2. Законы рф о защите

Принципы оказания психиатрической помощи:

1. Принцип добровольности

ст 4 и ст 11 Закона…

взрослые дееспособные – дают согласие самостоятльено в письменном виде

дети до 15 лет, наркоманы до 16 лет и недееспособные – дает согл законный представитель

2. Принцип информированности

больной знает все о сути психического расстройства, о приницпах его лечения, течении и возмодных осложнениях

3. Получение информации о своих правах

ст 5 Закона…

больной находится в наименее ограниченых условиях пребывания

пребывает в стационаре в течение установленного срока

лечение проводится только по показаниям

в соответсвии с СанПиН

4. Принцип презумпции психического здоровья

ст 8 Закона…

о выдаче свидетельства о психическом здоровье (каждый имеет право знать о своем псих здоровье)

5. Врачебная тайна в психиатрии

ст 9 Закона…

амбулаторные карты психиатрической больницы не свзяны с картами соматики

выдача документов сторонним лицам только по запросу (прокуратура, суд, СК)

6. Отказ от лечения

в письменном виде при отсутствии показаний к недобровльной госпитализации (ст 29 Закона…)

7. Проф подготовка специалистов, работающих в психиатрии

ст 19,20 Закона…

лечение проводит только врач-психиатр, имеющий сертификат по психиатрии

среднйи медперсонал – только с сертификатом

младший медперсонал – обучается на рабочем месте

8. Техника безопасности

9. Показания для недобровольной госпитализации

ст 29 Закона…

- социальная опасность больного в силу его психических расстройств

- соц беспомощность

- опасность для здоровья и жизни самого душевного больного

действует правило 48 ч., в течение которого комиссией решается вопрос о дальнейшей госпитализации)

3. Шизофрения. Формы шизофрении. Параноидная форма. Клиника. Диагностика. Типы течения параноидной формы. Принципы терапии.

Пароноидная, катотоническая, гебефреническая, простая.

Наиболее часто встречающаяся форма шизофрении.

Расстройства эмоциональной сферы, волевые и ассоциативные нарушения выражены относительно слабо. Чувственная тупость, разорванность мышления, резонерство, аутизм нарастают медленнее, чем при других формах. На первый план выступают бредовые идеи и псевдогаллюцинации (чаше слуховые). Нередко формируется синдром Кандинского- Клерамбо.

Особенности псевдогаллюцинаций:

- сочетание с автоматизмами;

- сочетание с вторичными бредовыми идеями;

- носят вычурный характер

Особенности бредовых идей:

- чаще нелепы и отрывочны

- носят персекуторный характер;

- носят вторичный характер;

- часто вытекают из сути псевдогаллюцинаций

При параноидной шизофрении с непрерывным течением происходит последовательная смена этапов - паранояльного —> параноидного —> парафренного

Терапия – нейролептики типичные, но сейчас отдается предпочтение атипичным антипсихотикам (Рисперидон, Кветиапин, Оланзапин, Клозапин, Зипрасидон, Арипипразол)

для форм неподдающихся лечению: клозапин, ноотропы, психотерапия (когнитивно-поведенческая психотерапия)

электрошоковая терапия только при неудачах в других методов (чаще при катотонической форме)

Билет 8 1. Медико-психологические и клинические аспекты эмоций. Патология настроения. Депрессия. Виды депрессивных синдромов. Дисфория.

Депрессия (от лат. – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего с идеаторной и двигательной заторможенностью.

Депрессивная триады:

1. Гипотимия.

2. Ассоциативная заторможенность (замедление мышления).

3. Моторная заторможенность (двигательное торможение).

Депрессия, как правило, сопровождается соматовегетативной симптоматикой. Остроту состояния характеризует периферическая симпатикотония.

Триада Протопопова:

1. Тахикардия.

2. Расширение зрачков (мидриаз).

3. Спастические запоры.

Критерии депрессии.

Основные: сниженное настроение не менее 2-х недель, снижение интересов, неудовлетворение от деятельности, приносившей ранее положительные эмоции.

Дополнительные: снижение внимания и сосредоточения, снижение самооценки, неуверенность в себе, идеи виновности и самоуничтожения, пессимистическое видение будущего, суицидальные мысли.

Симптомы соматической патологии: слабость, утомляемость, алгии, затрудненное дыхание, тахикардия, снижение аппетита, запоры, бессонница, снижение либидо.

Все депрессии делятся на:

1. Простые варианты депрессии.

2. Сложные варианты депресии.

1. Типичные депрессии.

2. Атипичные депрессии.

1. Эндогенные

2. Экзогенные

* Органические (ЧМТ)

* Реактивные (стресс)

Эндогенные депрессии	Реактивные депрессии
Отсутствие стресса	Социальные факторы, стресс
Колебания настроения	Нет колебаний настроения
Сезонность	Нет сезонности
Аффективный компонент (гипотимия) → ↓ мышления, суицид → активные действия → ступор	Аффективный компонент (гипотимия) → ↓двигательной активности → самоуничижение, самообвинение (структура мышления по темпу↓ → меняется содержание (суициды: пассивыный переходит в активный))

Простые варианты депрессии:

Меланхолические (тоскливые) депрессии характеризуются подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. У больных, наряду с подавленным настроением, появляется гнетущая безысходная тоска, сопровождающаяся неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Всё окружающее больные воспринимают в мрачном свете, впечатления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность, а прошлое рассматривают как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее больные видят мрачным и безысходным. Больные целые дни проводят в однообразной позе - сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедлены, выражение лица скорбное, стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Идеаторное торможение проявляется замедленной тихой речью, трудностями переработки новой информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невоз­можность сосредоточиться.

Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и заторможенными.

5 компонентов тревоги:

• Аффективный

• Двигательный (суетливый)

• Заторможенный

• Вегетативный (потливость/сухость, тахикардия/брадикардия, запоры)

• Идеаторный (мыслительный)

• Поведенческий (избегает)

При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния преобла­дает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью, воз­никает нигилистический бред, а нередко и синдром Котара.

При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значи­тельной степени определяет тревога. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, и идеаторное торможение проявляется тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, появляются чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии.

Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни симптомов психической анестезии - утратой эмоциональных реак­ций на окружающее.

Адинамические депрессии. На первый план в клинической картине этих депрессий выступают повышенная слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности.

Апатические депрессии. В клинической картине апатических депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение силы побуждений и всех видов психической активности. Для этого варианта депрессий характерны значительная выраженность апатии и неяркость других проявлений депрессивного синдрома - тоски, тревоги, идей самообвинения, соматиче­ских признаков депрессии.

Дисфорические депрессии – состояния, характеризующиеся возникнове­нием на фоне сниженного настроения дисфории: раздражительности, гнев­ливости, агрессивности и разрушительных тенденций. При этом источником раздражения могут внезапно становиться предметы и ситуации, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного. Поведение больных в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних преобладают агрессия и угрозы окружающим, разрушительные тенденции и нецензурная брань; у других - стремление к уединению, связанное с гиперестезией и «ненавистью ко всему миру»; у третьих – стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный и часто нелепый характер. В момент развития дисфории иногда возникает ощущение внутренней психической напряжённости и ожидание надвигающейся катастрофы.

Маскированная депрессия (лаврированная, соматизированная) – атипичные субдепрессивные состояния, при которых гипотимия маскируется соматическими и вегетативными расстройствами. Преобладают жалобы соматического характера: боли (сердечные, абдоминальные, головные, суставные), расстройства сна, нарушение аппетита, колебание АД, диспептические проявления .С помощью объективных методов исследования не удается выявить признаков заболевания. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы. утомляемость. слабость, неспособность испытывать радость и удовольствие (ангедония). Характерно усиление проявлений заболевания в утренние часы и обострение симптоматики в осеннее-весенний период. Нередко наблюдаются расстройства, относящиеся к триаде Протопопова.

Сложные варианты депрессий.

К сложным вариантам депрессий относят сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Они отличают­ся значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, а также изменчивостью.

Дисфория - гипотимия в сочетании с раздражительностью, неприязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость, придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случаев, особенно у лиц с шизоидным радикалом в характере, возникает ирония и/или язвительность. Перечисленные расстройства то относительно парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной ни соприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их принимают за присущие индивидууму характерологические черты. В выраженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска мо­жет сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; злоба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости. Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательными расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субступора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессивности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. При выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбуждение "молчаливое". В некоторых случаях его сопровождают выкрики или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория может усложняться различными психопатологическими расстройствами: бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия), растерянностью, измененным сознанием (сумерки). Дисфории, возникающие у лиц с последствиями органических поражений головного мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму), постоянно сопровождаются гиперестезией, нередко - сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилеп­сии, возможны различные импульсивные явления - как в форме поступков, так и влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные эксцессы и т.д.).

Дисфории - аутохтонное (беспричинно возникающее) расстройство. Однако в ряде случаев их начало может совпадать с психогенией.

2. Эпилепсия. Классификация. Этиопатогенез.

Эпилепсия (эпилептическая болезнь) - это хроническое прогредиентное заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающимися разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Классификация эпилепсий по этиологии:

1. Идиопатическая (генетическая) - известная или возможная генетическая предрасположенность. Нет очаговых симптомов. 

2. Симптоматическая (структурная/метаболическая) - имеется известная этиология, которая состоит в структурных или метаболических причинах и/или верифицированные морфологические нарушения головного мозга.

3. Вероятно симптоматическая (неизвестная) - эпилепсии, причина которых не может быть установлена современными техническими средствами. Как правило, очаговые изменения присутствуют. 

Классификация эпилептических приступов:

1. Фокальные приступы: человек остается в сознании, приступ возникает в пределах сетей нейронов одной гемисферы

а) моторные - двигательные, джексоновский марш (распространение из одного места на весь организм), версивные, постуральные, фонаторные.

б) сенсорные - соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, приступы головокружения.

в) вегетативные - ощущения в эпигастрии, бледность, потливость, покраснения лица, расширение зрачков.

г) психические - нарушение высших корковых функций - дисфагические, дисмнестические, когнитивные, аффективные, иллюзии (макроскопии), структурные галлюцинации (музыка, сцена)

2. Генерализованные приступы: потеря сознания, патологическая активность охватывает 2 гемисферы.

Генерализованные эпилептические приступы – имеют быстрое билатеральное распространение

А) Тонико-клонические приступы (внезапно упал, может быть звук, тоническая фаза, выдох, вытягивает конечности, не дышит на выдохе 30 сек, потом подергивания в конечности, тело расслабляется, может быть мочеиспускание, после приступа чувствует себя плохо; это отличие - из обморока человек выход легко, а после эпиприпадка чувствует себя разбитым);

Б) Абсансы более характерны для детей, секунды, потеря сознания, статуя с открытыми глазами, не слышит речь, абсансов может быть 100 в течение дня.

1. Типичные абсансы :

- абсанс только с нарушением сознания (простой абсанс)

- абсанс с легким клоническим компонентом

- абсанс с атоническим компонентом

- абсанс с тоническим компонентом

- абсанс с автоматизмами

- абсанс с вегетативным компонентом

2. Атипичные абсансы

В) Миоклонические, клонические, тонические приступы: преобладание одной какой то фазы.

Г) Атонические: падение, резкое снижение постурального тонуса, судорог нет. 

Этиология эпилепсий.

Этиологические факторы эпилепсий	Частота встречаемости (%)
Генетические	65,5
Сосудистые заболевания мозга	10,9
Пре-, перинатальные поражения НС	8
ЧМТ	5,5
Опухоли мозга	4,1
Дегенеративные заболевания ЦНС	3,5
Инфекции	2,5

Эпилептогенез генетических (идиопатических) форм:

• Мозг выглядит идеально, нет изменений, морфологически все хорошо.

• Поражение таламо-кортикальных связей, страдает функционал.

• Патология ионных каналов, возможно внезапное быстро открытие, резонанс охватывает весь мозг. Снижение нейрогенеза в гиппокампе.

• Митохондриальная дисфункция. 

В результате – склонность к гиперсинхронизации мозговой активности.

Варианты эпилептогенеза при структурно-метаболической (симптоматической) эпилепсии:

1. Развитие судорожного синдрома как неспецифической реакции на запредельное экзогенное воздействие – гипогликемия, гипонатриемия, гиперосмолярные состояния, гипокальциемия, уремия, печеночная энцефалопатия, порфирия, передозировка лекарственных средств, синдром отмены лекарственных средств, эклампсия, гипертермия - не болезнь а реакция. 

2. Наличие структурной патологии (опухоль) головного мозга приводит:

• К уменьшению тормозного влияния на соседние от очага нейроны, в следствие чего появляется спонтанная активность. 

• Процессы нейропластичности приводят к формированию эпилептической системы.

Каждый припадок способствует появлению новых, т.к. налаживаются связи, реализующие его. Развивается сначала фокальный приступ, а затем наступает вторичная генерализация.

3. Шизофрения. Формы шизофрении. Кататоническая форма. Клиника. Диагностика. Типы течения катотонической формы. Принципы терапии.

Формы шизофрении:

I. Простая форма (F20.6)

II. Параноидная форма (F20.0)

III. Кататоническая форма (F20.2)

IV. Гебефреническая форма (F20.1)

V. Недифференцированная форма (F20.3)

VI. Другие (F20.8) – не формы (в эту группу входит фебрильная шизофрения)

Кататоническая форма (F 20.2):

а) кататонический ступор (субступор);

б) кататоническое возбуждение.

В клинической картине кататонической шизофрении доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.

Характерно:

- стереотипия позы;

- застывание в разнообразных позах (каталепсия);

- автоматическая подчиняемость;

- симптом «воздушной подушки»;

- явления негативизма (активного, пассивного);

- мутизм.

Особенности, которые встречаются при кататонической шизофрении:

А. Симптом Иванова-Смоленского - кататоник на устную речь отвечает письменно;

Б. Симптом И.П. Павлова: больной в кататоническом ступоре не отвечает на обычную речь, но отвечает на шепотную;

В. Симптом Вестфаля-Бумке - симптом кататонической неподвижности зрачков. Зрачки периодически расширяются. При этом они не реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию;

Г. Клейста симптом - мутичный кататоник отвечает на вопрос после того, как задавший его удалился;

Д. Аутоэхосимптомы Штранского - симптомы механического многократного повторения больным слов и фраз, собственной речи (вербегерация) и своих движений;

Е. Симптом псевдоптиализма Осипова - накапливание во рту больным кататонической формой шизофрении большого количества слюны, которая затем проглатывается или выплевывается.

Ж. Синдром Саарме - проявление негативизма у кататоников - больной не отвечает на непосредственно ему заданные вопросы, но когда беседуют окружающие его люди, принимает участие в их разговоре;

3. Симптом Бумке - отсутствие расширения зрачков под влиянием психических переживаний или болевого раздражения у больных шизофренией.

Критерии диагностики шизофрении по МКБ10:

• психический эпизод не менее одного месяца

• минимум один из признаков Перечня 1

• или минимум два признаком из Перечня 2

Перечень 1: синдром Кандинского-Клерамбо

• эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей

• бред воздействия 

• галлюцинаторные голоса, обсуждающие его между собой, исходящие из какой то другой части тела

• стойкие бредовые идеи, культуральны, неадекватны, невозможны по содержанию, идентификация себя со сверхчеловеческой фигурой

Перечень 2: 

• галлюцинации любого вида ежедневные на протяжении месяца, сопровождаются бредом, без отчетливого аффективного содержания, при этом нет ни депрессии, ни мании; потом голоса меняют характер, становятся императивными. 

• неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи. 

• явление кататонического ступора или возбуждение

• речевое обеднение, сглаженность эмоциональных реакций, необусловленные депрессией или нейролептическим синдромом.

Принципы терапии.

Лечение шизофрении должно быть длительным и непрерывным, с ранним началом мероприятий по социально-трудовой реабилитации пациентов.

Выделяют следующие этапы терапии:

- купирование острого состояния;

- выбор препаратов и доз для лечения основного психопатологического синдрома;

- подбор препарата и доз для амбулаторной поддерживающей терапии (как правило используются антипсихотики пролонгированного действия и нормотимики)

- мероприятия по социально-трудовой реабилитации должны начинаться со второго этапа. Задача 3. Апатический синдром