Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Терапия. Учебная практика. Пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 83 4 5 6 7 8 > Следующая >>>



б) желудок: положение нижней границы желудка, консистенция, подвижность, болезненность; наличие опухолей (объемных образований);

в) поджелудочная железа;

г) печень: край печени (острый, закругленный); консистенция (мягкая, плотная, эластичная); болезненность; поверхность (гладкая, бугристая, зернистая); размеры;

д) желчный пузырь: прощупывание, болезненность, симптомы Ортнера, Мюсси–Георгиевского; размеры и консистенция;

е) селезенка: в положении больного на спине и на правом боку. При выявлении селезенки описываются края, поверхность, консистенция, болезненность при пальпации.

Перкуссия

Перкуссия живота: определение наличия свободной жидкости в брюшной полости (при наличии асцита).

Перкуссия печени (определение размеров по Курлову) в норме:

первый размер – по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см;

второй размер – по срединной линии живота – 8 см;

третий размер – по левой реберной дуге (косой) – 7 см.

Перкуссия селезенки: определение продольного и поперечного размеров.

Аускультация

Выслушивание кишечной перистальтики: умеренная, усиленная (локальная или диффузная); отсутствует.

Шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

Осмотр

Поясничная область: сглаженность контуров, припухлость, гиперемия кожи, флуктуация.

Поколачивание по поясничной области (симптом Пастернац кого): отрицательный, положительный (болезненность с одной

или с обеих сторон).

Пальпация почек (в положении лежа и стоя)

При обнаружении почки: указать локализацию, размер, форму, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенцию, болезненность при пальпации, подвижность.



Перкуссия и пальпация мочевого пузыря

Определение верхней границы мочевого пузыря.

Эндокринная система

Состояние кожных покровов: сухие, влажные, цвет. Нарушение роста, акромегалия. Осмотр и пальпация щитовидной железы: степень увели-

чения, характер (диффузное, узловое, смешанное, консистенция, болезненность).

Тремор рук. Глазные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага; экзофтальм. Пульс: тахикардия, брадикардия. Отеки: да, нет. Ожирение, истощение: да, нет. Фурункулез: да, нет.

Нервная система

Интеллект: нормальный, сниженный. Поведение: адекватное, неадекватное. Контактность пациента. Менингеальные симптомы, очаговая симптоматика со сто

роны черепных нервов.

Устойчивость в позе Ромберга. Впечатление о типе высшей нервной деятельности: сильный

или слабый, подвижный или инертный, уравновешенный или неуравновешенный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Выставляется на основании тщательного анамнеза, предъявляемых жалоб, изучения анамнеза болезни, жизни пациента и оценки результатов, полученных при объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

(лабораторные и инструментальные)

Исследования, обязательные для всех больных:

общий анализ крови и мочи; – сахар крови; – флюорография органов грудной клетки. –



Исследования при заболеваниях органов дыхания:

анализ мокроты общий; –

посев мокроты на микробную флору; –

определение чувствительности микрофлоры к антибио- –

тикам;

исследование мокроты на наличие микобактерий тубер- –

кулеза;

цитологическое исследование мокроты (на наличие ати- –

пичных клеток);

биохимическое исследование крови (общий белок и –

фракции, С-реактивный белок (СРБ), серомукоид и другие по показаниям);

иммуноглобулин Е; –

флюорография, рентгеноскопия, рентгенография, томо- –

графия, компьютерная томография;

по показаниям – бронхоскопия и бронхография, спиро- –

графия, пневмотахометрия и др.

Исследования при заболеваниях сердечнососудистой системы:

биохимическое исследование крови (общий белок и бел- –

ковые фракции, активность аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз, лактатдегидрогеназа (ЛДГГ), креатинфосфокиназа (КФК), СРБ, серомукоид, антистрептолизин О (АСЛ О), фибриноген, протромбин, ионограмма, липидограмма, коагулограмма, тропонин и др.);

измерение артериального давления (АД), суточное мо- –

ниторирование артериального давления (СМАД);

электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ; –

велоэргометрия (ВЭМ); –

тредмил-тест; –

ультразвуковое исследование сосудов сердца; –

рентгенологическое исследование органов грудной клетки; –

коронарография, реовазография, реоэнцефалограмма. –

При заболеваниях желудочнокишечного тракта:

внутрижелудочная рН-метрия; –

исследование дуоденального содержимого; –

реакция на скрытую кровь; –

копрологическое исследование; –



альфа-амилаза мочи; –

биохимическое исследование крови (активность транс- – аминаз, общий белок и белковые фракции, содержимое билирубина, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП, альфаамилаза, липаза, гликозилированный гемоглобин или фруктозамин), сахар крови, протромбин и другое при необходимости (альфа-фетопротеин, маркеры вирусного гепатита);

рентгенологическое исследование пищевода, желудка, – двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия, лапароскопия;

ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, – поджелудочной железы;

холецистография, компьютерная томография печени, радио- – изотопные методы исследования печени;

пункционная биопсия печени, эндоскопическая, ретро- – градная холецистопанкреатография.

При заболеваниях почек:

общий анализ мочи, трехстаканная проба мочи; –

бактериологический анализ мочи; –

определение чувствительности микрофлоры к антибио- – тикам;

посев мочи на бактерии Коха; –

исследование мочи по Нечипоренко, Аддису–Каков- – скому, проба Зимницкого, проба Реберга;

биохимическое исследование крови (остаточный азот, – мочевина, креатинин, ионограмма, общий белок и фракции, мочевая кислота и другое при необходимости);

обзорная рентгенография брюшной полости, экскретор- – ная урография;

ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, – предстательной железы;

трузи; –

радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек; –

цистоскопия; –

чрескожная пункционная биопсия почек и др. –

При заболеваниях эндокринных органов:

биохимический анализ крови (сахар крови, гликозили- – рованный гемоглобин, общий белок и фракции, мочевина, креатинин, липидограмма, ионограмма, альфа-амилаза, липаза);



определение сахара и ацетона в моче; – содержание в крови гормонов щитовидной железы, ин- –

сулина и др.;

тест толерантности к глюкозе; –

рентгенологическое исследование турецкого седла для – исключения аденомы гипофиза, обзорный снимок грудной клетки (загрудинный зоб), обзорный рентген органов брюшной полости (опухоль надпочечников);

ультразвуковое исследование щитовидной железы, под- – желудочной железы, надпочечников;

радиоизотопное исследование, пункционная, тонкоиголь- – ная, аспирационная биопсия щитовидной железы.

При заболеваниях кроветворных органов:

общий анализ крови с определением тромбоцитов и ре- – тикулоцитов;

анализ кала на скрытую кровь; –

би ох и ми ч еск и й а на л из кр ови (с ыв ор от оч но е ж ел ез о, фе р- – ритин, общая железосвязывающая способность сыворотки);

коагулограмма; –

стернальная пункция с исследованием пунктата кост- – ного мозга, ретракция кровяного сгустка, резистентность эритроцитов, пункция и биопсия лимфоузлов, селезенки;

ультразвуковое исследование селезенки, печени, пери- – ферических лимфоузлов;

эндоскопическое исследование пищевода, желудка, ки- – шечника, мочевого пузыря;

рентген грудной клетки; –

радиоизотопное исследование печени, селезенки. –

При заболеваниях костносуставной системы:

биохимический анализ крови (общий белок и белковые – фракции, СРБ, фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты, мочевая кислота);

иммунологическое исследование (ревматоидный фактор, – LE-клетки; выявление антител к хламидиям, иерсиниям и др., циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарные антитела, антистрептолизин О);

исследование синовиальной жидкости; –



гистологическое исследование (биопсия кожи); –

рентгенография суставов, костей, позвоночника, артро- – скопия, рентгенография органов грудной клетки; компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (обоснование)

Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты дополнительных методов исследования.

Пример записи обоснования диагноза в медицинской докумен тации: на основании субъективных, объективных, клиниче-

ских и лабораторно-инструментальных данных исследования установлен диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Диагноз состоит:

а) из основного диагноза (то, с чем обрати лся больной за помо- щью; название заболевания должно соответствовать МКБ-10);

б) осложнений основного заболевания (вторично возникшая и патогенетически связанная с основным заболеванием патология);

в) диагноза сопутствующих заболеваний (заболевания патогенетически не связаны с основным заболеванием и уже имеются в анамнезе у данного конкретного больного).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ (отражается также в листе назначения)

Режим больного.

Диета.

Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая,

симптоматическая.

Дополнительные методы исследования: лабораторные и инструментальные.

ДНЕВНИК

Ведется ежедневно.

В нем регистрируется динамика состояния больного, объ-

ективных данных, результатов дополнительных исследований.



Описывая динамику жалоб и изменений в органах, следует использовать такие слова, как «улучшилось», «уменьшилось», «усилилось», «появилось», «исчезло», «нарастают», по возможности избегать выражений «состояние прежнее», «жалобы те же» и т. п.

В дневнике могут быть приведены дополнения к анамнезу; впечатления помощника врача о внутренней картине болезни, вероятные факторы, влияющие на течение болезни и ее изменения; переносимость лечения; заключение об эффективности и побочном действии лекарственных средств.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз оформляется при выписке пациента из стационара (выписной эпикриз).

В выписном эпикризе отражают: а) диагноз – заключи- тельный клинический; б) сроки пребывания в стационаре – весь период непрерывного нахождения пациента в стационаре (учитывается лечение во всех отделениях стационара); в) краткие данные анамнеза, осмотра и обследования пациента, описание проведенного лечения, динамики состояния больного; г) исход болезни – полное выздоровление, неполное выздоровление, значительное улучшение, незначительное улучшение, состояние без перемен, ухудшение; д) рекомендации при выписке – режим, диета, трудовая деятельность, санаторно-курортное лечение.

ПРИЛОЖЕНИЯ

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПО СИСТЕМАМ

Заболевания органов дыхания

Жалобы

Кашель Выделение мокроты Кровохарканье Одышка Приступы удушья Боль в грудной клетке Повышение температуры

Объективное обследование пациента

Расспрос пациента

Расспрос

Анамнез

болезни

Причины Начало Динамика Длительность Данные проведенных исследований

Обследование

Приложение 1

жизни

Факторы риска Переохлаждение Условия труда Профессия Вредные привычки Наследственность Аллергологический анамнез

Осмотр

Положение в постели Цианоз лица Одышка Удушье Форма пальцев и ногтей кистей Форма грудной клетки

Пальпация

Голосовое дрожание Болезненность

Перкуссия

Границы легких Подвижность нижних краев легких Изменение перкуторного звука

Аускультация

Характер дыхания Бронхофония Хрипы Крепитация Шум трения плевры



Лабораторно-инструментальные методы исследования

Методы исследования

Общий анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ мокроты Посев мокроты на микробную флору Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза Цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки Биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, СРБ, серомукоид и др.) Иммуноглобулин Е

лабораторные

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Расспрос пациента

Расспрос

Боли в области сердца (длительность, иррадиация, условия возникновения) Одышка (постоянная, периодически возникающая) Сердцебиение (нарушение ритма) Удушье Отеки (нижние конечности) Кровохарканье Головная боль Повышение температуры

Жалобы

болезни

Причины Начало Динамика Длительность Данные проведенных исследований Частота госпитализаций Проводившееся лечение

инструментальные

Флюорография Рентгеноскопия Томография Компьютерная томография Спирография Пневмотахометрия По показаниям – бронхоскопия и бронхография

Анамнез

жизни

Факторы риска Переохлаждение Условия труда, быта Профессия Частые ангины Нервно-эмоциональное перенапряжение Вредные привычки Наследственность Аллергологический анамнез



Объективное обследование пациента

Обследование

Осмотр

Положение в постели Цианоз кожи Одышка Удушье Отеки Набухание шейных вен Усиленная пульсация крупных со судов

Пальпация

Верхушечный толчок Пульс (частота, ритмичность, наполнение, напряжение, экстрасистолия, дефицит пульса)

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца Границы печени Свободная жидкость в брюшной и плевральной полостях

Ритм Тоны Добавочные тоны Шумы

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Методы исследования

Общий анализ крови

лабораторные

Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, СРБ, серомукоид, АСЛ О, тропонин, коагулограмма, ионограмма, липидограмма и др.)

Измерение АД Электрокардиограмма Велоэргометрия Тредмил-тест Ультразвуковое исследование сердца и сосудов Рентгенография органов грудной клетки Коронарография Реовазография Суточное мониторирование (холперовское мониторирование) ЭКГ и АД

инструментальные

Аускультация

<<< < Предыдущая 1 23 / 83 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]