Билет 20

1. Медико-психологические и клинические аспекты мышления. Продуктивные расстройства мышления (расстройства мышления по содержанию). Основные бредовые идеи (депрессивный бред, экспансивный бред, персекуторный бред, бред особого значения, бред инсценировки, бред двойников, бред интерметаморфоза).

Бредовые идеи – это ошибочные, не корригируемые умозаключения, формирующиеся на патологической почве и определяющие мировоззрение больного.

Признаки бреда:

• Ложность содержания, несоответствие реальности, болезненная обусловленность суждений.

• Бредовые идеи абсурдны; степень абсурдности зависти от формы патологии; ее этапа, уровня интеллекта, возраста больного, социального статуса, ментальности, культуры.

• Не поддается коррекции.

• Бредовые идеи значимы для личности; обусловливают ее поведение.

Депрессивный бред.

Характеризуется приписыванием себе несуществующих недостатков, проступков. Касается психических, физических, биографических и социально-моральных сфер.

Возникает на фоне пониженного настроения.

Варианты депрессивного бреда:

• Бред виновности, греховности, самоуничижения, самообвинения – убежденность, что он отрицательная личность, как по личному мнению, так и по мнению окружающих.

• Бред эротического презрения Керера – убежденность в том, что окружающие считают их падшими в сексуальном отношении; страдают чаще одинокие женщины.

• Бред обвинения – убежденность в правоте того, что окружающие вполне заслуженно обвиняют их в каких-то непристойных и аморальных поступках.

• Ипохондрический бред – убежденность в наличии неизлечимого или постыдного заболевания, несмотря на отсутствие объективных данных.

• Бред духовной ипохондрии – бредовые идеи неудовлетворенности собственным внутренним миром, моральными качествами.

• Бред отрицания (нигилистический бред) – убежденность в наличии тяжелого заболевания и прекращении работы внутренних органов; их исчезновении, гниении, высыхании .

• Бред Котара (синдром отрицательной, меланхолической парафрении)

Экспансивный бред (бредовые идеи переоценки собственной личности/бред величия)

Возникает на фоне повышенного настроения.

Мегаломанический бред – идеи величия приобретают грандиозный, сверхфантастический характер (по воле больного меняется мир, планета, погода, политика и т.п.).

Переоценка касается внешности, физических, сексуальных, и психических возможностей, положения в обществе.

Разновидности бреда величия

• Бред физического сексуального могущества – убежденность в способности оплодотворить женщин всего мира и т.п.

• Бред бессмертия (вечного существования) – убежденность в том, что он будет жить долго или вечно, знает секрет бессмертия.

• Бред любовный (эротический, сексуальный) – убежденность в своей необыкновенной привлекательности; страдают чаще женщины.

Этапы развития любовного бреда:

1. Оптимистический (любовная, аутистическая мечтательность) – реальные факты трактуются как проявления любви («прошел и не заметил – значит, оберегает от нападок общества»).

2. Борьба «за любовь».

3. Пессимистический – необоснованные обвинения к человеку, который (по убеждению больного) был ранее в него влюблен.

4. Ненависти, сексуальных и иных притязаний – со сценами ревности, вторжения в чужую жизнь; возможна физическая расправа.

• Бред высокого, знатного происхождения – убежденность в том, что истинными родителями являются знатные и богатые люди, а настоящие родители – «ненастоящие», усыновили (бред чужих родителей).

• Бред иностранного происхождения – убежденность в том, что он родился в другой стране, пытается в нее въехать.

• Бред богатства - убежденность в наличии у него несметных богатств, которые может раздарить людям.

• Бред изобретательства – убежденность в том, что он сделал величайшее открытие.

• Бред реформаторства – убежденность в том, что он может провести реформы, которые изменят жизнь общества.

• Мессианский бред – убежденность в том, что на него возложена особая миссия с целью установить мир и порядок на Земле.

Персекуторный бред (преследования) – убежденность в наличии угрозы извне физическому или психическому «Я»; больные подозрительны, злобны, аффективно напряжены, агрессивны, испытывают страх.

Варианты персекуторного бреда:

• бред отношения – убежденность в недоброжелательном отношении окружающих

• бред особого значения – усложнение бреда отношения; убежденность в том, что все делается неспроста, имеет особый смысл, специально подстроено.

Варианты бреда особого отношения:

• бред личных двойников – убежденность в существовании своей копии (одной или нескольких), живущей независимой жизнью и компрометирующей больного.

• бред интерметаморфозы (метаболический) - убежденность, что окружающее не соответствует реальности; ведется враждебная игра; все инсценировано.

• бред сутяжничества – упорная борьба за свои права, за «оскорбленные чувства», «за правду», пишут многочисленные жалобы, судятся.

• бред притязания (близок к бреду сутяжничества) – болезненное преувеличение своих прав (социальных, научных) и принижение своих же обязательств перед обществом; пишут многочисленные жалобы, которые подчас нелепы.

• бред собственно преследования - убежденность в наличии постоянной слежки; «преследователи» находятся среди близкого окружения.

• бред физического уничтожения - убежденность в желании убить больного, все находятся в заговоре.

• бред отравления – уверенность в применении против больного ядов, которые добавляют в воду, пищу.

• бред материального ущерба (воровства, ограбления) – убежденность в том, что его постоянно обворовывают.

• бред обнищания – убежденность в том, что его разорили, лишили материальных ценностей близкие люди.

• бред эротического преследования – убежденность в том, что они жертвы сексуальных притязаний и оскорблений; выясняют отношения с мнимыми виновными.

• бред ревности – убежденность в неверности сексуального партнера; систематизированный бред, персонифицированный, что обусловливает социальную опасность больных.

• бред внешней и внутренней «раскрытости» – убежденность, что преследователи постоянно наблюдают (даже за физическими отправлениями), транслируют все по телевидению (внешняя); внутренний мир открыт для преследователей (внутренняя).

• бред пассивного воздействия – убежденность в нахождении под влиянием злых сил; влияние осуществляется на расстоянии посредством современной аппаратуры или психического воздействия (гипноз, телепатия, экстрасенсорика).

• бред овладения – убежденность в том, что он полностью находится во власти преследователей, превращен в робота, зомби, марионетку.

• бред воздействия архаического характера (порчи, колдовства, сглаза, одержимости) – убежденность в том, что воздействуют злые силы («десант средневековья» - по оценке специалистов).

• бред одержимости – убежденность, что в него вселилась нечистая сила, бесы и т.п., различные существа (внутренняя зоопатия); эти существа под кожей (наружная зоопатия или дерматозный бред Экбома,1938).

• бредовые идеи сексуального превращения (бред воздействия) – убежденность в превращенности в лицо противоположного пола, в аномальное существо, животное, в собаку или волка (ликантропия).

• бред инсценировки - патологическое убеждение пациента в том, что все вокруг него происходит не обычным, естественным образом, а так, будто бы происходящее кем-то «подстроено», «специально сделано», инсценировано, с какой-то целью инспирировано, является искусственным, чем-то наподобие спектакля, эксперимента или театрального представления. Так, больная, идущая по своему городу, уверена, что этот город находится в другой стране, но он искусно замаскирован под ее собственный.

2. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. Специфическое расстройство личности (психопатия). Тревожное расстройство личности.

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности характеризующееся:

а) постоянным общим чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперсенситивность в отношении отвержения и критики

3. Эпилепсия. Хронические эпилептические психозы. Галлюцинаторно-параноидный психоз. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хронические эпилептические психозы:

Паранойяльный синдром характеризуется образованием бредовых идей реформаторства, кверулянства, изобретательства и протекает без галлюцинаций. Больные подозрительны, насторожены, считают, что окружающие им завидуют и поэтому мешают проводить в жизнь идею изобретения и рационализации. Каждый, кто не согласен с ними, становится «врагом навеки». Защищая свои идеи, они склонны к аффективным реакциям, могут проявить агрессивные действия. Паранойяльный синдром прогрессирует под влиянием психотравмирующей ситуации, в которой больной считает себя ущемленным. Развитию данного синдрома способствуют изменения личности: недоверчивость эгоцентризм, замедленность мышления, застревание на мелочах, тенденция к образованию сверхценных идей.

Параноидный синдром протекает с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, иногда величия. Больные заявляют, что «их преследуют шпионы или шпионские организации, отравляют, воздействуют током», «делают приступы». Иногда в структуре бреда имеется мегаломаническая окраска. Больные утверждают, что они «святые», «боги», могут управлять землей, космосом и т. д. Эмоциональный фон при идеях величия характеризуется экзальтированно-повышенным и благодушным. Идеи преследования и воздействия сочетаются с бурными аффективными реакциями, гневом и злобностью, тенденцией к агрессивным действиям. У некоторых больных отмечаются синдром Кандинского — наклонность к систематизированному бредообразованию, нестойкие псевдогаллюцинации, симптом открытости (мысли больного читают, все его переживания известны окружающим).

Эпилептические психозы, протекающие с синдромом Кандинского. Судорожные припадки во время психоза, как правило, исчезают и возобновляются после купирования психотического состояния.

При галлюцинаторно-параноидном синдроме преобладают слуховые и зрительные галлюцинации, а также псевдогаллюцинации. Восприятие окружающего мира и собственного тела изменено. Следствием галлюцинаторных переживаний являются бредовые идеи преследования, воздействия, самообвинения. Перед наступлением психоза припадки становятся редкими и отодвигаются на задний план.

Отличием галлюцинаторно-параноидного синдрома при эпилепсии от шизофрении служат внезапное начало психоза, предшествующие припадки, пароксизмальность в появлении галлюцинаций, однообразность последних у одного и того же больного.

Для лечения эпилептических психозов используются такие группы препаратов, как бензодиазепины, нейролептики и антидепрессанты.

В перечне требований к ним:

• хорошая переносимость;

• низкая токсичность;

• стойкий результат при правильно подобранной дозировке.

Чтобы решить вопрос о лечении эпилептического психоза, следует определиться, не стал ли причиной данного состояния приём противоэпилептических препаратов. В таком случае понадобится корректировка дозы или замена препарата, который предположительно спровоцировал медикаментозный психоз.

В схемах терапии ведущее место занимает комбинация бензодиазепинов и нейролептиков. Самым безопасным антипсихотиком в настоящее время признаётся галоперидол. Как нейролептик он обладает достаточно сильным эффектом для того, чтобы начинать терапию с невысоких доз, хотя длительное применение способно учащать появление приступов. Хороший результат демонстрирует рисперидон, особенностью которого можно назвать коррекцию дисфории – частого симптома, сопровождающего эпилептический психоз.

Билет 21 1. Медико-психологические и клинические аспекты сознания. Определение сознания. Функции сознания. Медицинские критерии ясности сознания (по К. Ясперсу).

Сознание – высшая форма психической деятельности человека, способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий.

Функции сознания:

- познание, т.к. сознание – это высшая форма обобщённого отражения объективных устойчивых свойств и закономерностей окружающего мира;

- переживание, т.к. в процесс сознания непосредственно включены эмоции, т.е. каждый акт сознания несёт оценку «осознаваемому» явлению или отношению;

- отношение к миру и людям, т.к. благодаря накопленному осознанному опыту человек может сформулировать своё разумное отношение к этому опыту;

- рефлексия, или самосознание;

- регулирование своего поведения, деятельности.

Для врачей сознание – характерный для текущего отрезка времени уровень бодрствования.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания (по К.Jaspers, 1923)

1. Отрешенность больного от окружающего мира с неотчетливым, затрудненным, отрывочным или искажённым (связанным с обманами восприятия) восприятием.

2. Дезориентировка — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности; существует изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно.

Виды дезориентировки:

- Аллопсихическая дезориентировка – проявляется в нарушении ориентировки лишь в окружающем, а именно в месте, времени, по отношению к другим лицам.

- Амнестическая дезориентировка – обусловлена расстройством памяти.

- Аутопсихическая дезориентировка – дезориентировка относится только к собственной личности; проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, профессию и др.

- Бредовая дезориентировка – проявляется в виде ложных представлений об окружающем.

- Соматопсихическая дезориентировка – относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.

- Двойная ориентировка – больной одновременно находится как бы в двух ситуациях.

3. Нечеткость мышления вплоть до бессвязности; нарушение рационального познания, т.е. понимания связей и отношений между объектами и явлениями; обусловлена обеднением, выключением или дезорганизацией мышления, нарушениями способности суждения; сопровождается речевыми нарушениями.

4. Амнезия (полная или частичная) периода нарушенного сознания; сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — сохраняются фрагменты событий окружающего.

2. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. Специфическое расстройство личности (психопатия). Ананкастное расстройство личности.

Расстройство личности, которое характеризуют:

а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;

г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;

е) ригидность и упрямство;

ж) необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;

з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

3. Эпилепсия. Острые эпилептические психозы. Дисфория. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острые психотические состояния обычно развиваются после тяжелых тонико-клонических припадков, серии таких припадков или эпилептического статуса.

Острые эпилептические психозы подразделяются на:

• психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния);

• психозы без помрачения сознания (аффективные психозы).

Острые аффективные психозы (дисфорические психозы) характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием.

Дисфория при эпилепсии характеризуется пароксизмальными расстройствами настроения с различными оттенками зло-гневного аффекта, который является основой для развития полиморфной, нередко фрагментарной, малопродуктивной и мозаичной психопатологической симптоматики достигает, в зависимости от интенсивности ее проявления, психотического или непсихотичного уровня. Содержание дисфорий могут определять тоска, обида, тревога, страх, злобность, гневливость, напряжение, агрессивность, недоверие, подозрение, отчаяние, угнетение или повышенное настроение, парестезии, иллюзии, сверхценные и бредовые идеи.

Для лечения эпилептических психозов используются такие группы препаратов, как бензодиазепины, нейролептики и антидепрессанты.

В перечне требований к ним:

• хорошая переносимость;

• низкая токсичность;

• стойкий результат при правильно подобранной дозировке.

Чтобы решить вопрос о лечении эпилептического психоза, следует определиться, не стал ли причиной данного состояния приём противоэпилептических препаратов. В таком случае понадобится корректировка дозы или замена препарата, который предположительно спровоцировал медикаментозный психоз.

В схемах терапии ведущее место занимает комбинация бензодиазепинов и нейролептиков. Самым безопасным антипсихотиком в настоящее время признаётся галоперидол. Как нейролептик он обладает достаточно сильным эффектом для того, чтобы начинать терапию с невысоких доз, хотя длительное применение способно учащать появление приступов. Хороший результат демонстрирует рисперидон, особенностью которого можно назвать коррекцию дисфории – частого симптома, сопровождающего эпилептический психоз.

Билет 22 1. Медико-психологические и клинические аспекты сознания. Расстройства сознания. Классификация. Апродуктивные формы нарушения сознания.

Главным общим признаком синдромов нарушенного сознания является утрата связи больного с окружающим миром, выражающаяся в полной или почти полной невозможности восприятия, понимания и запоминания текущих событий. Во время этих состояний мышление дезорганизовано, а после их окончания период нарушенного сознания полностью или частично амнезируется.

Классификация расстройств сознания: