Билет 23.

1. Медико-психологические и клинические аспекты сознания. Расстройства сознания. Продуктивные формы нарушения сознания. Делирий (этиология, патогенез, клиника, диагностика).

Делирий – (лат. – сумасбродствовать) – острое обратимое психическое расстройство, проявляющееся помрачением сознания; как правило, сопровождается эмоциональной лабильностью, галлюцинациями или иллюзиями и неадекватным, импульсивным, нерациональным или агрессивным поведением. Делирий сопровождается нарушением ориентировки в месте и времени, расстройствами сна и ретроградной амнезией периода помрачения сознания (тотальной или парциальной).

Этиопатогенез:

Делирий можно рассматривать как преходящее психическое расстройство, отражающее острую недостаточность мозга, вследствие диффузного нарушения метаболизма. Делирий как бы является своеобразной физиологической декомпенсацией функций мозга, аналогично синдрому сердечной, почечной или печёночной недостаточности.  Делирий обычно возникает из-за нарушений, связанных с различными собственно мозговыми и общими заболеваниями, а также он может возникнуть под влиянием ряда химических веществ, при гипоксии, лишении сна, в абстиненции при лишении наркотиков.

Причины:

1) болезни центральной нервной системы (например, эпилепсия, менингит или энцефалит);  2) системные соматические заболевания (например, сердечная, лёгочная, почечная или печёночная недостаточность);  3) интоксикации (например, нейротоксины при общих инфекциях, наркотические средства, алкоголь, медикаменты). 

Течение делирия стадийное.

Стадии развития делирия

I (начальная) стадия:

- ухудшается соматический статус;

- нарастает/появляется внезапно физическая и психическая слабость;

- появляются множественные жалобы соматического характера;

- гиперестезия;

- отвлекаемость внимания;

- аффективная неустойчивость, вплоть до злобности;

- наплыв ярких образных воспоминаний, иллюзий;

- расстройства сна с ужасами и кошмарами;

- гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации.

II (парейдолическая) стадия:

Нарушения первой (начальной) стадии углубляются.

- появляется бессоница;

- нарастают возбуждение и непоследовательность суждения;

- присоединяется сноговорение, сложные зрительные иллюзии (парейдолии).

III стадия – классический делирий:

- развивается очень быстро;

- истинное делириозное помрачение сознания;

- ухудшение соматоневрологического состояния;

- нарастание бессонницы;

- углубление всех проявлений, характерных для II (парейдолической) стадии;

- галлюцинации истинные (возникают и при открытых, и закрытых глазах; яркие, обильные, сценоподобные, комбинированные – зрительные, тактильные, слуховые и т.д.);

- галлюцинаторные явления объединены общим, чаще устрашающим содержанием;

- галлюцинации переплетаются с иллюзиями (в т.ч. парейдолическими) и расстройствами сенсорного синтеза (психосенсорные нарушения – восприятия собственного тела, своего «я», реальности окружающего);

- характер зрительных галлюцинаций зависит от этиологического фактора (при алкогольном делирии – житейские сцены; при опиатном – микроптические галлюцинации; гашишном – макроптические; после боевой ЧМТ – тематика военных действий);

- бредовые идеи несистематизированные, порой – обрывочные, чаще преследования;

- бредовые суждения являются некритическим пересказом галлюцинаций (галлюцинаторный бред);

- содержание бреда созвучно содержанию ложной ориентировки (в окружающих видят преследователей);

- повышенная говорливость; речь непоследовательная, нецеленаправленная;

- типичен аффект страха, подозрительность, настороженность;

- возможно, тревожно-депрессивное настроение или наоборот – эйфория и игривость; капризная раздражительность;

- поведение отражает содержание галлюцинаторно-иллюзорных обманов и бреда (больной чувствует себя участником галлюцинаторно-бредовых сцен, защищается, проявляет агрессию, убегает, прячется и т.п.);

- больной труднодоступен контакту;

- симптоматика нарастает ночью;

- при сильных раздражителях (яркий свет, холодное обтирание) появляются «светлые окна», когда сознание несколько проясняется, поведение становится спокойнее, но растерянность остается;

- «светлые окна» резко сменяются обострением психотической симптоматики;

- делирий усиливается при смене обстановки;

- выход из делирия сопровождается конградной амнезией (утеря памяти на период психоза);

- длительность от 2-5 дней до 2-х недель (классический делирий);

- выход из делирия различный (критический – после многочасового и глубокого сна; литический – постепенно увеличивается длительность ночного сна, постепенно уменьшается интенсивность галлюцинирования, болезненная симптоматика приходится на вечер);

- осознание болезни восстанавливается не сразу;

- порой сохраняется резидуальный бред;

- делирий может сменяться галлюцинозом, паранойяльным или параноидным состоянием, когнитивными нарушениями; в современных условиях участились интеллектуально-мнестические изменения (транзиторные, стойкие).

IV стадия – профессиональный делирий (делирий «занятости», «бред занятости»):

- прежние галлюцинаторно-бредовые переживания бледнеют или сходят на нет;

- больные дезориентированы (окружающее принимают за своё место работы, а присутствующих – за сослуживцев; прерывают разговоры других людей, переводя их на «дела»);

- в постели или вне её, совершают профессиональные движения;

- действие сопровождается отрывочными высказываниями профессионального содержания;

- делирий может быть и «немым»;

- иногда делирий может протекать по типу однообразных, повседневных автоматизированных действий (еда, питье, уборка и т.п.);

- по выходе из делирия воспоминания о пережитом отрывочные, неполные.

V стадия – мусситирующий (бормочущий) делирий; это вариант аментивного синдрома:

- тотальная непродуктивная дезориентировка;

- отсутствует реакция на обращенную к больному речь;

- возможны или гиподинамия, или гиперкинетическое и некоординированное, в пределах постели возбуждение; бессмысленные однообразные метания-покачивания из стороны в сторону (яктации);

- слабые, неуверенные, типа судорожных, движения рук (что-то ощупывают, стягивают с себя, отгоняют, перебирают одеяло, вытягивают какие-то нити и т.п.);

- возможны хватательные движения (симптом карфологии, обирания – неблагоприятный признак возможного летального исхода);

- взгляд мутный, отсутствующий;

- постоянно что-то невнятно бормочут;

- слова произносят не полностью, в виде слогов, междометий;

- в дневное время мусситирующий делирий может сменяться оглушением;

- период делирия полностью амнезируется (конградная амнезия);

- по выходе из делирия развивается глубокая и продолжительная астения;

- возможно развитие психоорганических расстройств различной степени выраженности;

- в неблагоприятных случаях развивается кома, возможен летальный исход.

На всех стадиях делирия развиваются:

- вегетативные нарушения (тахикардия, тахипноэ, повышение АД, потливость, гиперемия);

- неврологические нарушения (мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид).

Варианты делирия.

1. Неразвернутый (абортивный)

- иллюзии, галлюцинации

- ориентировка сохранена

- длительность несколько часов

2. Профессиональный

- глубокое помрачение сознания

- автоматизированные двигательные действия (профессиональные)

- галлюцинаторные переживания менее отчетливы и более стереотипны

3. Мусситирующий (бормочущий)

- глубокое помрачение сознания

- хаотическое возбуждение (в пределах постели)

- бессвязная бормочущая речь

- бессмысленные хватательные движения

4. Пролонгированный (хронический)

5. Атипичный, смешанный

- глубокое расстройство сознания

- развитие аментивноподобных коматозных состояний

- выраженность соматоневрологических расстройств

- злокачественность течения

- неблагоприятный прогноз

Диагностика.

- Осмотр невролога, психиатра

- Тщательный сбор анамнеза

- Характерные клинические проявления

- Лабораторные методы обследования (ОАК, биохимия крови, электролиты, тест на ВИЧ, люмбальная пункция, ОАМ, токсикологическое исследование мочи)

- Нейровизуализация (МРТ, КТ, ЭЭГ)