Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации

из объективно обоснованной медицины. Возможно, в один пре красный день именно психоанализ нащупает свой собственный теоретический и технический «сценарий» в области общих спе цифических факторов, действующих в медицине, в психиатрии, в различных областях психотерапии, в самом психоанализе, и сможет развить соответствующие образовательные механиз мы для их идентификации, оценки и совершенствования. Я на деюсь, что это направление может получить развитие в работе нашего Общества.

ПОГРАНИЧНАЯ ЗОНА

«Выражение “пограничная зона” — как оно мне близко! Не лезть в центр событий, стараться во всем держать дистанцию, не ощущать себя в центре внимания, двигаться вдоль границы, от одной неуверенности к дру гой…» (Pontalis, 1998, с. 23)

Границы одновременно разделяют и объединяют, ставят препоны и вынуждают меняться. Границы годятся для любого вида правды, фантазии, мифа: «…даже находясь вдали от горо да на Влтаве, они всегда, вплоть до самого конца, ощущали не изменную чуждость, островное чувство отсутствия корней. И все же это был именно тот парадоксальный клубок совпаде ний и контрастов, та опасливая жизнь в вакууме пригранично го городка, которая на излете монархии породила целое племя великих пражско немецких писателей» (Ripellino, 1973, с. 31).

Быть на границе значит принадлежать, пусть с внешней стороны, к главному организму «…Нам [черным] позволено было войти в этот мир, но не жить в нем. Каждый вечер мы воз вращались на дальнюю окраину города … в бараки и заброшен ные дома … это был способ познания жизни, непрерывно ут верждавший примат стойкости» (hooks hell — специфический псевдоним чернокожего автора — 1971, с. 67, 69).

Для таких разных исследователей, как Рипеллино и hooks, условие маргинальности (в обоих случаях маргинальности двойной — этническое меньшинство и маргинальность по отно шению к Империи для немцев в Праге и сегрегация и бедность

31

у американских негров) определяет развитие мысли и ее крити ческий настрой. Недавняя книга — Границы (Calabrò, 2001) — предлагает сразу несколько идей: границы имеют не длину, а вес, так как, начиная со времен античного Рима, собственные границы считались непреодолимыми, а чужие — произвольно установленными, незаконными. Лиссабон в современную эпо ху (Calabrò, 2001, с. 14) (почему не Венеция?) и Сан Францис ко в последние два столетия вызывали вполне конкретный и достаточно корыстный интерес: в связи с организацией рынка рабов и глобализацией. Кроме того, этот интерес подогревает ся желанием узнавать, а также искушением преодолевать гра ницы знакомого мира. В свое время достаточно было пройти нескольких ступенек в метро, говорит Болаффи (Bolaffi, с. 110), чтобы оказаться по другую сторону Берлинской стены. Грани цы затрагивают не только пространство, но и время, память, изменения, по сути нас самих… «В конце концов они пересека ют кого нибудь из нас, дабы каждый ощутил ответственность за обретение новой и лучшей формы для выражения личного и коллективного достоинства» (Calabrò, 2001, с. 20). Психоана литики всегда наталкивались на конкретный барьер: между со знанием и бессознательным, между Эго и Ид, между я и не я. Иногда,— отмечал в своей содержательной статье о реке Тичи но и, следовательно, обо всем нашем мире, Пьер Марио Машан джело (Masciangelo, 1987) — по обе стороны границы говорят на одном языке, люди принадлежат к одной этнической группе

ик одной культуре. Иногда,— говорит Ракалбуто (Racalbuto, 2001),— «Я» подчиняется необходимости «описывать простран ства, которые только того и требуют, чтобы их признавали, ог раничивали, определяли — это нужно им для восстановления субъективности»(с. 44).

Ябы хотел еще немного «постоять на границе» психоанали за, откуда отлично видно бурное движение изнутри наружу и наоборот: робкие попытки со стороны психоанализа аннексиро вать территории, например, когда он выдвигает идею психоди намической психиатрии (см. критические точки зрения Берти Черони и Корреале (Berti Ceroni, Correale, 1999), а также Барале

иУчелли (Barale, Ucelli, 2001) или разрабатывает психоанали тическую эстетику (например, наш гость, Эсман, — большой зна

32

ток психоанализа и искусства),— при желании этот перечень можно продолжить. Чаще же наблюдается глубокое проникно вение других дисциплин в область психоанализа (нечто вроде Троянского коня), как, например, это было в случае с экспери ментальными исследованиями, а сейчас происходит с невроло гическими науками. Естественно, столкновения возможны на более ограниченных и опосредованных рубежах, и тогда речь идет о вкладе одной дисциплины в другую, о конвергенции, иногда о соответствии. Из за лимита времени я ограничусь тем, что при веду несколько наблюдений по двум темам, над которыми рабо таю уже давно, это взаимоотношения психоанализа и лечебных учреждений и психоанализа и этики. Что касается отношений психоанализа и неврологических наук, то отсылаю вас к панель ной дискуссии, в которой в рамках Конгресса примут участие эксперты и все заинтересованные коллеги.

ПСИХОАНАЛИЗ И ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Взаимоотношения психоанализа и психиатрии — наиболее обсу ждаемая тема. В современном контексте можно говорить о некотором вкладе — не всегда положительно оцененном или даже признанном — психоанализа в психиатрическую науку и в ее практическое воплощение. Данный тезис убедительно звучит во вступлении и красной нитью проходит в различных главах издания «Психоанализ и Психиатрия», под моей и Корре але (Correale, 1999) редакцией. Совсем недавно Барале и Учелли (Barale, Ucelli, 2001) глубоко обосновали необходимость (непро стительно не признанную так называемой психодинамической психиатрией) живительного переплетения психоанализа с психо патологией, феноменологией, опытными исследованиями, невро логическими науками и с другими базовыми дисциплинами. Я вынужден здесь опустить анализ специфических клинических исследований различных расстройств, а также аргументации, приведенной в поддержку специфических способов организации работы моих коллег, не умаляя при этом их достоинств.

Заострю внимание на работе, которую уже давно считаю наиболее оригинальным и в то же время наиболее значительным

33

вкладом, сделанным итальянскими психоаналитиками в разви тие психиатрии периода после госпитализации и — в более ши роком смысле — в обновление и гуманизацию лечебных учреж дений: я имею в виду рабочую группу и ее супервизорскую деятельность. Наилучшим образом я могу выразить это слова ми, которые сам произнес несколько месяцев назад (Berti Ceroni, 2001): «… Возможно, благодаря развитию групповой работы и супервизорской деятельности (в полном соответствии с задачей углубления теоретической и клинической базы в данной облас ти, ставшей отличительным признаком итальянского психоана лиза), психоаналитики оказали столь широкую и компетентную поддержку итальянской школе в психиатрии, в ее коннотатив ном развитии «общинной психиатрии» со специфическими ор ганизационными механизмами, центрами психического здоро вья, однодневными стационарами, общинами с частичным и полным проживанием. Работа в терапевтической команде и су первизия — это спасительный якорь, необходимый для людей, занятых в этой работе, особенно если они новички в этом нелег ком деле, как это было в течение долгого времени. Это также

иредкая возможность почувствовать, понять, а следовательно,

ипридать смысл отдельным действиям. Многие сотрудники были и являются руководителями этих структур, и именно они вдохнули жизнь в групповую работу, а многие, непосредственно занятые в психиатрической деятельности или целиком посвя тившие себя кабинетной работе специалисты выполняли и вы полняют консультативную и супервизорскую работу» (с. 65–66).

Несмотря на значительный вклад множества психоанали тиков в развитие знания о функционировании рабочей группы

в психиатрии* и о супервизии над рабочей группой**, я пока

*Я упоминаю здесь только Ринальди и Корреале (Rinaldi, 1997; Correale, 1999), так как они отсылают к работам многих своих предшественников 1980 х–90 х годов, начиная с таких пионеров этого дела, как Дзаппароли и Де Марис (и прочих, которых я уже упоминал в предисловии к работе Психоанализ и Психиатрия).

**См.: Correale, 1993; Rinaldi, 1995, а также Bolognini, Mantovani, 1999, которые также отсылают к работам многих других своих предшест венников 1980 х–90 х годов (например, таких наших известных коллег, как Коррао и Тальякоццо).

34

не считаю теоретические прения на эту тему закрытыми и при знанными в общих чертах всем Обществом. В связи с этим я ощущаю острую необходимость в стабильной работе Консуль тационного Совета при Исполнительном комитете по психо анализу и лечебным учреждениям (COMIST) и т. д., которая помогла бы четкой и слаженной работе нашей мысли как в пло скости собственно знания, так и в выработке рекомендаций ле чебным учреждениям, занимающимся психозами — начиная с кушетки и кончая терапевтическими объединениями (здесь я вспоминаю два дня успешной работы Итальянского Психо аналитического Общества, SPI),— и вообще учреждениям, где лечат душевные недуги: психогенные, соматогенные или психосоматические. Что же касается исследования общих спе цифических терапевтических факторов, их признания, оценки и совершенствования,— то я уже об этом говорил.

Хочу еще раз подчеркнуть, что все эти успехи были достиг нуты наряду с развитием новейших психоаналитических иссле дований «Я», группы, поля. Мне представляется весьма инте ресным проследить, как эти достижения вновь утвердились в еще более специфическом психоаналитическом поле, через признание необходимости иметь относительно стабильную группу коллег, эмоционально (и чуть ли не чувственно) вовле ченную в работу с тяжелыми случаями, чтобы перерабатывать слишком насыщенный или слишком скудный клинический материал.

Полагаю, что это является достижением именно итальян ского психоанализа и, прежде всего, плодом многолетней дея тельности консультативной Комиссии по тяжелым патологи ям и моделям понимания Итальянского Психоаналитического Общества, активно работавшего в 1990 е годы — отсылаю вас к работе Конфорто (Conforto, 1999), где он описывает сеттинг «я и группа коллег» как спасительное прибежище в случае недостаточности аналитического сеанса),— а также рабочих групп Центров, главным образом Венецианского Психоанали тического Центра (Boccanegra, 1997; Boccanegra et al. в стадии публикации).

Если расценивать это как специфический вклад итальянско го психоанализа последних двух десятилетий, то необходимо

35

иметь в виду, что сегодня на всех уровнях Международной Психо аналитической Ассоциации (IPA) чрезвычайно популярна тен денция, в соответствии с которой конгрессы и симпозиумы под разделяются на малые группы для обсуждения клинического материала «в наиболее обнаженном виде» (этот термин возник в разговоре с Мартой Бадони); данная тенденция вызывает у меня большие сомнения из за спонтанности образования этих рабо чих групп. В исследовании, проведенном под эгидой Американ ской Психоаналитической Ассоциации, Джуди Кантровиц (Kantrowitz, 1999) отметила, что участие в группах с равными себе — это общепринятая форма размышления (речь идет о вза имной супервизии) о себе и о клиническом материале (я не могу приводить здесь все соображения автора на тему этой процеду ры самораскрытия и самопознания).

ЭТИКА

Об этом я скажу коротко: совершенно очевиден огромный кос венный вклад психоанализа в эту междисциплинарную область, прежде всего благодаря глубине и гибкости, которые он внес в понимание человеческой субъективности, в разъяснение ее роли в балансе между независимостью и отношениями и, наоборот, ее искажения в симбиозе или в аутизме. Однако та нравственная связь, которая, хоть и частично, но установилась между психоанализом и лечебными учреждениями, мне кажет ся, так и не прослеживается между психоанализом и гуманитар ными науками, бурное развитие которых наблюдалось в послед ние 35 лет. Нельзя сказать, чтобы психоанализ и, в частности, Итальянское психоаналитическое общество совершенно не за нимались этой темой — которой, к примеру, был посвящен це лый номер нашего Журнала (№ 4 за 1994 год) и которая наряду с другими темами была исследована в книге под редакцией Лорены Прета (Preta, 1999) и в некоторых других работах,— но они практически онемели перед лицом таких острых тем, как право на жизнь и смерть, аборт, детская смертность от голо да, войны, смертная казнь, эвтаназия. Есть и другие животрепе щущие темы — как раз по специфике лечения: возможность

36

гарантировать всем качественное лечение, защита конфиденци альности, свобода выбора лечения в соответствии с точной информацией о нем,— которые, по моему мнению, не стали предметом глубокого изучения и теоретического осмысления, прежде всего в нашей практике, хотя и явились объектом важ ных, но обособленных исследований (Wildocher, 1998; Marzi, 2002a). Прав Марци (Marzi, 2002b), когда говорит, что здесь можно скатиться к банальности и пустым разговорам, но если мы не способны определить главное, не потеряться в обстоя тельствах и не удаляться от темы, то кто, кроме нас, способен исправить ситуацию?

ВНУТРЕННИЕ ОБЛАСТИ

Когда смотришь на город с окраин, его панорама неоднородна: раскрашенные дома и японские садики, скромные постройки рядом с суперсовременными гигантами, беспорядочные наро сты временных конструкций и пустыри, поросшие сорняками… «Я» психоаналитическое как в международном, так и в италий ском сценарии достаточно удалено от «Я субъективного», которое Мейсснер (Meissner, 1999) описал как «объединенное, реальное, существенное», выступающего как автор и порожден ного сознательной деятельностью. Оно выражается в действии и зависит от реального взаимообмена с другими субъектами. Полагаю, что эта неинтегрированность психоаналитического «Я» (для кого то желательная) является мощным барьером в диалоге с другим субъектом и часто ведет к пустословию, а не к глубокому и вдумчивому исследованию междисципли нарных различий.

Я полагаю, что трансформативные факторы, свойствен ные психоанализу, будут предлагаться и открыто обсуждаться на Конгрессе, возможно, уже в сегодняшней вечерней повестке. Поэтому я лишь коротко (касаясь вопросов, которые психоана литикам известны, скорее, в связи с выходом вовне или хожде нием по границе, о которых я выше говорил) поставлю два тео ретических вопроса по технике психоанализа, которые кажутся мне пока еще не решенными и, возможно, неразрешимыми. Это,

37

во первых, вопрос о длительности лечения («Время на лечение» — так озаглавлен один из докладов настоящего Конгресса), и Научная комиссия полностью посвящает ему панельную дискус сию. Во вторых, это примыкающий к теме длительности вопрос о действии, который также фигурирует в названии одного из докладов.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Пеллиццари (Pellizzari) в своем сообщении среди прочего утверждает, что в мире, где господствуют эффективность и скорость, успешность и актуальность могут служить оправ данием старомодного длительного анализа, являясь свое образной «экологической нишей временной размерности». Гоизис (Goisis), напротив, ставит перед нами вопрос о том, жизнь или курс лечения помогает пациенту, и особенно подростку, выздороветь за такой длительный срок. Но пусть авторы сами развивают собственные тезисы, а я предлагаю два моих наблюдения, отправная точка которых противопо ложна утверждению Пеллиццари: риск большой длительности состоит в том, что она, как водный поток в низинах, теряется в бесконечности.

Мне представляется реальным (если только с самого нача ла не пользоваться, в соответствии с кляйновскими стилема ми, тяжелыми интерпретативными техниками), что в начальной фазе анализа общие факторы — терапевтические и антитерапев тические — окажутся исключительно действенными: ситуация «вдвоем» в среде относительно нейтральной и изолированной, слушание, интерес, сконцентрированный на пациенте, подхо дящие длительность и ритм сеансов — при этом всегда важно, чтобы они не были раздражающими в случае использования «нейтрального», подавляющего молчания аналитика: такие се ансы ошеломляют неопытного пациента. К этому явному из бытку общих факторов можно умышленно отнести (если они оказываются терапевтическими) исходные преимущества ана лиза, порой более ощутимые (парадоксально и лишь на пер вый взгляд), чем в случае «коротких» сеансов психотерапии или

38

при медикаментозном воздействии. Естественно, с общими факторами пересекаются факторы собственно психоана литические, повторение, хоть и редкое, центрированных интерпретаций и, следовательно, моментов озарения, восприя тие мистического эмоционального послания, дающего уверен ность в том, что вас поняли. И от тех, и от других зависит быстрое и окрыляющее укрепление «Я» пациента, которое выражается, например, в улучшении внешнего вида, в неожи данном ощущении благополучия, а также в обновлении соци альных связей.

Ритм — после преодоления препятствия сопротивления

иконтрсопротивления (о чем так много говорил Гори еще в 1979 году) — становится более ровным. Здесь действительно следует выдерживать длительность анализа, оставаясь живыми и жи вучими, и ведь именно тут многие курсы писхотерапии натал киваются на препятствие, и многие психотерапевты расстают ся с пациентами, которые жалуются на неэффективность лечения. Необходимо терпение и доверие, которые приобрета ются в специальном тренинге, обучающем неделями ожидать нового сна, новой интерпретации, нового инсайта. Полагаю, что именно здесь решающим является вторжение ретроактивной атрибуции, запоздалой переработки, которая позволила бы за ново рассмотреть то, что до этого момента было малопонятным. Это явление очень характерно для психоанализа с его про тяженностью, но не исключительно для него: и Бокканегра,

иС. Руссо, и Кьянезе (Chianese) повторяли в различных ситу ациях потрясающий способ толкования Серени. Но достаточ но вспомнить, что даже самая малая примета способна восста новить последовательность многих ярких событий прошлого (например, случаи, когда мы оказывались жертвами предатель ства), обеспечить пациенту и аналитику верное ощущение исти ны. Прежде, чем оно придет (об этом слишком много пишут в последнее время, когда настаивают на необходимости реша ющей фазы анализа), преодолеваются многие преграды. Мне кажется, что после бурных споров вокруг негативной те рапевтической реакции (о блестящей ревизии этой концепции см.: Arriggioni Scortecci, 1987) в последние годы стало привыч ным (а у национальной Комиссии по исследованию тяжелых

39

патологий (Correale, Rinaldi, 1997) имеется на этот счет специ альная программа) концентрировать внимание на препятстви ях, возникающих в начале анализа, прежде всего это касается специфической психопатологии пациента: неспособности оце нить важность сеттинга, значимость отыгрываний и т. д., и это помимо предложенной Гори идеи активации сопротивления и контрсопротивления. Чтобы научно исследовать тему продол жительности анализа, необходимо сконцентрировать наши на блюдения на препятствиях, которые выявляются в ходе анали за как результат самого анализа. Порой их можно преодолеть,

аиногда они приводят к прерыванию анализа (принимая фор му псевдозавершения) или к его бесконечному течению. Это так называемая «биологическая порода», в отношении которой обнаружились неожиданные совпадения в неврологии. Это вышеупомянутая негативная терапевтическая реакция, «пал ка в колесах» Баранже (Baranger, 1990), возникающая в резуль тате неосознанного «сговора» между анализируемым и анали тиком, вызвавшая бурный интерес многих итальянских психоаналитиков и ведущая в эдакий нарциссический тупик, похожий на тот, что упоминался на симпозиуме в Венеции, материалы которого были впоследствии опубликованы под ре дакцией Ракальбуто (Racalbuto, 1990). Здесь наблюдается рез кая потребность в диссоциативной защите, столь любимой ев ропейскими и американскими учеными. Данные препятствия, уже описанные и утвержденные, никогда органически не впи сывались в стратегическую перспективу продолжительности анализа.

Я, разумеется, не собираюсь требовать от психоанализа краткости или утверждать необходимость более определенных критериев анализируемости, но хочу предложить вам (с интен сивностью, равной или превышающей количество сеансов) по думать о препятствиях и помехах, которые сильно влияют на продолжительность лечения, делая его весьма долгим,

ато и вечным. Пеллиццари косвенно определяет его как пред сознательную и бессознательную защиту от тревоги и антици пацию нормального течения жизни, которую стимулируют ско рость и эфемерность нашего времени.

40