Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации

ДЕЙСТВИЕ

Вопрос о действии очевидно вплетается в общую ткань темы. Мы не обсуждаем здесь вопросы отыгрывания (aсting), разы грывания (enactment) и отыгрывания в речи (aсtion in speech), которые хорошо известны и подробно изучены в итальянском психоанализе. Мы обсуждаем сегодня сильное и обдуманное желание действовать с целью разорвать порочный круг деструк ции защиты и сопротивления.

Наши коллеги из Венеции (De Zordo, Olivotto, Polojaz, Sartori) приняли участие в панельной дискуссии и высказали убежденность в том, что необходимо, чтобы в случае с детьми или с пациентами, страдающими тяжелыми расстройствами, момент перехода от взаимодействия с аналитиком как с «ре альным объектом» к вкладу аналитика как «объекта переноса» в трансферентные отношения определял пациент, а не ана литик, принимая во внимание теоретическую предвзятость по следнего. Но одним из немногих методологически приемлемых исследований эффективности психоанализа и психоаналити ческой психотерапии является Стокгольмский Проект по ис следованию результатов психоанализа и психотерапии (Stockholm Outcome Psychoanalysis and Psychotherapy Project) (Sandell et al., 2000), который показывает, что лучшие резуль таты достигаются в психоанализе при большей продолжитель ности и высокой частоте сеансов, а в психотерапии — при боль шой продолжительности лечения и низкой частоте сеансов.

Беда в том, что этим отрицательным результатам психотера пия во многом обязана тем обучающим курсам психотерапии, которые ведут психоаналитики, особенно те, за плечами кото рых имеется опыт собственного продолжительного анализа и не давней супервизии. С неспособностью психоаналитика вести курс психотерапии коррелировали точные самоотчеты, в част ности, отнесение к терапевтическим факторам вежливости, ин сайта и нейтральности. При этом уделялось мало внимания (или даже давалась негативная оценка) поддержке, адаптации, душев ности, искренности (открытости). Невозможно в несколь ких строках обобщить столь сложную работу, и я высветил здесь лишь то, что имело отношение к моим рассуждениям: коль скоро

41

психоаналитики, проводя курсы психотерапии, оказывались сла бее иных психотерапевтов, то нельзя ли хотя бы предположить, что эти самые психоаналитики могли бы лучше работать в пси хоанализе, не будь они столь нейтральны и отстраненны, а вы кажи они чуть больше тепла и искренности?

Эта не новая тема, но она мало осмыслена и мало обсужда ется открыто.

Что я имею здесь в виду под действием? Не столько эффек тивность действия акции (та же интерпрет «а(к)ция», в сущно сти, есть акция, или действие,— говорила когда то Стефания Турилланци Манфреди) (Manfredi, 1978), сколько срочное и не обходимое стремление готовить пациента, «брать его в руки»,— как говорила Анна Феррута (Anna Ferruta, 1997). Предлагаю здесь для облегчения понимания два положения, высказанные недавно Джованни Хаутманном (Hautmann, 2000) и Антонелло Корреале (Correale, 2002). Это мнения абсолютно противополож ные, но оба взвешенные и ясные. Хаутманн утверждает: «… исто рическое исследование приводит нас к пониманию того, насколь ко трудоемким было становление психоанализа и выделение его в особый оперативный метод … в то время как «аналитическое пространство» освобождалось от действия, подвергалось диффе5 ренциации и выстраивало системы защиты … постепенно ста новилось все более понятным, что пересечение и путаница областей — не только пространственных и временных, но и пси хологических, движимых плохо отслеженным поведением,— со ставило базу для сопротивления … (с. 150) и потом … несовмес тимость правильного аналитического слушания с поиском стратегии коррекции … полагаю, время покажет, что этическое выражение нашего аналитического подхода … совпадает с наи более эффективной возможностью трансформативного исследо вания мышления. … настанет день, когда наступит осознание того, что истинно трансформативное движение требует терпения при попытке нащупать пути контакта с бессознательным даже в ус ловиях, которые до сегодняшнего дня для многих являются за претными» (с. 156). Для Хаутманна, следовательно, сохранение терпения, позволяющего нам избежать стремления к коррек ции, даже исключительно на психологическом уровне, является не только технической, но и узко этической задачей.

42

По мнению же Корреале (Correale, 2002)2, в условиях при ближения психотического кризиса, пациент, кажется, достигает того накала эмоций, который подвергает риску его перцептив ный аппарат и, следовательно, чувство самости. Исключитель но важно, чтобы именно в этот момент терапевт предложил па циенту серьезное обоснование того, как отразить эту эмоцию, показать пациенту или вместе с ним проследить, какое воздей ствие оказывают некоторые эмоции на работу его органов чувств и восприятия. Терапевт, таким образом, находится «под рукой» у пациента и пытается начертить карту той территории, что у него перед глазами. Исключительно важно, чтобы терапевт и паци ент выделили те эмоции пациента, которые наносят основной удар по перцептивному аппарату и подготовились к тому, чтобы вместе выдержать, избежать или видоизменить его, но в любом случае сделать его переносимым. Когда риск катастрофы высок, еще более важным оказывается незамедлительно предложить некий структурирующий чувственный опыт: цвет, вкус, звук, а может быть, лицо, тембр голоса, особую аффективную инто нацию. Речь должна стать насыщенной и эмоционально окра шенной. Предложенный таким образом сенситивный опыт мо жет явиться точкой сцепления в перцептивном искажении,

2Речь идет о моей редакции (согласованной с автором) доклада, прочи танного в одном центре; его невозможно было цитировать точно, так как он был еще в сыром виде.

Что касается терапевтического действия, то в мою задачу не вхо дило противопоставлять мнения двух авторов по принципу правда– неправда, напротив, мне хотелось подчеркнуть серьезность их вариантов под углом зрения теоретическим, техническим и этиче ским. В то время как я из кожи вон лез, изучая эту, как мне казалось, неразрешимую проблему, меня сразило понимание, а также естест венность того, что третий автор, Пьерлуиджи Росси (Rossi, 2002), говорил о том, как под давлением безотлагательности ему пришлось предложить пациентке рассказ, позволивший ей установить контакт с собственными чувствами. Некий избыток живости и изобразитель ности не помешал, а, скорее, способствовал проникновению пациентки в анализ.

Как мы это делаем? Я не думаю, что дружеская сделка здесь воз можна и желательна, но полагаю, что необходимо серьезное и углуб ленное переосмысление этой столь противоречивой проблемы.

43

вызванном травматическим переживанием, и определить форму преобразования и перераспределения функций «Я». В данном контексте дать важный чувственный стимул означает предоста вить что угодно, лишь бы значение было сдвинуто именно так, а не посредством интерпретации. Для Корреале обращение к действию обязательно и неотложно. Здесь важно поддержать пациента прежде, чем он впадет в новую фазу психотической дезинтеграции, максимально полагаясь на конкретное присут ствие аналитика и на непосредственное восприятие пациента.

ЛИТЕРАТУРА

Andrews G. (2001). Placebo response in depression: bane to research, boon to therapy.British Journal of Psychiatry 178, 192–194.

Arrigoni Scortecci M. (1987). La reazione terapeutica negativa (R.T.N.). Una revisione del concetto e considerazioni sul suo significato nel trattamento dei disturbi paranoid. Rivista di Psicoanalisi 33, 235–253.

Balint M. (1973). Introduzione. In: Balint E. & Norell J.S. (a cura di) Sei minuti per paziente. Interazioni nella pratica medica generica. Tr.it. Guaraldi Editore, Rimini-Firenze, 1975.

Baranger W., Baranger M. (1961). La situazione psicoanalitica come campo dinamico. In: La situazione psicoanalitica come campo bipersonale. Tr. it. Cortina, Milano, 1990.

Barale F.,UcelliS. (2001). Alle fonti delle concezioni psicodinamiche delle psicosi: Karl Abraham e la psichiatria del suo tempo. Rivista di Psicoanalisi 47, 693–709.

Berti Ceroni G. (1988). Compiti e funzioni del gruppo di lavoro in psichiatria. Gruppo e funzione analitica 9, 41–51.

Berti Ceroni G. (1998). La questione del consenso informato in medicina, psichiatria e psicoanalisi. Psiche 6, 209–217.

Berti Ceroni G. (2001). Introduzione all’incontro dei soci e candidati che lavorano in Istituzioni di Cura o hanno compiti formativi in psichiatriaepsicologiaclinica. Notiziario della Societa Psicoanalitica Italiana, n. 3, pp. 63–67.

Berti Ceroni G., Correale A. (a cura di) (1999). Psicoanalisi e psichiatria. Cortina, Milano.

Berti Ceroni G., Vescovi M. (2001). Gli interventi praticabili da parte dei MMG e i modi di implementarli o migliorarli. In: Psichiatria e Medicina di Base. Il progetto della Regione Emilia-Romagna. Editrice Compositori, Bologna, pp. 87–103.

44

Berti Ceroni G., Rucci P., Berardi D. et al. (2002). Case review vs. usual care in primary care patients with depression. A pilot study.General Hospital Psychiatry,24, 71–80.

Boccanegra L. (1997). La «poltrona vuota». L’elaborazione controtransferale attraverso il gruppo di colleghi. In: Gaburri E. (a cura di) Emozione e interpretazione. Bollati Boringhieri, Torino.

Boccanegra L., Magrini M., Milella M. Autocredibilità insatura: l’apporto di un gruppo di colleghi all’elborazione controtransferale dell’analista impegnato con pazienti psicotici. In: L. Rinaldi (a cura di) Stati caotici della mente, in pubblicazione.

Bolognini S., Mantovani M.C. (1999). Le attività di supervisione. In: Psicoanalisi e psichiatria, cit.

Boyle D. (2002). La rivolta dei contabili. Tr.it: Internazionale, 9, n. 430, 41–43.

Calabrò A. (2001). Frontiere. II Sole 24 ORE SpA, Milano.

Conforto C. (1999). Riflessione sull’incompiutezza della seduta analitica esui luoghi ove tentiamo rimedi. Rivista di Psicoanalisi 45, 495–506.

Correale A. (1993). La supervisione nei Servizi pubblici. In: Asioli F,. Ballerini A., Berti Ceroni G. (a cura di) Psichiatria nella comunita. Bollati Boringhieri, Torino.

Correale A., Rinaldi L. (a cura di) (1997). Quale psicoanalisi per le psicosi? Cortina, Milano.

Correale A. (1999). II lavoro d’equipe. In: Psicoanalisi e psichiatria, cit. Correale A. (2002). Psicosi, percezione e attività interpretativa. Letto al

Centro di Psicoanalisi Romano, 10 maggio 2002.

Del Vecchio G. (2000). Dialogo clinico e la diagnosi. MEDIC 8, 38–44. Esman A.H. (2000). Sigmund Freud and Isaiah Berlin. Concord and Dis-

cord. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 23, 35–50. Fiorentini G., Frangini G., Molone P.etal. (1995). Dalle regole del setting

all’assetto mentale dell’analista. Rivista di Psicoanalisi. 41, 67–79. Fonagy P.(2000). On the Relationship of Experimental Psychology and

Psychoanalysis. Neuro-Psychoanalysis 2, 222–232.

Friendli K., King M.B., Lloyd M., Horder G. (1997). Randomised controlled assessment of non-directive psychotherapy versus routine general practitioner care. Lancet 350, 1662–1665.

Goretti G. (1996). La domanda dell’analista. Rivista di Psicoanalisi 42, 393–403.

Gori E.C. (1976). Resistenze e difese nella primitiva costituzione della reciprocita «mondo interno-esterno» nel paziente e nel medico, entro e fuori il rapporto analitico Rivista di Psicoanalisi 22, 346–359.

Gorini M. (1995). II farmaco nella relazione medico-paziente. I fattori aspecifici della terapia farmacologia. Tesi di specializzazione in psichiatria, Universita di Bologna.

45

Hautmannn G. (2000). Psicoanalisi, psicoterapia analitica, training. Rivista di Psicoanalisi 46, 149–156.

Herzhaft G. (1969). L’effet nocebo. L ‘Encephale 58, 486–495.

hooks hell (l991). Elogio del margine. Giangiacomo Feltrinelli Editore, Milano, 1998.

Hyman S.E. (2000). The Millennium of Mind, Brain and Behavior.Archives of General Psychiatry 57, 88–89.

Kantrowitz J.L. (1999). Pathways to self-knowledge: private reflections and mutual supervision and other shared communications. The International Joumal of Psychoanalysis 80, pp. 111–132.

Masciangelo P.M. (1987). Prolungamenti intrapsichici della linea di confine. Gli argonauti, n. 33, pp.105–118.

Marzi A. (2002a). Confidentiality and the psychoanalytic setting in Italy: some problematic issues. Presentato al Congresso della FEP a Praga.

Marzi A. (2002b). Alcune riflessioni sulla relazione fra psicoanalisi e deontologia. Relazione al Centro Psicoanalitico di Bologna, 23 maggio 2002.

Meissner W.W. (1999). The Self-as-Subject in Psychoanalysis. Psychoanalysis and Contemporary Thought 22, 383–428.

Meissner W.W.(2000). The Self-as-Relational in Psychoanalysis. II. The Self as Related within the Analytic Process. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 23, 205–247.

Mulrow C.D., Williams J.W., Chiquette E. et al. (2000). Efficacy of newer medication for treating depression in primary care patients. JAMA 284, 1519–1526.

Murri A. (1918). Saggio di perizie medico-legali. Zanichelli, Bologna. Muni A. (1985). Lezioni di clinica medica. Piccin, Padova.

Ponsi M. (2000). Therapeutic alliance and collaborative interactions. International Journal of Psychoanalysis 81, 687–704.

Pontalis J-B. (1998). Limbo. Tr. it. Cortina, Milano, 2000.

Preta L. (a cura di) (1999). Nuove geometrie della mente. Psicoanalisi e bioetica. Laterza, Bari.

Quitkin F., Rabkin J.G., Gerald J. et al. (2000). Validity of clinical trials of antidepressants. American Journal of Psychiatry 157, 327–337.

Racalbuto A. (acuradi)(1998). Impasse in psicoanalisi epatologie narcisistiche. Dunod Masson, Milano.

Racalbuto A. (2001). Vivendo lungo il «Border». RivistadiPsicoanalisi 47, pp. 29–49.

Rinaldi L. (1997). Problemi e prospettive del lavoro in equipe. ln: Quale psicoanalisi per le psicosi? cit.

RinaldiL. (1995). La supervisione nel lavoro di equipe. In: Correale A, Neri C., Contorni L. (a cura di) Fattori terapeutici nei gruppi e nelle istituzioni. Borla, Roma.

Ripellino A.M. (1973). Praga magica. Einaudi, Torino.

46

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ

ТРАНСФОРМАЦИЯ

Фернандо Риоло

У нас был опыт, но недоставало смысла, А приближение к смыслу заменяет нам опыт В иной форме, вне смысла…

Ибо прошлый опыт вновь оживает в смысле Томас С. Элиот, Четыре Квартета

Первой в то утро пришла пациентка, недавно начавшая анализ. Она страдала бредовой обсессией: боялась заражения через фекалии.

Прежде, чем расположиться на кушетке, она вывалила со держимое сумочки на стол, чтобы проверить, не испачкалось ли там что нибудь ненароком по пути из дома. Я обратил внимание на то, что в этот раз она не сняла туфли, а, напротив, согнула ногу и решительно вонзила каблук в кушетку. Я оценил это по ведение как трансформацию в действии, как следствие отрица ния ее собственной враждебности, и связал это обстоятельство с тем фактом, что на прошлом сеансе она без каких либо эмоций говорила о своем умершем отце, бросившем семью с детьми, когда сама пациентка была еще совсем маленькой.

Пациентка некоторое время молчала, затем начала неожи данно плакать, вспомнив, по ее словам, сообщение в прессе о сгоревших на Ямайке детях (гиперболическая проекция ис ключенной эмоции). Затем она заговорила о своей старой дом работнице перуанке, очень нуждающейся женщине, нежной ма тери, которой с удовольствием дала бы денег (приближение проекции с первоначального расстояния), если бы на ней не «висел» этот анализ. Она добавила, что у нее нет ко мне ни каких претензий и что она подсчитала, что весь анализ стоил столько же, сколько любая из тех шикарных машин, которые постоянно менял ее отец, когда был жив, в то время как семье

48

он отказывал в самом необходимом (отрицание переноса). На этом этапе она принялась плакать, но уже не о детях Ямай ки, она плакала от обиды за все те унижения, которые ей вмес те с матерью и братьями приходилось терпеть от отца (принятие эмоции); «а в это время мой отец, старый и жирный, наслаж дался жизнью с двумя подружками. В конце концов он умер от инфаркта, так ему и надо»,— заключила она, убирая каблук с кушетки и вытягивая ногу.

Приведенная здесь последовательность описывает процесс трансформации, одним полюсом которой является выброс эмо ции в форме действия и ее дистанционная проекция, а другим полюсом — ее интроекция и выражение. В промежутке между этими крайностями — обращение к переносу означает переход от отрицания эмоции (Verleugnung) к ее повторному допуску в сознание в форме отрицания (Verneigung).

Возможность описания этого процесса как клинической психоаналитической трансформации означает, что аналитик мог установить — на основании теории психоанализа — некую корреляцию между различными планами и содержаниями, являющимися объектом трансформации, т. е. теми событиями, которые вначале были представлены его восприятию как ре альные факты: симптомы, туфли, фекалии, слезы, ужасная ис тория о детях. В реальности они должны считаться репрезен тациями тех же внутренних объектов, которые проявлялись

ввиде эмоций, сновидений и воспоминаний в ассоциациях па циентки; а в переносе — в интерпретациях и реконструкции,

вописании аналитика.

На следующем сеансе пациентка рассказывает сон:

«В воскресенье я еду навестить вас вместе с Джанни (ее первая любовь, он трагически погиб). Вы живете в Аре нелле, на берегу залива, в изумительном старинном особняке с большой верандой с видом на море, на вас одеж да из белого льна, мебель в доме тоже белая. Вы прини маете нас запросто и приглашаете пройти на террасу, откуда можно наслаждаться потрясающей панорамой залива. Море прозрачно и переливается разными цветами, все сверкает».

49

Пациентка считает, что ей приснился наиболее радостный период ее жизни, может быть, потому, что вчера на сеансе она испытывала страдания. «Я сказала себе, что должна была суметь испытать к отцу положительные чувства. Я отдаю себе отчет в том, что, возможно, это отрицание,— добавляет она в ответ на мое удивление,— но мне это надо, чтобы понять и чтобы жить. Вчера после сеанса я все утро думала о моей террасе, я горжусь террасой, на ней все еще так много цветов, столько света, очень красиво… почти как на той террасе во сне» (ассоциация инсайт).

Назавтра (третий по счету сеанс) ей снится совсем другой сон: какой то молодой человек на смертном одре, весь грязный, небрежно одетый. Застиранные простыни пропитаны кровью и фекалиями. Очевидно, он умирает, более того, он уже почти труп: сухое, почерневшее тело без кожи, рук нет. Он обнимает

еесвоими культяпками, и она плачет от сострадания. Потом она принимается расчищать заваленную мусором комнату, подни мает с пола мятую бумагу, пластиковые пакеты вроде тех, что море выбрасывает на берег. Дом странный, что то вроде ста ринной прачечной, с навесом над крыльцом.

Пациентка объединяет трагический случай с Джанни, ямай ских детей с обгоревшими культяпками и воспоминание о за пачканной фекалиями больничной койке, на которой умирал

ееотец, и — по контрасту — сон первого дня анализа, где все белое и чистое. И потом этот странный домик…

Где похоронен отец? Я задаю этот вопрос без особого энтузиазма. «В Аренелле! — изумленно восклицает она,— на кладбище у моря». «Тот сон — полная противоположность вчерашнему»,— добавляет она. «А вчерашний сон был проти воположностью ненависти и боли,— говорю я,— таким образом, сегодняшний сон есть противоположность отрицанию ненави сти и боли».

Интерпретация была выполнена самой пациенткой и каса лась обоих сновидений, а также трансформации одного снови дения в другое: «Получается, что дом, куда я ходила вчера,— это могила моего отца. У меня он превратился в гробницу с тер расой и видом на море».

Данный образ является конечным продуктом трансформа ции: изотопическое сгущение связывает местоположение в на

50