Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Терапия. Учебная практика. Пособие
.pdf
А. И. Карпович
О. В. Маршалко
терапия
Учебная практика
Рекомендовано учреждением образования «Республиканский
институт профессионального образования» Министерства
образования Республики Беларусь в качестве пособия
для учащихся учреждений образования, реализующих
образовательные программы среднего специального образования
по специальности «Лечебное дело»
2-е издание, стереотипное
Минск
РИПО
2015
УДК 615(076)
ББК 53.5я723
К26
цикловая комиссия по терапии УО «Гродненский государственный
медицинский колледж» (В. Т. Пашук);
главный врач УЗ «5-я городская клиническая больница
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или
любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.
Выпуск издания осуществлен при финансовой поддержке Министерства обра
зования Республики Беларусь.
Рецензенты:
г. Минска» М. Ф. Назарчук.
Карпович, А. И.
К26 Терапия. Учебная практика : пособие / А. И. Карпович,
О. В. Маршалко. – 2-е изд., стер. – Минск : РИПО, 2015. – 71 с.
ISBN 978-985-503-495-8.
В пособии изложены этапы исследования пациента, которые помогут
учащемуся медицинского колледжа правильно сформулировать и зарегистрировать полученные данные в медицинской документации.
Большое внимание уделено расспросу пациента, позволяющему предположить поражение одной из систем организма. Достаточно подробно
представлены данные физического обследования пациента. Наряду с
классическими методами клинического обследования важ ная роль
отводится дополнительным и специальным методам иссле дования.
В приложении представлены образец написания «Учебной истории
болезни» с обоснованием предварительного и клинического диагнозов
и образец оформления «Дневника учебной практики по терапии».
Пособие предназначено для практических занятий по учебной дисциплине «Терапия» для учащихся медицинских колледжей.
УДК 615(076)
ББК 53.5я723
ISBN 978-985-503-495-8 © Карпович А. И., Маршалко О. В., 2014
© Оформление. Республиканский институт
профессионального образования, 2014
3
ВВЕДЕНИЕ
История болезни – один из основных медицинских документов, составляемых на каждого пациента в стационаре и
предназначенных для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных во время пребывания в стационаре.
Основой для постановки диагноза по-прежнему остается
классическое обследование пациента, включающее как расспрос, так и физические методы.
Основные составляющие расспроса:
общие сведения о пациенте (фамилия, имя, отчество, –
возраст, профессия, место работы, постоянное место жительства);
жалобы (основные и дополнительные); –
анамнез болезни (история настоящего заболевания); –
анамнез жизни больного. –
К физическим методам исследования относятся:
осмотр (общий и местный); –
пальпация (ощупывание); –
перкуссия (выстукивание); –
аускультация (выслушивание). –
Традиционные методы обследования продолжают оставаться краеугольным камнем диагностики, так как именно
они формируют клиническое мышление.
Наряду с классическими методами исследования в клинической практике в настоящее время широко используются многочисленные и разнообразные дополнительные методы
исследования, позволяющие не только уточнить диагноз, но и
осуществить динамическое наблюдение за больным.
44
Анализ совокупности всех полученных данных (субъективного, объективного и дополнительного исследований) позволяет выставить заключительный клинический диагноз.
Процесс постановки диагноза состоит из трех этапов:
выявление симптомов; –
объединение симптомов в синдромы; –
собственно постановка диагноза на основании харак- –
терного сочетания синдромов.
Диагноз формулируется в соответствии с Международной
классификацией болезней (МКБ), разработанной Всемирной
орга низацией здравоохранения, где каждой нозологической единице присвоен буквенно-цифровой код. Это необходимо для
стандартизации работы, а также для получения однородных статистических данных как внутри страны, так и на международном уровне.
В настоящее время в Республике Беларусь применяют МКБ
10-го пересмотра (МКБ-10).
55
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ
(титульный лист истории болезни)
История болезни стационарного пациента №
Дата и время поступления
Дата и время выписки
Отделение палата №
Проведено койко-дней
Виды т ранспортировк и: на ката лке, на кресле, может ид ти (н ужное подчеркнуть).
Группа крови резус-принадлежность
Побочное действие лекарств
(название препарата, характер побочного действия)
Ф.И.О.
Пол
Возраст (полных лет)
Постоянное место жительства
(вписать адрес, адрес родственников, № телефона)
Место работы
Кем направлен больной
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).
Предварительный диагноз
Клинический диагноз
Заключительный диагноз
(для учащихся – место учебы;
для инвалидов – род и группа инвалидности)
6
ЖАЛОБЫ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
В этот раздел вносятся жалобы пациента при поступлении в стационар с их детализацией, а также дополнительные
субъективные ощущения, о которых пациент мог забыть или
не обратить на них внимания. Если пациент находится в бессознательном состоянии, то при возможности собирают анамнез у родственников или лиц, обнаруживших пациента.
Для того чтобы получить полное представление о состоянии важнейших функций отдельных органов и систем организма, проводят целенаправленный расспрос пациента по
следующей схеме.
Жалобы общего характера (могут встречаться
при самых различных заболеваниях)
Повышение температуры тела: а) когда появилась (время
появления); б) постоянное или периодическое; в) характер температуры; г) сопровождается ли ознобом и потом.
Общая слабость: степень выраженности.
Утомляемость, снижение работоспособности: быстрота на-
ступления.
Потливость: есть или нет, с какого времени началась и в
какой степени.
Похудание: время появления и в какой степени.
Жалобы со стороны отдельных органов и систем
организма
Кожные покровы и слизистые оболочки, подкожно-
жировая клетчатка и периферические лимфоузлы
Кожные покровы и слизистые оболочки: зуд, высыпания, сухость, повышенная влажность, изъязвления, изменения окраски (желтушность и др.).
Подкожножировая клетчатка: развитие (ожирение или истощение), периферические отеки.
Периферические лимфатические узлы: увеличение, болезненность, изъязвления.
Опорно-двигательный аппарат
Боли (в мышцах, костях, суставах): их характер, время появления, летучесть, утренняя скованность.
7
Ограничение или затруднение движений: постоянно, периоди-
чески, при движениях, в покое.
Отечность: припухание и покраснение (каких суставов).
Деформации костей и суставов.
Система органов дыхания
Дыхание через нос: а) свободное, затрудненное; б) выделения
из носа (количество, характер, запах); в) носовые кровотечения
(частота, интенсивность); г) часто ли бывает насморк.
Ощущение сухости или царапанья в горле, охриплость голоса.
Кашель: а) время появления (утром, ночью); б) характер (по-
стоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с
мокротой; г) причины, вызывающие или усиливающие кашель;
д) тембр лающий, сиплый, короткий, беззвучный; е) сопровождается ли болями в груди, при каких условиях появляется
(в положении на спине, на боку; при переохлаждении).
Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая,
гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты; д) слоис-
тость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) зависимость выделения мокроты от положения пациента.
Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки крови, чистая кровь); в) цвет крови
(алая, темная).
Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер (острая,
тупая, колющая, ноющая); в) степень выраженности; г) связь с
дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация;
е) что облегчает боль.
Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появления (при физической нагрузке, при ходьбе, в покое);
в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.
Приступы удушья: а) частые, редкие; б) длительные, кратковременные, сопровождаются ли свистящими хрипами; в) время
(днем или ночью), причины появления; г) чем купируются; д) какое положение принимает пациент во время приступа удушья.
Сердечно-сосудистая система
Боли в области сердца и за грудиной: а) постоянные или периодические; б) локализация (за грудиной, слева от грудины,
8
в области верхушечного толчка); в) характер (ноющие, давящие,
колющие, сжимающие и др.); г) иррадиация (в левую руку, под
лопатку, нижнюю челюсть, спину); д) интенсивность; е) чем
сопровождаются (чувством страха, слабостью, потливостью,
головокружением и т. д.); ж) причины (физическое напряжение, волнение, покой), время появления боли; з) продолжительность и частота болевых приступов; и) чем снимается боль
(останавливается, приемом лекарственного средства и др.).
Одышка: а) время появления (при физической нагрузке, в
покое, после приема пищи); б) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); в) удушье.
Сердцебиение: а) характер (постоянное, приступообразное);
б) частота, длительность; в) условия появления сердцебиения
(физическое или эмоциональное перенапряжение; в покое; связано с приемом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств).
Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое.
Отеки: локализация, интенсивность, время появления (утром, к вечеру) и исчезновения.
Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки крови, чистая кровь); в) цвет крови
(алая, темная).
Головная боль: а) постоянная или периодическая; б) локализация (затылочная, лобная область и др.); в) характер (ноющая,
сжимающая и др.); г) иррадиация; д) интенсивность; е) причины и время появления боли; ж) продолжительность и частота
болевых приступов; з) чем снимается боль.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами: а) причины
и время появления; б) продолжительность приступов головокружения.
Обмороки: да, нет.
Система пищеварения
Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный,
извращенный; отвращение к пище (какой).
Насыщаемость: быстро ли появляется чувство голода.
9
Жажда: количество выпиваемой жидкости за сутки.
Повышенное слюноотделение: да, нет.
Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладкий, су-
хость во рту и т. д.
Глотание: свободное, затрудненное (проходит ли твердая
пища или только жидкая).
Изжога: а) частота, интенсивность, длительность; б) свя-
зана ли с приемом пищи и какой; в) что облегчает изжогу.
Отрыжка: а) воздухом, съеденной пищей, горькая, тух-
лым яйцом; б) связана ли с приемом пищи; в) частота и продолжительность.
Рвота: а) натощак, после приема пищи (тотчас или через
определенный срок), независимо от приема пищи, на высоте
болей; б) частота; в) вкус (кислый, горький, без вкуса); г) запах
(гнилостный, кислый, зловонный и др.); д) характер рвотных
масс – съеденной пищей, желчью, кровью (алая, темная, в ви де
«кофейной гущи»); е) сопровождается ли тошнотой; ж) ведет
ли к облегчению болей.
Боли: а) локализация (в подложечной области, правом и
левом подреберьях и др.); б) иррадиация; в) связь с приемом
пищи (до еды, сразу после еды, через какое-то время после
еды, голодные, ночные); г) характер боли (острые, тупые,
ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и др.);
д) длительность; е) чем купируются; ж) чувство распирания и
тяжести в животе и зависимость от приема и рода пищи.
Отхождение газов: свободное, обильное, затрудненное.
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода: да, нет.
Выхождение геморроидальных узлов, выпадение прямой киш
ки: да, нет.
Стул: а) регулярность (регулярный, нерегулярный; само-
стоятельный, после клизмы или слабительного); б) запоры
(по сколько дней не бывает стула); в) поносы (сколько раз в
сутки, связь с волнением, характером пищи), есть ли ложные
позывы; г) консистенция и форма кала (оформленный, колбасовидный, ленточный, овечий, кашицеобразный, жидкий,
в виде рисового отвара и др.); д) примеси (слизь, гной, кровь,
10
остатки непереваренной пищи, глисты); е) цвет кала (коричневый, темный, глинистый, черный, дегтеобразный); ж) запах
кала (обычный, кислый, гнилостный).
Система мочевыделения
Боли в поясничной области: а) локализация (поясница, крестец, над лобком); б) характер (тупые, острые); в) длительность (постоянные, приступообразные); г) иррадиация (в ногу,
половые органы); д) с чем связано возникновение боли, чем сопровождается и что приносит облегчение; е) сопровождаются
ли боли дизурическими расстройствами, рвотой, повышением
температуры.
Мочеиспускание: а) частота мочеиспусканий; б) никтурия
(в ночное время); в) частые позывы на мочеотделение (поллакиурия); г) произвольное или непроизвольное; д) цвет мочи
(соломенно-желтый, темный, цвет пива, «мясных помоев» и др.);
е) задержка мочи, количество мочи за сутки; ж) боль, резь при
мочеиспускании (в начале, в конце); з) отеки.
Эндокринная система
Нарушения: а) р ос та, те ло сложен ия; б) изменен ие фо рм ы ше и;
в) раздражительность, сердцебиение, жажда, зуд, полиурия.
Ожирение или снижение массы тела: а) причины, б) темпы
развития.
Выпадение волос или их избыточное развитие.
Кожа: сухая, влажная, наличие багровых полос растяжения.
Нервная система
Сон: а) нормальный, бессонница, тревожный, сонливость
днем; б) глубина; в) продолжительность.
Настроение: ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное,
подавленное, повышенная раздражительность, вспыльчивость.
Память: нормальная, понижена (помнит недавние или от-
дельные события).
Головные боли: а) периодичность; б) локализация; в) ин-
тенсивность; г) условия появления; д) длительность; е) сопровождаются ли рвотой.
Головокружение: частота, условия появления (резкое изме-
нение положения тела, при ходьбе и др.).
Обмороки. Шум в голове. Судороги.
Нарушения кожной чувствительности.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]