Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Терапия. Учебная практика. Пособие
.pdf
11
Органы чувств
Слух: не ослаблен, глухота, шум в ушах, гноетечение из
ушей.
Зрение: нормальное, пониженное, пользуется очками, бли-
зорукость, дальнозоркость, нет ли мелькания мушек, нет ли
нарушения цветового восприятия, двоения предметов и др.
Обоняние: нормальное, обострено, понижено, отсутствует.
Вкус: его изменения.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание.
С чем сам больной связывает свое заболевание (переутомление, переохлаждение, психическая травма, интоксикация, инфекция, погрешности в диете и т. п.).
Начало заболевания (острое или постепенное).
Первые симптомы.
Подробно, в хронологической последовательности описать
динамику первых симптомов, а также появления новых симптомов и их дальнейшее развитие.
При хроническом течении заболевания следует указать причины и частоту обострений заболевания, а также уточнить,
прогрессирует или нет заболевание по мере обострения.
Когда впервые обратился за медицинской помощью. Где и
(если это известно больному) чем лечился. Был ли эффект от
лечения и в чем он проявлялся.
Находился ли на диспансерном учете. Получал ли профилактическое лечение. Если получал, то какое и когда.
Последнее обострение (при хронических заболеваниях).
Причины, время его наступления, симптомы, проводимые лечение и обследование.
Непосредственные причины госпитализации (отсутствие
эффекта от предыдущего лечения; ухудшение состояния; необходимость неотложной помощи; уточнение диагноза).
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА (Anamnesis vitae)
Цель сбора анамнеза жизни – установление связи заболевания с внешними факторами и условиями жизни больного.
12
Необходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако
в историю болезни следует внести только сведения, наиболее
значимые для анализа развития заболевания, впечатление о
котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.
Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке.
Как рос и развивался: где, в какой семье и каким по счету
ребенком родился; характер вскармливания; сколько времени
и как учился.
Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте): течение заболеваний и их последствия; отдельно
спросить, не было ли венерических заболеваний, туберкулеза,
болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными
больными.
Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста; наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.
Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические
реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пыльца растений, пыль, шерсть животных и
т. д.), как проявились (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение,
чихание, затруднение дыхания и т. д.); аллергические заболевания у родственников.
Половой анамнез: у юношей – время наступления полового
созревания (оволосение, изменение голоса).
Военный анамнез: у мужчин спросить, был ли на военной
службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте,
ранения (какие), контузии.
Гинекологический анамнез: а) выяснить сроки появлени я первой менструации, их регулярность, продолжительность, болезненность; б) дата последней менструации; в) климакс – время
возникновения, проявления; г) количество беременностей, родов, абортов, выкидышей.
Семейный анамнез: а) семейное положение, возраст вступления в брак; б) состояние здоровья членов семьи.
13
Бытовые условия: а) жилплощадь, количество совместно
проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, температура; б) общий бюджет семьи; в) пребывание на
свежем воздухе, занятия физической культурой, отдых.
Вредные привычки и пристрастия: а) курение – с какого
возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков – с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) –
каких, длительность, количество; г) токсикомания.
Трудовой анамнез: а) когда начал работать и в каких условиях; б) характеристика профессии; в) условия работы (сырость,
сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности); г) режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность,
командировки); д) удовлетворенность работой, профессией;
е) конфликты на работе.
Питание: а) характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; б) достаточность питания; пристрастие к
определенным продуктам; в) количество употребляемой жидкости в течение дня.
Гемотрансфузионный анамнез: а) проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей; б) по
поводу чего проводилось переливание; в) переносимость; г) наличие осложнений.
Эпидемиологический анамнез (собирается при подозрении
на инфекционное заболевание): а) контакт с инфекционными,
лихорадящими больными, с заболевшими животными; б) возможность инфицирования в связи с профессией, питанием;
в) соблюдение правил личной гигиены; г) профилактические
прививки.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
(Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома.
14
Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное
(описать какое).
Настроение: спокойное, приподнятое, возбужденное, не-
ус тойчивое, навязчивые мысли, подавленное.
Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.
Антропометрические данные: рост, масса тела, окружность
груди.
Состояние питания пациента: понижено, повышено, не нарушено. В настоящее время является обязательным стандартизованное определение массы тела, которое проводят с помощью вычисления индекса массы тела (ИМТ, индекс Кетле). ИМТ – отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м2).
Окружность талии.
Осанка, походка.
Кожные покровы: а) цвет – бледно-розовый, бледный, крас-
ный, синюшный, желтушный, бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность –
нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) – нормальная, пониженная; е) высыпания –
папулы, эритема, уртикарий, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.
Варикозное расширение вен: да, нет.
Пролежни: да, нет.
Опухоли: локализация, консистенция, размер в сантимет-
рах, болезненность, подвижность.
Волосы: тип оволосения.
Ногти.
Подкожножировой слой: выраженность (слабая, чрезмер-
ная, умеренная); места наибольшего отложения жира.
Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время
возникновения; пастозность кожи.
Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные): а) локализация и количество прощупываемых узлов; б) размер в сантиметрах; в) консистенция –
твердая, мягкая, однородная, неоднородная; г) поверхность –
15
гладкая, бугристая; д) болезненность; е) подвижность головы
(симптом Мюссе, судорожные подергивания).
Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация
сонных артерий (пляска каротид); г) венная пульсация.
Щитовидная железа: размер, консистенция, наличие узлов;
напряжение шейных мышц.
Гортань: голос (громкий, тихий, чистый, хриплый, сип-
лый, гнусавый, потеря голоса).
Молочные железы: размер, консистенция, наличие патоло-
гических образований.
Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, безразличное, микседематозное, базедовическое, акромегалическое, Гиппократа и т. д.
Веки: птоз, отечность, ксантомы.
Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность
склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина
зрачков (сужение, расширение, анизокория, реакция зрачков
на свет), сенильная дуга роговицы (вокруг радужки видно
светлое кольцо помутнения роговицы).
Нос: а) форма; б) затруднение носового дыхания (болезненность в области лобных и гайморовых пазух); в) выраженные дыхательные движения крыльев носа; г) герпетические
высыпания.
Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.
Ушные раковины.
Полость рта: а) цвет слизистых оболочек полости рта
(бледные, цианотичные, красные, с участками гиперпигментации); б) изъязвления; в) геморрагии; г) белесоватый налет;
д) трещины, высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, пробки); з) состояние зева.
Язык: чистый или обложен налетом (белым, желтоватым, коричневым, «грязным»), влажный или сухой; бледнорозовый, красный, малиновый; гладкий, шероховатый или
«полированный»; наличие отпечатков зубов на краях языка;
увеличение язы ка, язвы.
16
Запах изо рта: кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых
яблок, алкоголя, каловых масс и др.
Кости: а) деформации, искривления; б) болезненность при
пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер и т. д.;
в) форма позвоночника и его подвижность; г) «барабанные палочки»; д) акромегалия.
Суставы: а) конфигурация – нормальная, деформация,
при пухлость (указать суставы); б) болезненность при ощупывании; в) хруст, флуктуация; г) движения в суставах – активные
или пассивные, свободные или ограниченные; д) анкилоз.
Мышцы: а) развитие – нормальное, атрофия, гипертрофия;
б) тонус – нормальный, понижен, повышен; в) контрактура;
г) сила; д) болезненность.
Исследование по системам
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: а) нормостеническая, астеническая,
гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахитическая, паралитическая, воронкообразная); в) деформации
грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника.
Симметричность грудной клетки: западение, выпячивание.
Надчревный угол: острый, прямой, тупой.
Ширина межреберных промежутков: втяжение или сглажен-
ность межреберий.
Положение лопаток: отстают, плотно прилегают.
Состояние над и подключичных пространств: западения,
вы пячивания, симметричность.
Тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный.
Число дыханий в минуту: соотношение длительности вдоха
и выдоха.
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, патологическое (Чейна–Стокса, Биота, Куссмауля).
Равномерность движений обеих половин грудной клетки
при дыхании; участие в дыхании вспомогательных мышц.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; в покое или при нагрузке (какой).
17
Пальпация грудной клетки
Болезненность при пальпации кожи, мышц, костей (ребер,
грудины), межреберных нервов: с указанием локализации.
Ригидность или вялость мышц грудной клетки, эластичность
грудной клетки.
Определение голосового дрожания: а) характер (усиление, ос-
лабление, отсутствие); б) равномерность, локализация.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках груд-
ной клетки (звук – ясный легочной, тупой, притупленный,
тимпанический, коробочный). При выявлении патологического звука указать локализацию.
Топографическая перкуссия:
а) высота стояния верхушек легких:
спереди (в норме колеблется справа и слева от 3 до 4 см);
сзади (в норме на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка);
б) ширина полей Кренига (в норме справа и слева от 4 до 7 см);
в) нижние границы легких (в норме):
правая парастернальная линия – верхний край VI ребра;
правая срединно-ключичная линия – VI межреберье;
передняя подмышечная линия (правая и левая) – VII ребро;
средняя подмышечная линия (правая и левая) – VIII ребро;
задняя подмышечная линия (правая и левая) – IX ребро;
лопаточная линия (правая и левая) – X ребро;
околопозвоночная линия (правая и левая) – XI грудной
позвонок;
г) подвижность нижнего края легких:
по правой срединно-ключичной линии составляет 4–6 см;
по средней подмышечной линии составляет 6–8 см;
по лопаточной линии составляет 4–6 см.
Аускультация легких
Характер основных дыхательных шумов: а) везикулярное
(ослабленное, усиленное – указать локализацию); б) жесткое
(с удлиненным выдохом) – указать локализацию; в) бронхиальное (указать локализацию) дыхание.
Дополнительные дыхательные шумы: а) сухие хрипы (жужжащие, свистящие), ограниченные, распространенные (ука-
18
зать локализацию); б) влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звонкие, незвонкие, ограниченные, распространенные (указать локализацию); в) крепитация (указать
локализацию); г) шум трения плевры (указать локализацию).
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки:
определяется, отсутствует, усилена, ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и сосудов области шеи
Цианоз кожи и слизистых оболочек; одышка.
Верхушечный толчок: виден, не виден, локализация, в ка-
ком межреберье; отношение к левой срединно-ключичной линии, характеристика пульсации.
Сердечный толчок: виден, не виден, локализация, характе-
ристика, пульсация.
Выпячивание в области сердца: сердечный горб.
Патологическая пульсация: в области сердца (локализация,
распространенность); в надчревной области (изменения при
дыхании).
Воротник Стокса (отек нижней трети шеи и верхней части
грудной клетки).
Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, на
ко нечностях, симптом Мюссе, капиллярный пульс Квинке.
Пальпация
Пальпация сердечной области:
верхушечный толчок: а) локализация; б) сила (нормальный,
усиленный, ослабленный); в) площадь; г) характер (положительный или отрицательный);
сердечный толчок: а) определяется, не определяется; б) ло-
кализация; в) сила (нормальный, усиленный, ослабленный);
г) площадь; д) характер (положительный или отрицательный).
Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья»): в какой фазе работы сердца определяется (в систоле
или диастоле).
Состояние артерий при пальпации: мягкие или плотные;
извилистость.
Пальпация пульса (артериальный пульс на лучевых артериях):
а) ритм; б) частота; в) симметричность; г) наполнение; д) напряжение; е) форма пульса; ж) дефицит пульса.
19
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости в норме:
правая – находится по краю или на 1–1,5 см кнаружи от
правого края грудины;
левая – располагается на 1–1,5 см кнутри от левой сре-
динно-ключичной линии в V межреберье;
верхняя граница – соответствует нижнему краю III ребра
или III межреберью.
Границы абсолютной сердечной тупости в норме:
правая – по левому краю грудины, на уровне IV межре-IV межре- межре-
берья;
левая – совпадает с левой границей относительной тупо-
сти сердца;
верхняя – IV межреберье.
Поперечник сердца в норме: 11–13 см.
Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная.
Ширина сосудистого пучка: определяется во II или III меж-
реберье и в норме составляет 4–5 см.
Аускультация сердца
Деятельность сердца: ритмичная или аритмичная; если
аритмичная, то ее характер.
Ритм сердечной деятельности: синусовый, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
Тоны сердца: а) громкость (ясные, глухие); б) усиление или
ослабление I или II тона с указанием локализации; в) акценты
тонов с указанием локализации; г) раздвоение и расщепление
тонов; д) щелчок при открытии митрального клапана; е) ритм
«галопа» (пресистолический, протодиастолический), ритм «перепела», маятникообразный ритм.
Шумы сердца: а) характер шума (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический); б) громкость; в) тембр; г) локализация места
максимального выслушивания и проведение.
Шум трения перикарда: его локализация.
Аускультация сосудов
Артериальное давление: измеряется на обеих руках (макси-
мальное и минимальное).
20
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта
Запах изо рта: мочи, фруктовый, тухлых яиц, гнилостный
и др.
Слизистая оболочка ротовой полости: цвет, пигментация,
кровоизлияния, изъязвления, молочница и др.
Десны: нормальные, разрыхленные; кровоточивость.
Зубы: их состояние, наличие кариозных зубов.
Язык: а) сухой, влажный; б) чистый, обложенный (каким
налетом); в) лакированный, трещины, изъязвления; г) цвет;
д) увеличение; е) нет ли отклонений в сторону при высовывании, дрожания и др.
Зев: а) состояние миндалин (величина, окраска, налет);
б) наличие гнойных пробок; в) состояние дужек.
Глотка: окраска, сухая, влажная, атрофичная.
Осмотр живота
Форма: обычная, втянутый живот, выпячивание живота
(равномерное или неравномерное).
Пупок: выпячен, втянут.
Расширение подкожных вен: «голова медузы».
Грыжи: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота.
Участие брюшной стенки в акте дыхания.
Рубцы: на коже живота (послеоперационные).
Асимметрия и деформация в области правого и левого под
реберья.
Метеоризм.
Пальпация
Поверхностная (ориентировочная пальпация): а) болезненность (указать локализацию); б) напряжение брюшной стенки (указать локализацию); в) симптом Щеткина–Блюмберга;
г) зоны гиперестезии; д) расхождение прямых мышц живота;
е) выявление опухолевых образований и грыж.
Глубокая пальпация:
а) сигмовидная кишка, слепая кишка, нисходящая кишка, вос
ходящая кишка, поперечноободочная кишка: форма, подвиж-
ность, толщина, консистенция, болезненность, урчание;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]