Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Терапия. Учебная практика. Пособие
.pdf
61
КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ
Дата,
время
Ф.И.О. пациента: Иванова И.И.
возраст: 35 лет
отделение: пульмонологическое
палата № 5
Жалобы: со слов пациента на момент осмотра беспокоят слабость,
кашель с мокротой слизистогнойного характера до 10 0 мл в сутки,
боли в грудной клетке, одышка и т. д.
Объективный статус:
ЧДД: 22 в минуту. ЧСС: 88 в минуту. Пульс: 88 ударов в минуту.
АД: 140/80 мм рт. ст. Т: 36,6 °С
Общее состояние: удовлетворительное (средней степени тяжести,
тяжелое)
Сознание: ясное (помутненное, ступор, сопор, кома)
Положение: активное (пассивное, вынужденное)
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: розовые (бледные,
желтушные и др.), чистые (следы расчесов и др.)
Лимфатические узлы: доступны пальпации, не увеличены, без видимой
патологии (увеличены в диаметре до… ... см, болезненны при пальпации
и др.)
Щитовидная железа: без видимой патологии (при пальпации увеличена
в объеме, пальпируется узловое образование и др.)
Молочные железы: при пальпации мягкие, безболезненные (пальпиру
ются узловые образования молочной железы и др.)
Пальпация: при пальпации кожи, мышц, ребер болезненность не выявле
на (выявлена болезненность в межлопаточной области справа и др.)
Перкуссия: перкуторно на симметричных участках грудной клетки
ясный легочной звук (перкуторно в межлопаточной области справа
притупление легочного звука и др.); перкуторно границы легких и под
вижность нижнего края легких в пределах нормы и др.
Аускультация: аускультативно дыхание везикулярное (жесткое, осла
блено справа в межлопаточной области и др.), хрипов нет (влажные
мелкопузырчатые хрипы в межлопаточной области справа и др.)
Пальпация: пальпаторно верхушечный толчок нормальной силы ло
кализуется в V межреберье кнутри на 1,5 см от левой срединно
ключичной линии (усиленный, ослабленный и др.)
Перкуссия: перкуторно границы относительной тупости сердца в
пределах нормы (перкуторно левая граница относительной тупости
сердца увеличена на 1,5 см влево и др.)
Аускультация: тоны сердца ясные (приглушены), ритмичные (арит
мичные) и др.
Содержание и объем выполненной работы
Легкие
Сердце
62
Дата,
время
Живот: мягкий (напряжение брюшной стенки и др.), безболезненный
(болезненный при пальпации в эпигастральной области и др.)
Печень: у края реберной дуги (+2 см от края реберной дуги и др.)
Селезенка: не пальпируется и др.
Стул: ежедневный (склонность к запорам и др.), без патологических
примесей (с примесью алой крови и др.)
Мочеиспускание: свободное (затрудненное, учащенное в ночное время
до 12 раз в сутки и др.), безболезненное (болезненное в конце акта мо
чеиспускания и др.)
Симптом Пастернацкого: отрицательный (положительный) с обеих
сторон
Отеки: отсутствуют (отечность стоп и голеней, пастозность голеней)
Диагноз: внебольничная правосторонняя среднедолевая очаговая пнев
мония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность
1й степени
1. Основные методы:
общий анализ крови, общий анализ мочи, БАК, ЭКГ, рентген органов
грудной клетки, общий анализ мокроты и др. (указать отклонения от
нормы)
2. Дополнительные методы:
ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и др. (указать отклонения от
нормы)
3. Консультации специалистов:
кардиолога, эндокринолога, окулиста и др.
1. Стол: Н. Режим: 3А
2. Sol. Meronemi 0,5 + Sol. NaCl 0,9 % – 100 ml в/в капельно через
8 часов (перед капельным введением провести пробу на чувствительность к антибиотикам).
Sol. Glucosae 5 % – 400 ml + Acidi ascorbinici 5 % – 10 ml в/в капельно 1 раз в день.
Sol. Diclofenaci 2,5 % – 3 мл в/м 1 раз в день в 10.00.
Ambrovix (сироп) по 1 десертной ложке 3 раза в день
3. Физиолечение: ингаляции и др.
Содержание и объем выполненной работы
Проведенное обследование
Окончание
Лечение
Замечания:
Итоговая отметка по курации пациента:
63
ОТЧЕТ ПО ОСВОЕНИю ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ТЕРАПИИ
Уровни освоения практических навыков:
«1» – знать теоретически, профессионально ориентироваться, знать показания к проведению манипуляции, процедуры;
«2» – знать теоретически, принять участие в работе медицинского персонала;
«3» – знать теоретически, принять активное участие в
работе медицинского персонала; уметь выполнить манипуляцию под контролем, уметь оценить качество выполнения.
В случае отсутствия условий для освоения навыка учащийся
должен освоить практические навыки согласно уровням 1–2.
Рекомендовано Освоено
№ Практические навыки
1 Приготовление рабочих дезинфици-
рующих растворов
2 Определение антропометрических по-
казателей (рост, масса тела)
3 Полная и частичная санитарная об-
работка больного
4 Транспортировка больного 8–10 3 15 3
5 Перекладывание больного с кровати
на каталку, с каталки на кровать
6 Уход за кожей, ногтями. Профилакти-
ка пролежней
7 Обработка больного при выявлении
педикулеза
8 Измерение температуры тела и реги-
страция данных измерения в температурном листе
9 Дезинфекция медицинского термо-
метра
10 Предстерилизационная очистка из-
делий медицинского назначения
11 Подсчет частоты дыхания больного 15–20 3 25 3
12 Определение дефицита пульса 3–5 3 1 3
15–20 3 25 3
15–20 3 20 3
15–20 3 22 3
15–20 3 15 3
уровень
кол-
8–10 3 6 3
освое-
во
3–5 3 3 3
3–5 2–3 3 3
2–3 3 2 3
1–2 1–2 1 2
ния
кол-
во
уровень
освое-
ния
64
Продолжение
Рекомендовано Освоено
№ Практические навыки
13 Помощь больному при использовании
ингалятора
14 Подсчет пульса 15–20 3 25 3
15 Измерение артериального давления 15–20 3 32 3
16 Сбор жалоб пациента 10–15 3 10 3
17 Сбор анамнеза 10–15 3 10 3
18 Общий осмотр пациента 10–15 3 10 3
19 Выполнение сравнительной и топогра-
фической перкуссии легких
20 Определение голосового дрожания 10–15 3 10 3
21 Аускультация легких, определение
бронхофонии
22 Пальпация верхушечного и сердечного
толчков
23 Определение границы относительной
тупости сердца
24 Аускультация сердца 10–15 3 10 3
25 Осмотр и пальпация живота 10–15 3 10 3
26 Пальпация и перкуссия печени 10–15 3 10 3
27 Определение объема активных и пас-
сивных движений в суставах
28 Определение периферических отеков
и асцита
29 Пальпация щитовидной железы, мо-
лочной железы
30 Составление плана лабораторного
и инструментального обследования
31 Дифференциальный диагноз 10–15 2–3 10 3
32 Формулирование клинического диа-
гноза
33 Обоснование лечения 10–15 2–3 10 3
34 Интерпретация результатов общего
анализа крови
35 Интерпретация результатов общего
анализа мочи
36 Интерпретация результатов БАК 10–15 2–3 14 3
10–15 3 10 3
10–15 3 10 3
10–15 3 10 3
10–15 3 10 3
10–15 3 10 3
10–15 3 10 3
10–15 3 10 3
10–15 2–3 10 3
10–15 2–3 10 3
10–15 2–3 15 3
10–15 2–3 12 3
уровень
кол-
освое-
во
3–5 3 2 3
ния
кол-
во
уровень
освое-
ния
65
Окончание
Рекомендовано Освоено
№ Практические навыки
37 Интерпретация результатов исследова-
ния мокроты
38 Введение газоотводной трубки 1–2 3 1 3
39 Подача судна больному в постель 5–10 3 4 3
40 Постановка очистительной клизмы 4–6 3 3 3
41 Подготовка больного к ФГДС 3–5 3 5 3
42 Подготовка больного к бронхоскопии
и бронхографии
43 Подготовка больного к УЗИ органов
брюшной полости
44 Подготовка больного к ВЭМ 3–5 3 3 3
45 Подготовка больного к СПГ 3–5 3 8 3
46 Промывание желудка 2–3 3 1 2
47 Катетеризация мочевого пузыря 4–6 3 3 3
48 Набор лекарственных средств из ампулы 15–20 3 20 3
49 Набор лекарственных средств из флакона 10–20 3 20 3
50 Подкожные инъекции 10–15 3 14 3
51 Внутримышечные инъекции 15–20 3 32 3
52 Внутривенные вливания 15–20 3 16 3
53 Забор крови из вены на РВ 8–10 3 12 3
54 Забор крови из вены на биохимиче-
ские исследования
55 Разведение антибиотиков 8–10 3 12 3
56 Осуществление выборки из листов
назначений
57 Раздача лекарственных средств
для энтерального применения
58 Снято электрокардиограмм 10–15 3 16 3
59 Курация пациентов 10–15 3 10 3
60 Проведено бесед 10–15 3 19 3
10–15 2–3 15 3
15–20 3 25 3
15–20 3 36 3
уровень
кол-
8–10 3 14 3
освое-
во
3–5 3 5 3
3–5 3 12 3
ния
кол-
во
уровень
освое-
ния
66
АТТЕСТАЦИЯ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ ПО ТЕРАПИИ
Дата: 27 апреля 2014 года
Вид работы учащегося Балл
Тестовый опрос 5 баллов
Устный опрос 5 баллов
Ведение дневника 8 баллов
Практические навыки 18 баллов
Реферат 20 баллов
Учебная история болезни 20 баллов
Дополнительные баллы 10 баллов
Штрафные санкции 0 баллов
Итог
Итоговая отметка уровня знаний и навыков, полученных
за время прохождения учебной практики по терапии: 8 (во
семь).
Общий руководитель практики:
Ф.И.О.
должность
Руководитель от учреждения
образования:
Ф.И.О.
86 баллов
СИСТЕМА ОЦЕНКИ РАБОТЫ УЧАЩЕГОСЯ В ПЕРИОД
ПРОХОЖДЕНИЯ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ ПО ТЕРАПИИ
1. Учащийся допускается к аттестации по учебной практике, если он выполнил необходимый минимум практических
умений и навыков, правильно оформил дневник учебной практики, оформил учебную историю болезни, не имел замечаний
от медицинского персонала и руководителей практики.
2. Учащийся не допускается к аттестации по учебной
практике, если он не выполнил необходимый минимум практических умений и навыков, неправильно оформил дневник
учебной практики, не оформил учебную историю болезни,
67
имел замечания от медицинского персонала и руководителей
практики.
3. Аттестация учебной практики по терапии складывается
из баллов за конкретные виды учебного процесса (максимальное число – 110 баллов, минимальное – 50 баллов).
4. Критерии оценки работы и знаний учащихся за учебную
практику по терапии представлены в таблице.
Вид работы учащегося Количество баллов
Тестовый опрос 0–10
Устный опрос 0–10
Ведение дневника 0–10
Практическая работа 0–20
Реферат 0–20
Учебная история болезни 0–20
5. Дополнительные баллы назначаются учащемуся за работу
сверх установленной программы – до 20 баллов.
6. Штрафные санкции предусматривают:
несвоевременное ведение дневника – минус 10 баллов; •
недобросовестное отношение к обязанностям – минус •
10 баллов;
недисциплинированность – минус 10 баллов; •
нарушение этики и деонтологии – минус 10 баллов; •
несоблюдение времени работы – минус 10 баллов. •
7. Количество баллов:
от 50 до 59 баллов – соответствует отметке 4–5,
от 60 до 79 баллов – соответствует отметке 6–7,
от 80 до 99 баллов – соответствует отметке 8–9,
от 100 до 110 баллов – соответствует отметке 10.
8. Максимальная отметка соответствует 10, минимальная – 4.
68
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансаминаза
АСЛ О – антистрептомезин О
АСТ – аспарагинтрансаминаза
БАК – биохимический анализ крови
ВЭМ – велоэргометрия
ГГТП – гамма-глютаминтранспептидаза
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМТ – индекс массы тела
КФК – креатинфосфокиназа
ЛДГ – лактатдешдрогеназа
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
РВ (RW) – реакция Вассермана
СМАД – суточное мониторирование артериального
давления
СПГ – спирография
СРБ – С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – элетрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография
69
ЛИТЕРАТУРА
Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х. Василенко. М., 1989.
Гаджиев, Г.Э. Пропедевтика внутренних болезней / Г.Э. Гаджиев, И.А. Шамов. Ростов н/Д, 2007.
Гребцова, Н.Н. Пропедевтика в терапии / Н.Н. Гребцова. М.,
2008.
Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней / М.А. Лис,
Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. Минск, 2012.
Практические навыки терапевта / под ред. Г.П. Матвейкова.
Минск, 1993.
Султанов, В.К. Исследование объективного статуса больного /
В.К. Султанов. СПб., 1995.
Федоров, Н.Е. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум / Н.Е. Федоров, И.И. Бураков. Минск, 2007.
Черноруцкий, М.А. Д иа гн ос ти к а в ну т ре нн их бо ле зне й / М. А. Ч ер норуцкий. М., 1964.
Шкляр, В.С. Диагностика внутренних болезней / В.С. Шкляр.
Киев, 1980.
70
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................3
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ............................ 5
Общие сведения о пациенте
(титульный лист истории болезни) .................................... 5
Жалобы и их характеристика .............................................. 6
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi) ................................................................. 11
История жизни пациента (Anamnesis vitae) ....................... 11
Данные объективного состояния пациента
(Status praesens) ..................................................................... 13
Предварительный диагноз ................................................... 22
План дополнительных методов исследований
(лабораторные и инструментальные) ................................. 22
Клинический диагноз (обоснование) ................................. 26
План лечения (отражается также
в листе назначения) ............................................................. 26
Дневник ................................................................................. 26
Эпикриз ................................................................................. 27
ПРИЛОЖЕНИЯ ......................................................................... 28
Приложение 1. Схема обследования пациентов
по системам ........................................................................... 28
Приложение 2. Схема оформления учебной
истории болезни ................................................................... 39
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ «ДНЕВНИКА
УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ ПО ТЕРАПИИ» ..............................42
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]