Дерматом Педжета–Худа (фото взято из открытых
источников)
С учетом выявленных при эксплуатации недостатков дерматома Педжета–
Худа в 1946 г. М.В. Колокольцев сконструировал новый аппарат для забора
кожных трансплантатов заданной толщины (рис. 3.7).
62
63
Рис. 3.7. Дерматом Колокольцева
В основу конструкции дерматома Колокольцева положен принцип
дерматома Педжета, однако внесен ряд важных изменений. Барабан
дерматома Колокольцева имеет меньшую кривизну. Нож фиксирован не в
области рукоятки, а непосредственно у пластинки барабана. Расстояние
между пластинкой барабана и ножом также изменяется с помощью
микрометрических винтов. На пластинке барабана сделано много отверстий,
расположенных в шахматном порядке. Это позволило легко делать
множественные отверстия в вырезанном лоскуте, не снимая его с
дерматома. Оригинально также устройство самого ножа. Он выполнен из
трех стандартных лезвий безопасной бритвы. Лезвия вкладывают в
специальную рукоятку, причем края их слегка заходят друг на друга, но это
не отражается на равномерности среза. Такой комбинированный нож не
требует заточки лезвий — они легко заменяются новыми. Сам нож также
мог быть использован для вырезывания тонких кожных лоскутов без
дерматома. М.В. Колокольцев использовал следующий состав клея для
работы с дерматомом: 50% раствор канифоли в эфире и 3% раствор каучука
в эфире. Эти растворы смешивали в равных количествах. В СССР были также
распространены дерматомы завода «Красногвардеец» и Казанского завода.
3.4. Кожная пластика
3.4.1. Свободная кожная пластика
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
В настоящее время кожная пластика является основным методом
хирургического восстановления кожного покрова. Существуют следующие
виды.
1. Свободная кожная пластика:
o трансплантаты, включающие только кожу (расщепленные и
полнослойные);
o трансплантаты с осевым типом кровообращения.
2. Несвободная кожная пластика:
o лоскуты на постоянной питающей ножке (пластика местными
тканями, смещенным кожным, кожно-фасциальным, кожнофасциально-мышечным лоскутом и другие варианты);
o лоскуты на временной питающей ножке (стебель по В.П.
Филатову, итальянская пластика и другие варианты).
Методы несвободной кожной пластики выполняются, как правило, при
необходимости сохранения важных в функциональном отношении структур
и должны производиться только квалифицированными хирургами в
специализированных стационарах. В последнее время предложены
различные кожно-мышечные лоскуты с осевым кровоснабжением,
трансплантируемые с применением микрохирургической техники. Это
направление является перспективным, так как при использовании данной
методики формируется полнослойный, функционально полноценный
трансплантат. Однако необходимо отметить сложность выполнения данной
методики, а также необходимость наличия специального оборудования.
Поэтому методы несвободной кожной пластики в данной монографии не
рассматриваются.
В середине XX в. среди методов экономной свободной кожной пластики
был распространен способ «почтовых марок», основанный на рациональном
использовании феномена краевой эпителизации. Был предложен в 1943 г.
С. Gabarro. Метод технически достаточно прост. Трансплантат после
срезания наклеивался на стерильную бумагу, затем разрезался на кусочки,
форма которых может быть разной: квадратной, прямоугольной,
треугольной. Бумага препятствует сокращению и свертыванию
трансплантатов, не мешая их приживлению, и легко удаляется через 6–10
дней при перевязке. В зависимости от расстояния между «марками» можно
одномоментно закрыть большую или меньшую площадь раны. Естественно,
чем меньше промежутки между ними, тем быстрее наступает эпителизация
всей раны, а восстановленный кожный покров содержит меньше рубцовых
элементов.
64
65
Но для практических врачей, работающих в общехирургических или
травматологических отделениях, реальный, практический интерес
представляет свободная пластика расщепленным перфорированным
кожным лоскутом, занимающая центральное место в комплексе
мероприятий на восстановление кожных покровов у пострадавших. Впервые
способ применили в 1964 г. I. Tanner, I. Vanderput, I. Olley. В Советском
Союзе эта методика получила распространение после создания В.А.
Емельяновым в 1968 г. оригинального аппарата, позволяющего получать
сетчатые лоскуты (рис. 3.8). Линия краевой эпителизации при
использовании сетчатых трансплантатов с перемычками шириной 1,5 мм в 5
раз больше, чем при использовании первоначально взятого кожного
трансплантата в виде «марок» величиной 2×2 см, и в 2 раза больше, по
сравнению с использованием его в виде узких полосок 0,4×10 см. Техника
перфорации проста и за прошедшие годы почти не изменилась.
Трансплантат, размещенный на пластине из полихлорвинила размерами
12×30 см, прокатывается между валиками аппарата. При этом ножи наносят
параллельные, располагающиеся в шахматном порядке, и на заданном
расстоянии разрезы, длина которых, как и ширина кожных перемычек,
зависит от установленного набора ножей. Трансплантат ополаскивают в
физиологическом растворе и переносят на рану.
Рис. 3.8. Перфоратор кожных лоскутов В.А. Емельянова
В 1971 г. В.А. Емельянов ввел понятие о «коэффициенте пластики»,
представляющем отношение площади срезанных трансплантатов к площади
закрываемой раны. В зависимости от длины разрезов и ширины перемычек
изменяется растяжимость трансплантата, а вместе с этим и коэффициент
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
пластики. Комбустиологами оптимальным признан коэффициент пластики
1:1,5 (1:2). Однако в опытных руках при коэффициенте пластики 1:3 часто
достигается хороший функциональный результат. Пластика с
коэффициентом 1:5 и более, без использования комбинированных методов
лечения, нецелесообразна.
Восстановленный сетчатыми трансплантатами кожный покров в
функциональном и косметическом отношении лучше, чем после пластики
«марками». Пластика целыми аутотрансплантатами производится лишь на
важных в функциональном и косметическом отношениях участках тела и
спустя несколько лет после операции мало отличается от нормальной кожи.
Кроме того, перфорированный лоскут имеет и другие преимущества.
• Происходит экономия донорских ресурсов.
• Через перфорации в лоскуте осуществляется отток раневого
содержимого.
• Эффективная профилактика образования отслаивающих гематом или
опухолевидных скоплений сыворотки крови под
дермотрансплантатом.
• В случае частичного некроза дермотрансплантата легче выполнить
некрэктомию по перфорационным отверстиям.
• Перфорированные лоскуты очень пластичны и легко выполняют
неровности рельефа дна раны.
• Операцию может выполнить хирург любой квалификации.
Отрицательные моменты — малая устойчивость лоскута к трению и
инфекции, небольшая косметическая ценность результата.
3.4.2. Правила работы с дерматомом
Забор дермотрансплантатов с помощью дерматома требует известного
опыта и навыков. Неудачи во время первых операций — обычное явление.
Нередко они огорчают хирурга, вынуждая его отказаться от дальнейших
попыток применения дерматома, и побуждают использовать менее
совершенные методы пересадки кожи или вообще отказаться от
дермопластики. Поэтому сочли целесообразным изложить устройство
аппаратов и основные правила пользования наиболее распространенными
отечественными электрическими дерматомами.
Первым специальным инструментом для срезания расщепленных лоскутов
кожи следует считать нож Тирша. Он представляет собой острый прямой
66
67
тонкий нож. Естественно, что для работы с таким «дерматомом»
необходимо было иметь хорошие навыки, поскольку толщина срезаемого
лоскута определяется исключительно степенью нажатия на нож.
Ножи Бира–Брауна, Ларго, Хемби, Бурмистрова отличаются от ножа Тирша
одной, но весьма важной особенностью — наличием специальной
ограничительной планки, которая укреплена возле режущей кромки и
позволяет срезать лоскут заранее заданной толщины. Эти ножи и сейчас
широко используются в комбустиологии, но не для срезания
дермотрансплантатов, а для иссечения омертвевших тканей при
тангенциальной некрэктомии.
Как уже отмечалось, качественное улучшение возможностей врачей в
лечении обширных ран произошло в 1939 г., когда по предложению врача
E. Padjett инженер G.I. Hood сделал специальный инструмент для взятия
значительных по площади и четко дозируемых по толщине кожных лоскутов
— дерматом. Инструмент оказался очень удачным и востребованным.
Дальнейшее конструирование дерматомов с различными механизмами
действия было направлено на обеспечение быстроты и надежности
выполняемой операции, более точной установки толщины и размеров
забираемых дермотрансплантатов.
Первое в мире роторное устройство для снятия кожи (роторный дерматом)
в 1946 г. сконструировал М.В. Колокольцев, первый в СССР возвратнопоступательный дерматом был разработан и выпущен на заводе
«Красногвардеец» в Ленинграде. Позднее на Казанском заводе были
разработаны и запущены в производство неприхотливые и удобные в
работе роторные механические дерматомы.
В нашей стране первая модель электродерматома сконструирована в
Горьковском научно-исследовательском институте восстановительной
хирургии в 1951 г.
Постоянное усовершенствование дерматомов, появление новых
оригинальных конструкций привело к созданию их классификаций.
Наибольшее распространение получила классификация Б.С. Боброва (1963).
Он предложил делить все дерматомы на 2 класса.
Класс А. Дерматомы с возвратно-поступательными движениями режущей
части.
1. Ручные дерматомы:
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
1) ножи без ограничителя толщины срезаемого слоя:
а) с постоянным режущим лезвием;
б) со съемным режущим лезвием;
2) ножи с ограничителями толщины срезаемого слоя:
а) с постоянным режущим лезвием;
б) со съемным режущим лезвием;
3) дерматомы с рычажными передачами и мультипликаторами;
4) дерматомы барабанного типа:
а) клеевые;
б) бесклеевые;
5) вакуумные.
2. Механизированные дерматомы:
1) электродерматомы:
а) с дистанционным приводом;
б) со встроенным приводом;
2) пневматические дерматомы.
Класс Б. Дерматомы с вращательными движениями режущей части
(дерматомы роторного типа).
1. Ручные дерматомы.
2. Механизированные дерматомы:
1) электродерматомы:
а) с дистанционным приводом;
б) со встроенным приводом;
68
69
2) пневматические дерматомы.
Эта классификация не была полной, в ней не оказалось места для
комбинированных устройств. Но если в 1962 г. С.А. Полищук собрал из
литературы сведения о 58 дерматомах и 18 приспособлениях для срезания
расщепленных лоскутов, то уже в 1967 г. В.Н. Глибин сообщил уже о 80
вариантах подобных инструментов.
Следует отметить, что за рубежом чаще всего выпускаются дерматомы с
возвратно-поступательным движением ножа, в России и странах СНГ —
дисковые дерматомы. Клеевые дерматомы в настоящее время не
производятся.
Создание и внедрение в широкую практику дерматомов существенно
облегчило задачу получения кожных трансплантатов.
Общий вид электродерматома с возвратно-поступательным движением
ножа представлен на рис. 3.9.
Рис. 3.9. Электродерматом с возвратно-поступательным движением
ножа
Инструмент состоит из собственно электродерматома, электропривода,
обеспечивающего работу инструмента от энергии электросети (220 В), и
гибкого рукава, передающего вращательное движение от электропривода к
дерматому. Срезание кожных лоскутов осуществляется возвратнопоступательным движением лезвия. Плоскости электродерматома,
контактирующие с кожей донорского участка, имеют специальные
рифления, удерживающие кожу от смещения при срезании. Толщина
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
кожного трансплантата определяется размером щели между
ограничительным валиком и лезвием. Она изменяется в пределах от 0,1 до
1 мм. Ширина срезаемого лоскута от 40 до 100 мм. Она определяется
ограничителями, перемещаемыми вдоль планки.
Основной недостаток возвратно-поступательного дерматома заложен в типе
движения. Проблема связана с необходимостью смены направления
резания и возникающей неравномерностью толщины трансплантата.
Понятно, что идеальным в работе может быть только бесконечно длинный
нож. Попытка реализовать эту идею и привела к созданию дерматома с
дисковым ножом. К его недостаткам можно отнести относительно узкую
ширину забираемого трансплантата, которая зависит от модели насадки.
Имеется образное сравнение дискового дерматома с циркулярной пилой, а
возвратно-поступательное движение — с движением лобзика.
Дерматом дисковый состоит из рабочей части (насадки) определенного
диаметра, 5 ножей, мотора-редуктора и блока питания (рис. 3.10). Такое
устройство позволяет использовать насадки разных диаметров с одним
мотором-редуктором, это дает возможность иметь широкий спектр
дерматомов при минимальных затратах.
Рис. 3.10. Дерматом дисковый с электроприводом
При наличии определенных навыков забор дермотрансплантатов может
осуществляться одним хирургом.
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025