Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Терапия. Учебная практика. Пособие
.pdf
31
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Расспрос пациента
Расспрос
Жалобы
Боли в животе
Изжога
Отрыжка
Тошнота
Рвота
Нарушение
аппетита
Расстройства
функции
кишечника
Желтуха
Кожный зуд
Осмотр
Полость рта
Живот (форма, симметричность,
участие в акте
дыхания)
Область
печени
Наличие
желтухи
Наличие асцита
Наличие со су дистых «звездочек», «головы медузы»
Анамнез
болезни
Причины
Начало
Динамика
Длительность
Данные проведенных
исследований
Частота госпитализаций
Проводившееся лечение
Факторы риска
Условия труда, быта
Профессия
Нервно-эмоциональное
перенапряжение
Вредные привычки
Характер питания
Перенесенные заболевания
Хирургические вмешательства
на органах брюшной полости
Длительный прием лекарственных препаратов
Наследственность
Аллергологический анамнез
жизни
Объективное обследование пациента
Обследование
Определение размеров,
Пальпация
консистенции органов
брюшной полости
Выявление болезненности
Симптом Щеткина–
Блюмберга
Печень (увеличена, болезненная, консистенция, характеристика
нижнего края печени)
Селезенка, желчный
пузырь, поджелудочная железа (увеличение, болезненность)
Перкуссия
Определение
размеров органов брюшной полости
Характер
перкуторного звука
Выявление
метеоризма,
жидкости
в брюшной
полости
Аускуль
тация
Выслушивание перистальтических шумов
Выслушивание шумов
трения
брюшины
32
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Методы исследования
Общий анализ крови
лабораторные
Общий анализ мочи
Альфа-амилаза мочи
Внутрижелудочная pH-метрия
Исследование дуоденального
содержимого
Реакция на скрытую кровь
Копрологическое исследование
Биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, общий
белок и фракции, билирубин, холестерин, ЩФ, ГГТП,
альфа-амилаза, липаза, гликозилированный гемоглобин, сахар крови, протромбин и др.)
При необходимости – альфафетопротеин, маркеры вирусного гепатита и т. п.
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки
Ирригоскопия
Ректороманоскопия
Колоноскопия
Фиброгастродуоденоскопия
Лапароскопия
Ультразвуковое исследование
печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы
Холецистография
Компьютерная томография печени
Пункционная биопсия печени
Радиоизотопное исследование
печени
Эндоскопическая ретроградная
холецистопанкреатография
инструментальные
Заболевания почек
Расспрос пациента
Расспрос
Жалобы
Боли в поясничной области
Отеки
Нарушения
мочевыделения
Головная боль
Повышение
температуры
тела
болезни
Причины
Начало
Динамика
Длительность
Данные проведенных
исследований
Частота госпитализаций
Проводившееся лечение
Анамнез
жизни
Факторы риска
Условия труда, быта
Профессия
Переохлаждение
Частые ангины
Заболевания мочеполовых
органов
Аномалии развития почек
и мочевых путей
Хронические заболевания
в анамнезе
Вредные привычки
Длительный прием нефротоксических препаратов
Наследственность
Аллергологический анамнез
33
Объективное обследование пациента
Обследование
Осмотр
Кожные покровы
Лицо
Область поясницы
Изменение
цвета мочи
Пальпация
Поясница
(боль)
Почки (нефроптоз)
Мочевой пузырь (задержка
опорожнения)
Перкуссия
Определение
симптома
Пастернацкого,
верхней границы мочевого пузыря
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Методы исследования
Общий анализ крови
лабораторные
Общий анализ мочи
Бактериологический
анализ мочи
Определение чувствительности флоры к антибиотикам
Посев мочи на бактерии Коха
Исследование мочи по
Нечипоренко, Аддису–
Каковскому, проба Зимницкого, проба Реберга
Биохимическое исследование
крови (мочевина, креатинин,
мочевая кислота, ионограмма, общий белок и фракции,
сывороточное железо, СРБ и
другие при необходимости)
Обзорная рентгенограмма
брюшной полости
Экскреторная урография
Ультразуковое исследование почек, предстательной железы,
мочевого пузыря
Трузи
Радиоизотопная ренография
почек
Сцинтиграфия почек
Цистоскопия
Чрескожная пункционная
биопсия почек и др.
инструментальные
34
Заболевания эндокринных органов
Расспрос
Расспрос пациента
Жалобы
Изменения
формы шеи
Раздражительность
Потливость
Изменение
массы тела
Сердцебиение
(тахикардия)
Жажда
Кожный зуд
Полиурия
Слабость
«Глазные» симптомы
Ожирение
Истощение
Увеличение щитовидной
железы
Тремор рук
Фурункулез
Пигментация кожи
Изменение волос, ногтей,
языка
Анамнез
болезни
Причины
Начало
Динамика
Длительность
Данные проведенных
исследований
Проводившееся лечение
Факторы риска
Условия труда, быта
Профессиональная вредность
Нервно-эмоциональное
перенапряжение
Вредные привычки
Характер питания
Перенесенные заболевания
Очаги инфекции
Травмы черепа
Наследственность
Аллергологический анамнез
жизни
Объективное обследование пациента
Обследование
Осмотр
Пальпация
Состояние кожных
покровов
Щитовидная железа
Пульс (тахикардия,
брадикардия)
Отеки
35
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Методы исследования
Общий анализ крови
лабораторные
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
(сахар крови, гликозилированный гемоглобин, общий
белок и фракции, мочевина,
креатинин, липидограмма,
ионограмма, альфа-амилаза,
липаза), содержание гормонов щитовидной железы, инсулина и др., тест
толерантности к глюкозе
Определение сахара и ацетона
в моче
Рентгенографическое исследование турецкого седла
Рентгенография органов грудной клетки (обзорная)
Обзорный рентген органов
брюшной полости
Ультразвуковое исследование
щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников
Радиоизотопное исследование
Пункционная тонкоигольная
аспирационная биопсия
щитовидной железы
инструментальные
Заболевания кроветворных органов
Расспрос пациента
Расспрос
Общая слабость
Жалобы
Повышение температуры тела
Кровоточивость десен
Боли в горле
Боли в костях
Желтушность слизистых оболочек и кожи
Извращение вкуса
Ломкость ногтей
Выпадение волос
Увеличение лимфоузлов
Чувство тяжести в области подреберий
болезни
Причины
Начало
Динамика
Длительность
Данные проведенных
исследований
Проводившееся лечение
Осложнения
Анамнез
жизни
Факторы риска
Условия труда, быта
Профессиональная вредность
(промышленные
интоксикации)
Вредные привычки
Характер питания
Перенесенные
заболевания
Наследственность
Аллергологический анамнез
36
Объективное обследование пациента
Обследование
Осмотр
Бледность
Желтушность
Кровоизлияния под кожу
Изменения
языка
Ангина
Изменения волос и ногтей
Пальпация
Увеличение
лимфатических узлов
Увеличение печени, селезенки
Перкуссия
Болезненность
плоских костей
Увеличение печени, селезенки
Сердце (функциональные
шу мы)
Легкие (признаки пневмонии)
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Методы исследования
Общий анализ крови, тром-
лабораторные
боциты, ретикулоциты
Общий анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь
Биохимический анализ крови
(сывороточное железо, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки)
Коагулограмма
Стернальная пункция с исследованием пунктата
костного мозга
Пункционная биопсия
лимфоузлов, селезенки
Ультразвуковое исследование
селезенки, печени, периферических лимфоузлов
Эндоскопическое исследование
пищевода, желудка,
мочевого пузыря
Рентгенография грудной клетки
Радиоизотопное исследование
селезенки
инструментальные
Аускультация
37
Заболевания костно-суставной системы
и соединительной ткани
Жалобы
Боли в суставах
Отечность
Гиперемия
Ограниченность активных и пассивных
движений
Скованность в суставах
Боли в костях
Деформация суставов
Боли в спине
Объективное обследование пациента
Расспрос пациента
Расспрос
Анамнез
болезни
Причины
Начало
Динамика
Данные проведенных
исследований
Проводившееся лечение
Частота госпитализаций
жизни
Факторы риска
Условия труда, быта
Профессия
Вредные привычки
Характер питания
Перенесенные
заболевания
Переломы и повреждения
Наследственность
Аллергологический анамнез
Осмотр
Кожные покровы
Суставы, кости,
позвоночник
Определение
температуры
тела
Обследование
Пальпация
Суставы (определение объема
движений)
Кости (позвоночник,
определение
болезненности)
Аускультация
Сердце (выслушивание
шумов)
38
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Методы исследования
Общий анализ крови
лабораторные
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
(общий белок и фракции,
СРБ, серомукоид, сиаловая и мочевая кислоты)
Иммунологическое исследование (ревматоидный фактор,
LE-клетки, антитела
к хламидиям, иерсиниям
и др., циркулирующий иммунный комплекс, антинуклеарные антитела, АСЛО)
Исследование синовиальной жидкости
Гистологическое исследование (биопсия кожи)
Рентгенография суставов,
костей, позвоночника
Артроскопия
Рентгенография органов
грудной клетки
Электрокардиография
Компьютерная томография
Ядерно-магнитнорезонансная томография
инструментальные
39
Приложение 2
СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента:
Пол:
Дата рождения:
Образование:
Профессия:
Место работы, должность:
Семейное положение:
Домашний адрес:
Дата обращения за медицинской помощью
(госпитализации):
Кем направлен пациент:
Отделение ___________________ палата № ____________
Медицинская карта стационарного пациента №
Жалобы пациента:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Объективный статус:
Данные общего осмотра:
Данные осмотра по системам:
Обоснование диагноза на основании:
жалоб:
данных анамнеза:
данных объективного обследования:
данных обязательных и дополнительных лабораторных и
инстру ментальных методов обследования:
40
консультаций специалистов:
Установлен:
Диагноз направившего учреждения здравоохранения
(« » 20 г.):
Диагноз при поступлении (« » 20 г.):
Диагноз клинический (« » 20 г.):
Диагноз заключительный клинический:
основной Код по МКБ-10
осложнения основного:
сопутствующие заболевания:
План обследования:
обязательные методы:
дополнительные методы:
Результаты осмотров и консультации врачей-специалистов,
консилиумы (указать даты осмотров):
Лабораторные и инструментальные методы исследования (указать даты проведения исследований):
План лечения:
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Диета № Режим
Название
лекарственного
препарата в латинской
транскрипции
Доза препарата,
кратность
приема
Способ
применения
Продолжитель-
ность приема
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]