3. Эпилепсия. Острые эпилептические психозы. Сумеречное помрачение сознания. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острые психотические состояния обычно развиваются после тяжелых тонико-клонических припадков, серии таких припадков или эпилептического статуса.

Острые эпилептические психозы подразделяются на:

* психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния);

* психозы без помрачения сознания (аффективные психозы).

Сумеречные состояния характеризуются нарушением сознания с последующей амнезией, резко выраженными аффективными расстройствами, страхом, возбуждением, вплоть до агрессии и аутоагрессии, галлюцинаторными переживаниями, бредовой интерпретацией окружающего, иногда с переходом в резидуальный бред. Больные дезориентированы в месте, времени, но в собственной личности и окружающей обстановке в отличие от пароксизмальных сумеречных состояний иногда частично ориентируются. Они называют свою фамилию, имя, отчество, находят свою палату, постель, отвечают на простые вопросы. Поведение внешне кажется упорядоченным. В эмоциональной сфере преобладает аффект напряженности. Расстройства восприятия характеризуются зрительными и слуховыми галлюцинациями. Например, протягивая ладонь врачу, больной произносит: «Смотри, смотри, вот сердце, сердце»; другой заявляет: «Все кругом движется. Ты стоишь, а все кругом движется»; третий видит вокруг летающие спутники, бегающих животных. В структуре галлюцинаторных расстройств отмечаются и делириозные включения. У некоторых больных выявляются бредовые идеи воздействия. Больной М. говорил, что на него действует магнитное поле, рентгеновское излучение, что из него, выкачивают кровь и вены у него пропали. У обследуемого С. доминировали бредовые идеи, в связи с которыми он ножом ранил свою мать. В зависимости от преобладания в клинической картине расстройств восприятия или мышления можно выделить преимущественно галлюцинаторный и параноидный варианты затяжных сумеречных состояний.

Выход из затяжных сумеречных расстройств происходит постепенно на протяжении нескольких часов или суток, обычно после сна. Чаще наблюдается полная амнезия, иногда сохраняются отдельные воспоминания.

Течение эпилепсии с сумеречными состояниями условно можно разделить на несколько периодов. Начинается заболевание чаще с генерализованных клонических припадков, преимущественно в возрасте до 20 лет. Первый период болезни характеризуется мономорфностью приступов, астенической симптоматикой. Затем присоединяются другие формы пароксизмов. Доминирующими в клинике становятся генерализованные тонико-клонические припадки. Приступы учащаются вплоть до серийных. Нарастают изменения личности, снижаетется трудоспособность. Спустя несколько лет от начала болезни появляются сумеречные состояния. Первое время они повторяются 1—2 раза в год, затем учащаются. С момента их

Больные утрачивают трудоспособность, не удерживаются в семье. Быстротекущие сумеречные состояния сменяются затяжными. Постепенно нарастает слабоумие, а припадки и сумеречные состояния становятся реже.

Одной из причин, способствующих возникновению затяжных сумеречных состояний, является отсутствие или недостаточность лечения, особенно на ранних этапах болезни, назначение препаратов, не соответствующих структуре пароксизмов. Например, больным с судорожными припадками назначают суксилеп, триметин или финлепсин. Проживание вдали от психоневрологических диспансеров не позволяет регулярно наблюдаться и лечиться. Имеет значение также слабая компетенция врачей в области диагностики и лечения эпилепсии.

Неврологическое обследование у большинства больных обнаруживает рассеянную резидуальную неврологическую симптоматику.

На ЭЭГ регистрируется отчетливая патология: дезорганизация всех ритмов, нерегулярность или отсутствие альфа-ритма, острые и медленные волны, их комплексы, тета- и дельта-волны высокой амплитуды, гиперсинхронные разряды. Эпилептический очаг обнаруживается главным образом в центральных подкорковых и стволовых структурах головного мозга. Запись ЭЭГ у некоторых больных в период затяжного сумеречного состояния подтверждает подкорковую локализацию очага.

Для лечения эпилептических психозов используются такие группы препаратов, как бензодиазепины, нейролептики и антидепрессанты.

В перечне требований к ним:

* хорошая переносимость;

* низкая токсичность;

* стойкий результат при правильно подобранной дозировке.

Чтобы решить вопрос о лечении эпилептического психоза, следует определиться, не стал ли причиной данного состояния приём противоэпилептических препаратов. В таком случае понадобится корректировка дозы или замена препарата, который предположительно спровоцировал медикаментозный психоз.

В схемах терапии ведущее место занимает комбинация бензодиазепинов и нейролептиков. Самым безопасным антипсихотиком в настоящее время признаётся галоперидол. Как нейролептик он обладает достаточно сильным эффектом для того, чтобы начинать терапию с невысоких доз, хотя длительное применение способно учащать появление приступов. Хороший результат демонстрирует рисперидон, особенностью которого можно назвать коррекцию дисфории – частого симптома, сопровождающего эпилептический психоз.

Задача 3: апатический/ апато-будисеский смндром