Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации

Речь идет об отрывке, который, к счастью, почти проигно рирован культурой, несмотря на ее интерес ко многим психо аналитическим темам; он плохо исследован самими аналити ками, которые молчат о нем, вероятно, из за некоторого стыда страха. Что же хотел сказать Фрейд после стольких лет привычной работы с нарушениями психики? К чему он при шел: может, как раз к суггестии, от которой с самых первых лет своей деятельности он так горделиво отстранялся? Уж не пре вращается ли он в человека, который не может прожить без ил люзий? Или Фрейд, говоря так, встает на путь, ведущий к нар ратологической концепции психоанализа, к пониманию важности текстовых образований, рожденных в ходе лечения? Можно ли утверждать, что это — известная нам концепция, которая рассматривает аналитика и пациента как со творцов истории, состоящей частично из правды и частично — из про белов, приближений, сюжетов семейного романа, соотносимых с теоретической моделью аналитика? Идет ли речь о призра ках кастрирующих отцов или о реальности повторяющихся ошибок эмпатии? Может быть, это со творчество, которое на практике является терапевтичным и сопровождается возник новением чувства внутренней убежденности, но которое не пре тендует на какую либо историческую правду, так как при рас пространении (а мне приходилось сталкиваться с этим во множестве случаев) теряет большую часть своей достовер ности и красоты, т. е. может существовать лишь внутри поля ее породившего? Перепрыгнув через категории правды и лжи, не думая больше о «законе соответствия», сформулированном в 1917 году, Фрейд занялся (произнеся загадочную фразу, в оди наковой мере относящуюся к прошлому и к будущему ) вопро сом о сложности и непознаваемости «терапевтических факто ров» и столь же сложным вопросом их «специфичности» и «неспецифичности». Это как раз те темы, которые мы пыта емся исследовать, когда стремимся разграничить (оказывает ся, это не всегда просто, и не все считают это в принципе возмож ным) психоанализ и психотерапию. Мы не можем игнорировать все менее «просветительскую» установку на лечение расст ройств телесных. Я читала обескураживающее заключение об обследовании больных с тяжелой сердечной и суставной

101

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ФАКТОР ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:

ПЕРЕОСМЫСЛЕНИЕ НЕВРОЗА ПЕРЕНОСА

Микеле Бедзоари

«Споры о сущности невроза переноса, его природе и границах — традиционный пункт академических разногласий. Тем не менее, латентные идеи, лежащие в основе этих разногласий соотносятся с различными способами понимания анализа и его практики: где анализ начинается, как далеко простирается перенос, как работает интерпретация, какова роль сеттинга».

Это высказывание Этчегойена (Etchegoyen, 1986, с. 682) прекрасно отражает мотив, побудивший меня избрать концеп цию невроза переноса в качестве связующей нити в размышле ниях о специфике терапевтического процесса в психоанализе. Размышления эти со времен Фрейда и по сей день ведут нас к по ниманию того, что из оригинальной фрейдовской формулиров ки сегодня принадлежит лишь истории нашей дисциплины, а что актуально по сей день и представляет собой элемент в цепи по следовательного развития психоаналитической мысли и еще не иссякший источник эвристических возможностей.

В сегодняшних психоаналитических работах и выступле ниях выражение «невроз переноса» встречается не часто и уж в любом случае реже, чем в прошлом. Возникает спонтанный вопрос: не выходит ли из употребления и соответствующая концепция или же в новом теоретико клиническом контексте она приобрела иные деноминации, сохранив при этом свое значение?

По этому вопросу в ходе доклада я выдвину некоторые гипо тезы, которые, хоть и имеют иногда утвердительную форму, должны пониматься не как ответы, а как вклад в дискуссию и как предпосылки к дальнейшему многообещающему углублению

103

того концептуального исследования (Dreher, 2000), которое сего дня, как мне кажется, необходимо психоанализу не менее, чем ис следования эмпирические.

РОЖДЕНИЕ И «КРЕЩЕНИЕ» ТЕОРИИ ФРЕЙДА

«Если пациент терпеливо соблюдает необходимые для продолжения лечения условия, нам удается обычно придать всем симптомам болезни новый смысл на осно вании перенесения, делая так, что обычный невроз замещается «неврозом перенесения», от которого пациент может излечиться под воздействием терапии. Перене сение, таким образом, создает некую переходную область между болезнью и жизнью, через нее возможен переход от первой ко второй. Это новое состояние принимает на себя все свойства болезни, но создает условия, при ко торых искусственная болезнь абсолютно беззащитна перед лицом нашей атаки» (Freud, 1914, с. 360).

Это широко известный процесс рождения невроза переноса, описанный в работе Фрейда — краеугольном камне фрейдизма:

«Запоминать, повторять, перерабатывать» («Remembering, repeating and working through»). Крещение новой концепции, казалось, предопределило ее нелегкую судьбу, ибо термин «невроз переноса» (в единственном числе и в кавычках) ставит его в отношения омонимии с формой множественного числа, обо значающей нозографическую группу классических неврозов (истерического, фобического, обсессивного) в противовес так на зываемым «нарциссическим неврозам (т. е. психозам). И если родственные связи между этими двумя теориями в свое время не отрицались, то данная омонимия сделала их впоследствии слишком расплывчатыми и не способствовала полному призна нию сформулированной таким образом оригинальной теории лечения.

Вновь комментируя эту теорию в «Лекциях по введению в психоанализ», написанных три года спустя, Фрейд подчер кивает, кроме того, природу «порождения нового», свойствен

104

ную неврозу переноса, как результату «глубокой трансформа5 ции», которой идет навстречу болезнь пациента, «находясь

врамках отношений с врачом», таким образом, что симптомы теряют их изначальный смысл и «принимают новый смысл, со5 стоящий в отношениях с перенесением». Эту новую редакцию старой болезни,— говорит он,— мы отслеживаем с самого нача5 ла, мы присутствуем при ее рождении, следим за ее ростом и все

вней прекрасно понимаем, ибо в ее центре, в качестве объекта, сами и находимся» (Freud, 1917, 593).

Оптимизм по поводу легкости, с которой неопатология переноса может трактоваться и растворяться анализом, слегка переосмысляется, когда Фрейд вновь обращается к этой теме

вработе «По ту сторону принципа удовольствия». В ней он уточняет, что «врач прилагает все свои силы, чтобы максималь5 но ограничить круг этого невроза перенесения, чтобы контро5 лировать, насколько это возможно, перемещения в поле воспо5 минаний и делать так, чтобы в форме повторения всплыла их минимальная часть», он также стремится не проявлять свою волю; «как правило, врач не должен сокращать больному эту фазу лечения» (Freud, 1920, 204–205).

Впоследний раз, когда Фрейд говорит об этом еще развер нуто (Freud, 1926), он допускает возможные «неудобства не5 вроза перенесения» и приводит в пример «болезненную влюб5 ленность» пациента в аналитика, которая может вызвать ряд осложнений и поставить под вопрос продолжение лечения; он, однако, настаивает на том, что «было бы абсурдным» пытать ся избежать проблемы, «подавляя или оставляя незавершенным перенесение», ибо оно представляет собой переход, необходи мый для достижения терапевтической цели анализа. Более того, он выражает здесь понимание того, что «не всегда возможно подчинить себе перенесение после того, как оно начато» и что

влюбом случае «это требует от аналитика умения, терпения, спокойствия и самоотверженности» (Фрейд, 1926, 394).

Последующее молчание Фрейда по этому вопросу дало пищу для различных полярно противоположных гипотез: по мнению некоторых, Фрейд больше об этом не упоминал, ибо не мог добавить ничего существенно нового к уже сказанному, признавая правильность за уже существовавшей формой изло

105

жения, как, кстати, это происходило со всеми фундаментальны ми положениями техники; в отношении же остальных положе ний он опускал эту тему, так как (хотя он, по своей привычке, и не произносил это вслух) его собственная мысль уже ушла далеко вперед.

НЕВРОЗ ПЕРЕНОСА В ПОСТФРЕЙДОВСКУЮ ЭПОХУ: НОВАЯ ЖИЗНЬ ИЛИ «ПЕНСИЯ»?

Мы не станем здесь детально исследовать постфрейдовскую ли тературу о неврозе переноса1, которая в любом случае вызывает интерес, значительно превышающий чисто академический. Я ограничусь здесь тем, что постараюсь обобщить некоторые из принципиальных вопросов, поднятых в ходе прошедших лет, высвечивая при этом противоположные теоретические утверждения:

а) почему бы не говорить просто о «переносе»? Классическое разграничение Гловером (Glover, 1955)

«флуктуирующего» переноса и невроза переноса, которое ос новывается на организованном и в целом стабильном характе ре последнего, не все разделяют. Даже среди тех, кто строго придерживается традиции, находятся люди, например, Брен нер (Brenner, 1982), полагающие, что речь идет лишь о различ

1Источники, рекомендуемые для изучения этой проблемы: отчеты двух панельных дискуссий двадцатилетней давности в Американской психоаналитической ассоциации, опубликованные в:

–Журнале Американской психоаналитической ассоциации (J. Amer.Psycoanal. Assn.) соответственно в 1971 и 1999 гг.;

–актах XXXIX Конгресса франкоязычных психоаналитиков на тему «Инфантильный невроз и невроз переноса», опубликованных

вжурнале франкоязычных психоаналитиков № 5, 6 (Rev. fr. Psycoanal.);

–монотематической брошюре Psycoanalytic Inquiry за 1987 г.

–последней монографии Дж. или Г. Рида (1994), отражающей пересмотр его историко критической позиции и включающей отрывки из интервью примерно с тридцатью американскими коллегами о ежедневном использовании ими данной концепции.

106

ной степени интенсивности переноса и что говорить о «неврозе переноса» — это плеоназм и тавтология;

b) даже отвлекаясь от нозографического восприятия тер мина «невроз переноса», концепция эта должна ориентировать ся на фрейдовскую метапсихологию невроза, т. е. на эдиповы координаты инфантильной психосексуальности, или же ее зна чение может расширяться до понимания любого типа патоло гии, могущей трансформироваться в новое создание переноса внутри аналитического сеттинга?

с) каким клиническим проявлениям, наблюдаемым в ана литической ситуации, соответствует концепция невроза пере носа? Т. е. как и когда можно говорить, что в ходе анализа уста новлен истинный невроз переноса? Должна ли присутствовать соответствующая симптоматика (например, вспышка сильных эмоций конфликтного характера в адрес аналитика), или же речь идет о процессе, который может протекать также и в ла тентной форме?

d) наконец, весьма спорный следующий вопрос: развитие невроза переноса есть условие желательное или даже обязатель ное для того, чтобы психоаналитическое лечение возымело дей ствие, или же он представляет собой нежелательную случай ность, которой не всегда и не полностью можно избежать, что то вроде побочного эффекта в лечении или ятрогенного феноме на, которые аналитик должен хотя бы попытаться снизить?

По данному вопросу около пятидесяти лет назад в Соеди ненных Штатах наметилось известное противостояние вокруг позиций Александера (Alexander, 1948, 1954) и его предложе ния по активной технике, направленной на то, чтобы воспре пятствовать разрушительному регрессивному действию невро за переноса, которое сеттинг и традиционный подход аналитика, напротив, скорее подпитывают. Реакция на эти идеи, самы ми яркими выразителями которых стали Гилл (Gill, 1954) и Рэнжделл (Rangell, 1954), вылилась в безапелляционное утверждение невроза переноса в качестве центрального элемен та психоаналитической теории и техники, вплоть до того, что из него сделали эталон для различения «истинного» пси хоанализа и различных психотерапевтических методов на базе гипноза.

107

Серьезные политические осложнения, возникшие в ре зультате этого противостояния, вынудили добавить к теорети ко клиническим дебатам кое какие идеологические параметры, от которых сама концепция невроза переноса, похоже, потом избавилась с большим трудом (Reed, 1994).

Разнообразие и противоречивость взглядов на невроз пе реноса в работах множества авторов, которые утверждают зна чимость данной концепции (при всей трудности ее корреляции с точными клиническими описаниями), привели некоторых ис следователей (Cooper, 1986) к заключению, что «концепцию хо рошо бы предать забвению», признав за ней в качестве заслуги многолетнюю службу на благо психоанализа в качестве полез ного источника стимулов для клинического исследования и уг лубления теории.

АКТУАЛЬНАЯ ПЕРСПЕКТИВА

Считая, по меньшей мере, преждевременным уход этой концепции на покой, я попытаюсь сейчас обрисовать точку зрения на акту альность концепции невроза переноса на основании того, как она развивалась у различных авторов, мнения которых по данному вопросу — во всяком случае, в моем прочтении — сходятся.

Весьма важный вклад в определение теоретического ста туса концепции (с тем, чтобы избежать многочисленных раз ночтений вследствие двойственности самого термина) внес Левальд (Loewald, 1971). Прибегая к ясной и «дальновидной» аргументации, он высказывает убежденность в возможности считать понятие невроза переноса «операциональной концеп цией», «идеальной конструкцией», «функционирущей как ор ганизационный принцип» аналитического опыта. Это понятие относится, скорее, не к определенной симптоматике, наблюда емой у пациента, а служит для обозначения перемещения ин трапсихической патологии пациента (которая, как предпола гается, берет свое начало из инфантильных отношений) в новый контекст отношений с аналитиком.

Лейбович (в докладе на данную тему на конгрессе франко говорящих психоаналитиков в 1979 г.) также приходит по дан

108

ной концепции к выводу о том, что «невроз переноса не является ни неврозом, ни психозом», а скорее «моделью», организующей перенос в специфическом «кадре» аналитической ситуации, ко торая ретроспективно придает форму и остаточным архаичным

идоэдиповым конфликтам. Если отмежеваться от влиятельных позиций Нахта (чье понимание невроза переноса как регрес сивного феномена, которым аналитик должен уметь управлять, соблюдая множество технических предосторожностей и ограни чивая реальностью своего «присутствия» проекции пациента, в прошлом имело много последователей во французском психо анализе), то можно связать эти идеи, скорее, с представлениями других французских авторов, таких, как Видерман (Viderman, 1970) и Нейро (Neyraut, 1974), которые видят в неврозе перено са выражение креативных и моделирующих возможностей ана литической ситуации.

Далекая от ригидности, а также от прямой отнесенности к но зологии, данная концепция может сохранять свою значимость для любого типа патологии (кроме невротической), которую можно лечить анализом: и это без всякой необходимости вводить новые спецификации ad hoc (уместные), такие, как «психоз переноса», «перверсия переноса» и т. д. Эти термины (которые к тому же иногда используются), имеют скорее описательное значение

иуказывают на некоторые более или менее типичные формы, име ющие место при неврозе переноса в качестве трансформативно го оперативного фактора в динамике аналитического процесса.

Распространение же концепции на отличную от неврозов патологию только ускоряет переосмысление самого понятия переноса.

Отвлечемся от идеи предполагаемой повсеместности пере носа в человеческих отношениях. Тогда говорить о «неврозе переноса» означает направлять внимание на модальности, при помощи которых, как предполагается, в специфических теоре тических, технических и экспериментальных координатах ана литической ситуации болезнь пациента смогла бы проявиться в новых формах с тем, чтобы впоследствии быть излеченной при помощи анализа.

Гипотеза о простой транспозиции на аналитика вытеснен ных конфликтующих влечений, направленных в прошлом

109

на родителей (или, как мы бы сказали сегодня, заботящихся лиц, care givers), получила стремительное развитие благодаря кон цепции проективной идентификации, особенно с тех пор, когда она явно восприняла от последней биперсональный, а не толь ко интрапсихический катексис. Эти характеристики переноса, соответствующие классической модели, основанной на вытеснении, Бион (Bion, 1965) определил как «трансформацию посредством ригидного движения»; «проективные трансформа5 ции, по Биону, производятся как раз при помощи проективной идентификации и происходят в общем ментальном пространст ве пациента и аналитика.

В наследии Биона можно найти и другие плодотворные идеи относительно последующего углубленного исследования ме ханизмов, при посредстве которых оригинальная психическая реальность пациента могла бы бессознательно проявиться в ана литическом поле. Хочу сослаться на его теории о групповом из мерении психики и их потенциальную значимость в исследова нии диадных аналитических отношений (Bezoari, 1998).

НЕВРОЗ КОНТРПЕРЕНОСА

Еще одна фундаментальная линия в развитии концепции нев роза переноса была заявлена Ракером в докладе, прочитанном перед Психоаналитической Ассоциацией Аргентины в 1948 го ду и опубликованном в Международном Психоаналитическом Журнале за 1953 год; он провозглашает «существование некого невроза контрпереноса, который обычно наблюдается, хоть и в легкой форме, у аналитика как ответ на невроз переноса у пациента» (Racker, 1960, 18).

Эта совершенно новаторская идея (надо принять во вни мание, что в те времена внимание аналитической обществен ности к проблеме контрпереноса лишь просыпалось после дол гого сна), разумеется, осталась непонятой и, уж конечно, не разделенной — всеми и единогласно.

Термин «невроз контрпереноса» появляется сегодня в пси хоаналитической литературе (правда, не очень часто) с еще большими смысловыми расхождениями по сравнению с уже

110