Билет 15

1. Медико-психологические и клинические аспекты восприятия. Психосенсорные расстройства. Синдромы дереализации и деперсонализации.

Психосенсорные расстройства – это нарушение восприятия пространственных отношений, форм предметов и собственного тела. При психосенсорных нарушениях обычно сохранено критическое отношение к ним. Выделяют деперсонализационные и дереализационные нарушения восприятия.

Деперсонализации – болезненное переживание человеком собственной измененности, утраты самоидентичности, потери собственного «Я».

Выделяют аутопсихические, соматопсихические и аллопсихические деперсонализации.

• аутопсихические деперсонализации (собственно деперсонализация) – чувство измененности собственного «Я» и своих психических процессов

Проявляется чувством измененности собственного «Я» («во мне что-то изменилось»); чувством утраты собственного «Я» («кажется, что я потерял свою личность»); чувством растворения «Я» в окружающем мире («мир поглотил меня»); чувством всеобъемлющего «Я» («мое «Я» столь большое, что дух захватывает»); чувством утраты единства «Я» («одно «Я» действует, другое наблюдает за ним»). Аутопсихические деперсонализации нередко наблюдаются при шизофрении.

• соматопсихические деперсонализации – чувство чуждости, необычности при восприятии своего тела, его частей, физиологических процессов. Это нарушение «схемы тела» (аутометаморфопсии). Характеризуются ощущением смещения или распада собственных частей тела (головы, конечностей и т. д). Если части тела воспринимаются увеличенными, то говорят о «макропсиях». Если части тела воспринимаются уменьшенными, то говорят о «микропсиях». Иногда части тела воспринимаются смещенными, бесформенными. Может искажаться восприятие позы тела, положение его частей в пространстве. Наблюдаются в просоночных состояниях, при органических поражениях ЦНС различного генеза.

• аллопсихические деперсонализации – нарушение восприятия (в виде отчуждения) некоторых физиологических актов (дефекации, сна и т. д.), собственного пространственного расположения, ощущение изменения собственного веса и т. д.

Дереализации – расстройство восприятия при котором возникает ощущение, что окружающий мир изменился, стал «нереальным», «чуждым», «искусственным».

Дереализация проявляется следующим:

• метаморфопсии – окружающие предметы кажутся неестественно уменьшенными (микропсия); увеличенными до гигантских размеров (макропсия); перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия); удлиненными (порропсия).

• галеропсии – изменение восприятия освещенности предметов.

• полиопсии – один предмет воспринимается как два и более.

• нарушение восприятия пространственных взаимоотношений («все куда-то отодвинулось и стало каким-то плоским, как бы нарисованным») и измененное восприятие времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или, наоборот, «слишком быстро»).

2. Органически, включая симптоматические, психические расстройства. Деменция при болезни Альцгеймера. Диагностические критерии по МКБ-10. Основные морфологические изменения при болезни Альцгеймера.

Деменция при болезни Альцгеймера (F00; G30.-+) – первичная дегенеративная деменция позднего возраста с неизвестной этиологией, которая характеризуется постепенным, малозаметным начало, неуклонным прогрессированием вплоть до тотального распада психической деятельности.

Диагностические критерии по МКБ-10:

1) болезнь Альгеймера с ранним началом (до 65 лет), II тип БА, пресенильная деменция альцгеймеровского типа:

- начало до 65 лет

- медленное развитие на инициальном этапе и быстрое прогрессирование в дальнейшем

- появление корковых расстройств на раних этапах

- «неврологизация» корковых очаговых расстройств (афазии, апраксии, агнозии)

- гомогенная клиническая картина

- длительная сохранность критики и основных черт личности.

2) болезнь Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет), I тип БА, сенильная деменция альцгеймеровского типа;

- начало после 65 лет

- стабильная прогредиентность болезни на всех этапах

- расстройство корковых функций на поздних этапах заболевания

- менее выраженные корковые расстройства, не достигающие степени очаговых, т.е. без «неврологизации»

- гетерогенная клиника, предполагающая различные клинические формы

- изменение личности и утрата критики на ранних этапах болезни.

3) деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа (БА + сосудистая деменция)

Основные морфологические изменения при болезни Альцгеймера.

Макроскопически на фоне более или менее выраженной диффузной атрофии мозга отмечается атрофия теменных и затылочных областей. 

Микроскопически ведущими признаками болезни Альцгеймера являются распространенные сенильные бляшки в паренхиме мозга и нервные клетки с измененными нейрофибриллами. Последние спаиваются в утолщенные жгуты и клубки, которые гистологически легко выявляются путем импрегнации серебром.

Электронно-микроскопически они представляют собой пучки попарно скрученных нейрофибрилл. Встречается много сморщенных и атрофичных клеток, нейронов, нагруженных липофусцином, участки ткани, не содержащие нейронов. Возможны дистрофические и, реже, пролиферативные изменения глии. Как и при сенильной деменции, водянка головного мозга и истончение дна III желудочка приводят к поражению гипоталамической области и развитию соответствующих обменно-эндокринных сдвигов (одно из проявлений — прогрессирующая кахексия).

Теории этиопатогенеза

Клинико-генетическая теория гетерогенности БА

Деменции альцгеймеровского типа имеют разную этиологию, однако развиваются по совпадающим патогенетическим механизмам, что приводит к одинаковым последствиям в виде общего стереотипа клинической картины.

Семейные формы с ранним (40-55 лет) началом встречаются примерно в 10% случаях БА. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Мутация в единственном гене.

Еще более редкая форма – семейная БА с поздним началом (после 65 лет).

Гены, ответственные за развитие семейных случаев БА:

21 хромосома – ген амилоидного предшественника (βAPP); 3-5% случаев пресенильной семейной БА по аутосомно-доминантному типу наследования. Мутация гена βAPP ведет к гиперпродукции β-амилоида и, как следствие, происходит усиленное формирование сенильных (амилоидных) бляшек в межклеточных пространствах коры головного мозга. Сенильные бляшки обладают опосредованной нейротоксичностью: активация Ca-каналов приводит к накоплению внутриклеточного Са, а также к усилению перекисного окисления липидов, которое в свою очередь увеличивает количество свободных радикалов в мембранах нейронов. Нейроны, окружающие сенильные бляшки, подвергаются дегенерации и атрофии. β-амилоид обладает и прямой нейротоксичнотью: происходит интенсивная активация микроглии с увеличением продукции цитокинов, что обусловливает деструкцию нейронов и ресинтез β-амилоида.

14 хромосома – ген пресенилин 1 (PSN-1). PSN-1 ответственен за 60-70% случаев пресенильной семейной БА. Наблюдается полная пенетрантность.

1 хромосома – ген пресенилин 2 (PSN-2). PSN-2 встречается очень редко (страдают в основном итальянцы и поволжские немцы). Наблюдается неполная пенетрантность.

Спорадические формы встречаются в 90% случаев БА. Могут быть мутации или изменения в генах, но их влияние зависит от средовых факторов. Невыяснена роль мутаций пресенилинов в развитии спорадических форм БА.

Установлен генетический фактор: E4 изоморфный вариант ApoE гена.

E4 изоморфный вариант ApoE гена является определенным фактором риска развития как ранних, так и поздних форм БА. Известно, что E4 аллель ApoE гена преобладает в генотипе высших обезьян, а в человеческом генотипе преобладает Е3 аллель этого гена, таким образом делается вывод о том, что Е4 аллель является не мутантной, а прародительской.

Функции АроЕ белка в норме:

Регуляция межклеточного транспорта холестерина и фосфолипидов, что повышает рост аксонов и увеличение синапсов и ведет к регенерации при повреждении ЦНС.

Участие в компенсаторном холинергическом синаптогенезе (в гиппокампе и височной коре).

Чем больше число копий Е3 аллели гена АроЕ-белка, тем ниже активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в гиппокампе и височной коре.

Теория патогенеза БА за счет повышения плотности нейрофибриллярных клубков и утраты синапсов.

Происходит накопление гиперфосфорилированого нерастворимого тау-протеина – это ведет к попарному скручиванию нейрофиламентов с образованием нейрофибриллярных клубков.

Распространение нейрофибриллярной патологии происходит в следующих отделах головного мозга:

- нижнемедиальных височных отделах аллкортекса (инициальный период БА);

- лимбических структурах (этап мягкой деменции);

- ассоциативных зонах коры больших полушарий (стадии умеренной и тяжелой деменции).

При БА значительно уменьшается число синапсов, особенно в лобно-височной коре и гиппокампе.

Каскадная теория патогенеза

Нарушение процессов фосфорилирования белков и как следствие, образование гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина, являющегося причиной попарного скручивания нейрофиламентов с появлением нейрофибриллярных клубков, что в итоге приводит к нарушению аксоплазматического тока. Нарушение аксоплазматического тока ведет к нарушению доставки трофических факторов, дистрофии и атрофии нейронов.

Нарушение метаболизма глюкозы.

Метаболизм глюкозы влияет на следующее:

- синтез ацетилхолина;

- синтез аминокислотных нейротрансмиттеров: глютамата, аспартата, гамма- аминомасляной кислоты, глицина;

- синтез аденозинтрифосфата (АТФ) (который является энергетической базой для клеточной активности, синаптической передачи, фосфорилирования белка, поддержания вне- и внутри клеточного гомеостаза).

Старость и стрессы вызывают энергетический дефицит, который основан на замедлении метаболизма глюкозы и синтеза АТФ. При БА, особенно при позднем варианте, скорость метаболизма глюкозы резко снижена. Однако скорость кровотока у больных с поздней БА снижена незначительно.

Усиление свободнорадикальных процессов.

При старении усиливается образование свободных радикалов из-за снижения выработки α-токоферола и повреждения антиоксидантных систем организма. Вследствие этого поэтапно происходит следующее:

- активация процессов перекисного окисления липидов.

- накопление молекул свободных радикалов.

- усиление реакций свободно-радиального типа с полиненасыщенными жирными кислотами.

- изменения структуры клеточных мембран (фосфолипидного состава, вязкости и ионной проницаемости).

- нарушение функций мембранных ферментов и рецепторов, повреждение митохондрий.

Клеточный и энергетический дефицит.

Таким образом, изменение метаболизма приводит к снижению функциональных способностей нейронов и их устойчивости в условии ишемии и стресса, которые характерны для старения.

Совокупность метаболичеких нарушений в условиях дополнительной неблагоприятной нагрузки (усиление ишемии, учащение стрессов, воздействие экзогенных нейротоксинов), может вызвать нейрональную дисфункцию и гибель клеток.

Поэтому есть основания считать, что старение может являться единственным этиопатогентическим механизмом в развитии БА, особенно её сенильного варианта.

Иммунологическая теория патогенза:

Иммунологичекая гиперактивность при БА запускает следующий механизм:

- активность микроглии около сенильных бляшек, в ответ на прямое цитотоксическое действие β-амилоида.

Гиперпродукция воспалительных цитокинов клетками микроглии, особенно интерлейкина-1, на ранних стадиях БА (с последующим накоплением интерлейкина-6 и высвобождением ингибиторов протеаз) ведет к изменению свойств белка и ресинтезу β-амилоида.

Воспалительная реакция микроглии ведет к активации перекисного окисления липидов и увеличением свободных радикалов (это подтверждается тем, что длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов является негативным фактором риска, т.е. снижает частоту возникновения БА).

Теория первичной дегенерация нейронов

Теория первичной дегенерации нейронов ставит развитие БА в зависимость от, так называемых, динамических церебральных процессов, которые выражаются в селективной ранимости нейронов. Первым всегда поражается гиппокамп, который содержит большое количество холинэргических нейронов. Нейрональная пластичность на ранних этапах БА противодействует дегенеративному процессу, поэтому инициальный этап заболевания клинически выражен слабо. Иерархическое распространение нейродегенеративного процесса приводит к гибели наиболее ранимых нейронов, что, в свою очередь, способствует трофическим нарушениям менее ранимых нейронов, связанных с первыми.

3. Аффективные расстройства. Биполярное аффективное расстройство. Этиопатогенез. Клиника маниакальной фазы. Принципы терапии.

Маниакальная фаза (эпизод)

Здесь выделяются три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики:

- повышенное настроение

- повышение интеллектуальной продуктивности

- повышенное стремление к деятельности

Гипомания - это легкая степень мании. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, а также чувство благополучия и психической продуктивности.

Мания без психотических симптомов - настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка со сверхоптимистическими идеями. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. Эпизод должен длиться, по крайней мере, неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет.

Мания с психотическими симптомами. Ее клиническая картина соответствует более тяжелой форме. Повышенная самооценка и идеи переоценки своей личности могут развиться в бред величия или знатного происхождения («конгруентные» бредовые идеи).

Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные и неконгруентные настроению. «Неконргуентные» включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или «голоса», которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится мало понятной. Тяжелые продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности.