1. Судорожные

Статус генерализованных судорожных пароксизмов характеризуется развернутыми тонико-клоническими судорогами (grand mal) с полным отключением сознания.

Статус неполностью генерализованных пароксизмов проявляется атипичными мышечными сокращениями (изолированно тоническими или изолированно клоническими, судорогами отдельных групп мышц) с полной утратой сознания. Тонический статус более характерен для детей с синдромом Леннокса-Гасто; может наблюдаться в различном возрасте, как проявление эпилептогенного очага префронтальной коры мозга. Клонический статус отмечается при эпилепсии младенческого возраста (в том числе при синдроме Веста), фебрильных судорогах у детей младшего возраста.

Статус фокальных пароксизмов протекает по типу джексоновской эпилепсии с сокращениями мышц определенной локализации (только мимические, только 1 руки или половины туловища), может не сопровождаться отключением сознания. Сюда же можно отнести миоклонический эпилептический статус, для которого типичны постоянные или серийные миоклонии — мышечные подергивания.

2. Бессудорожные

Статус абсансов (petit mal) и статус сложных парциальных пароксизмов. Первый характеризуется полной утратой сознания без мышечных сокращений, второй — неосознанными действиями или автоматизмами при полном или частичном отключении сознания. Бессудорожные статусы имеют наиболее легкое течение, однако, в связи с отсутствием судорог, существуют определенные трудности в их диагностике.

Тактика при эпилептическом статусе:

- поддержание дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, введение воздуховода , подача кислорода, при необходимости -интубация, ИВЛ);стабилизация температуры и АД;

- предупреждение травматизации во время судорог;

- в/в медленное введение диазепама в дозе 10-20 мг на изотоническом растворе хлорида натрия; при отсутствии эффекта введение 10мг диазепама можно повторить через 10-15 мин; вместо диазепама можно использовать другие бензодиазепины (лоразепам, клоназепам, мидазолам);

- после купирования статуса бензодиазепинами необходимо как можно быстрее ввести антиэпилептическое средство с более длительным действием;

- при неэффективности бензодиазепинов возможно в/м введение барбитуратов или в/в медленное введение 10 мл 20 % оксибутирата натрия;

- предварительно целесообразно наладить мониторинг ЭЭГ, ЭКГ, интубировать больного;

- патогенетическое лечение включает коррекцию водно-элекролитного и кислотно-основного баланса,. лечение отёка мозга.

Задача 27: кататонический синдром

Билет 18  1. Медико-психологические и клинические аспекты мышления. Продуктивные расстройства мышления (расстройства мышления по содержанию). Навязчивые состояния.

Навязчивости - это состояния, при которых помимо воли человека возникают ненужные, иррациональные мысли; они чужды личности, назойливы, неприятны, мучительны.

Выделяют три вида навязчивых состояний:

• Обсессии (навязчивые мысли) – навязчивости преимущественно в сфере мышления.

• Компульсии (навязчивые движения) – навязчивые состояния, преимущественно в двигательно-волевой сфере.

• Фобии (навязчивые страхи) – навязчивые состояние преимущественно в сфере эмоций.

Обсессии:

Варианты обсессий (интеллектуально-идеаторные навязчивости) по содержанию (Шейдер Р., 1998):

• мораль и религия;

• агрессия;

• загрязнение или заражение;

• здоровье и болезнь;

• аккуратность или стремление к симметрии;

• половая сфера (постыдные, порочащие действия).

Виды навязчивостей:

• Бесплодное мудрствование (умственная жвачка) – навязчивые рассуждения вокруг банальных вопросов («почему у человека две ноги?»).

• Навязчивые мысли контрастного содержания - невольно возникающие мысли непристойной тематики (богохульные мысли у верующих).

• Навязчивые воспоминания – назойливые воспоминания о событиях, чаще неприятного содержания; при этом могут возникать навязчивые представления.

• Навязчивые припоминания (репродукция) – непреодолимое, не связанное с практической необходимостью, стремление вспоминать (имена, даты, термины и т.п.).

• Навязчивые сомнения (болезнь сомнений) – навязчиво, вопреки логике и разуму, возникающие сомнения в правильности выбора или действия.

Компульсии:

Компульсивные ритуалы – иррациональные действия, совершающиеся в определенном порядке с целью предотвращения неприятностей.

4 типа компульсивных ритуалов:

• проверочные ритуалы (связаны с безопасностью – газ, вода, свет)

• ритуальные чистки (мытье рук, уборка дома и т.п.)

• счетные ритуалы

• ритуальные одевания (раздевания)

Фобии:

Любое явление повседневной жизни может стать объектом фобии.

Выделяют три группы фобий:

• агорафобия – страх открытых пространств.

• простые (изолированные, специфические) фобии - страхи, тесно связанные с воспитанием (страх высоты, огня, загрязнения и т.п.).

• социофобии - страх стать объектом внимания других людей.

Существуют активные и пассивные методы борьбы с навязчивостями.

Активные методы – сопровождаются волевым усилием.

Пассивные методы:

- избегание ситуаций;

- проверка и перепроверка;

- переключение.

2. . Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Расстройства приема пищи. Нервная анорексия. Нервная булимия. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Расстройства приема пищи (F50)

Под этим заголовком описаны два важных синдрома:

- нервная анорексия

- нервная булимия.

Нервная анорексия (F50.0)

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся самоустановленными ограничениями в отношении диеты, особыми способами обращения с пищей, значительными нарушениями в представлении о своем теле, преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящей к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма. Orexis означает по-гречески желание, жажду чего-либо, и термин «анорексия» неверно отражает существо расстройства у этих больных вплоть до далеко зашедших случаев нет отсутствия аппетита, они ведут отчаянную борьбу со своими желаниями. Ими постоянно владеют темы питания и голода, даже когда они отрицают это.

Эпидемиология. Больные на 95% - женщины, заболеваемость среди девочек - подростков составляет от 1:100 до 1:250. Начало в возрастном промежутке 10-30 лет, пик заболеваемости приходится на подростковый возраст (17-18 лет). В большей степени подвержены расстройству представители более обеспеченных слоев населения. Наибольший рост заболеваемости наблюдается в индустриально развитых странах. Смертность составляет 15-20%, в т.ч. от суицидов - 0,2% в год.

Этиология. Существует генетическая предрасположенность. Во всех случаях заболевания у больных отмечаются нарушения отношений с родителями, низкий уровень психосексуального развития и адаптации в сексуальной жизни. В силу этого современная психодинамическая модель заболевания исходит из многомерного ее рассмотрения. Наличие биологических предрасполагающих факторов в сочетании с психосоциальными пусковыми приводит к дезадаптивным защитным психологическим реакциям. Фобическая установка на еду может иметь разное, но одинаково неосознаваемое содержание - компенсация заниженной самооценки со стремлением к нереалистическому идеалу - стремление символически зафиксировать себя в роли маленькой девочки из страха перед нарастающей ответственностью и другими трудностями взрослого (в т. ч. сексуального) функционирования. Особую роль может играть непереработанный в раннем

детстве инцестуальный конфликт. Начавшееся патологическое пищевое поведение замыкает

самостоятельный патогенетический порочный круг биохимических, нейроэндокринных и психопатологических отклонений. К последним относятся расстройства самовосприятия, сопровождающиеся отрицанием собственной истощенности, слабости, голода. Нередко встречается картина «семейного невроза», который выкристаллизовывается в анорексии у дочери - носительницы конфликта. Противодействие семьи врач встречает при анорексии столь резко, как ни при какой другой болезни.

У больных анорексией мужского пола с психодинамических позиций происходит конфликт между идеальным «Я» (детскость или бесплодность) и прогрессирующим развитием, а также значительная привязанность к матери и женская идентификация.

Клиника. Ядерный психопатологический синдром, имеющийся у большинства пациентов: утрата контроля за диетой, которая так же, как и вообще наличие заболевания, длительное время отрицается; облигатное расстройство схемы тела касается чаще всего наиболее чувствительных областей - таких, как живот, ягодицы и верхняя часть бедер.

Аноректическое поведение может не ограничиваться снижением потребления пищи и рвотами, включая прием диуретиков, слабительных, средств, снижающих аппетит и чрезмерные физические упражнения. Пищевое поведение больных вообще отличается определенными особенностями. Они прячут дома еду в многочисленных тайниках, рассовывают ее по карманам (обычно сладости). Во время еды тратится много времени на различные манипуляции с едой разрезание на мелкие куски, раскладывание по тарелке. Несъеденные куски обычно не оставляются на столе, а прячутся. При этом любимым занятием может стать коллекционирование кулинарных рецептов и приготовление изысканных блюд для родных. Страх располнеть всегда отрицательно отражается на мотивации к лечению и, как правило, ведет к сокрытию симптомов. Больные часто смотрятся в зеркало и жалуются окружающим на свою чрезмерную полноту. С течением времени утрачивается восприятие голода и насыщения. Девиантность пищевого поведения осознается и по мере возможности скрывается больными. Они обычно отказываются есть в присутствии других членов семьи и в общественных местах.

Последовательное воздержание от пищи характерно для т. н. рестриктивной или аскетической формы заболевания.

Примерно половине больных это не удается в силу мучительного чувства голода, что сопровождается периодическими пищевыми эксцессами (обычно тайно, часто ночью) и последующей самостоятельно вызываемой рвотой. Это поведение характерно для булимической формы нервной анорексии. Больных с булимической формой анорексии отличает от рестриктивных также экстравертированность, низкий контроль импульсов, более выраженные тенденции к суицидному, наркотическому поведению и промискуитету.

Основному синдрому часто сопутствуют неспецифические тревожно-депрессивные и обсессивные проявления (в особенности навязчивое стремление к поддержанию чистоты). Наблюдаются также выраженные ритуалы приема пищи и навязчивые мысли, касающиеся в основном еды и калорий. В ходе заболевания и нарастающей кахексии круг интересов сужается, исчезают социальные связи и нарастает депрессивный сдвиг настроения. Почти всегда имеет место исключительно низкая самооценка. Психопатологические феномены частично зависят от веса тела и исчезают при достижении нормального веса; особенно это относится к депрессиям, наблюдающимся у многих пациенток.

Основному синдрому сопутствуют также и соматические проявления, в особенности эпигастральный дискомфорт. При значительной потере веса характерно понижение давления и температуры, брадикардия, отеки и появление lanugo (пушок новорожденных), свидетельствующего об обменных нарушениях. При начале болезни в предпубертатном периоде замедляется процесс полового созревания (замедление роста, формирования вторичных половых признаков), который может вполне нормализоваться после успешного лечения. Эндокринные изменения могут затрагивать нарушение функции щитовидной железы.

Соматические изменения при нервной анорексии (А) и булимии (Б)

Внешние признаки

• Сухой, шелушащийся эпидермис (А)

• Оволосение по типу лануго (А)

• Акроцианоз, мраморная кожа (А)

• Выпадение волос

• Набухание слюнных желез

• Выраженный кариес (Б)

• Мозоли на пальцах или повреждения кожи на тыльной стороне рук (вследствие мануального вызывания рвотного рефлекса)

• Малый рост (А)

Лабораторные признаки

• Изменения картины крови (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) (А)

• Нарушения электролитного баланса

• Повышение уровня трансаминаз, амилазы и веществ, выводимый с мочой

• Нарушения липидного обмена

• Снижение общего белка и альбумина

Эндокринологические нарушения

• Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и половых

желез

• Повышение концентрации гормона роста

Прочие

• Изменения на КТ (псевдоатрофия мозга)

• Эзофагит, изменения ЭКГ

Степени тяжести и течение. Картина болезни может иметь любые степени тяжести и виды течения, от сравнительно безобидных, которые проявляются в юности аскетическим идеалом и сверхценными принципами «изящной фигуры», до самых тяжелых форм. Нелеченая анорексия протекает хронически рецидивирующим образом. Катамнезы дают 40% ремиссий и 30% существенных улучшений. При редукции остальных симптомов аменорея остается дольше всего. У ряда больных на смену страсти к похудению позже приходит страсть к медикаментам (смена симптома). Иногда при страсти к похудению встречается и страсть к воровству (клептомания).

Встречаются похудения, угрожающие жизни, с соответствующими соматическими осложнениями. Больные подвергаются опасности умереть вследствие нарушения обмена и интеркуррентных заболеваний, в крайних случаях вследствие похудения, а также суицидов.

В отдельных случаях наблюдаются психотические формы: эти больные имеют непреодолимое отвращение к телесному благополучию; они мало контактируют с окружающими, личность изменяется все больше и больше. Стремления и интересы ограничиваются. Конечные состояния очень сходны с резидуальными состояниями при шизофрении, часто с органическим психосиндромом. У мужчин такое течение с ранним началом, очень тяжелой клиникой и резидуальным состоянием встречается чаще, чем у женщин.

Диагностика:

а) Вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста.

б) Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пиши, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков.

в) Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой сверхценной идеи, когда больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.

г) Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. (Очевидным исключением является сохранение вагинальных кровотечений у аноректических женщин, находящихся на заместительной гормональной терапии, чаще всего принимаемой с контрацептивной целью.) Могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона, а также аномалии секреции инсулина,

д) При начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Лечение. В плане терапии важно разграничивать голодающих пациенток с чистой нервной анорексией и пациенток с булимией-анорексией. Для начального периода соблюдения диеты типично ограничение сладостей и высококалорийных продуктов. В дальнейшем происходит утрата контроля за диетой и у части пациенток развивается булимически-аноректическое поведение с атаками голода, вызыванием рвоты или форсированием деятельности кишечника.

Успешной может быть лишь лечебная программа, ориентированная на многомерность нарушений. План терапии должен учитывать

1) первичные и вторичные соматические последствия дистрофии;

2) быть каузально направленным (что предполагает использование индивидуального и группового психотерапевтических подходов, поведенческой, когнитивной и семейной терапии);

3) давать возможность прямого воздействия на нарушения схемы тела.

Непременным условием является устранение опасных для жизни последствий дистрофии, включая дегидратацию и нарушения баланса электролитов (при булимической форме анорексии регулярно берутся показатели электролитов сыворотки из опасений развития гипокалиемии), а также достижение того минимального веса пациентки, который позволил бы стабильное проведение психотерапии.

Амбулаторная терапия показана лишь для высокомотивированных пациенток с рестриктивной формой, длительностью расстройства не свыше 6 месяцев и при наличии родителей, готовых к эффективному сотрудничеству.

Стационарная терапия состоит из ряда последовательных этапов. Схематично ее можно разделить на четыре этапа, за которыми следует пятый - амбулаторное наблюдение.

В первой фазе лечения на переднем плане находятся мероприятия, направленные на корректировку питания и веса: желательно провести вначале наблюдение в течение 1-3 дней, чтобы изучить пищевые привычки пациентки (при выраженной кахексии рекомендуется кормление через зонд);

В средней фазе лечения акцент делается на индивидуальной психотерапии пациентки;

В заключительной фазе к лечению следует активно подключать семью.

Параллельно всем направлениям терапии больные должны вовлекаться в специальный тренинг психомоторики, направленный на коррекцию нарушений схемы тела.

Из лекарственных средств наиболее широко используется аминазин, в особенности при наличии обсессивных компонентов в структуре синдрома. Антидепрессанты (амитриптилин) и противогистамннные препараты (ципрогектадин) помимо воздействия на депрессивные компоненты переживаний снижают срок, в течение которого удается восстановить приемлемый вес тела больных. Причем антидепрессанты оказываются более эффективными в случаях булимических, а противогистамннные средства - рестриктивных форм анорексии. После выписки из стационара больные нуждаются в последующем наблюдении и поддерживающих вмешательствах в периоды возникновения конфликтов в семье.

Нервная булимия (F50.2)

Нервная булимия представляет собой синдром, характеризующийся повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Этот термин должен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с нервной анорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологические признаки.

Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность). Пациентка с нервной анорексией может сначала произвести впечатление улучшения в результате прибавки веса и возможного возобновления менструаций, но затем устанавливается пагубный характер переедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.

Эпидемиология. Заболеваемость среди учащихся составляет 4-9%. Начало в возрастном промежутке 12-35 лет, пик частоты возникновения приходится на 18 лет, т.е. возраст манифестации расстройства чуть выше, чем при нервной анорексии. Преобладают женщины, однако, у мужчин это заболевание не столь редкое (около 15%). Точных цифр частоты и встречаемости нет.

Этиология. Специфичные для булимии этиологические факторы не выявлены. Предрасполагающим фактором является повышенное питание в преморбидном периоде. В преморбиде, больных также отличает дезадаптация во всех социальных сферах. Отмечена достоверная взаимосвязь со стрессовыми ситуациями (семейные и сексуальные конфликты, вхождение в новый коллектив), которые могут служить пусковыми факторами для возникновения расстройства. У более 40% больных в разные периоды жизни наблюдаются аффективные эпизоды и в ряде случаев больные положительно реагируют на лечение антидепрессантами. Повышена также коморбидность со злоупотреблением психоактивными веществами, данные экспериментально-психологического обследования наркологических и булимических больных обнаруживают выраженное сходство (повышенная импульсивность, тревожность, сниженная самооценка, коммуникативные нарушения), так что теоретически булимия могла бы уложиться и в модель аддитивного поведения.

Клиника. Ядро симптоматики составляют приступы переедания, в большинстве случаев с последующим вызыванием у себя рвоты. Принимаемая пища обычно высококалорийная и мягкой консистенции (например, пирожные), больные съедают ее в спешке, чаще вечером, иногда не разжевывая, хотя средняя длительность приступа составляет около часа. Частота приступов варьирует от нескольких в день до одного за 1-2 недели, энергетическая ценность пищи потребленной за один эпизод составляет 3500-5000 кал.

Приступ завершается как физическим дискомфортом (боли в эпигастрии, чувство вздутия, тошнота), так и психическим (депрессивные проявления, чувство вины, неудовлетворенности собой), а также уходом от социальных контактов. Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта, позднее - условно рефлекторно. От постоянных попыток вызвать рвоту на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины. Другим осложнением рвот является кариес. Осложнением приема диуретиков и слабительных с целью снижения веса являются обменные нарушения - снижение хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца.

Обычным нарушением поведения являются импульсивные кражи, больные похищают чаще всего еду, предметы одежды, бижутерию. Иногда бывают осложнения в виде коморбидной наркологической патологии (из-за злоупотребления алкоголем, таблетками, наркотиками).

В интервалах между приступами пациенты обычно придерживаются строгой диеты; при этом они нередко избегают употребления определенной пищи, которую во время приступов поедают в больших количествах. При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувство насыщения. Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Как и при нервной анорексии, часто может возникнуть расстройство схемы тела. Они озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность по сравнению с больными нервной анорексией. В ряде случаев (от одной четверти до одной трети) развитию расстройства предшествует нервная анорексия или эпизод жесткой диеты (несколько недель - год) в связи с недовольством своей внешностью. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии.

Диагностика:

1. частые эпизоды компульсивного переедания (не менее двух в неделю на протяжении трех месяцев, во время которых поглощаются значительные количества пищи);

2. постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище;

3. больные пытаются предотвратить нарастание веса одним или несколькими из следующих приемов:

а) вызываемая больным рвота,

б) злоупотребление слабительными,

в) периодическое голодание,

г) прием средств, снижающих аппетит, препаратов щитовидной железы или диуретиков;

4. недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения.

Часто, но не всегда в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи.

Лечение. Простой перенос терапевтических концепций, используемых в лечении анорексии, на булимические расстройства недостаточен.

Терапия имеет две главные точки приложения:

во-первых, нормализация пищевого поведения,

во-вторых, проработка индивидуальных проблем пациентки.

В основе лечебных мероприятий лежит терапевтически-ориентированная диагностика.

В последнее время в лечении нервной булимии с успехом используются трициклические антидепрессанты, не только устраняющие сопутствующие депрессивные проявления, но и снижающие частоту приступов. Тревожно-депрессивный компонент в структуре синдрома является показанием для терапии ингибиторами МАО. И здесь эффект относительно пищевого поведения независим от антидепрессивного. При резистентности к антидепрессантам препаратами второго выбора являются антиконвульсанты (карбамазепин, фенитоин), тоже обладающие прямым эффектом на пищевое поведение.

3. Эпилепсия. Основные принципы лечения эпилептической болезни. Основные критерии эффективности терапии.

Основными принципами лечения эпилептических приступов являются следующие базовые положения:

1. монотерапия — лечение эпилепсии должно производиться только одним видом препарата ;

2. принцип регулярности приема препарата;

3. принцип длительности лечения – лечение должно длиться не менее трех лет;

4. принцип индивидуальности – подход к лечению должен быть исключительно индивидуальным.

Многие клиницисты широко применяли лекарственные смеси Серейского или Воробьева. Они включали препараты самого различного спектра действия, которые были подобраны по эмпирическому принципу.

Даже сейчас лечение эпилепсии зачастую начинается применением одновременно нескольких антиконвульсантов. Однако последние фармако-клинические исследования в данной области показали, что именно монотерапия дает оптимальный результат, так как она обладает серьезными преимуществами по сравнению с политерапией, то есть комбинацией антиконвульсантов.

Данные преимущества заключаются в следующем:

• в высокой клинической эффективности;

• в меньшей вероятности возникновения побочных эффектов;

• в отсутствии побочных эффектов от взаимодействия нескольких антиконвульсантов.

Главными недостатками политерапии (применения комбинации антиконвульсантов) являются:

• их крайне невысокая терапевтическая эффективность;

• высокий уровень побочных эффектов и развития так называемой лекарственной токсичности;

• взаимодействие антиконвульсантов часто способствует снижению эффективности от их приема.

Важным принципом лечения эпилепсии является также соответствие противоэпилептического препарата конкретному типу приступов и определенной форме эпилепсии.

Следует отметить, что сейчас не существует какого-либо универсального противосудорожного препарата, который бы одинаково был эффективен для нескольких или всех типов эпилептических приступов и форм эпилепсии.

Препарат, который помогает одному человеку, может быть абсолютно неэффективным для другого человека.

Выбор противоэпилептического препарата должен производиться только врачом-специалистом и только основываясь на правильно поставленном диагнозе конкретной формы эпилепсии.

Сейчас во всем мире так называемым «золотым стандартом» в лечении признаются следующие противосудорожные препараты: карбамазепин (он же Тегретол, Финлепсин) и вальпроат натрия (Депакин).

Данные антиконвульсанты являются «стартовой терапией». Если есть необходимость, то могут применяться и другие эффективные противосудорожные препараты.

Также нужно помнить, что несоответствие препарата характеру эпилептических приступов часто приводит к учащению приступов и ухудшению общего состояния больного (эффект аггравации эпилепсии).

Противосудорожный препарат всегда должен даваться больному в достаточной (то есть терапевтической) дозе. Это еще один важнейший принцип лечения данного сложного заболевания.

Прием низкой дозы конкретного противосудорожного препарата, которая не оказывает необходимого терапевтического эффекта, является самой распространенной ошибкой при лечении эпилепсии. Так создается ложное впечатление о том, что препарат неэффективен, а лечение заболевания затягивается.

Билет 19 1. Медико-психологические и клинические аспекты мышления. Продуктивные расстройства мышления (расстройства мышления по содержанию). Сверхценные идеи. Бред. Определение бреда, основные характеристики. Первичный и вторичный бред.

Сверхценные идеи

- доминирующие идеи, возникающие под влиянием действительных обстоятельств;

- формально логически обоснованы, аффективно насыщены;

- занимают несоответствующее их значению преобладающее положение;

- обусловливают дизадаптацию личности;

- критика теряется.

Выделяют три группы сверхценных идей:

• Переоценка биологических свойств собственной личности.

• Переоценка психологических свойств собственной личности или ее творчества.

• Переоценка социальных факторов.

Переоценка биологических свойств собственной личности.

• Дисморфофобические сверхценные идеи – преувеличение имеющихся незначительных косметических дефектов или физиологических недостатков.

• Сверхценные идеи сексуальной неполноценности - возникают после незначительных сексуальных неудач.

• Сверхценные идеи самоусовершенствования – используются различные методы формирования личности, ее физического совершенствования; все занятия сверхценно переоцениваются.

Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества.

• Сверхценные идеи изобретательства – преувеличение значимости сделанного изобретения; непризнание расценивается как недоброжелательность.

• Сверхценные идеи талантливости – личность считает себя талантливой в какой-либо сфере творчества; непризнание расценивается как зависть.

• Сверхценные идеи реформаторства – формируются при предвзятом отношении к социальной сфере; концепция реформы – становится целью всей жизни и не корригируется.

Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов.

• Сверхценные идеи виновности – особое значение придается негативным поступкам прошлого, на которые ранее личность не обращала внимания.

• Сверхценные идеи ревности – основываются на реальных, но ничтожных фактах; появляются идеи сексуальной неверности; бескомпромиссность.

• Сверхценные идеи сутяжничества (кверулянтство) – убежденность в необходимости борьбы с общеизвестными или малозначительными недостатками; появляется патологическая активность.

Длительно существующие сверхценные идеи приводят к формированию сверхценного мировоззрения.

Признаки сверхценных идей:

- домирующая, психологически понятная, не чуждая личности установка, возникающая из комплекса переживаний конкретной личности.

- тесная связь с жизненно значимой для личности ситуацией.

- аффективная напряженность, отсутствие критики; возможны лишь проблески реалистической оценки.

- возможно сверхценное поведение.

- возможен последовательный переход от сверхценной идеи в бредовую. Имеет место переходное состояние - сверхценный бред (бредоподобное состояние).

Принадлежность сверхценных идей:

- самостоятельное психопатологическое расстройство;

- реакция при расстройстве личности или в рамках акцентуации;

- появляются на начальных этапах формирования бредовых синдромов;

Бред – всегда болезнь. Бред имеет место только при психозах, т.е. психических заболеваниях, достигающих психотического уровня.

Отличие бреда от ошибочного суждения:

Ошибочное суждение может быть обусловлено следующим:

• недостаточное знание;

• неполнота информации;

• преднамеренная (непреднамеренная) искаженность;

• национальная культура;

• субкультура;

• религиозные и политические взгляды.

Ошибочное суждение корригируется.

Виды бреда по степени систематизации:

• Систематизированный бред.

• Несистематизированный бред.

Систематизированный бред (первичный, интерпретативный, толкования, интеллектуальный). Характеризуется следующим:

• Он может быть экзогенной и эндогенной природы.

• Возникает в структуре психозов.

• Систематизированный бред или интерпретативный, так как в его основе лежат неверно истолкованные факты; бредовые построения взаимосвязаны; бред имеет пусть и «кривую», но логику; имеется целая система доказательств.

• В качестве доказательств используется внешние признаки: взгляд, улыбка, жесты окружающих (экзогенная интерпретация), внутренние ощущения (эндогенная интерпретация).

В развитии систематизированного бреда выделяют три периода:

1. Инкубации

2. Манифестации и систематизации

3. Терминальный период

Период инкубации – имеют место лишь предвестники бреда (догадки, предположения, недоверчивость; недовольство собой или наоборот переоценка); симптоматика нарастает постепенно, в течении нескольких лет.

Период манифестации и систематизации – для манифестации бреда достаточно даже незначительного повода; для больного становятся «ясными» связи между различными событиями; возможны ложные воспоминания; формируется круг лиц, вплетаемых в болезненные построения; заболевание может на этом этапе и остановиться (паранойяльный синдром), может развиваться дальше (параноидный и парафренные синдромы).

Терминальный период – постепенное затухание актуальности бредовых переживаний, что может быть обусловлено следующим:

• затуханием болезненного процесса;

• развитием слабоумия (обеднение и распад психики);

• бред становится более фрагментарным и противоречивым.

Виды систематизированного бреда (по содержанию):

• персекуторный (отношения, ревности, кверулянтства, сутяжничества)

• величия (реформаторства, изобретательства, любовного содержания)

• депрессивный (самоуничижения, самообвинения, ипохондрический)

• сенситивный бред отношения (все окружающие «знают» о скрытых пороках человека и насмехаются над ним, презирают).

Систематизированный бред (по количеству фабул):

• монотематический;

• политематичекий (одновременно существуют несколько взаимосвязанных фабул бреда).

Особенности бредового поведения:

• высокая активность больных (вплоть до бредового возбуждения и агрессии);

• высокий эмоциональный заряд;

• особое изменение мышления (обстоятельность, резонерство);

• персонификация бреда (включение в бредовую систему конкретных лиц);

• симптом ретроспективного бреда (бредовая ретроспекция – расширение бредовых построений и их систематизация за счет «припоминания» фактов прошлого, их сопоставления с настоящим).

Несистематизированный бред (чувственный, образный, вторичный).

Особенности:

• формирование острое или протрагированнное;

• большая сложность;

• отсутствие четких доказательств построений;

• развивается вместе с выраженными аффективными расстройствами, общим помрачением сознания, галлюцинациями.

В настоящее время выделяют отдельно 2 вида несистематизированного бреда:

• чувственный;

• образный.

Чувственный бред – (бред восприятия, образный): бредовой вымысел, связанный с патологией воображения.

Виды чувственного бреда:

• конкретный (по содержанию) или бред восприятия;

• образный.

Развитию чувственного бреда предшествует бредовое настроение (появляются немотивированная тревога, предчувствие, внутреннее напряжение).

Далее происходит кристаллизация бреда (по Балинскому И.М., 1958):

• острая (на высоте бредового настроения «постигается смысл гнетущей неизвестности» и наступает облегчение);

• постепенная (опасения постепенно становятся яснее)

Характеристика чувственного бреда:

• изменчивость (непоследовательная смена оценки окружающего);

• экстенсивность (бред распространяется на многие события);

• диффузность (в процесс вовлекаются восприятие, эмоции, мышление, сознание);

• широкий спектр аффективности (страх, тревога, депрессия) мания на фоне растерянности);

• психомоторное возбуждение и ступор (возможны);

• бредовые идеи по типу бреда преследования и воздействия включают бред особого значения, ложные узнавания, положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи (преследователь изменяет свою внешность, чтобы остаться незаметным);

• генерализация (вовлечение в поле зрения больного все большего количества людей и фактов).

Чувственный бред сменяется образным.

Образный бред - источником является мир собственных представлений, фантазий и воспоминаний.

Это переход бреда на более глубокий уровень; отрыв его от реальности и переход на уровень фантазий, конфабуляций.

Несистематизированный бред входит в структуру следующих расстройств:

• состояние общего помрачения сознания;

• острая паранойя и параноид;

• синдром Кандинского-Клерамбо;

• острая парафрения;

• острый галлюциноз;

• аффективно-бредовые расстройства;

• аффективно-кататонические расстройства;

• кататоно-параноидные расстройства;

• слабоумие;

• галлюцинаторная и конфабуляторная парафрения.

Виды бреда:

• персекуторный;

• экспансивный;

• депрессивный.

2. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. Специфическое расстройство личности (психопатия). Расстройство личности зависимого типа.

Расстройство типа зависимой личности характеризуют:

а) стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;

б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;

в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;

д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;

е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.

Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.

3. Эпилепсия. Эпилептические изменения личности. Эпилептическая деменция. Клиника. Диагностика. Лечение. 

При длительном течении заболевания у больных часто появляются определенные, ранее им не свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, при неблагоприятном течении заболевания доходящее до типичного эпилептического слабоумия.

Круг интересов больных сужается, они становятся все более эгоистичными, у них “теряется богатство красок и чувства высыхают”. Собственное здоровье, собственные мелочные интересы — вот что все более отчетливо ставится в центр внимания больного. Внутренняя холодность к окружающим нередко маскируется показной нежностью и любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне. В характере больных появляется своеобразная полюсность, легкий переход от одной крайности к другой. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и навязчиво льстивы, то необыкновенно злобны и агрессивны. Склонность к внезапно наступающим бурным приступам гневливости вообще составляет одну из самых ярких черт эпилептического характера. Аффекты ярости, которые легко, часто без всяких поводов, возникают у больных эпилепсией, настолько демонстративны, что Ч. Дарвин в своем труде об эмоциях животных и человека взял в качестве одного из примеров именно злобную реакцию больного эпилепсией. Вместе с тем больным эпилепсией свойственны инертность, малоподвижность эмоциональных реакций, что внешне выражается в злопамятстве, “застревании” на обидах, часто мнимых, мстительности.

Типично меняется мышление больных эпилепсией: оно становится вязким, с наклонностью к детализации. При длительном и неблагоприятном течении заболевания особенности мышления становятся все более отчетливыми: нарастает своеобразное эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей, ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. Мышление больного становится все более конкретно-описательным, снижается память, оскудевает словарный запас, появляется так называемая олигофазия. Больной обычно оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражениями. У некоторых больных появляется склонность к уменьшительным словам — “глазоньки”, “рученьки”, “докторочек, миленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала”. Непродуктивное мышление больных эпилепсией иногда называют лабиринтным.

Эпилептическая деменция.

Развитие эпилептической (концентрической) деменции связывают с тяжелым течением основного заболевания (частые припадки с переходом в эпилептический статус). В генезе эпилептического слабоумия могут принимать участие опосредованные факторы (длительный прием противоэпилептических препаратов, травмы при падениях во время припадков, гипоксическое поражение нейронов при эпилептическом статусе и т.д.).

Для эпилептической деменции характерна замедленность мыслительных процессов, так называемая вязкость мышления (пациент не может отличить главного от второстепенного, и зацикливается на описании ненужных подробностей), снижение памяти, оскудевание словарного запаса. Снижение интеллектуальных способностей происходит на фоне специфического изменения черт личности. Для таких пациентов характерен крайний эгоизм, злобность, мстительность, ханжество, склочность, мнительность, аккуратность вплоть до педантизма. Течение эпилептической деменции - неуклонно прогрессирующее. При тяжелом слабоумии злобность исчезает, но сохраняется ханжество и угодливость, нарастает вялость и безразличие к окружающему.

Для постановки диагноза эпилептическая деменция необходимо наличие специфических критериев – общие признаки слабоумия и подтверждение патологической активности мозга на электроэнцефалографии.

Выявление деменции важно в начальной стадии, так как в это время есть шанс на предупреждение поражения большей части головного мозга и усугубление существующей клинической картины. Не смотря на развитие медицины, полное восстановление погибших нейронов невозможно, поэтому понятие обратимой деменции не существует.

Тем не менее, существует комплексный подход к лечению деменции, который включает:

• лечение основной патологи – препараты против эпилепсии

• ноотропные препараты – для восстановления кровоснабжение пораженных участков мозга (Пирацетам, Пентоксифиллин);

• антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол);

• лекарственный препарат. Церебролизин – ускоряет обмен веществ в нервной ткани.

Кроме медикаментозной терапии большую роль играет нормализация питания больного, общение с родственниками – все это создает благоприятную атмосферу для пациента и тормозит дегенерацию нервной ткани. Нормализация физической активности пациента способствует улучшению кровообращения в артериях, кровоснабжающих мозг, и является неотъемлемой частью комплексного ухода за больным.