Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1171 - файл
.pdf
21
Дерма в основном состоит из относительно инертного коллагена и не
нуждается в интенсивном капиллярном кровоснабжении, поэтому
капилляры развиты слабо. Капиллярные сети кожи становятся развитыми в
тех участках дермы, которые нуждаются в обильном кровоснабжении для
роста и выполнения своих функций. Поэтому капиллярные сети
сосредоточены преимущественно в соединительнотканной части, которая
лежит непосредственно под эпидермисом, окружает матрицу волосяных
фолликулов и/или потовые и сальные железы (Пономарева А.А., 2018).
Таким образом, микроциркуляторная единица сосудистого русла кожи,
реагирующая изменениями интенсивности кровотока на действие факторов
экзо- и эндогенной природы включает: терминальную артериолу,
капилляры, посткапиллярную венулу, артериовенозный анастомоз. В коже
отмечается гетерогенность распределения микроциркуляторных единиц.
Как правило, вены идут от кожи по ходу артерий и образуют четыре
сплетения:
1. образуется из посткапилляров сосочков, волос, желез и мышц;
2. располагается под сосочками;
3. находится ниже второго;
4. залегает на границе подкожной основы и собственно кожи. Вены,
выходящие из этого сплетения, проходят через подкожную клетчатку и
соединяются в более крупные подкожные венозные стволы.
Таким образом, сосудистая система кожи в функциональном отношении
представляет собой взаимосвязанный комплекс, состоящий из сосудов,
питающих кожу, и сосудов, принимающих участие в механизмах
терморегуляции. Также в коже четко выражен дискретный принцип
строения ее микроциркуляторного русла, поэтому каждый участок кожи
содержит свой микрососудистый модуль. В коже большое количество
артериовенозных анастомозов, максимальное их содержание отмечается в
области кожи кончиков пальцев рук, ног и в ногтевом ложе.
Артериовенозные анастомозы, особенно их артериальный и
промежуточный сегменты, отличаются от окружающих сосудов наличием
более выраженной иннервации адренергической природы. Это создает
условия для регулирования просвета анастомозов независимо от других
сосудов, обеспечивая оперативное перераспределение кровотока между
поверхностно и глубоко расположенными сосудами кожи (Пономарева А.А.,
2018; Molvneux A.S., 1980). Например, при общем тепловом воздействии на
организм наблюдается увеличение кожного кровотока и
22
перераспределение его между капиллярами и артериовенозными
анастомозами. При этом кровоток через артериовенозные анастомозы
увеличивается в 3–3,5 раза, а капиллярный кровоток при этом не
изменяется (Hales J.K.S. et al., 1972).
Интенсивность кровотока значительно отличается в различных участках
кожных покровов. Например, кровоток в коже ладонной поверхности
предплечья был равен 15,5 мл/мин на 100 г, в коже спины — 9,5 мл/мин
на 100 г, а наибольшая интенсивность — в коже пальцев рук и ног. Имеются
значительные колебания кровотока в зависимости от функциональных
нагрузок, при тепловых нагрузках, от положения тела и его частей в
пространстве, отмечается половая и возрастная динамика. Данные
особенности являются предметом пристального изучения специалистов
(Пономарева А.А., 2018).
Наиболее известным фактом является развитие физиологических изменений
в коже у людей пожилого возраста. Происходит снижением плотности
капилляризации кожи с потерей количества вертикальных капиллярных
петель, расположенных в дермальных сосочках. Нарастают расстройства
микроциркуляции, в результате чего происходят изменения всех слоев
кожи, снижается ее гидратация, ухудшается питание луковицы волос,
потовых и сальных желез, это способствует их атрофии и фиброзу (Ansari
M.A., Massudi R., 2011; Кондратьева Ю.С. и др., 2014).
Регуляция кровотока в коже. В условиях комфортной температуры у
прекапиллярных артериол сосудистого русла кожи выраженный базальный
тонус, у вен он незначителен (Фолков В., Нил Э., 1976). Сократительная
активность гладкомышечных клеток сосудов занимает главное место в
каскадной системе регуляции кровотока в органах. В механизмах регуляции
кровотока прекапиллярные артериолы кожи играют важную роль из-за
большого количества гладкомышечных клеток в их стенке. Сократительная
активность гладкомышечных клеток сосудов зависит от действия факторов
как внутрисосудистого, так и внесосудистого происхождения. Базальный
тонус сосудов кожи изменяется под влиянием температуры, вазоактивных
веществ, метаболитов, трансмурального давления и других факторов,
сопровождающих жизнедеятельность макроорганизма в естественных
условиях. Таким образом, по мнению А.А. Пономаревой, регуляция
кровотока в коже имеет ряд особенностей: «Кожные артериальные сосуды
значительно меньше вовлекаются в гомеостатические рефлексы,
участвующие в регуляции давления, а реакция кожных вен на различные
раздражители не отражает реакции венозной системы в целом. Главным
23
фактором в регуляции кожного кровотока является температура тела, а
реакции, возникающие в результате изменения температуры, могут
перекрывать другие рефлекторные эффекты. Сосудистая система кожи в
функциональном отношении представляет собой комплекс, состоящий из
сосудов, питающих кожу, и сосудов, принимающих участие в механизмах
терморегуляции».
Лимфатическое русло кожи состоит из двух сетей лимфатических
капилляров — поверхностной (субэпидермальной) и глубокой
(дермальной). От поверхностной сети в сосочки кориума отходят слепые
капиллярные выросты. Глубокая сеть лимфатических капилляров
дренируется в лимфатическое сплетение, расположенное в сетчатом слое
кориума вместе с сосудистым сплетением, откуда лимфа оттекает в
подкожные лимфатические коллекторы.
1.2. Функции кожи
Основные функции нормальной и неповрежденной кожи: защитная
(барьерная), терморегуляторная, метаболическая, сенсорная.
Можно выделить следующие аспекты защитной функции кожи: барьерная,
поддержание водно-электролитного обмена, защита от ультрафиолетового
излучения, механическая защита. Защиту кожи от химического воздействия,
а также от микробных и вирусных патогенов, обеспечивают роговой слой и
секретируемое сальными железами кожное сало. В роговом слое
содержится кератин. Он устойчив к большинству химических и ферментных
веществ. Кожное сало поддерживает на поверхности кожи кислую среду с
рН около 5,5. На защитные свойства кожи отрицательно влияют как ее
избыточная влажность, так и сухость. Избыточный контакт кожных покровов
с водой ведет к набуханию и разрыхлению эпидермиса, что уменьшает его
прочность, а удаление с поверхности кожи рогового слоя и сала ее
высушивает. Сухая кожа менее эластична и растяжима, чем в норме, и
поэтому легко трескается.
Резистентность к патогенной микрофлоре обеспечивают также
микроорганизмы, населяющие здоровую кожу человека. Нормальные
вирусные контаминаты человека неизвестны. Этот феномен известен под
названием «бактериальная интерференция». Выделяют две разновидности
контаминантов здорового человека:
• резидентная флора (постоянно населяющая кожу любого
индивидуума): Staphylococcus, Micrococcus, Corynebacterium,
24
Brevibacterium, Proprionibacterium, Streptococcus, Neisseria и
Acinetobacter, встречаются также грибы рода Candida, дрожжи
Pityrosporum и клещ Demodex);
• транзиторная (попадающая на кожу в процессе жизнедеятельности).
Кожа является частью иммунной системы. К иммунной системе кожи
относят клетки Лангерганса, тканевые макрофаги и тучные клетки.
Эпидермис мало проницаем для воды. Это позволяет сохранять постоянство
водноэлектролитного баланса и снижает потери жидкости. Помимо
потоотделения, вода теряется через эпидермис путем длительного
испарения. В отличие от пота вода, выделяющаяся путем испарения, не
содержит электролитов или других растворенных веществ. В норме через
кожу в сутки выделяется до 700 мл воды.
Терморегуляторная функция кожи позволяет сохранить относительно
постоянную температуру внутренних органов и тканей млекопитающих и
осуществляется при помощи двух основных механизмов — изменения
тонуса (просвета) сосудов кожи и потоотделения. Как уже отмечалось, при
нагревании происходит изменение диаметра кровеносных сосудов, это
увеличивает теплоотдачу. Уменьшение диаметра сосудов наблюдается при
снижении температуры окружающей среды. Образование «гусиной кожи»
можно отнести к рудиментарным реакциям. Благодаря шерсти у животных
такая реакция значительно увеличивает теплозащитные свойства кожи.
Интенсивность потоотделения регулируется потовыми железами, которые у
человека бывают двух видов: акриновые и апокриновые.
Терморегуляторную функцию выполняют в основном акриновые железы.
Метаболическая функция. Кожа принимает участие в синтезе и обмене
ряда жизненно важных веществ. Под влиянием ультрафиолета в коже
образуется витамин D. Кожа продуцирует ряд биологически активных
соединений (интерлейкины, нейропептиды, интерферон). Через
неповрежденную кожу также осуществляется транспорт многих химических,
в том числе лекарственных, веществ. Также кожа выполняет и дыхательную
функцию.
Сенсорная функция. Благодаря широкой сети расположенных в коже
нервных окончаний, реагирующих на различные типы воздействия, человек
получает информацию об окружающем мире. Рецепторы кожи являются
специализированными. Концевые колбы Краузе реализуют холодовую
чувствительность. Тельца Руффини служат рецепторами тепла. Тельца
Мейсснера обеспечивают тактильную чувствительность, а тельца Пачини
25
определяют ощущение от давления. Боль воспринимается
немиелинизированными нервными окончаниями. Что такое «боль» знают
все, однако определение этого специфического чувства встречает трудности.
Подразумевается, что боль — это реакция организма на вредное
воздействие, однако известны многие клинические и физиологические
состояния, когда раздражитель продолжает оказывать вредное действие, а
реакция целого организма отсутствует. Другое распространенное мнение,
что боль является сигналом опасности, тоже отражает лишь одну сторону
проблемы. Ведь боль продолжается и после поступления сигнала о
воздействии в центры регистрации. Гедом (1881) разделил боль на два
вида: эпикритическую и протопатическую. В дальнейшем эта классификация
легла в основу деления на первичную и вторичную виды боли (это
тождественно разделению на острую и хроническую).
Острая (первичная, эпикритическая) боль имеет важное значение.
Первичная боль является предупреждающей о состоявшемся повреждении.
Эта боль короткая, подвергается адаптации через 1–2 с, сопровождается
фазическим сокращением мышц (отдергивание конечностей от источника
боли), активирует воспалительные процессы, не нарушает трофику тканей,
не вызывает их гипоксию, стимулирует пролиферативные процессы.
Эпикритическая боль является результатом активации специфических
рецепторов, в основном механорецепторов. Сигналы первичной боли
проводятся миелинизированными волокнами со скоростью 4–20 м/с до
центров обработки сенсорных сигналов. Специ-фическими в возникновении
первичной боли считают механические и термические раздражители.
Хроническая (вторичная, протопатическая, патологическая) боль,
появляющаяся через 20–30 с от момента раздражения, суммируется в
интенсивности, расширяется зона ее восприятия. Для появления вторичной
боли требуется более интенсивное раздражение. В результате вторичной
боли возникает тоническое сокращение мышц, изменяется активность
репаративных процессов, развитие коллатералей, трофика тканей.
Хроническая боль является «регистрирующей и напоминающей» о
состоявшемся повреждении. Тем самым устанавливается роль вторичной
боли в активации тех механизмов, которые устраняют последствия
повреждения. Вторичная боль передается по тонким безмиелиновым
волокнам со скоростью 0,4–2 м/с при большей задержке на различных
уровнях нервной системы. Вторичная боль по своим нейрофизиологическим
механизмам соответствует как теории специфичности (сигнал может
генерироваться только специализированными рецепторами), так и теории
интенсивности (болевой сигнал может генерироваться любыми
26
рецепторами при превышении интенсивности раздражителя определенного
уровня).
В любой ситуации болевого реагирования имеет место как первичная, так и
вторичная боль. Отличие заключается в том, что первичная боль через
небольшой интервал времени уступает вторичной, которая может
сохраняться долго (хронически). При этом химические повреждения
вызывают сразу же вторичную боль. При утрате чувствительности любым
участком кожи в результате ранения или заболевания нервной системы эта
область становится более подверженной различным повреждениям.
1.3. Регенерация кожи
Кожа — один из немногих в организме органов, способных периодически
самообновлять свой клеточный состав, происходит физиологическая
регенерация (реституция) кожи. Важной особенностью кожи является то, что
ее придатки (ногтевые ложа, волосяные фолликулы, сальные и потовые
железы) выстланы слоем эпидермальных клеток (эпидермоцитов). Это
важно учитывать при определении глубины повреждения покровных тканей
и, соответственно, определении методов лечения. Ранее в отечественной
литературе хирургические руководства классификацию ран по глубине, как
правило, не рассматривали. Соответственно, отсутствует термин,
определяющий гибель кожи на глубину залегания ее придатков. В книгах,
посвященных лечению ожогов и отморожений, их относят к поверхностным
повреждениям, имея в виду заживление этих ран путем островковой
эпителизации без образования рубца, заменяя термин цифровым
обозначением степени повреждения — III A — для ожогов (Юденич В.В.,
1980) или II — для отморожений (Сатыбалдыев В.М., 2000). Эти раны, в
отличие от «чисто» поверхностных и «чисто» глубоких, заживают частично
благодаря пролиферации эпителия из оставшихся его островков в месте
выводных протоков кожных желез (как поверхностные) и образованию
грануляций за счет миграции эпидермоцитов от краев этих островков к
центру дефектов (как глубокие раны).
В зарубежных источниках, в отличие от поверхностных (superficial) и
глубоких или полнослойных (full-thickness), такие раны называют либо
глубокими дермальными (deep dermal) (Thomas S., 1990), либо частичноглубокими (partial-thickness) (Bryant R.A., 1992).
Попытку классификации ран в зависимости от глубины повреждения тканей
в России предпринял Г.И. Назаренко и соавт. (2002). Авторы вводят термин
27
«частично глубокие или парциальные раны (от лат. pars — часть и англ.
partial — частичный)» и делят раны:
• на поверхностные;
• частично глубокие (парциальные);
• глубокие.
При поверхностных ранах повреждение распространяется на глубину
залегания эпидермиса. При механических повреждениях происходит
сдирание (экскориация) поверхностных слоев кожи твердыми предметами
при их движении в касательном направлении по отношению к поверхности
кожи. Воздействие низких или высоких температур (физическое
повреждение) незначительной интенсивности и короткой экспозиции
приводит к отслаиванию эпителия (деэпителизации) в месте поражения с
образованием пузырей, наполненных плазмой крови. Биологические агенты
(микроорганизмы или грибы) поражают поверхностные слои эпидермиса с
образованием пузырей (импетиго) или мокнущих поверхностей ран
(десквамация). Отличительной особенностью поверхностных ран является
их заживление путем физиологической регенерации через пролиферацию
оставшегося росткового слоя. Как правило, образуемые при этом слои
идентичны нормальным. Кожа восстанавливает все свои функции.
В частично глубоких (парциальных) ранах целость тканей нарушается до
глубины залегания придатков кожи. При этом повреждаются эпидермис и
(частично, не на всю глубину) дерма с сохранением сосочкового слоя и
расположенных в нем концевых отделов придатков кожи: выводных
протоков волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Парциальная
рана с сохранением придатков кожи и базальных эпидермоцитов
реэпителизируется частью физиологически, частью с образованием
неполноценного эпидермиса с нарушенными функциями.
В глубоких ранах поражаются все слои кожи и ее придатки, включая
поверхностный слой гиподермы. В отличие от поверхностных и
парциальных, глубокие раны заживают посредством патологической
регенерации (субституции) путем образования грануляционной ткани и ее
эпителизации посредством миграции эпителия, окружающего раневой
дефект. В отличие от реституции, при заживлении глубокой раны
перемещающиеся от ее краев эпидермоциты обладают ограниченной
возможностью для дифференциации. Они мигрируют по поверхности
грануляций, более «жесткой», чем дерма. Поэтому образующаяся кожа
более тонкая и менее эластичная, чем в норме. Вновь образованный
28
эпидермис нередко менее пигментирован. Это происходит из-за отсутствия
меланоцитов. Вследствие недостатка клеток Лангерганса — более
подвержен инфекции, менее гидратирован, нередко не чувствителен к
прикосновениям. В нем нет выводных протоков сальных и потовых желез.
На нем не растут волосы, он сухой и ломкий. Такое восстановление
структуры называется репаративной регенерацией (субституцией) и
сопровождается функциональной недостаточностью структурных элементов
кожи и гиподермы.
Глубину раны можно определить по ее внешнему виду. Если края дефекта
не расходятся (рана не зияет), такую рану относят к поверхностным.
Большая по площади поверхностная рана имеет гиперемированную
поверхность с отслоенным эпидермисом в виде пузырей — как при ожогах
II степени. Их содержимое, как правило, прозрачно и имеет желтую
окраску. При нарушении целости отслоенного эпидермиса обнажается
красного цвета болезненная дерма. Поверхность парциальной раны являет
собой желтые и серые островки жировой клетчатки и дермы, чередующиеся
с жизнеспособной дермой красного цвета. Если при этом имеются пузыри
отслоенного эпидермиса, то их содержимое нередко окрашено в красный
цвет. При глубоких ранениях дно раны представляет собой жировую
клетчатку желтого (серого) цвета, а также мышцу (фасцию).
На структурно-функциональные свойства кожи, ее способность к
регенерации оказывают влияние самые различные факторы, к основным
можно отнести:
• сосудистые нарушения (артериальная и венозная
недостаточность);
• заболевания и травмы нервной системы;
• факторы внешней среды (физические, химические, термические);
• механические повреждения (кратковременное и длительное
воздействие);
• возраст и питание больного;
• лекарственная терапия.
Необходимо отметить, что по достижении половой зрелости толщина
дермы несколько уменьшается. Эпидермис остается относительно
интактным, но время его обновления возрастает. Барьерная функция кожи и
чувствительность рецепторов снижаются. Синтез витамина D уменьшается,
уменьшается и количество клеток Лангерганса. Поэтому кожа взрослого не
только более восприимчива к повреждениям и развитию инфекции, но и
29
значительно увеличивается время заживления ран. Уменьшение числа
потовых желез, редукция сосудистого русла и уменьшение жировой
прослойки уменьшают терморегуляторные свойства кожи. Дермальные
сосочки сглаживаются, складчатость базальной мембраны уменьшается. Эти
изменения нарушают прочность эпидермо-дермального соединения и
значительно уменьшают способность кожи противостоять механическим
воздействиям.
Целость здоровой кожи и ее структурно-функциональные свойства во
многом зависят от достаточного поступления к этому органу всех
необходимых нутриентов, включая белки, жиры, углеводы, витамины и
минералы.
1.4. Характеристика межклеточных клеточно-матриксных взаимодействий
в процессе нормального заживления кожных ран
Регуляция крайне сложного процесса заживления осуществляется
посредством взаимодействия медиаторов, синтезируемых клетками
воспалительного инфильтрата (нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами,
тромбоцитами), резидентными клетками (фибробластами, гистиоцитами,
эпителиальными клетками, эндотелием сосудов) и компонентами
внеклеточного матрикса. Межклеточные и клеточно-матриксные
взаимодействия, происходящие в области раны, формируют каскад тесно
связанных между собой процессов. Эти процессы включают коагуляцию,
воспалительную реакцию, синтез и накопление компонентов внеклеточного
матрикса, неоваскуляризацию, контракцию, ремоделирование
внеклеточного матрикса и реэпителизацию.
В норме в процессе заживления кожных ран можно выделить три фазы:
• фазу воспаления;
• пролиферативную фазу;
• фазу контракции раны.
Непосредственно после травмы, сопровождающейся разрушением
эпителиального покрова, внеклеточного матрикса и эндотелия кровеносных
сосудов в области раны, запускается процесс свертывания крови. Кровяной
сгусток, помимо гемостатической функции, выполняет роль
провизионального внеклеточного матрикса, который обеспечивает
миграцию клеток в область повреждения. Первые полиморфноядерные
лейкоциты появляются в ране уже через несколько минут после
повреждения. Максимальным их количество становится к исходу вторых
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
суток. В дальнейшем их количество постепенно уменьшается. Однако даже
на поздних стадиях заживления ран полиморфноядерные лейкоциты в
незначительных количествах входят в состав сохраняющегося
воспалительного инфильтрата. Лейкоциты в фазе воспалительнорепаративной реакции мигрируют в область повреждения и активизируют
систему комплемента, взаимодействуют с калликреин-кининовой системой,
системами свертывания и фибринолиза, фактором Хагемана. С другой
стороны, в области повреждения под влиянием протеолитических
ферментов нейтрофилов происходит частичный лизис свертка крови,
бактериальной флоры, инородных тел, тканевого детрита.
Дегрануляция тромбоцитов приводит к высвобождению основных
регуляторов репаративных процессов: транформирующего фактора роста-β
и тромбоцитарного фактора роста. Местное выделение тромбоцитарного
фактора роста усиливает пролиферацию мезенхимальных клеток —
фибробластов. Транформирующий фактор роста-β вызывает усиление
экспрессии гена рецепторов в клетках-мишенях и влияет на продукцию ими
других цитокинов ростовых факторов, таких как тромбоцитарный фактор
роста, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли α, фактор роста
фибробластов (FGF) и эпидермальный фактор роста (EGF).
Транформирующий фактор роста-β является мощным хемоаттрактантом для
моноцитов/макрофагов, которые инфильтрируют зону повреждения и на
более поздних этапах раневого заживления и становятся основным
источником как провоспалительных цитокинов, так и фиброгенных факторов
роста (рис. 1.4).
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025