Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации

мом Лучо Руссо (Lucio Russo, 1988)4 как «безразличие души». Каес (Kaes, 1998) задается справедливым вопросом о том, как влияет потеря метапсихических гарантов на структуру се годняшнего психического аппарата, когда психическая реаль ность рождается и выражается через символы и явления куль туры, и о том, какие изменения в своем развитии претерпевает психическая жизнь, когда эта поддержка ослабляется.

«Неужели психическое пространство, эта камера обскура нашей идентичности, в которой одновременно отражаются не удачи, радость и свобода западного человека, находится на гра ни исчезновения?»— спрашивает Кристева (Kristeva, 1998).

Это тревожный вопрос, обнажающий еще раз не только те рапевтическую безотлагательность, но также и одну из проблем цивилизации. «В этой жизни, когда дни наполнены стрессом, жаждой наживы, потребления, наслаждения и смерти… нет ни времени, ни необходимого пространства, чтобы подумать о душе.»

Должен ли психоанализ изменять этот мир или достаточ но приспособиться к нему? Насколько он еще может и должен измениться? Где предел?

На этом конгрессе мы познакомимся со множеством точек зрения на аналитическое лечение. Маловероятно, что мы най дем общий знаменатель, но было бы уместно сопоставить базовую метафизику, модели и теории с практикой. Неплохо было бы задаться вопросом о новых «недугах цивилизации», ибо наш терапевтический, а также этический и культурный долг — принять к сведению и окончательно понять, насколько изменилось то «гравитационное поле», в котором определяются и размещаются отношения между пациентом, врачом и миром. Лечение стало возможным и развивается в некой символичес кой, общей для всех вселенной, а эта вселенная претерпевает изменения.

Нашим терапевтическим, этическим и культурным долгом является также поддержка и защита того, что мы считаем важ ным для пациента и вообще для человека. И если новые условия

4По этой теме есть работа В. Берлинчони и Ф. Петреллы, вышедшая в последнем номере «Psiche».

21

жизни предлагают нам субъекта поверхностного, погрязшего во множестве сиюминутных проблем, не признающего уроков про шлого, находящегося «на краю пропасти настоящего» (Le Golf, 1971), наше лечение будет представлять собой не что иное, как движение против течения, ибо для нас остаются фундаменталь ными психическое пространство, прожитое время, память и про шлое.

Наша наука не оперирует чистым отвлеченным знанием и не является общей теорией человека. Она не может также вос приниматься как эмпирическая. Наше знание реализуется лишь в рамках лечения и включает в себя не только данные о челове ке, но и самого человека. Любое наше знание связано с отноше ниями между аналитиком и пациентом, с аналитическим про странством, которое мы должны защищать, холить и лелеять, так как это пространство, выражаясь словами Винникотта (Winnicott, 1971), вызывает к жизни «воспоминания, пережи вания, фантазии, сновидения; в нем объединяются прошлое, настоящее и будущее».

Мое краткое выступление близится к финалу. Пора закан чивать и предоставить вам возможность дальше ткать полотно диалога о психоанализе, описывать и обогащать новыми фор мами наше древнее знание.

ЛИТЕРАТУРА

Balsamo M., Napolitano F. (1998). Freud, lei e l’altro, Milano Franco Angeli. Berlinconi V.,PetrellaF.(2002). La clinica e le nuove realtà tecnologiche.

Una riflessione psicoanalitica, Psiche. Anno X, n. 1 maggio 2002. Chianese D. (1997). Costruzioni e campo analitico, Roma, Borla.

David M. (1996). La psicoanalisi nella cultura italiana, Torino, Bollati Borighieri.

Freud S. (1913). Inizio del trattamento O.S.F.Vol.6.

Freud S. (1914). Ricordare, ripetere e rielaborare O.S.F.Vol.6. Freud S. (1924). Autobiografia O.S.F.,Vol10.

Horowitz M.J., Kernberg O.F.,WeinshelF.M. (a cura di) (1998). Struttura e cambiamento psichico, Milano (1998).

Kaes R. (1998). Il disagio del mondo moderno e taluni disturbi della vita psichica: caos nell’identità, difetti di simbolizzazione, illusione della fine delle illusioni. Psiche, anno VI, n. 1 Roma, Borla.

22

ОБЩИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ,

СВОЙСТВЕННЫЕ ПСИХОАНАЛИЗУ

Джузеппе Берти Черони

Как лечит психоанализ?

Тема Конгресса (в ее выборе я участвовал наравне со все ми коллегами, так как она была в списке тем, предложенных предыдущей учредительной командой, Секретарем и Комисси ей по науке) представляется мне актуальной и затрагивающей вопросы, которые волнуют всех нас. «Один из центральных вопросов, который предстоит рассмотреть психиатрии в новом тысячелетии, это вопрос о том, какое действие оказывает наше лечение, включая психотерапию», — сказал директор амери канского Национального Института Психического Здоровья (NIMH) Хайман (Hyman, 2000). Приступая к докладу, я при зываю вас начать осмысление этой темы, так сказать, с ее «пери ферии» — Hic sunt leones (здесь опасность) — а именно: с пози ции объективно обоснованной медицины (и психологии), для которых точкой опоры являются как усредненные, так и контролируемые экспериментальные исследования. Опора эта в последние годы слегка шатается, однако в основном все еще считается «золотым стандартом».

ОБЩИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Вопрос о способности экспериментальных исследований де монстрировать действенность специфического психиатриче ского, а также психотерапевтического лечения встал перед нами

24

со всей остротой, ибо стал объектом обсуждения в таких весьма авторитетных изданиях, как Science (Trussels et al., 1999). Выяснилось, что эффект плацебо, который в Италии силами Лючии Панкери и Бруньоли (Lucia Pancheri, Brugnoli, 1999) был кардинально пересмотрен и признан комплексом плацебо, а также эффект ноцебо (см.: Herzhaft, 1969; Gorini, 1995), харак теризующийся такими постоянными общими симптомами, как головная боль, ломота в костях, тошнота, головокружение и т. д. (их обычно педантично перечисляют в сопроводительной записке к любому лекарству и из за них часто приходится менять лечение), равно как и эффект drop out (обрыв лечения), на долю которого приходится 10% (см., например, Mulrow et al., 2000), оспаривают показатели специфической эффективности отдельных видов лечения.

Всилу этого обстоятельства выявилась необходимость приложить серьезные усилия методологического характера для устранения обманчивого эффекта плацебо и подтвер ждения специфичности лечения у конкретного специалиста. Например, применительно к лечению депрессии была пере смотрена методология исследований эффективности как фармакотерапии (Quitkin et al., 2000), так и психотерапии (Thase et al., 2000). Все в том же лечении депрессии такой стойкий сторонник объективно обоснованной медицины, как Эндрюс (Andrews, 2001), был вынужден признать значи тельный эффект плацебо в обычной терапии, где 60% эф фективности можно отнести за счет комбинации хорошей клинической практики и элементов когнитивной и поведен ческой терапии с оценкой приятных событий. Где и как этот изысканный винегрет готовили и по какой шкале оценивали, не уточняется.

То, что я говорил о психиатрии, относится и к медицине вообще. В преобладающей сегодня эпидемиолого менеджер ской тенденции эффект плацебо, или, пользуясь специальной лексикой, комплекс плацебо, а также эффекты ноцебо и drop out (обрыв лечения) представляют собой «возвращение вытес ненного», а точнее — объекта отрицания.

Вмедицине, все более тяготеющей к процедурности, «базовым направлениям», стандартам и т. д., они снова и снова

25

отражают переменную величину неизбежной субъективности па циента, а иной раз — и терапевта.

Любопытства ради продемонстрирую вам, как не только в медицине, но и в других дисциплинах становится неперено симой тирания математики, бухгалтерии, изощренной статис тической обработки скудных, случайных и неточных данных: критика «бухгалтерской» экономики, которую еще называют «аутичной» (здесь, разумеется, наша патопсихологическая тер минология скудна и не очень точна), является в настоящее вре мя модной темой журналистских репортажей.

Теперь давайте зададимся вопросом, какую общую основу имеют под собой в действительности плацебо, ноцебо, drop out, обычное лечение, а также медикаментозное лечение и специ фическое психотерапевтическое лечение со всеми их характер ными особенностями? Совместно с Вескови (Vescovi, 2001) я предложил назвать общими специфическими терапевтичес5 кими факторами терапевтические факторы в отношениях па циент–врач: по нашему мнению, они действительно должны быть признаны не только общими для различных направлений психотерапии, ибо в равной мере относятся к деятельности вра чей общей медицины, психиатров, психотерапевтов и других специалистов, но также и специфическими — за точность и по нятность, которую они обнаруживают в испытаниях и в клини ческой практике при любых отношениях пациент–врач и вооб ще в терапии при оказании обычной помощи.

Медицинская методология играла важную роль в начале ХХ века в осознании необходимости тщательного и длитель ного наблюдения за отношениями врач–пациент (Murri, 1915, 1985), и я с удовольствием напоминаю вам, что один из наших сотрудников, Джанкарло Тромбини, является членом Совета Межуниверситетского Центра исследований «Аугусто Мурри». В середине ХХ столетия в центре внимания находился психо анализ: Балинт (Balint, 1973), английский психиатр и психо аналитик, сумел перефокусировать внимание коллег с лечения у специалистов традиционной медицины (где применялся пред ложенный им же метод «длительного собеседования», доступ ный лишь немногим пациентам), на психологическую помощь, которую врач оказывает всем пациентам на обычном приеме1.

26

Это был момент взлета психоанализа, который, кроме этой про блемы, развивал общественно важные темы в области образо вания и социальной помощи. Это было еще до того, как в по следующие десятилетия психоанализ сконцентрировал свое внимание лишь на собственной теории и терапии. Многие психоаналитики, особенно те, кто географически был связан с Венгрией, а культурно — с Ференци, тщательно исследовали понятия, которые затем закрепились в медицинской и психоло гической лексике: сеттинг — уговор о месте и времени встречи, который уже являет собой первый шаг к переносу и контрпе реносу и удовлетворяет конкретные потребности привязанно сти; асимметрия потребностей — развитие более давнего по нятия нейтральности, означающего, что пожелания врача о вознаграждении, успешности и заработке должны соответст вовать потребности пациента: «Шесть минут на пациента»,— любил говорить Балинт (1973): на эту тему в психоаналити ческой литературе последнего времени много интересного на писали Фьорентини с коллегами (Fiorentini, 1995), а также Горетти (Goretti, 1996); терапевтический альянс, скорее отно сящийся к мотивационным и интерактивным компонентам от ношений (см. о недавнем пересмотре этого понятия у Понси (Ponsi, 2000), нежели к более чем оперативным элементам ком плексной передачи информации и взаимопонимания; биопси5 хосоциальный подход — способность к интеграции и синтезу взамен раздробленности. Для сегодняшней медицинской мето дологии эта тема снова стала очень актуальной (см., например, весь журнал MEDIC), ее исследование продолжает вносить серьезный вклад в усовершенствование клинического интервью врача в биопсихосоциальном смысле (Smith, 1997), в клиниче ский диалог (Del Vecchio, 2000), в усовершенствование комму никативных техник врача (пожалуй, правильнее было бы гово рить о техниках беседы между пациентом и врачом) — в Италии количество исследований на данную тему значительно возросло

1Для более детального ознакомления с бесценным вкладом Мишеля Балинта в развитие этой темы см. работу Берти Черони и Корреале (Berti Ceroni, Correale. «Il lavoro ambulatoriale», 1999).

27

(Scardovi et al., 1996, 2002; Scardovi, 2001; Vegni, Moja, 2000; Tagliavini, Saltini, 2000).

Если осторожность и предельно внимательное отноше ние ко всем методологическим аспектам необходимы при демонстрации эффективности специфического лечения

вэкспериментальных исследованиях, то более спорной пред ставляется эффективность, которую мы ожидаем от клиничес кой практики (effectiveness). Я не принимаю здесь в расчет одно очень важное препятствие (его создает сложность работы с «ре альными» пациентами, а они разительно отличаются от паци ентов, отобранных в качестве объектов испытания), дабы под черкнуть, каким образом эффект плацебо и ноцебо может активироваться как в совершенно особых ситуациях испыта ния, так и в клинической практике. Особые ситуации испыта ния (высокая частота посещений — для мониторинга позитив ных и негативных результатов; дополнительный стимул, который дает участие в исследовании; убежденность в том, что исследователи являются исключительно компетентными людьми; премии за участие тем, кто завершил курс анализа, и т. д.) имеют сильный и выраженный эффект плацебо, такой же, как терапевтические отношения в клинической практике при адекватной их персонализации,— на этот счет имеются очень точные тесты, но я не привожу их из экономии времени. В свою очередь, эффект ноцебо, включая наиболее тяжелые варианты, влекущие за собой временную остановку лечения и даже прекращение отношений, может быть получен при уча стии как в испытании («ощущение подопытного кролика»), так и в клинической практике: сомнения по поводу компетент ности врача, ощущение покинутости по причине неизбежных ограничений сеттинга и контракта в целом. Эффект плацебо, с одной стороны, и эффект ноцебо,— с другой, плюс к этому самовольное прерывание лечения составляют весьма ощутимую долю (часто с серьезным перевесом) в оценке практической эффективности того или иного лечения, применяемого к от дельным пациентам. Те простые решения, которые предлага лись вплоть до недавнего времени и суть которых заключалась

вособой подготовке врачей и пациентов, сегодня что мертвому припарки.

28

Но какое же отношение имеют к психоанализу все эти спо ры об экспериментальных исследованиях, о науках столь су хих и далеких? Ведь уже Вико, как отмечал Берлин (см.: Esman, 2000), усматривал пропасть между естественными и гуманитар ными науками, уточняя при этом, что последние характеризу ют эмпатия и воображение.

Психоанализ — носитель двойственной истины. С одной сто роны, это фундаментальная научная дисциплина в том, что ка сается идентификации и уточнения спорных факторов отноше ний в определении общих специфических терапевтических факторов, «специфической платформы»,— говорит Мейсснер (Meissner, 2000), — общей для каждого истинного (медицинского или психологического) терапевтического вмешательства, даже если его результат воспринят неправильно, неточно описан или не воспринят вовсе. С другой стороны, психоаналитикам следу ет задуматься о «неизбывной неспецифичности» (так озаглави ли свой доклад Росси, Монти и Форести) своей дисциплины,

означительной части своей терапевтической работы, а также

опредоставлении части своих результатов по общим специфи ческим факторам различным вспомогательным дисциплинам. Именно этот аспект будет освещен во множестве докладов, кото рые прозвучат здесь наряду с докладами авторов, указанных мной выше.

Сомнения и осторожность по поводу реальной способности эмпирических исследований выявлять эффективность специфи ческого лечения, естественно, не освобождают психоанализ от обязанности демонстрировать собственную эффективность в специфических клинических ситуациях, прежде всего для того, чтобы удовлетворять потребности пациентов в выборе вида ле чения, соответствующего особенностям их ситуации, а с пози ции общественных организаций — чтобы правильно использо вать их фонды, назначение которых — сохранять и укреплять здоровье граждан (Widlocher, Fonagy, 2000). Очевидным парадок сом в исследовании результативности и effectiveness является сегодня отсутствие экспериментальных исследований с исполь зованием современных методологий, способных подвергнуть ана лизу неравномерное распределение компетенций, необходимых для установления и поддержания плодотворных отношений.

29

Отчего же никто не интересуется тем, какие символы, службы, образовательные схемы, наконец, какие люди демонстрируют наибольший эффект плацебо и наименьший эффект ноцебо, а ка кие ведут к drop out?*. Почему никто не изучает способы совер шенствования этих воздействий? На самом деле существуют высококачественные экспериментальные исследования эффек тивности компонента отношений в обычном лечении (Friendli et al., 1997, Ward et al., 2000) (а не только скоропалительные и не обоснованные утверждения в духе Эндрюса), но они редки. Что касается тренингов с использованием коммуникативных техник врачей традиционной медицины, то тренинг, проводимый

вБолонье, в частности благодаря усилиям Скардови (Scardovi et al., 2002), дает, как мне кажется, результат на высоком методо логическом уровне: врачам традиционной медицины удается добиться результата также и в областях (например, в области качества информации, данной пациенту при установлении объ яснительной связи как с симптомами, так и с диагнозом), кото рые не являлись очевидной целью тренинга. Это показывает, что метод работы над отношениями имеет более протяженный эффект, чем методы, предусмотренные специальными учебны ми программами.

Тем не менее, исследования результата, которые могли бы измерить эффект от практик с целью совершенствования диа гностической и терапевтической подготовки, а следовательно, и обеспечения покоя и уверенности в себе врачей традицион ной медицины при лечении психических расстройств, обычных

вих практике, не выявили заметных преимуществ (Simon, Ludman, 2000). Припоминаю, что дискуссия между небольшой группой врачей и опытным психиатром о депрессивных расст ройствах, наблюдаемых в их практике, не дала каких либо по лезных результатов по окончании года наблюдения этих расст ройств (Berti Ceroni et al., 2002).

Путь еще долог и, похоже, не очень интересует движущие силы экспериментальных исследований: фармацевтические фирмы, административных чиновников и чиновников от науки

* Обрыву терапии (англ.).

30