Ранняя комплексная помощь детям с отклонениями в развитии в современном образовательном пространстве. Сборник научных статей по материалам международн
.pdfрактер коммуникаций, отсутствуют подражательные жесты, адекватная мимика, задержаны начальные этапы речевого развития.
Констатация синдрома задержки отставания моторного, психического и предречевого развития ребенка раннего возраста — это определение наличия неврологического дефицита у обследуемого пациента. Выявление у ребенка задержки или отставания развития — трудное для дифференциальной диагностики и верификации топического и нозологического диагноза состояние. В связи с этим, в своей работе мы попытались определить характеристику и структуру психомоторных и речевых нарушений, возрастную трансформацию синдромов.
Пациенты и методы
В нашей работе у представительной группы детей в возрасте от 3-х месяцев до 7 лет проанализирована структура психоречевых нарушений, формирующих синдромокомплекс болезни.
У всех детей первичным неврологическим диагнозом являлся синдром задержки/отставания (изолированный или в различных сочетаниях) психического, моторного, предречевого или речевого развития. Синдром задержки развития может существовать изолированно, а также входить в различные патологические состояния. Три группы детей, проанализированные в данном исследовании, имели диагнозы: органическое поражение головного мозга — I группа, III — последствия перинатального поражения центральной нервной системы, а II группа детей имела гетерогенный диагноз: задержка моторного развития, задержка психического развития, задержка предречевого/речевого развития, которая определяласьпомаксимальнодоминирующемупризнаку.Участи детей имела место комплексная задержка моторного, психического и предречевого развития, требующая дополнительных методов исследования: исследований крови — биохимического, цитогенетического, молекулярного; консультации генетика с целью верификации синдрома (заболевания), часто сопровождающегося изолированной или сочетанной задержкой моторного, психического и пред-/речевого развития. Как правило, в раннем возрасте такие дети наблюдаются с диагнозом: ДЦП: атонически-астатическая
111
форма, неврологический статус которых представлен диффузной мышечной гипотонией с нормо-, гиперрефлексией , задержкой психомоторного развития, особенностями формирования эмоциональной сферы, зачастую с психотической симптоматикой, неизмененной MP-картиной головного мозга.
Диагноз был моноили полисимптомным, по этой причине мы постарались проанализировать степень раскрытия диагноза со входящими в него патологическими состояниями.
Задержкииотставаниямоторного,психического,предречевого или речевого развития, симптоматическая эпилепсия и микроцефалия представляли собой комплекс синдромов органического поражения нервной системы у детей I группы. В раннем возрасте у детей этой группы доминировали задержка моторного и психического развития, которые в последующем диагностировались как умственная отсталость различной степени тяжести.
У детей III группы с момента начала наблюдения доминировала задержка моторного развития, которая в меньшем проценте сочеталась с задержкой речевого и психического развития, была менее сочетанной, менее выраженной по степени тяжести и имела тенденцию к уменьшению проявлений к концу второго года жизни на фоне купирования судорожных приступов.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведен анализ по нарушениям предречевого и речевого развития, интеллекта, поведения, сна, а также наличия судорожных состояний у пациентов.
Синдромообразующими признаками для I группы детей с органическим поражением центральной нервной системы являются: нарушение психического, речевого и моторного развития, выявленные в 70–90 % случаев, а также судорожные приступы (56 %). II группа детей характеризуется патологией предречевого или речевого развития (81 %), а также нарушениями поведения. Для III группы больных с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы характерными жалобами были нарушения моторики, сна и психоэмоционального развития, имевшие положительную динамику на фоне медикаментоз-
112
ных и реабилитационных мероприятий. Необходимо отметить, что в структуре органического поражения головного мозга 56 % пациентов принимали антиконвульсанты (по сравнению 10 % и 12 % пациентов II и III групп).
На 1 году жизни нарушения психического, предречевого/речевого развития сложны для анализа у всех групп обследованных детей. Все эти диагнозы имеют возрастные особенности, трудны для верификации, в ряде случаев свидетельствуют о несовершенстве МКБ-10 по установлению диагноза.
Для детей раннего возраста считаем необходимым выделение как задержек, так и отставаний психического развития. Снижение степени интеллекта в диагнозе в выписном эпикризе нежелательно, так как создание схем реабилитационных мероприятий зависит от социализирующих факторов, и далеко не всегда ребенок с положительной динамикой по моторным нарушениям имеет благоприятный прогноз в психоречевом развитии.
Диагноз «отставание» и «грубое отставание» речевого и интеллектуального развития подразумевает выраженность, тотальность и необратимость нарушений психических функций, имеющихся у ребенка в раннем возрасте. Такие дети формально имеют диагноз умственная отсталость, который мы не можем использовать по общепринятым классификациям, в силу возраста и по морально-этическим причинам.
В I группе детей уже к концу первого года жизни доминировало грубое отставание психопредречевого развития у 46 % детей по сравнению с задержкой психического развития у 12 % детей III группы. Таким образом, свыше половины детей I группы с органическим поражением ЦНС формально имели признаки умственной отсталости специфического генеза в сочетании патологией речевой и моторной сферы уже на первом году жизни.
Иная структура была во II группе пациентов, где доминировали в начале первых двух лет жизни задержки как психического — 42,8 %, так и задержки пред-/речевого (71,4 %). Однако в последующем происходила возрастная трансформация диагнозов с компенсацией моторной сферы, начинала доминировать умственная отсталость различной степени тяжести, так как рань-
113
ше ее диагностировать не представлялось возможным. И в I и во II группах процент задержек и отставания психо-речевого развития был также высок. В III группе детей в основном отмечалась задержка предречевого развития (70 % детей), в трети случаев в сочетании с задержкой психического, эти симптомы нивелировались к концу первого года жизни на фоне медикаментозной и комплексной реабилитации пациентов. Мы считаем целесообразным продолжение использования термина «психический инфан тилизм» из МКБ-9 для группы детей 3–7 лет, с учетом необходимости динамического наблюдения за ребенком для определения развития психической и речевой сферы пациента.
В целом, по нарушениям интеллектуально-мнестической сферы необходимо отметить, что наиболее тяжело повреждены дети I группы с органическим поражением головного мозга, наибольшую положительную динамику имеют пациенты III группы с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, а дети II группы с возрастом, в динамики наблюдения и в процессе лечения, в половине случаев имеют трансформацию диагнозов нозологически тропную к патологии психической сферы: аутизм, аутистически подобное развитие, общее недоразвитие речи на фоне интеллектуальной недостаточности в последующем.
Во многих случаях детские неврологи и педиатры формулируют синдромальный диагноз сжато как органическое поражение центральной нервной системы или последствия перинатального поражения центральной нервной системы без расшифровки патологических симптомов и синдромов, входящих в это состояние. Назрела необходимость проводить расшифровку диагнозов по всем имеющим место у ребенка синдромам, чтобы иметь полную картину повреждения систем, органов и сфер психоневрологического развития для создания адекватных схем медикаментозной, медико-социальной реабилитации детей с функциональными и/ или органическими симптомами поражения различных сторон жизнеобеспечения организма ребенка в растущем периоде для возможной компенсации и восстановления.
У детей с ведущей неврологической патологией необходимо обращать внимание на состояние зрительного, слухового ана-
114
лизаторов, и формировать сопутствующие диагнозы по степени максимальной социальной значимости для пациента, выделяя доминантный признак, наиболее ограничивающий социальную сторону жизни пациента либо по судорогам, либо интеллекту, либо по сформированным контрактурам, делающим невозможным или резко ограничивающим способность к самостоятельному передвижению. Данные признаки также необходимо учитывать для составления структуры и схемы реабилитационных мероприятий.
При выявлении психомоторных нарушений необходимо начать комплексную реабилитацию, включающую в себя: медицинскую (медикаментозная; методы физиотерапевтического воздействия: электролечение, теплолечение, грязелечение, а также игло-рефлексотерапия и гидротерапия; плавание; хирургическая коррекция деформаций и мышечных контрактур и т.д.), психоло- го-педагогическую и социальную а-реабилитации.
Вне зависимости от возраста пациента выявление психоневрологической задержки развития требует максимально раннего назначения ноотропного медикаментозного лечения с индивидуальным подходом при наличии судорожных приступов у ребенка, на фоне продолжающегося уточнения генеза у детей II группы, а также медико-социальной коррекции выявленных патологических симптомов.
Дети, имеющие психомоторные и речевые нарушения, нуждаются в этапном лечении и комплексной реабилитации по единому протоколу ведения детей с задержками/отставаниями психомоторного и речевого развития, который бы позволял специалистам вести лечебно-диагностическую помощь по единому стандарту. Наилучшей формой работы специалистов является бригадная форма организации труда с включением в бригаду невролога, ортопеда, врача ЛФК, педиатра, психиатра, психолога, логопеда-дефектоло- га. Мульти-дисциплинарное участие специалистов разного профиля формирует комплексный подход к реабилитации, улучшает прогноз развития патологического состояния, а зачастую и способствует поиску новых подходов в восстановлении функций центральной нервной системы.
115
Мишина Г.А.
Жест как знак человеческой культуры
В отечественном специальном образовании одной из тенденций является раннее выявление и оказание ранней коррекционной помощи детям с органическим поражением ЦНС с первых месяцев жизни. Отсюда актуальными становятся теоретические и практические вопросы разработки диагностического инструментария и содержания работы с этой категорией детей.
Если говорить о логопедической помощи младенцам с органическим поражением ЦНС, то в большинстве работ внимание уделяется именно вокализациям и особенностям голосовой продукции младенцев (Е.Н. Винарская, Е.Ф. Архипова, Ю.А. Лисичкина, В.Т. Гарбарук, И.В. Дмитриева, О.Г. Приходько и др.).
Безусловно, вокализации (в виде крика, плача, вскриков, смеха, гукания, гуления, лепета) являются наиболее привлекающими к себе внимание взрослого. Однако в «репертуаре» ребенка есть и другиесредства.Помимословакакосновногознакакзнакамчеловеческой культуры можно отнести жесты, мимику, пантомимику, интонацию, просодию (так называемые «метаязыковые» знаки), используемые в процессе коммуникации, но не «тождественные» знакам языка, вследствие отличной от них природы (В.А. Ковшиков, В.П. Глухов). «Все высказывания ребенка первого года жизни синкретично слиты с взорными, мимическими, пантомимическими, жестикуляторными и прочими паралингвистическими компонентами эмоционально-выразительных комплексов, и лишь в раннем детстве начинается их вычленение из таких комплексов под влиянием культурных традиций» (Е.Н. Винарская).
Слово «жест» восходит к латинскому gestura, означающему в широком смысле «делать, носить, нести ответственность, контролировать, выполнять, исполнять и т.д.», а в более раннем периоде как «способ действовать» (Г. Крейдлин). В невербальной семиотике основными функциями жестов выделяют регулирование и управление вербальным поведением говорящего и слуша-
116
ющего; мимики — эмотивную, коммуникативную и опять же регулятивную; голоса — «воздействие на человека и окружающий мир» (Г. Крейдлин). Таким образом, мы видим, что общим для данных проявлений является именно воздействие. Кроме того, в жестах наиболее полно передается именно смысл, личностное отношение. По мнению Г.В. Лобастова, «предметное средство может выразить только особенную всеобщность, всеобщую форму движения именно этого средства. В его «схематизме» заключены
ипределы «выразительности» и возможности содержательного представления чего-либо другого (удержания идеальной формы). Представляемое необходимо соотносить с возможностями представляющего. В этом заключена и природа жеста, и потому жестовый язык менее всего в себе содержит условность. И потому же их различные виды легко переводимы — там, где освоена содержательно смысловая сторона самой действительности».
D. McNeill предпринял попытку доказать, что жесты относятся к вербальному, а не невербальному поведению. В качестве доказательства сравнивались смысловые структуры жеста и слова, общность прагматических свойств и др. Интересным является и указание в зарубежной литературе на то, что жесты и речь развиваются в детстве параллельно, но отношения между жестом-ре-
чью-языком не до конца понятны (D. Gentner, S. Goldin-Meadow).
Среди основных функций жеста (выделяемых специалистами по кинесике) укажем на функцию передачи некоторой порции смысловой информации, репрезентацию внутреннего психологического состояния жестикулирующего. При этом «невербальное жестовое событие характеризуется не какой-то одной, а сразу несколькими разными функциями, из которых обычно одна-две являются доминантными» (Г.Е. Крейдлин). Был выделен и основной критерий отличия жестов от физиологических движений человеческого тела — знаковый характер первых. Обращается внимание на то, что в когнитивной деятельности (особенно в связи с образами) руки являются основным активным органом, а регулирование хода диалога по большей части осуществляется глазами
иголовой. Важным является указание на то, что жесты наиболее
117
подходящи для передачи пространственной и смысловой инфор-
мации (D. McNeill).
В отечественной науке немного исследований, направленных на изучение детских жестов на первом году жизни (И.Н. Горелов, Е.А. Ермолаева, Е.И. Исенина, О.Е. Громова и др.). Так, в исследовании Е.А. Ермолаевой представлен обширный психосемиотический анализ жестикуляции на первом году жизни и в раннем возрасте. Автор указывает на влияние жестов («как преднамеренного движения или позы рук и головы, служащего для передачи информации и имеющего социально-фиксированную форму») на развитие речи; на посредническую роль жестов при усвоении значений слов в раннем онтогенезе (второй, третий год жизни); на семантику жестов, не просто влияющих, а определяющих смысл ситуации общения. Определяется порядок овладения жестами в онтогенезе: преобладание с 6 месяцев жестов-регуля- торов, выполняющих регуляторно-коммуникативную функцию (отталкивание, отворачивание, привлечение внимания); с 8 месяцев — жестов-симптомов (модальных и состояний), выполняющих аффективно-коммуникативную функцию (объятия, привет, пока) и с 14–16 месяцев — жестов-информаторов, выполняющих информационно-коммуникативную функцию (обозначение количества, изображающие).
Механизмами овладения жестами определены показ и следующая за ним просьба о выполнении (от 44 до 48 % случаев появления жеста), а также подражание взрослому или ребенку (44–48 % случаев появления жеста). Однако автор не рассматривал движения, наблюдаемые до 6 месяцев, обозначая их «преджестами» — жестами по функции и не жестами по форме. Так же, как и слово, жест рассматривался исследователем именно как средство общения.
Другие авторы (И.Н. Горелов и др.) относят к жестам и самоадаптивные движения (например, при плаче). К 5–6 месяцам наблюдается жестово-мимический комплекс, к 6–8 месяцам ребеноковладеваетмимикойположительныхиотрицательныхэмоциональных состояний, к 8–10 месяцам появляется преднамеренное
118
использование жестов (например, указательного, поискового). Исследователь отдает ведущую роль именно жестово-мимиче- скому комплексу и считает, что на его основе формируется артикуляторная база.
Работа О.Е. Громовой посвящена анализу имеющихся в литературе данных о становлении первых жестов у русских детей (основная ссылка на дипломную работу В.С. Соколовой и результаты, полученные после обработки данных опросника по жестам
McArthur Communicative Development Inventory). При этом срав-
нивались показатели англо- и русскоговорящих детей. Важным является вывод о том, что наибольшая корреляция между жестами англоязычных и русскоязычных детей наблюдается в усвоении первых жестов: «на ручки» (99 %), «посмотри сюда» (протягивание взрослому предмета) (99 %), жест «на» (98 %), указательный жест «посмотри туда» (96 %), «до свидания» (95 %), «нет» (покачивание головой) (88 %), «да» (82 %), хватательный жест (сгибание и разгибание ладони) (80 %), «больше нет» (пожимание плечами) (64 %) и т.д. При этом первые четыре жеста усваиваются детьми в доречевой период (9–12 мес.). Автор отмечает, что жесты появляются путем научения (т.е. имеют неврожденный характер), у детей с нарушениями вербальной коммуникации часто нарушен и процесс овладения первыми коммуникативными жестами, при этом у них отмечается «нагромождение» индивидуальных, эмоционально-окрашенных жестов, а также отсутствие или недифференцированное их использование в более раннем возрасте (О.Е. Громова). Однако результаты, полученные как в первом исследовании, так и представленные во втором, нельзя считать полностью надежными и достоверными, так как собирались они с помощью опросников. О.Е. Громова указывает (на основании сравнения данных наблюдения специалиста), что опросник заполнялся «в соответствии с представлениями родителей, а не исходя из реального состояния кинетической системы их ребенка» (О.Е. Громова). Кроме этого, жесты рассматривались в связи со словами, но на первом году жизни такая взаимосвязь не рассматривалась (из-за отсутствия последних).
119
Становление жестов на первом и втором году жизни с позиций семиотического подхода было рассмотрено в исследовании Е.И. Исениной. Можно сказать, это практически единственная отечественнаяработа,вкоторойанализируютсяданные,полученные в процессе наблюдения и магнитофонной записи исследователем (что снижает субъективность, указанную выше), помимо этого, в выборку вошли глухие дети второго года жизни. Начальный период речи, согласно полученным данным, включает в себя смыслосемантическое новообразование — протоязык. Говоря о жестах, автор указывает на то, что можно выделить 2 пути становления структуры жеста — физиологический (например, жест «не хочу») и социальный (например, жест «здравствуй»); их формирование подчиняется закономерностям формирования произвольных действий; усвоение означаемых кинезнаков-жестов происходит с помощью механизмов сужения и расширения структуры и содержания; дословесные значения жестов входят в психологическое значение слова; семантические категории в жестах одинаковы в двух группах (нормально слышащих и глухих детей), за исключением жеста «я» (указывающий на более низкий уровень самосознания).
Дети с нарушением зрения (амблиопией, косоглазием, слабовидящие) практически не используют выразительные движения, мимику и жесты; не умеют привлекать внимание партнера по общению (их высказывания часто остаются незамеченными, так как не адресованы кому-то конкретно); наблюдается малая активность при вступлении в контакт и ответах на обращения. Все это затрудняет «считывание информации» с лица на расстоянии, овладение приемами подражания, ориентировку на правила и нормы поведения, ориентировку в эмоциональных модальностях (имеют ситуативный характер) (Г.В. Григорьева).
Учитывая неоднородность имеющихся данных, как о природе (социальная или физиологическая), так и функциях жестов (регуляторная, аффективная, информативная и др.), мы проанализировали собственные данные. Качественный анализ позволяет говорить о том, что в развитии жестов и вокализаций очень много сходства.
120