Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации

TALKING CURE*

Алессандро Гарелла

1.ВСТУПЛЕНИЕ: СЕМАНТИКА ИТАЛЬЯНСКОГО СЛОВА «СURA»

Психоаналитическое лечение весьма тесно связано со сло вом и вообще с языком, при этом часто забывают, что его пер вейший и главнейший терапевтический фактор, собственно слово, является одновременно и инструментом для теоретиче ского и практического толкования самого процесса лечения. В настоящей работе я предложу вашему вниманию некий ис торический экскурс — начиная с Этюдов по истерии Брейера и Фрейда — с целью показать, как в процессе развития психо аналитической мысли само Talking cure (лечение разговором)

претерпевало определенное семантическое преобразование, вследствие чего превратилось в то, что я бы назвал Taking care (заботой), а иногда talking care («заботой в разговоре»). Исполь зование англоязычных терминов обусловлено здесь как исто рическими факторами (вспомним, что данное определение дано Анной О. на английском языке), так и лексическими причина ми. В английском языке термин «cure» имеет значение «лече ние», «терапия», термин же «care» означает «заботливое отно шение», «интерес» или «беспокойство». Итальянское слово «cura» покрывает оба этих семантических поля и может вхо дить как в словосочетание «получать, проводить … лечение», так и в выражение «окружать заботой», «беспокоиться о чем то», «принимать во внимание». В итальянском языке понима ние многозначного словосочетания обеспечивается контекстом,

*Лечение разговором (англ.).

142

ванглийском же языке семантические различия выражаются лексически. Это последнее обстоятельство заметно облегчает ход исследования и оправдывает наше предпочтение англий ской терминологии.

Различие между значениями «сurare» (лечить) и «prendersi cura» (заботиться) совершенно очевидно, но не однозначно: Cura в значении «терапия» находится в семантическом поле «болезни» и «выздоровления», «диагноза», «этиологии» и т. д. Если работать с этим значением, сценарий межперсональных отношений этически и практически будет развиваться в соот ветствии с общей схемой медицинского характера, из которой

всвою очередь будет следовать схема, необходимая для каж дой специфической формы лечения (так называемый «прото кол», предписывающий врачу и пациенту конкретные роли и даже вид терапии). В данном сценарии лечения ставится опре деленная задача (выздоровление, здоровье), выполнение кото рой рассматривается как обязательная и единственная его цель; «неуспех» осуждается (неэффективность лечения). Значение Cura как «забота» кого то или о ком то, английское care, про легает в эмоционально окрашенном семантическом поле, где есть интерес, привязанность или желание. Отношения зависят здесь от колебаний привязанности и желания и от определен ным образом выстроенного сценария: протокол не выступает

вкачестве объективирующей схемы межперсональных отноше ний, которые в данном случае выстраиваются прямо в сеттин ге, и это ни в коем случае не выбивается из общего хода лече ния, а является неотъемлемой частью его структуры. Различие

вподходе может быть выражено примерно так: в первом значе нии cura предполагает в отношениях центробежное направле ние, а во втором значении — центростремительное.

Данное семантическое различие усиливается при различной ориентации методов и целей, и если не принимать этого во вни мание, результатом могут явиться путаница, противоречия и даже патология. Это происходит в том случае, когда одно из двух се мантических полей (при всем теоретико клиническом единстве методов, критериев и задач, вектором которых это поле являет ся) используется вместо другого или в противовес ему, неосо знанно и неконтролируемо, с концептуальной деформацией

143

и нежелательными нагромождениями прагматического характе ра. Хорошо известно, что можно лечить пациента, что называет ся, «не включаясь», и это один из подводных камней технической, или технологической, медицины. Необходимость в объективно сти, идущая от научного принципа conditio sine qua non, т. е. не пременного условия, рискует трансформироваться в некую обез личенноcть (субъективную) отдельного терапевта. Подобная ситуация таит в себе опасность концентрации лечения на отдель ной проблеме пациента — возможно, в ущерб целостности его личности. Здесь есть риск либо неуспеха, либо достижения те рапевтической цели лишь через навязывание медицински ори ентированной «надстройки», регламентирующей определение хода болезни и задач лечения (Ferraro, Garella, 2000). Cura во вто ром своем значении также являет нам свои неблагоприятные аспекты: подход к пациенту с позиции интереса и привязаннос ти может оказаться нетерапевтическим и даже противопоказан ным последнему при лечении по схеме первого значения. В этом случае мы неизбежно скатываемся на позиции так называемой «обывательской психологии», которая, к примеру, учит, что «лю бовь все лечит». Со всеми своими противоречиями и двусмыс ленностью этот подход малоэффективен. Перефразируя Фрей да, скажем, что подобная психология годится лишь для облегчения житейских невзгод.

2. ИЗОБРЕТЕНИЕ МЕТОДА TALKING CURE

Случай Анны О. демонстрирует нам не только рождение весьма прогрессивного метода talking cure в отношениях врач– пациент, но и трудности Брейера в открытии того, чему это изо бретение служило. Исходная позиция терапии состоит в том, чтобы нащупать точку соприкосновения между врачом, который хочет (должен) знать, чтобы понять, и пациентом, который хо чет рассказать, чтобы облегчить страдание посредством «разряд ки словом» или, может быть, посредством «словесного излия ния» наболевшего. Следующим шагом Брейера явилась регуляция такого излияния путем введения временной организации, своего рода «хронологии мыслей», с целью очистить от них же исходный

144

смысл: исследование направлено на последовательность мыслей, которая позволяет проследить «несущую конструкцию» смысла. Сам по себе данный шаг не является концептуально определяющим, однако он некоторым образом организует пространство наблюдения, а это — необходимая прелюдия к любому научному исследованию. Таким образом, устанавливается фаза, в которой ни отдельная мысль, ни композиция мыслей и образов (фантазий), привлекающих внимание собеседников в каждый конкретный момент, не находятся больше в при вилегированном положении. Исследование охватывает цепоч ку, т. е. последовательность мыслей, позволяющую нащупать несущую конструкцию смыслов. Так как полученная таким обра зом реконструкция оказывается недостаточной, ибо облегчение наступает лишь частично как по интенсивности, так и по време ни, Брейер применяет свой хронологический принцип в отно шении самих симптомов, «подгоняя» его под стратегию иссле дования симптома, которая до недавнего времени была одной из тактик, используемых при решении проблем пациента. Мне кажется, в процессе этой «подгонки» и произошло рождение брейеровского talking cure: переход от «разрядки словом» к кон цепции лечения через катарсис и принятие эмоционального «вы броса» как разъяснительной схемы. Тем не менее, Брейер идет дальше, принимая стратегию временной организации и вводя концентрацию на симптоме при помощи гипноза; он «принуж дает» пациентку и, возможно, внутренне признает «сопротивле ние» Анны О.— здесь Брейер достигает кульминации своих воз можностей изобретателя и первооткрывателя, предлагаемых ему индуктивной позицией. Чтобы идти дальше, нужна более проч ная дедуктивная база, т. е. более широкое теоретическое обосно вание принуждения, на котором можно было бы строить страте гию и тактику. Проблемы Брейера находят свое разрешение у Фрейда, когда тот размышляет о природе связей, существу ющих между языком, симптомом и взаимодействующими энер гиями. В толковании Фрейда talking cure не является больше единственно chimney sweeping (чисткой камина), «словесное излияние» — это просто особая фигура речи. В случае с Анной О. talking cure сработало благодаря вербальной разрядке, но от Фрейда не ускользает, что в отношениях с Брейером

145

появляется некий «говорящий», которого необходимо принять во внимание. Иными словами, здесь появляется перенос, при посред стве которого в диалоге врач пациент участвует третий собесед ник:бессознательное.Фрейдовскаяконцепцияязыка,темнеменее, не лингвистическая (Laplanche, 1987), так как Фрейд впускает в язык различные формы коммуникации, видя в них инструмент и отправную точку в исследовании сущности и функционирования бессознательных процессов. По мнению Ассуана (Assoun, 1997), у Фрейда мы имеем дело с «языковой проблематикой», в поле которой, с одной стороны, присутствует интерес к самой науке о языке, а с другой стороны — «психолингвистическая» рефлексия: анализ «бессознательных образований» и интерес к сновидени ям позволяют Фрейду выделить особый язык сновидений и тем самым поставить на обсуждение вопрос о языке, формулируя гипотезу о самой природе функции языка. Язык сновидений «материализует бессознательное не по внешней аналогии с языком вообще, а как некий язык, который, чтобы его приняли, нуждается в новой теории символов» (Assoun, 1997, с. 377). И Фрейд объединяет язык симптомов и язык сновидений в едином клиническом подходе, суть которого заключается в расчленении на элементы без учета их реальной последовательности (David Menard, 1997).

Язык для Фрейда — это «проводник в бессознательное»,— говорит Грин,— и необходимо подвергнуть слово и условия,

вкоторых оно произносится, таким преобразованиям, чтобы по средническая функция слова стала бы очевидной. Другими сло вами, следует говорить как то иначе, изобрести новые средства вербального обмена (Green, 1984, с. 115). Это происходит по тому, что «и Брейер, и Фрейд, несмотря на расхождения в по зициях, понимают, что симптом “проговаривается”. Следова тельно, он определенным образом “говорит”. В этом случае лечение говорением принимает на себя функцию не “выправ ления” симптома, а перенаправленного превращения, когда вы тесненному влечению и бессознательным репрезентациям пред ставляется вдруг возможность выброса в слово вместо выброса

всоматику» (там же, с. 144–145).

Кроме того, Фрейд, в отличие от Бернхейма, не пытается одолеть «слишком интенсивную идею» при помощи авторите

146

та врача гипнотизера (Geerardyn, 1993), а в поисках смысла симптома углубляется в «искусство освобождения» от органи зованного давления на мысль: пациент должен активно гово рить, чтобы создались условия для понимания того, чего он не говорит, а аналитику следует максимально отстраниться, чтобы в пробелах разговора разглядеть течение бессознатель ной жизни. Фрейд хоть и признает за языком функцию «сбро са» за его связь с бессознательным желанием, выраженную во влечении1, но все же отдает предпочтение обнаружению «фаль шивых связей» и их оценке пациентом. Перенос делает воз можными две последние операции, а толкование вооружает па циента деталями для «проработки», результатом которой и оказывается субъективная оценка пациентом собственного желания, в которой срастаются признание самого желания и его оценка. Перенаправленное превращение фокусирует терапевти ческую задачу посредством выполнения психического акта2, который одновременно является и лингвистическим актом ус тановления принадлежности, и актом оценки3. Фрейдовское лечение говорением выглядит, таким образом, как самое настоя щее «лечение при помощи слов»4. Вербальная коммуникация

1В Этюдах по истерии говорится о том, чтобы «перевести привязан ность в словесную форму», и об «участии в разговоре» самого исте рического симптома.

2Фрейд, пусть и в вопросительной форме, высказывается следующим образом: «Что, терапия состояла бы в завершении не завершенного ранее психического акта?» (Freud, 1893–1895, с. 435).

3Semi (2001) подчеркивает, что концепция оценки у Фрейда уже в Проекте идет дальше, чем это предполагает обычный прикладной уровень (оценка реальности как функция анализа реальности; оценка «моральная» как функция Cупер Эго).

4В Проекте научной психологии Фрейд объясняет свое понимание роли языка как разрядку, наблюдаемую в ходе talking cure: «Мы, таким образом, обнаружили, что характеристика процесса познавательной мысли… и что внимание с самого начала направлено на признаки сброса мысли, на признаки языковые. Хорошо известно, что то, что мы считаем процессом сознательной мысли, сопровождается легкой тратой моторики» (Freud, 895, с. 265).

147

(и не только вербальная) рождается по методу и в рамках практи ки метапсихологии и сеттинга из сочетания «свободных ассоци аций» пациента и «равномерно распределенного внимания» аналитика. Подобное лечение дистанцируется от медицинской модели, дабы достичь невозможного идеала: совмещения принципов управления, обучения и собственно лечения. Фрейд не отвергает терапевтическую интенцию, но «урезает» ее, умень шая, таким образом, ее весомость; при этом он отталкивается от своего представления об эпистеме, т. е. знании (метапсихо логическом). Язык поэтому выступает не только как техничес кое средство, позволяющее воздействовать на симптом, но и как инструмент исследования для утверждения в «истине» и осво ения научного знания (Assoun, 1994).

3. СУДЬБА «TALKING» И «CURE» В ПОСТФРЕЙДОВСКИЙ ПЕРИОД

Развитие метапсихологического знания в постфрейдовский период идет различными путями. Базовую ориентированность также можно свести к «talking cure». Эго психология, в кото рой язык слов видится как приспособительная функция «Я», с учетом первичной автономии, понимает «talking cure» либо как выражение синтетических и интегративных способностей «Я», либо, одновременно, как воздействие, направленное на их усиление через восстановление и выражение вытесненного (Hartmann, 1951, Black, Black, 1974). Эго психология скепти чески относится к идее о возможной способности языка взаимодействовать с довербальным, так называемым «пер вичным вытеснением» (Freud, 1968), и тем самым противосто ит позиции Кляйн. В данном случае язык ставится в зави симость от достижения способности оценки реальности у пациента и от задачи достижения все более эффективных ин терпретативных формулировок — у аналитика. Эта процедура рискует стать ригидной, и кто то (Steiner, 1987), возможно, и на зовет ее talking cure в смысле talking pill (говорящей таблетки), когда интерпретация будет сродни приему той или иной дозы лекарства.

148

У Кляйн совершенно иной подход, связывающий анализ детей с видением языка как «символической игры». Использо вание техники игры в детском анализе вытекает, таким обра зом, из априорного принятия сигнификативности, коммуника тивности, заложенной в природе человека изначально. Кляйн (1926–1927) считает возможным устанавливать непосредствен ный контакт с бессознательным детей по иному, чем с бессоз нательным взрослых: дети не могут так же, как взрослые, про дуцировать ассоциации, особенно сопротивляясь тревоге, тогда как игра и символические представления оказываются не столь заторможенными чувством тревоги. В talking cure по Кляйн ана литик сопровождает детскую игру (сообщение пациента) ин терпретацией коммуникативной функции, которую игра выпол няет внутри анализа. Таким образом, аналитик снижает тревогу, получает доступ к бессознательному у ребенка и побуждает его фантазировать в ритме определенного цикла. Воздействие на состояние тревоги и ее выражение в игре бывают обычно немедленными, тогда как сознательная проработка происхо дит позднее. Теория Кляйн, тем не менее, опираясь на отдель ные сильные позиции (бессознательная фантазия, процессы распада и интеграции, раннее развитие Супер Эго…), четко направлена как на содержание, так и на метод интерпре тации. Игра, таким образом, подчинена языку. Аналитик явля ется носителем интерпретативного кода, который имеет сво ей целью придать игре ту форму и то выражение, которую предписывает ей эволюционная позиция Кляйн. Talking cure у Кляйн, хотя и не примыкает к классической медицинской модели, развивает эволюционную модель «педиатрического» типа (одновременно «педагогическую» и «ортогенетиче скую») в той мере, в какой процесс анализа принимается как процесс естественный, в котором проблемы, связанные с раз витием, могут подвергнуться коррекции или необходимой терапии.

Во Франции Лакан выводит на первый план роль языка в со ответствии с тезисом об идентичности языка и структуры бес сознательного и критикует Фрейда за то, что тот уделяет столь ко внимания роли влечений в психической структуре. Лакан воспринимает аналитика как «переводчика систем значений

149

бессознательного и сознательного» у пациента и у самого аналитика (Bar, 1974; см.: Corney, 1978). У Лакана talking cure не ставит целью предоставить голос бессознательному через фор мы языка слов, а скорее пробует очистить лингвистическую структуру бессознательного, преобразуя вербальную коммуни кацию в иные ее виды. Лакан (1945, 1953) подчеркивает необхо димость «говорить, чтобы удивлять», а также роль ретроактив ной атрибуции (apres coup) в структурировании общения: знаменитые три времени в выстраивании психического ясно про сматриваются в talking cure у Лакана. Это, пожалуй, самое насто ящее «лечение говорением», ибо, по Лакану, именно бессозна тельное, т. е. «другое» по определению, «говорит» в пациенте и аналитике. Привилегия, данная слову, обостряет значимость первоначального talking cure: в то время как Фрейд помещает

впредсознательное и словесные репрезентации, Лакан понима ет язык как структуру бессознательного и считает, что беседа

ванализе (слова аналитика) обладает способностью непосред ственно «попадать» в бессознательное пациента. Однако, в кон це концов, концепция Лакана выглядит чересчур заумной (еще более, чем у Фрейда, которого Лакан за это критиковал) в том смысле, что вместо конкретного рационализма Фрейда у Лака на выступает мистика слова и, как следствие, отходит в тень аф фективный компонент психического.

4. ПРИЗНАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ TAKING CARE

Критиком использования языка в школе Кляйн является Балинт, который формулирует «понятие окнофилии», отдаю щей абсолютное предпочтение переносу и его интерпретации с риском выставить аналитика как «всемогущую, хорошо ин формированную и вездесущую личность, обладающую властью все точно выражать словом» (Balint, 1968, пер. на ит., с. 296– 297). Балинт же, ссылаясь на тезисы Ференци о смешении язы ка взрослых и детей (Ferenczi, 1932), заостряет внимание на том, что язык взрослого человека представляет собой средство об щения, адекватное и понятное на эдиповом уровне, тогда как на уровне пре эдиповом, т. е. на уровне «базового дефекта», «он

150