Оглавление

Билет 9 38

Виды и течение гебефренической шизофрении 42

Симптомы и клиническая картина гебефренической шизофрении 42

Основные симптомы: 42

Дифференциальная диагностика 43

К группе риска относятся: 43

Клинические признаки посттравматической церебрастении 45

Лечение и прогноз посттравматической церебрастении 45

Расстройства 48

Билет 15 67

Билет 16 71

Билет 20 92

Билет 23. 102

Билет 24 107

Билет 25. 111

Билет 26 115

Билет 30 1. Медико-психологические и клинические аспекты памяти. Нарушения памяти (гипермнезия, гипомнезия, дисмнезия, парамнезии). 137

Билет 1 1 Медико-психологические и клинические аспекты памяти. Амнезии. Классификация и клиническая картина. Амнестический синдром (синдром Корсакова).

Амнезия – потеря памяти; полное выпадение из памяти событий, явлений и фактов, имеющих место в определенный промежуток времени; выпадение из памяти конкретной ситуации за счет утраты способности сохранять и воспроизводить информацию.

Классификация амнезий по отношению к периоду, подвергшемуся забыванию:

1. Антероградная амнезия – потеря памяти на события, которые непосредственно следовали за периодом психотического расстройства или за периодом бессознательного состояния. Страдают функции запоминания и воспроизведения.

Распространяется на разные промежутки времени: минуты, дни, месяцы, годы. Может проявляться по типу отставленной (ретардированная) амнезии.

Антероградная амнезия встречается при черепно-мозговых травмах, постприпадочных состояниях (эпилепсия), корсаковском амнестическом синдроме.

2. Ретроградная амнезия – выпадение из памяти событий, которые непосредственно предшествовали психотическому расстройству или состоянию потери сознания. Распространяется на следующие промежутки времени: минуты, дни, месяцы, годы.

Особенно забываются события, непосредственно предшествующие началу изменения сознания (20-60 минут); при этом кратковременная память не успевает перейти в долговременную.

Ретроградная амнезия встречается при тяжелых гипоксиях мозга (токсических, сосудистых, странгуляционных удушение), органических заболеваниях головного мозга (ЧМТ, опухоли головного мозга, энцефалиты), аменции, Корсаковском амнестическом синдроме.

3. Антероретроградная амнезия – объединяет антеро - и ретроградную амнезию.

4. Конградная амнезия – полное или частичное выпадение памяти на события острого периода болезни (как на события окружающего мира, так и собственное самочувствие). В основе лежит невозможность запечатлеть информацию из-за расстроенного сознания.

Полная конградная амнезия встречается при аменции, тяжелом делирии (мусситирующий , профессиональный), сумеречном помрачнении сознания, коме, оглушенности. Частичная конградная амнезия встречается при классическом делирии, онейроиде, легкой оглушенности, галлюцинаторно-бредовом и ориентированном сумеречном помрачении сознания. Конградная амнезия может сочетаться с антеро - и ретроградной амнезией.

Классификация амнезий по приемущественному нарушению отдельных функций памяти:

1. Фиксационная амнезия – потеря способности запоминать; отсутствие памяти на текущие события. Сохраняется способность помнить приобретенные ранее знания. Невозможность форсировать текущие события приводит к амнестической дезориентировке (нарушение ориентировки во времени окружающей обстановке). Фиксационная амнезия – важный признак Корсаковского амнестического синдрома. Фиксационная амнезия встречается при интоксикациях, органических процессах любого генеза.

2. Репродукционная амнезия – нарушение процесса воспроизведения. Встречается при ситуации экзамена (стресс), у истерических личностей, атеросклерозе, истерических (диссоциативных) расстройствах.

3. Негативистическая амнезия – отражает внутреннее сопротивление личности, воспроизводит (репродукция) отдельные события, факты и явления. Встречается при аутизме, негативизме.

4. Кататимная амнезия – нарушение функции воспроизведения определенных личностно значимых событий, лиц.

5. Эпохальная амнезия – возникает в результате запредельных стрессовых ситуаций, при этом из памяти стираются события на месяцы, годы и даже прошлую жизнь. Иногда память постепенно возвращается. Это психогенная амнезия, которая может сочетаться с бродяжничеством, внешне целенаправленными путешествиями.

Классификация амнезий по динамике:

1. Прогрессирующая амнезия – распад памяти, согласно закону Рибо-Корсакова.

Закон Рибо-Корсакова заключается в том, что память утрачивается в порядке обратном формированию, т.е. имеет место «обратный ход памяти», а именно от нового к старому, от сложного к простому.

Этапы прогрессирующей амнезии:

I. Забывчивость с анэкфориями (события извлекаются из памяти после подсказки); нарастает гипомнезия (по типу фиксационной амнезии).

II. Пробелы в памяти по типу ретроградной амнезии (на события предшествующие заболеванию; распространяется на все более отдаленный период жизни).

III Выпадает «память фактов», но сохраняется «память аффекта». Появляется амнестический синдром зеркала: больные не узнают себя в зеркале.

IV. Исчезает «память привычек», праксис, формируется апраксис.

Прогрессивная амнезия встречается при следующих заболеваниях: церебральный атеросклероз; болезнь Альцгеймера и Пика, прогрессивный паралич,

2. Оставленная (ретардированная) амнезия – события выпадают из памяти через некоторое время после болезни (через некоторое время после выхода из делирия, онейроида).

Корсаковский (амнестический) синдром.

Описан С.С. Корсаковым при тяжелом алкоголизме (1887). Позднее был зафиксирован при органическом поражении головного мозга разной этиологии (инфекции, опухоли, ЧМТ, асфиксия, интоксикации и т.д.).

Ведущие проявления амнестического синдрома:

- фиксационная амнезия;

- амнестическая дезориентировка в месте, ситуации, времени;

- парамнезии.

Парамнезии проявляются следующим:

- конфабуляции замещающего характера (содержание обыденное);

- псевдореминесценции (содержание обыденное);

- конфабуляторная спутанность с бессвязностью мышления и появлением нелепых, правдоподобных высказываний;

- ретро-, антеро-, либо ретроантероградные амнезии

Клиническое проявление: настроение от апатического до депрессивного, лабильное или эйфоричное, критика снижена (иногда сохраняется осознание болезни). Больные пытаются «замаскировать» пробелы памяти посредством задавания встречных вопросов, в их суждениях грубые ошибки, вплоть до нелепостей, также возможны двигательные расстройства (гиподинамия, абулия или суетливость).

Выделяют непродуктивный Корсаковский синдром, который характеризуется отсутствием конфабуляций.

Степени выраженности Корсаковского синдрома:

А) Легкая степень – негрубые изменения памяти, неточная ориентировка в месте и времени.

Б) Средняя степень – отчетливые нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии.

В) Тяжелая степень – очень грубые расстройства памяти, выраженная дезориентировка в месте и во времени, выраженная ретроградная и антероградная амнезия, возможны конфабуляции и псевдореминесценции.

Формы Корсаковского синдрома:

- Регрессирующая (транзиторная) форма – постепенное уменьшение выраженности амнезии, возрастет объём запоминаемой информации, восстанавливается память на прошлое; исчезает амнестическая дезориентировка, псевдореминесценции и конфабуляции; сохраняется дефекты памяти по типу гипомнезии.

- Стационарная форма – расстройства памяти сохраняются на одном уровне с тенденцией к компенсации в отдаленном этапе заболевания; преобладает фиксационная амнезия; компенсаторно используются старые знания и навыки, ведутся записные книжки.

- Прогрессирующая форма – формируется выраженное слабоумие, в т.ч. тотальное; возможен летальный исход.

2. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Тревожно-фобические расстройства. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Тревожно-фобические расстройства (F40)

Фобия — комплекс эмоционально-поведенческих расстройств, включающих патологический страх какой-либо жизненной ситуации или объекта окружающего мира, тревогу ожидания и избегающее поведение.

Тревога ожидания - тягостное аффективное напряжение неопределенного характера, возникающее в предчувствии возможного появления фобического стимула. Не является тревогой как таковой, поскольку имеет объект, на который направлена: это возможность развития страха. Признак длительно существующего фобического расстройства.

Избегающее поведение - самоограничение привычных поведенческих стереотипов, направленное на избегание ситуаций, в которых возможно появление причинного страха. По мере генерализации фобии приводит к выраженной социальной дезадаптации больного (отказ от самостоятельной работы вне дома, самообслуживания, выполнения привычных социальных ролей).

Агорафобия (F40.0) - тревожно-фобический синдром, центральным симптомом которого является страх открытых пространств, толпы, крупных универмагов, рынков и других общественных мест, из которых затруднен мгновенный выход. Причиной этого страха являются спонтанно возникающие у больных мощные вегетативные пароксизмы, называемые паническими атаками. Больные убеждены, что при возникновении характерных симптомов панической атаки - удушья, сердцебиения, головокружения - они неминуемо погибнут, так как спасительное бегство для получения полноценной порции кислорода в толпе крайне затруднено. Избегающее поведение в относительно мягких случаях выражается в отказе от самостоятельных прогулок и поездок: кто-то из близких, способных оказать необходимую помощь, обязательно должен сопровождать больного. В тяжелых случаях формируется стойкий отказ выходить из дома. Тревога ожидания представлена повышенной настороженностью, нервозностью, неусидчивостью в межприступный период, повышенным вниманием к своему физическому состоянию. Больные стремятся свести до минимума все возможные посещения общественных мест, ограничивают социальные контакты. Некоторые больные начинают злоупотреблять алкоголем, обнаружив его способность снижать интенсивность тревоги ожидания. Женщины страдают этим расстройством примерно в два раза чаще, чем мужчины.

Социофобии (F40.1) - больные испытывают страх перед определенными социальными ситуациями в небольших группах людей, например, перед публичными выступлениями, общением с лицами противоположного пола и т.п. Больные убеждены, что окружающие в фобической ситуации отнесутся к ним либо насмешливо и неприязненно, либо наоборот, чрезвычайно внимательно, что приведет к растерянности, недовольству собой, неспособности осуществить поставленную задачу. Важным бывает и опасение проявить внешние признаки растерянности: покраснеть побледнеть, вспотеть, потерять контроль над речью или движениями, выпустить газы, брызнуть слюной, закашляться или подавиться. Наиболее часто синдром проявляется в подростковом возрасте, как у мальчиков, так и у девочек. Избегание направлено на перечисленные социальные ситуации Тревога ожидания иногда бывает весьма интенсивной, приводя к грубой социальной дезадаптации. Симптомы могут прогрессировать вплоть до формирования генерализованного расстройства, касающегося любых социальных ситуаций с полной самоизоляцией больных.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2). Страх формируется лишь к отдельной изолированной ситуации или объекту, например, к грозе, радиационному поражению, автомобильной езде и т.п. Могут присутствовать страхи по отношению к определенному виду животных: собак, змей, пауков и т.п. Часто уже в зрелом возрасте встречаются изолированные фобии, в которых возможно появление венерических или кардиологических заболеваний. Попадание в фобическую ситуацию вызывает мгновенное появление чувства страха, расстройств речи и моторики, осознание беспомощности перед надвигающейся опасностью, ожидание мучительной смерти. Избегание направлено лишь на данную конкретную ситуацию без тенденции к генерализации: в остальных случаях больные ведут привычный образ жизни, ничем не проявляя существующее расстройство. Изолированные фобии формируются обычно в детском возрасте, и если больной не попадает в поле зрения врачей, симптомы могут сохраняться без изменений на протяжении всей жизни.

Дифференциальный диагноз. Важно различать тревожно-фобические расстройства с большим списком соматических заболеваний, при которых присутствуют либо выраженные вегетативные пароксизмы (тиреотоксикоз, бронхиальная астма и другие), либо страх смерти в силу реальной угрозы для жизни (аллергические реакции, сердечные аритмии, ИБС, инфаркт миокарда, кровотечения, анурии и другие). Отношение к тревожно-фобическим расстройствам в этой связи должно быть весьма серьезным. Соматическая и неврологическая патология в каждом случае должна быть тщательно исключена.

Лечение. В легких и умеренно выраженных случаях фобий предпочтение должно отдаваться психотерапии. В среднетяжелых случаях к психотерапии необходимо присоединять адекватную фармакотерапию бензодиазепинами. В стойких случаях бензодиазепины должны сочетаться с современными антидепрессантами серотонинэргического и серотонин-адренергического действия. Психотерапия в стойких случаях приобретает общеадаптирующий характер и не стремиться к реконструкции установок личности.

3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм. Стадии алкоголизма. Физическая и психическая зависимость. Абстинентный синдром.

Психоактивное вещество - это вещество натурального или синтетического происхождения способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость.

Симптомы Психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ

Острая интоксикация (F1x.0).

Острая интоксикация - преходящее состояние, возникающее вслед за приемом психоактивного вещества, приводящее к расстройству сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций или других психофизиологических функций и реакций.

Диагноз интоксикации является основным лишь тогда, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами.

Уровень и степень выраженности интоксикации зависят от дозы, сопутствующего органического заболевания, социальных обстоятельств (например, обстановка на праздниках, карнавалах), а также времени, прошедшего после употребления вещества.

Симптомы интоксикации могут зависеть от типа вещества. Так, действие каннабиса и галлюциногенов трудно предугадать, влияние алкоголя в малых дозах - стимулирующее, в больших - седативное.

Для определения наличия осложнений при острой интоксикации указывается, есть ли осложнения и зависят ли симптомы от дозы, в частности, указывается, была ли дополнительная травма или телесное повреждение, которое влияет на степень острой интоксикации, а также были ли другие медицинские осложнения, например, кровавая рвота, аспирация рвотных масс, делирий, расстройства восприятия, кома или судороги. Все осложнения значительно влияют на клинику интоксикации и меняют терапевтическую тактику, они затрудняют определение глубины опьянения. При интоксикации малыми дозами алкоголя возможно развитие патологического опьянения, при котором возникает нарушение ориентировки с неадекватными действиями, в том числе агрессивными.

Употребление с вредными последствиями (F1x.1).

Вредными последствиями в результате употребления психоактивного вещества считаются соматические симптомы интоксикации (например, гепатит, миокардит) или психические расстройства (например, возможна вторичная депрессия после алкоголизации или эпилептические припадки). Однако в результате употребления пациент наносит ущерб не только своей психике или физическому состоянию, но и повреждает социальное окружение. Страдают его отношения в семье, социальная успешность, он может быть агрессивен и совершать криминальные поступки, которые в большинстве случаев судебной практики возникают на фоне опьянения или абстиненции. Социальный ущерб выражается также в том, что лица, употребляющие психоактивные вещества сами, нередко являются распространителями этих веществ.

Синдром зависимости (F1x.2).

Синдром зависимости от психоактивных веществ состоит из симптомов физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает доминировать в системе ценностей индивидуума и вытесняет другие интересы. Основной характеристикой синдрома зависимости является желание принять психоактивное вещество. Говорят о том, что в физиологическом смысле (физическая зависимость) потребность принять вещество обусловлена переживанием соматического благополучия, которое может быть достигнуто только при этом условии. Поведенческая и когнитивная (психическая зависимость) необходимость обусловлены тем, что пациент не в состоянии думать, работать, снять напряжение, тревогу без приема этого вещества.

Для синдрома характерно как ярко выраженное желание, так и необходимость принять психоактивное вещество, поскольку в ином случае возникают тягостные явления абстиненции. Пациент при этом не в состоянии контролировать дозу принимаемого вещества, начало его употребления, окончание. Так, пациент с алкоголизмом начинает пить до предполагаемого праздника и продолжает пить после его окончания, переходя от одного типа спиртного напитка к другому. В синдром зависимости входит наличие состояний отмены после прекращения приема. Это и мотивирует часто пациента принять вещество, которое рассматривается уже не как средство эйфории, но как возможность избавиться от состояний отмены. Для зависимости характерно повышение толерантности, то есть для прежнего наркотического эффекта всякий раз требуется все более высокая доза. В результате синдрома зависимости все другие интересы, которые не связаны с веществом, вытесняются и становятся незначимыми, а на само употребление тратится уже большее время, так же как на восстановление здоровья после окончания действия вещества. Пациент продолжает употреблять вещество, несмотря на очевидные вредные последствия, такие как повреждение печени, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение интеллектуальных функций, ухудшение экономического положения вследствие употребления наркотиков. То есть пациент первоначально осознает, а затем перестает осознавать вредные последствия зависимости и полностью находится во власти своей привычки. В ходе употребления, при формировании синдрома зависимости меняется репертуар потребления вещества, чаще он сужается. Зависимостью можно считать также не только употребление данного вещества, но и желание его употребить. Пациент начинает осознавать свое аномальное влечение тогда, когда пытается избавиться от употребления или лишь ограничить прием вещества. Эти попытки могут быть связаны с тем, что у него нет средств на приобретение следующей дозы, или под давлением окружающих он должен себя ограничивать.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу, классу веществ или более широкому спектру различных веществ. Так, некоторые пациенты начинают сразу употреблять любые доступные наркотики без всякой системы, при отмене у них возникают беспокойство, ажитация и/или физические признаки синдрома отмены, которые трудно ассоциировать с каким-либо одним веществом. Одни наркоманы фиксируются только на одном веществе, а другие рассматривают как средства ликвидации синдрома отмены. Хотя синдром зависимости является достаточно отчетливым, тем не менее у пациента в данный момент может быть воздержание по личным мотивам, например психологическим или социальным. Другие пациенты на время прекращают прием, хотя испытывают тягу к приему наркотика, потому что находятся в тюрьме, или в клинике. Некоторые пациенты не принимают психоактивное вещество, несмотря на тягу к нему, потому что принимают метадон или налтрексон (антаксон) при опиатной зависимости, или курильщики жуют никотиновую жевательную резинку, или вынуждены окружением ходить на поддерживающие психотерапевтические сеансы. Пациенты, страдающие алкоголизмом, после сеансов «кодирования» могут также продолжать испытывать влечение к алкоголю, но не принимают его в связи со страхом смерти или утраты здоровья. Но все же при синдроме зависимости пациент чаще продолжает активно и постоянно принимать наркотик. Форма зависимости, которая протекает импульсивно, сопровождается сужением сознания, обозначается при употреблении алкоголя как дипсомания. Подобная зависимость близка к кругу аффективных расстройств и часто маскирует депрессию, но она также рассматривается как эквивалент эпилептического пароксизма.

Состояние отмены (F1x.3).

К состояниям отмены относится группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах, употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Обычно состояния отмены развиваются менее чем через 24 часа после употребления последней дозы. Они состоят из физиологических, поведенческих и когнитивных симптомов. В период отмены возможны судороги.

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости и может быть основным диагнозом, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу.

Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества, но чаще речь идет о вегетативных реакциях, суставных, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых расстройствах. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства, например, беспокойство, тревога, раздражительность, слабость, депрессия, расстройства сна. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества. Иногда синдром отмены возникает без предшествующего употребления как своеобразный рефлекс, который ранее был неоднократно закреплен. Например, при алкоголизме, когда уже в течение года пациент не употреблял спиртное, могут возникнуть психические эквиваленты синдрома отмены после острого стресса.

Состояние отмены с делирием (F1x.4).

Состояние синдрома отмены может сопровождаться делирием, точно таким же, как описанный в F05. То есть после периода тревоги и беспокойства с вегетативными симптомами и нарушениями сна возникает дезориентировка в месте и времени с наплывом устрашающих зрительных галлюцинаций, со страхом и возбуждением. После последнего приема психоактивного вещества может пройти от 24 часов до 3 суток. Этот делирий может сопровождаться генерализованными тонико-клоническими судорогами.

Психотическое расстройство (F1x.5).

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества, характеризуется яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), аффектом (от сильного страха до экстаза). Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит в течение 1 месяца, иногда частично, и полностью - в течение 6 месяцев. Важно, что психотическое расстройство развивается во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества (обычно в течение 48 часов), его симптомы весьма вариабельны в зависимости от типа вещества и личности употребляющего. Так, у лиц с высоким интеллектом возможен продолжительный контроль своих переживаний.

Сложности возникают тогда, когда речь идет о приеме веществ с первичным галлюциногенным эфектом. В этом случае ставят диагноз острой интоксикации, поскольку расстройства восприятия сами по себе могут возникнуть не в период отмены, а в результате самих галлюциногенов.

Клиника психотического расстройства может быть шизофреноподобной, бредовой, галлюцинаторной или полиморфной, но может включать депрессии, маниакальные состояния. Например, психотические расстройства в результате употребления каннабиоидов являются достаточно точными экзогенными моделями шизофрении.

Амнестический синдром (F1x.6).

Под этим синдромом понимают хроническое выраженное нарушение памяти на недавние события; память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение этих событий сохраняется. Типично нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Пациенты часто называют актуальные даты вперед или назад. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Главными симптомами являются фиксационные расстройства памяти и нарушение ориентировки во времени при отсутствии нарушений познавательных функций, при этом в анамнезе, или со слов близких, должны быть объективные доказательства хронического употребления психоактивных веществ. Обычно личность отличается чертами зависимости, неискренности, апатическими чертами.

Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (F1x.7).

Некоторые психотические и другие психические расстройства в результате употребления психоактивных веществ отмечаются не непосредственно при интоксикации или отмене, но позже, иногда через несколько месяцев. В этом случае анамнез со слов пациента, данные объективного исследования и сведения со слов близких, а также некоторые особенности клиники позволяют предположить, что речь идет о последствиях злоупотребления. Это может быть изменение общих характеристик личности, поведения, привычек или фрагментарные психозы. Иногда трудно доказать, что данные расстройства обусловлены прошлой интоксикацией, так как возможны иные психические расстройства, возникающие у лица с отягощенным анамнезом. Для доказательства такой связи важно установить, является ли резидуальное расстройство усилением предыдущего состояния или оно возникает на фоне нормальной психики. У пациентов с наркотическим опытом иногда возникают реминисцентные эпизоды периода употребления наркотика, например сновидения об инъекциях или ситуациях употребления, эйфории, которые возвращают воспоминания о прошлом. Типичны расстройства личности и поведения, которые часто ничем не отличаются от органических расстройств личности (F07.0), органических когнитивных расстройств или соответствуют общим критериям деменций.

Алкоголизм – хроническое психическое заболевание, характеризующееся синдромом наркоманической зависимости от алкоголя, то есть совокупностью симптомов, вызывающихся чрезмерным потреблением алкоголя, в результате которого наступают специфические психические, соматические и неврологические расстройства, а также социальные конфликты.

Заболевание представлено совокупностью трех синдромов – синдрома измененной реактивности, синдрома психической зависимости и синдрома физической зависимости. Усложняющееся развитие этих синдромов во времени определяет динамику заболевания, отражает прогредиентность расстройств.

Стадии алкоголизма

Бытовое пьянство как предшественник алкоголизма

Бытовое пьянство представляет собой вредную привычку, которая может перейти в болезнь – алкоголизм. Основной показатель бытового пьянства – частота и количество употребляемого алкоголя как средства решения психологических, социальных и биологических проблем. Бытовым пьянством принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы в обществе, в семье, на работе. Эту форму злоупотребления алкоголем многие специалисты признают как донозологическую стадию алкоголизма, ей нередко дают разные названия: «злоупотребление алкоголем», «донозологический алкоголизм», «бытовое пьянство» и др.

Первая (начальная) стадия алкоголизма

Сложность диагностики первой стадии алкоголизма, трудность дифференциальной диагностики с бытовым пьянством, отсутствие лабораторных методов диагностики, стремление больных всячески преуменьшить степень алкоголизации в сочетании с анозогнозией делает необходимым более подробное изложение этого раздела.

симптоматика первой стадии алкоголизма может быть охарактеризована следующим образом:

Синдром измененной реактивности:

1) исчезновение защитных механизмов(отвращение к виду и запаху алкоголя на следующий день после значительной интоксикации и рвота при интоксикации);

2) изменение формы потребления алкоголя (регулярная и систематическая);

3) возрастание толерантности в 4-5 раз по сравнению с изначальной толерантностью;

4) изменение формы опьянения (палимпсесты и заострение характерологических особенностей в опьянении);

Синдром психической зависимости:

1) обсессивное влечение к опьянению (изменение мотивов алкоголизации, ценностная переориентация, изменение интерперсональных отношений);

2) потребность в психическом комфорте, связанном с интоксикацией (опьянение становится самодовлеющей ценностью, единственно комфортным состоянием, когда больной может испытывать положительные эмоции).

Кроме того, вследствие массивной постоянной интоксикации в первой стадии алкоголизма появляются астенический синдром, вегетативные дисфункции, признаки соматоневрологической дизрегуляции, которые еще нечетко очерчены.

Продолжительность формирования первой стадии обычно составляет 1-5 лет, но возможно и замедление формирования зависимости до 6-10 лет.

Вторая (средняя) стадия алкоголизма

Показателем перехода во вторую стадию служит появление компульсивного влечения к алкоголю и абстинентного синдрома – признаков нового качества, определяющих физическую зависимость от алкоголя.

Вторая стадия алкоголизма представлена всеми тремя полно выраженными синдромами зависимости:

Синдром измененной реактивности:

1) защитные механизмы в ответ на передозировку не включаются (даже смерти «от опоя» не предшествует рвота, коллапс наступает внезапно);

2) толерантность стабилизируется на высоких дозах и превышает изначальную в 8-10 раз;

3) меняются формы потребления (на фоне систематического пьянства появляются псевдозапои, которые прерываются внешними, ситуационными обстоятельствами);

4) меняются формы опьянения (амнезии опьянения становятся регулярными, поведение в опьянении обычно патологическое, извращается физиологический эффект алкоголя - он начинает действовать стимулирующим образом, седативное действие проявляется только при высоких дозах);

Синдром психической зависимости: 

1) обсессивное влечение к опьянению доминирует в сознании;

2) потребность в психическом комфорте интоксикации ( в умеренном опьянении нормализуются психические функции – осмышление, внимание и другие, недостаточные в трезвом состоянии; опьянение – единственное для больного алкоголизмом состояние, в котором возможен психический комфорт);

Синдром физической зависимости: 

1) компульсивное, неудержимое влечение к опьянению, отражающее патофизиологическую потребность, необходимость (проявляется в период воздержания, на определенном уровне интоксикации – утрата количественного контроля, неспособность регулировать количество выпиваемого, а также в структуре абстинентного синдрома);

2) потребность в физическом комфорте интоксикации (как аналогичный симптом в психической сфере, описанный выше);

3) абстинентный синдром – состояние остро наступающих соматоневрологических и психических дисфункций, особенно вегетативных, развивающееся на утро после опьянения, на спаде интоксикации. В этой стадии абстинентный синдром характеризуется преобладанием симпатотонической симптоматики. Психически выражены так называемые «симпатоадреналовые» аффекты (страх, тревога и др.).

Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости, оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь становится насущной потребностью для организма, его отсутствие вызывает болезненные расстройства.

Абстинентный синдром при алкоголизме – болезненное состояние, возникающее во второй стадии вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Абстиненция проявляется психическими, соматовегетативными и неврологическими расстройствами. Больные жалуются на головную боль, сердцебиение, диспептические расстройства, утрату аппетита, чередование озноба и проливного пота. Артериальное давление часто повышено, иногда значительно. Характерны мышечный тремор, особенно крупноразмашистый тремор пальцев рук). Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном, кошмарными сновидениями, ранним пробуждением.

В зависимости от типа личностной акцентуации могут наблюдаться идеи ревности, преследования, отношения, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессия с истинными суицидными намерениями.

Симптомы алкогольной абстиненции появляются через 12-24 часа после последней выпивки, продолжительность ее зависит от тяжести – от 1-2 суток до 1-2 недель.

В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).

Продолжительность второй стадии 5-15 лет.

Третья (конечная) стадия алкоголизма

Клинически также выражается тремя синдромами, но уже нового качества.

Синдром измененной реактивности представлен, наряду с возможным систематическим пьянством, пьянством истинно запойным (в течение истинного запоя с каждым днем падает выносливость к алкоголю и запои заканчиваются состоянием резкой физической слабости, невозможностью продолжать употребление; алкоголь перестает оказывать стимулирующее действие, а лишь тонизирует, выравнивает состояние – вне опьянения в этой стадии больные находятся в состоянии анэргии, толерантность прогрессивно снижается, часто оказываясь ниже изначальной, физиологической).

Синдромы психической и физической зависимости представлены потребностью в психическом и физическом комфорте в интоксикации; вне опьянения больной в третьей стадии обычно неработоспособен. Обсессивное влечение проявляется лишь в ремиссиях, в периоде злоупотребления оно поглощается, заслоняется более интенсивным и ярким в картине болезни влечением компульсивного характера. Те личностные, мотивационные ценностные перестройки, которые были связаны с обсессивным влечением в первой стадии болезни, теперь в большей степени определяются психопатизацией личности, наступающей деменцией, отражающей алкогольную энцефалопатию.

Психические расстройства, помимо деменции, представлены аффективной патологией – дисфории, депрессии. Абстинентный синдром в третьей стадии болезни – особое, анэргическое состояние, грозящее коллапсом, остановкой сердечной деятельности, мозговыми (сосудистыми) катастрофами, печеночной и панкреатическими комами как следствием интоксикации.

Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности – прежние заостренные черты сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности, больные становятся безразличными к близким, пренебрегают моральными и этическими принципами, не соблюдают элементарные правила общежития. Критические способности утрачиваются. Наряду с пассивностью, вялостью отмечаются периоды эйфории в сочетании с грубым цинизмом, плоским «алкогольным юмором».

Больной в третьей стадии может квалифицироваться и как соматический, и как неврологический больной.

Билет 2 1. Медико-психологические и клинические аспекты внимания. Расстройства внимания.

Вниманием называется направленность психики на определенные объекты, сосредоточенность на них. Под направленностью понимается избирательный характер психической деятельности, а также сохранение ее в течение необходимого времени. Под сосредоточенностью понимается та или иная степень углубления в данную деятельность.

Классификация:

1. Непроизвольное внимание, наиболее простое, называют также пассивным, вынужденным, так как оно возникает и поддерживается независимо от стоящих перед человеком целей.

2. Произвольное внимание управляется сознательной целью. Оно тесно связано с волей человека и выработалось в результате волевых усилий, поэтому его еще называют волевым, активным, преднамеренным. Основной функцией произвольного внимания является активное регулирование протекания психических процессов.

3. Послепроизвольное внимание характеризуется длительной сосредоточенностью, напряженной интенсивностью умственной деятельности. В отличии, от подлинно непроизвольного внимания, послепроизвольное остается связанным с сознательными целями и поддерживается сознательными интересами. В то же время оно ­несходно и с произвольным вниманием, так как здесь нет или почти нет волевых усилий.

Свойства внимания.

- Интенсивность внимания выражается в повышенной сосредоточенности сознания на определенном объекте, на конкретной деятельности, что не позволяет отвлекаться на посторонние раздражители и способствует лучшему качеству выполняемой работы.

- Устойчивость внимания – это возможность длительной концентрации внимания на определенном объекте.

- Объем внимания характеризуется количеством объектов, которое оно захватывает.

- Распределение внимания – умение равномерно распределять свое внимание на несколько предметов, явлений.

- Переключение внимания – означает сознательное и осмысленное перемещение внимания с одного объекта на другой. В целом переключаемость внимания означат способность быстро ориентироваться в сложной, изменяющейся ситуации.

- Направленность – избирательный характер психической деятельности, преднамеренный или непреднамеренный выбор ее объектов. В понятие направленности включается также и сохранение деятельности на известный промежуток времени.

Нарушения внимания.

Отвлекаемость внимания (гиперметаморфоз) – это непроизвольное перемещение внимания с одного объекта на другой. Оно возникает при действии посторонних раздражителей на человека, занятого в этот момент какой-либо деятельностью.

Рассеянность (гипопрозексия) – неспособность человека сосредоточится на чем либо определенном в течении длительного времени.

Апрозексия – полное отсутствие внимания.

Истощаемость – неспособность к длительному сосредоточению внимания.

Слабая распределяемость (сужение «поля внимания») – сосредоточенность только на ситуационно значимом объекте.

Застреваемость (прикованность) - снижение возможности переключать внимание.

2. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Тревожные расстройства. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Тревожные расстройства (F41).

Тревога - состояние субъективно тягостного неопределенного аффективного напряжения, не имеющее ни одного очевидного источника для беспокойства. Международное определение подразумевает наличие опасений по поводу более чем двух значимых жизненных обстоятельств. И то, и другое определения означают отсутствие объекта, на который может быть направлено чувство, что и отличает тревогу от любой другой эмоции, каждая из которых имеет свой объект, то есть, проявляется по отношению к чему-нибудь. Это обстоятельство позволяет некоторым исследователям исключить тревогу из разряда «базовых» эмоций человека, считая ее неким «виртуальным» образованием из нескольких базовых эмоций и когнитивной продукции.

Паника - пароксизмы выраженной и интенсивной вегетативной тревоги, сопровождающейся учащением дыхания и сердцебиением, головными болями и общим мышечным напряжением. Стремительное бегство приводит к быстрому разрешению панического приступа. Паника - единственный из тревожных синдромов, имеющий на начальных этапах развития отличный от стрессовой модели патогенез с превалирующим нарушением серотонинэргических систем, ответственных за газообмен и кислотно-щелочное равновесие.

Паническое расстройство (F41.0) - тревожный синдром, при котором спонтанно возникают приступы паники без формирования агорафобии. Больные описывают свое состояние как внезапно возникающее удушье, мучительное сердцебиение, чувство смерти, с потерей контроля над телом и сознанием. Приступ длится от секунд до 7-10 минут. После приступа больные испытывают растерянность и подавленность, ищут помощи у близких. В большинстве случаев больные не могут подобрать слова, чтобы описать и объяснить происходившее с ними, поэтому недоверие и невнимание слушателей усиливает чувство беспомощности и обреченности. В межприступный период присутствует тревога ожидания: больные напряжены, неусидчивы, чрезвычайно внимательны к изменениям самочувствия. Зачастую больные невыносимы в быту, требуя полного и нераздельного внимания близких, капризны, эгоцентричны. Повторные приступы увеличивают суицидальный риск. Расстройство чаше встречается у женщин, чем у мужчин. Течение обычно хроническое, с небольшими послаблениями без полных ремиссий.

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - тревожный синдром, характеризующийся присутствием постоянной тревоги в большинство дней за период как минимум три недели подряд. Тревожный аффект представлен чувством непонятного дискомфорта и напряжения, направленного в будущее. Сопровождается когнитивными нарушениями в виде постоянных опасений за возможный исход текущих событий, предчувствия катастрофы, создания запасов «на черный день» и др. Присутствуют симптомы растерянности, нарушения внимания, вегетативной гиперактивности в виде повышенной потливости, полиурии, тахикардии и тахипноэ, эпигастрального дискомфорта. Моторный компонент представлен неусидчивостью, суетливостью, тремором, чувством напряженности, неспособности расслабиться. Расстройство наиболее часто встречается у женщин до 35 лет с низким социально-экономическим статусом. Состояние имеет склонность к хроническому течению, усиливает суицидальный риск. Серьезной сопутствующей проблемой является повышенное потребление алкоголя и бесконтрольный прием седативных и транквилизирующих лекарственных средств.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство - состояние, при котором симптомы умеренной тревоги и умеренной депрессии выражены в равной степени, без преобладания одних над другими. Для легкой и умеренной тревожной депрессии характерно изменение типичной депрессивной триады. Так, сниженное настроение сосуществует либо с повышенной моторной активностью в виде суетливости, напряженности, неусидчивости и т.п., либо усилением когнитивной функции в виде нецеленаправленного поиска «объяснений» и «причин» своего состояния, обычно поверхностного и агрессивного характера. Из других симптомов часто имеют место трудности в засыпании, а также повышенный аппетит и переедание, вегетативная гиперактивность и нарушения внимания. Состояние не является реакцией на какое-либо стрессогенное событие. Его причиной чаще всего является «стрессопланктон», выявляющий общую нестабильность психики данного индивида. События и так называемые «трудности» повседневной жизни вызывают не реакцию отдельных личностных черт в определенной жизненной ситуации, но выявляют несостоятельность всей психики на более серьезном уровне пограничной психопатологии - уровне невротическом.

Дифференциальный диагноз. Важно различать паническую атаку и тревожный пароксизм, поскольку терапевтические подходы принципиально различаются. Паническая атака обычно начинается с чувства отсутствия дыхания, затем развивается диспноэ с преобладанием учащенного, прерывистого, шумного дыхания с короткими мощными выдохами. Большинство больных отмечают полное отсутствие мыслей. Постепенно нарастает общий мышечный дискомфорт, описываемый больными как желание очень быстро бежать с того места, где началась атака. Свободный бег купирует симптомы паники. При затруднениях для бега часто возникают метания, крик, самоповреждения, агрессия к окружающим. Тревожный пароксизм начинается с сердцебиения с присоединением приливов жара или холода, слабости в мышцах, тремором, обильными образами и мыслями катастрофического характера Часть больных впадает в оцепенение, стремится присесть, лечь на землю, просит о помощи. Другие начинают нецеленаправленное движение «на ватных ногах», но не способны ни к стремительному бегству, ни к агрессии.

Терапия. Для «панического расстройства эффективны серотонинэргические антидепрессанты и методики дыхательной гимнастики. Для прочих тревожных расстройств методики релаксации и аутотренинга. Достаточную эффективность психодинамические методы психотерапии, направленные на отреагирование бессознательных внутриличностных конфликтов.

3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм. Причины возникновения. Основные принципы терапии. Профилактика алкоголизма.

Алкоголизм является мультифакторным и полиэтиологическим заболеванием. Наряду со специфическим действием алкоголя в этиологии алкоголизма важную роль играют социальные, психологические и индивидуально-биологические факторы. При этом имеют значение и преморбидные характерологические черты, которые не только определяют мотивацию отношения к алкоголю, но и влияют на скорость развития заболевания. В большинстве случаев личность страдающего алкоголизмом – незрелая, с недостаточной социальной адаптацией и затруднениями в установлении межличностных отношений. Наличие таких черт личности объясняют как наследственностью, так и дефектами воспитания. С целью компенсации своего состояния подобные личности часто прибегают к употреблению алкоголя или других психоактивных веществ.

Выделяют следующие социальные факторы, предрасполагающие к развитию заболевания: отношение общества к употреблению спиртных напитков; отношение к употреблению алкоголя господствующей в обществе религии (терпимое или запрещающее); алкогольная политика государства (доступность и уровень потребления); питейные традиции и обычаи; этническая принадлежность, семейное положение, уровень образования и т.д. Очень большое значение в развитии алкоголизма придается микросоциальной среде, наличию в ней определенного «алкогольного климата». Сложившиеся в семье и ближайшем окружении традиции и обычаи формируют не только отношение к употреблению алкоголя, но и в значительной мере формируют личность, делая ее в большей или меньшей степени подверженной риску развития алкоголизма.

Среди психологических факторов формирования алкоголизма отмечаются такие особенности личности, как повышенная тревожность и внушаемость, отсутствие стойких и серьезных интересов, недостаточная способность к адаптации в обществе, плохая переносимость физического и эмоционального напряжения, заниженная самооценка, гедонистические установки со стремлением к немедленному получению удовольствия, отсутствие социально-позитивных установок, неумение организовать свой досуг и другие. Конкретные психологические механизмы алкоголизации различны при разных вариантах акцентуации и психопатии. У неустойчивых, гипертимных и истерических личностей прием спиртного – выражение общей тяги к удовольствиям, у психастеников – стремление к снижению тревоги и напряжения, у возбудимых – способ эмоциональной реакции на неприятности.

Индивидуально-биологические факторы формирования зависимости от алкоголя прежде всего определяются наследственностью. Установлено, что риск развития алкоголизма у родственников первой степени родства в 7-15 раз выше, чем в популяции; риск заболеть у однойцевых близнецов в 2,5 раза выше, чем у двуяйцевых; у взрослых детей мужского пола, родившихся от отцов-алкоголиков, риск заболевания алкоголизмом достигает 67%. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Считается, что наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление.

Несмотря на бесспорные доказательства роли генетического фактора, установить его вклад в развитие алкоголизма у всей популяции больных с зависимостью от алкоголя крайне сложно. Это связано с тем, что обычно обследуются больные в стационарах, у которых заболевание протекает неблагоприятно. Основная масса страдающих алкоголизмом за врачебной помощью не обращается в связи с хорошей адаптацией и относительно благоприятным течением заболевания. По-видимому, эти группы больных существенно различаются по влиянию средовых и генетических факторов на формирование алкоголизма.

Среди биологических факторов алкоголизма немаловажную роль играют остаточные явления органического поражения ЦНС, задержки и отклонения в соматополовом созревании, хронические и острые астенизирующие заболевания, невротизация в детстве, а также раннее приобщение к некачественным крепким спиртным напиткам.

Лечение алкоголизма

Учитывая полиэтиологический характер заболевания основные принципы лечения алкоголизма следующие: добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ от употребления алкоголя.

Если не соблюдается принцип добровольности, то говорить о лечении не представляется возможным. Главное условие – согласие на лечение. Если принцип соблюдается, тогда начинается сотрудничество врача с больным. На практике больной приходит на лечение, как правило, в состоянии абстиненции, его согласие на лечение неустойчивое. Именно в этот период наиболее эффективно применение психотерапевтического подхода к больному, направленного на преодоление анозогнозии и формирование установки на лечение. В этом заключается профессионализм врача.

Второй принцип – максимальная индивидуализация лечения, основывается на изучении всех компонентов внутренней картины болезни и грамотной оценке клинических особенностей заболевания у конкретного больного. При этом оценивается удельный вес социальных, психологических и биологических факторов в клинической картине заболевания. На основании изучения этих факторов строится индивидуальный план лечения конкретного больного, определяются мишени, методы и средства терапевтического воздействия.

Принцип комплексности в лечении предполагает интегрированное терапевтическое воздействие, несмотря на преобладание в клинической картине заболевания тех или иных этиологических факторов. Во всех случаях оно должно включать медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие. Для одних больных на первых этапах лечения медикаментозное воздействие минимальное, а дальше речь идет о реадаптации: психотерапии и реализации социальной программы. Для другой категории больных медикаментозная часть определяет всю программу, она является главной и ведущей. Только через определенное время на медикаментозную часть, как на стержень, нанизывается психотерапевтическая и социальная части программы.

В лечении алкоголизма соблюдение четвертого принципа – отказ от психоактивного вещества – подразумевает полный отказ от употребления алкоголя. Однако реализация этого принципа на практике далеко не всегда приводит к успеху. Дело в том, что абсолютное большинство «добровольно» обратившихся за лечением дают лишь формальное согласие «полечиться», идя навстречу просьбам или ультиматуму близких. Бессознательно они ищут повод, чтобы отказаться от лечения, мотивирую тем, что «все осознали», «совсем не тянет» ит.п. Когда такому больному при первом визите врач говорит, что он должен отказаться от употребления алкоголя на всю оставшуюся жизнь, больной протрясен. Он к этому не готов, он даже не предполагал, что вопрос будет поставлен таким образом. Для соблюдения этого принципа врачебная тактика должна быть более гибкой. При первых беседах необходимо добиться осознания больным своей болезни, чтобы больной привык к мысли о необходимости лечения. А дальше, шаг за шагом, начинается обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления алкоголя на реальный срок, например, на полгода или на год.

Профилактика алкоголизма

Профилактика алкоголизма требует проведения комплекса законодательных, административных и медико-гигиенических мероприятий.

По рекомендации ВОЗ, различают 3 ступени профилактики. В отношении профилактики алкоголизма выделяют первичную профилактику – предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма; вторичную – комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии и третичную – социальную реабилитации и реадаптацию больных.

В настоящее время цель профилактики – не создание общества абстинентов, лишенного алкоголя, так как в условиях общества со стойкими алкогольными традициями это недостижимо, а умеренное, контролируемое потребление алкоголя.

Наиболее важной и эффективной мерой первичной профилактики алкоголизма является воспитание подрастающего поколения с позитивных позиций. Это значит, что главное здесь – как можно раньше привить ребенку высокие духовные ценности, жизнеутверждающие потребности и навыки, развить способности к достижению социального благополучия, способности получать радости в спорте, творчестве, работе. Иными словами, необходимо формирование в обществе культа здорового образа жизни, ценности семьи, образования, увлечения спортом, Темы психоактивных веществ при этом не должны выпячиваться на первый план, они могут быть подчинены (по контрасту) формированию позитивных жизненных установок.

В комплексе вторичной профилактики особо важное значение приобретает индивидуальная профилактика, заключающаяся в предупреждении рецидивов алкоголизма. При этом психотерапевтическая работа проводится не только с больными, но и с членами его семьи, другими близкими ему людьми.

Третичная профилактика включает в себя предупреждение развития грубых, необратимых нарушений при алкоголизме. Вторичная и третичная профилактика алкоголизма определяется комплексом медицинских мероприятий, осуществляемых преимущественно наркологической службой.

Билет 3 1. Медико-психологические и клинические аспекты интеллекта. Определение интеллекта. Интеллектуальный коэффициент. Классификация слабоумия.

Интеллект — интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать.

Основным методом исследования интеллекта является расчет коэффициента интеллектуальности, который устанавливается на основании тестирования (IQ).

Первоначально под интеллектуальным коэффициентом понималось отношение так называемого умственного возраста (УВ), определяемого при помощи тестов интеллекта, к хронологическому возрасту (ХВ) данного лица, выраженное в процентах:

УВ

IQ = ____ × 100%,

ХВ

Подобное понимание коэффициента интеллекта связано с использованием методики Стенфорд-Бине, впервые предложенной в 1912 г. немецким ученым Штерном. Такой подход основан на том, что в норме умственный возраст должен соответствовать хронологическому, при этом «нормальным» коэффициентом считается число 100. В случае отставания в психическом развитии коэффициент интеллекта, соответственно степени отставания, меньше 100, а при опережении в развитии - больше 100. Однако, начиная с определенного возраста (20-25 лет), рассчитанный по умственному возрасту IQ становится бессмысленным.

В последующем Д.Векслер предложил иное понимание интеллектуального коэффициента: он представлялся ему как результат сравнения индивида с его возрастной группой.

Д.Векслером предложена и статистически обоснованная классификация уровней интеллекта, отражающая как степень отклонения от средней, так и процент населения, охватываемого этими уровнями.

Классификация уровней интеллекта

Значения IQ	Уровень интеллекта	Соотношение в населении, %
130 и выше	Очень высокий	2,2
120-129	Высокий	6,7
110-119	Хорошая норма	16,1
90-109	Средний	50,0
80-89	Плохая норма	16,1
70-79	Пограничная зона	6,7
69 и ниже	Умственный дефект	2,2

В психиатрии различают две основные формы патологии интеллекта:

- Врожденное малоумие – олигофрения.

- Приобретенное слабоумие – деменция.

2. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Обсессивно-компульсивное расстройство. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Обсессивно-компупьсивное расстройство (F42)

Обсессии - навязчивые мысли рецидивирующего и докучливого характера. К обсессиям часто относятся музыкальные мелодии, бессмысленные математические вычисления, мировоззренческие идеи, воспоминания, неосуществимые фантазии. Некоторые исследователи относят к обсессиям также навязчивые чувства и ощущения, к таковым, например, относятся монотонные страхи на поздних стадиях тревожно-фобических расстройств, сенестопатии, дереализация и деперсонализация Ведущим эмоциональным фоном больных является среднеинтенсивная тревога постоянного характера, возникающая как первично, так и вторично к обсессиям.

Компульсии - осознанное, стандартизованное, рецидивирующее поведение, имеющее тягостный и докучливый характер. К ним относятся многократные перепроверки (например, электроприборов, форточек, водопроводных кранов перед выходом из дома), счет незначимых предметов, избегание определенных объектов и ситуаций, тягостная медлительность или поспешность.

Ритуалы - системы компульсивных актов, символически оберегающих больного от тягостных обсессий, снижающие выраженность и, интенсивность последних. К ритуалам относятся вычурные системы самоограничения («диеты», «комплексы упражнений», «распорядки дня», «организация пространства», «магические пассы») для достижения душевного равновесия, составляющие основу мировоззрения больного с обсессивно-компульсивным расстройством.

В клинической картине важнейшим является осознание больным мучительности и бессмысленности мыслей и действий и неспособность что-либо изменить по отношению к ним. Больные чувствуют себя сходящими с ума, полусумасшедшими.

Аффективные нарушения (страхи и тревога) редко полностью осознаются больными: озабоченное состояние представляется им обычным: в полном (с их точки зрения) покое они выглядят напряженными и сосредоточенными. Жизнь больного со временем становится строго регламентированной в соответствии с ритуализацией всего мировоззрения. В жизни больных нет места беспечности, случайности и неожиданности, поскольку непредсказуемость последствий любой «неосторожности» усиливает тревогу, обостряет обсессивную симптоматику и приводит к мощному компульсивному самонаказанию. Например, больной с мизофобией (боязнью загрязнения обсессивно-компульсивного характера), поздоровавшись со случайно зашедшим к нему приятелем, во время трехминутного разговора с ужасом представлял, как бактерии размножаются на его ладони и стремятся проникнуть в кровеносное русло. Для избавления от бактериальной угрозы больной троекратно повторил привычный ритуал, состоящий из трех сессий намыливания по пять оборотов куска мыла в ладонях с тремя сессиями растирания мыльной пены и ее смывание особым образом. Поведение больных направлено на сведение таких «неприятностей» к минимуму.

Терапия. В этом чрезвычайно терапевтически устойчивом состоянии показан комплексный подход с использованием транквилизаторов, мягких атипичных нейролептиков, серотонинэргических и серотонин-адренергических антидепрессантов. Психотерапия имеет вспомогательное, общеадаптирующее значение. Есть данные об успехе многолетнего (4-15 лет) классического психоанализа с достижением отчетливой терапевтической ремиссии с полной редукцией клинической симптоматики и улучшением качества жизни пациентов.

3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм. Острые алкогольные психозы. Алкогольный делирий. Клиника. Диагностика. Принципы терапии.

Алкогольные (металкогольные) психозы – это острые, затяжные и хронические расстройства психической деятельности, возникающие у больных алкоголизмом только во второй и третьей стадиях болезни, у мужчин чаще, чем у женщин. Известное значение имеют и дополнительные вредности, особенно при возникновении острых алкогольных психозов. Любые соматические заболевания (воспаление легких, травмы), резко обрывая запой, способствуют утяжелению алкогольного абстинентного синдрома и возникновению острых алкогольных психозов. Алкогольные психозы – не осложнение алкоголизма, а закономерное его проявление.

Основное значение в патогенезе острых алкогольных психозов придается нарушению нейромедиации, прежде всего нарушению дофаминовой нейромедиации. Отмечаются также нарушения деятельности опиатной и серотониновой систем. Кроме того, имеет значение патология печени, нарушение ее антитоксической функции. В ратогенезе алкогольных энцефалопатий особую роль играет дефицит витаминов группы В, прежде всего тиамина. Дополнительными факторами считаются последствия органических поражений мозга, особенно при затяжных и хронических алкогольных психозах.

В отечественной наркологии традиционно выделяются по типу течения и синдромальным признакам 4 группы алкогольных (металкогольных) психозов:

1. психозы, протекающие с выраженным помрачением сознания (алкогольные делирии);

2. психозы, протекающие с преобладанием слуховых обманов (алкогольные галлюцинозы);

3. бредовые негаллюцинаторные психозы (алкогольный параноид, алкогольный бред ревности);

4. энцефалопатии с психотическими проявлениями, интеллектуально-мнестическими нарушениями (Корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе-Вернике, алкогольный псевдопаралич).

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) – самый частый вид алкогольных психозов. В подавляющем числе случаев белая горячка возникает в первые трое суток после прекращения злоупотребления алкоголем, реже – на 4-6 сутки. Делирий развивается во второй и третьей стадии алкоголизма, давность существования синдрома похмелья ко времени возникновения первого в жизни делирия обычно превышает 5-летний срок, средний возраст больных – около 40 лет. Длительность ежедневного потребления алкоголя обычно превышает неделю, в сутки потребляется более 500 мл водки. Перед возникновением первого в жизни делирия часто отмечается удлинение запоя, переход на употребление более крепких спиртных напитков или увеличение суточных дозировок алкоголя. Примерно у каждого третьего делирию предшествуют различные соматические заболевания, вынуждающие резко прекратить прием спиртных напитков. Это приводит к утяжелению похмельного синдрома и развитию делирия.

Продромальной стадией следует считать алкогольный абстинентный синдром, который перед возникновением белой горячки отличается большей тяжестью (грубые нарушения сна, более выраженный тремор и другая неврологическая симптоматика). Днем обычно наблюдается астеническая симптоматика с тревогой и беспокойством. Классический вариант алкогольного делирия характеризуется рядом последовательных стадий.

В первой стадии к вечеру и особенно к ночи у больных повышается общее беспокойство, они становятся настороженными, говорливыми, появляется суетливое поведение, гиперэкспрессивность мимики и жестов. Затем появляются яркие гипнагогические галлюцинации, обычно сочетающиеся с аффектом страха. При закрытых глазах возникают сценические галлюцинации с дезориентировкой. При открывании глаз зрительные и слуховые галлюцинации исчезают, ориентировка восстанавливается. Затем появляются обманы восприятия при открытых глазах. Резко ухудшается сон, при частых пробуждениях больные не могут отличить сновидения от реальности. Развивается преходящая дезориентировка в окружающем вне связи со сном. Больные становятся чрезвычайно внушаемыми, у них легко можно вызвать галлюцинации внушением: попросить «прочитать» текст с чистого листа бумаги, «разговаривать» по отключенному телефону; показывая на стену, можно заставить «увидеть» на ней несуществующих животных, насекомых. Нередко можно выявить симптом Липмана (при надавливании на закрытые глаза у больных возникают соответствующие вопросу врача зрительные галлюцинации).

В развернутой стадии делирия наблюдается галлюцинаторное помрачение сознания. На фоне бессонницы у больных нарушается ориентировка в месте, времени и окружающих лицах. Аутопсихическая ориентировка сохраняется. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но могут быть и слуховые, тактильные, термические, кинестетические, галлюцинации полости рта. Редко встречаются вкусовые и обонятельные галлюцинации. Мышление становится поверхностым, нецеленаправленным, ассоциации – случайными. Внимание все время остается неустойчивым, больные легко отвлекаются на любые раздражители. Грубо нарушена память, уже через несколько минут больные не помнят, что они рассказывали врачу. Больные не в состоянии использовать накопленный жизненный опыт и приобретенные знания для оценки ситуации. Этим объясняется крайняя нелепость многих ответов и полное отсутствие критики к своему состоянию. Речь больных отрывистая, грамматически правильная, но упрощенная, нередко торопливая и не очень четкая. Характерно суетливое поведение, соответствующее содержанию галлюцинаторных переживаний, движения порывистые, плохо координированные. Больные стряхивают с себя мелких животных, паучков, ищут под кроватью спрятавшихся туда людей, пытаются вытащить изо рта какие-то нити, проволоку, отдают распоряжения мнимым собеседникам, возмущаются. Нередки нарушения схемы тела, изменяется его положение в пространстве. Больные могут высказывать отрывочные бредовые идеи преследования, отличающиеся конкретностью и несистематизированностью. Тематика бредовых высказываний, а также эмоциональное состояние соответствуют содержанию галлюцинаций. Эмоциональное состояние изменчиво – от страха, тревоги, недоумения до веселости. Болезненные симптомы усиливаются к ночи.

Алкогольный делирий сопровождается неврологическими и соматическими симптомами: атаксия, тремор рук, головы, гиперрефлексия, мышечная гипотония, гипергидроз, гиперемия кожных покровов, тахикартия, субфебрилитет, одышка, колебания артериального давления, желтушность склер, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Длительность типичного делирия при современных методах лечения редко превышает 3-4 суток. Выздоровление обычно наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные обычно хорошо воспроизводят содержание галлюцинаторных переживаний, хуже или вообще амнезируют – реальные события и свое поведение. После острого периода в течение нескольких дней наблюдается астеническое состояние.

В тяжелых случаях температура тела достигает 40 С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле, перебирание пальцами, стягивание постели. Речь состоит из маловнятного бормотания (мусситирующий делирий). Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть обычно наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.

Билет 4 1. Медико-психологические и клинические аспекты интеллекта. Олигофрении. Определение. Классификация. Этиология. Клиническая картина.

Олигофрения (малоумие), врожденное или рано приобретенное (в первые три года жизни) вследствие экзогенно-органического поражения ЦНС слабоумие, выражающееся в недоразвитии психики в целом, преимущественно интеллекта.

Степени выраженности олигофрении:

- дебильность

- имбецильность

- идиотия

Легкая умственная отсталость (дебильность)

- Приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них приобретают способности использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе.

- Большинство достигают полной независимости в сфере ухода за собой (прием пищи, умывание, одевание, контроль за функциями кишечника и мочевого пузыря) и в практических и домашних навыках.

Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости и у многих особенными проблемами являются чтение и письмо. Значительную помощь может принести образование, предназначенное для развития их навыков и проявления компенсаторных возможностей.

- В большинстве благоприятных случаев возможно трудоустройство, требующее способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифицированный ручной труд.

- В социо-культуральных условиях некоторая степень легкой умственной отсталости сама по себе может и не представлять проблемы. Тем не менее, если наряду с этим отмечается заметная эмоциональная и социальная незрелость, то проявятся и последствия ограничения социальной роли, например, неспособность справляться с требованиями, связанными с брачной жизнью или воспитанием детей, или затруднения в адаптации к культуральным традициям и нормам.

- Коэффициент умственного развития в диапазоне 50-69.

Умеренная умственная отсталость - имбецильность.

- Замедленно развиваются понимание и использование речи, а окончательное развитие в этой области ограничено.

- Отстает развитие навыков самообслуживания и моторики, некоторые пациенты нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни.

- Ограничены школьные успехи, но часть пациентов осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и счета. Образовательные программы могут дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков; такие программы соответствуют замедленному характеру обучения с небольшим объемом усваиваемого материала.

- В зрелом возрасте обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

- Совершенно независимое проживание достигается редко.

- Коэффициент умственного развития в диапазоне от 21 до 49.

Тем не менее, такие люди, в общем, полностью мобильны и физически активны и большинство из них обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях.

Глубокая умственная отсталость - идиотия.

У больных этой группы коэффициент умственного развития ниже 20, это означает, что пациенты весьма ограничены в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала и с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Они неспособны или мало способны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Олигофрения – это клинически однородная группа расстройств, различных по этиологии, но объединенных двумя обязательными признаками:

- психическое недоразвитие характеризуется преобладанием интеллектуальной недостаточности

- отсутствует прогредиентность, указывающая на наличие текущего патологического процесса

2. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации. Посттравматическое стрессовое расстройство. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).

Стресс - общая адаптационная реакция организма при воздействии вредоносного фактора. Эмоциональный стресс - часть общей адаптационной реакции, проявляющаяся эмоциональными нарушениями обычно в виде страха, тревоги и депрессии. Стрессор - объект или явление окружающего мира, оказывающие вредное воздействие на человека. Умеренный стресс в виде преодоления жизненных трудностей, решения актуальных задач полезен для психического и соматического здоровья человека, поддерживает жизненный тонус и социальную активность. Появление болезненного ответа на действие стрессора возникает либо в случае истощения возможностей гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы организма, либо в случае чрезвычайной силы и тяжести вредоносного воздействия.

Острая реакция на стресс (F43.0) возникает в первые минуты и часы у большинства лиц, переживающих чрезвычайные обстоятельства. Симптомы начинают исчезать спустя 24-48 часов от начала катастрофического события и полностью прекращаются в течение трех дней. Принято считать, что в случае внезапно возникающих стихийных бедствий, техногенных катастроф клиника данного расстройства проявляется у 50-80% пострадавших. Центральным симптомом является переживание собственной беспомощности и беззащитности перед лицом травматического события. Она проявляет себя мышечным оцепенением, обездвиженностью, неспособностью действовать, принимать решения, спасать себя и близких. У части больных возникает нецеленаправленное суетливое возбуждение, которое в лучшем случае не способствует выходу из ситуации, а зачастую затрудняет задачу спасения. Вторым по значимости симптомом является острая реакция горя или утраты. Она проявляет себя громкими стенаниями, самоповреждением (вырывание волос, царапание лица), суженным сознанием, направленным на объект утраты. Человек не воспринимает сохраняющуюся угрозу в полной мере, не участвует в спасении себя самого и окружающих.

При отсутствии массовых катастрофических событий правомочно выставлять данный диагноз лицам, перенесшим индивидуально значимые сверхмощные психотравмы. Насилие и истязания, случайное спасение от неминуемой гибели, смерть близких и другие чрезвычайные обстоятельства приводят к появлению симптомов острой реакции на стресс и требуют адекватных терапевтических мероприятий. Паническое бегство с места катастрофы не должно рассматриваться как проявление острой реакции на стресс, но напротив - как проявление нормального поведения, адекватного задаче спасения. Во избежание давки обязательны предварительные обучающие мероприятия по поведению в условиях стихийного бедствия силами ГО и МЧС Показано, что в тех учреждениях, где регулярно проводятся подобные учения, у коллектива вырабатываются навыки само- и взаимопомощи, контроля над импульсом бегства, соблюдения правил эвакуации. Как результат, уменьшаются человеческие жертвы и количество пострадавших.

Лечение начинается еще на этапе эвакуации, поскольку у пострадавших наблюдается активное или пассивное сопротивление мероприятиям по спасению, и выражается в активном медикаментозном купировании поведенческих реакций мощными транквилизаторами.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) возникает по прошествии не менее 2-3 недель, но не более 6 месяцев с момента острого травматического события.

Латентный период после травмы является обязательным. Основными симптомами состояния являются мучительные и тягостные воспоминания отдельных моментов травматического события, кошмарные сновидения, воспроизводящие или каким-либо образом связанные с событиями психотравмы. По отношению к данным событиям формируется избегающее поведение, обычно в виде насильственных попыток «забыть» обстоятельства психотравмы, «не думать» о них, «не делать» ничего, что могло бы оживить травматичные воспоминания. В текущей жизни человек полностью дезадаптирован: он чувствует себя неспособным к любой продуктивной деятельности, стремится к злоупотреблению алкоголем или наркотиками с целью «забыться» и не видит перспектив для себя в будущем. Ведущий аффективный фон - мощная тревога, зачастую с дисфорическим (тоскливо-злобным) оттенком.

Расстройства адаптации (F43.2) представляют собой относительно «мягкие» формы патологического ответа психики человека на субъективно значимые травматические события. Временной интервал между психотравмой и расстройством не должен превышать 3 месяца. Клиническая картина при этом не достигает выраженности, характерной для «классических» форм невроза, занимая промежуточное положение между нормой и патологией. Провоцировать состояние могут объективно сложные для любого человека обстоятельства (тяжелая соматическая болезнь, смерть близкого, развод, финансовый крах и другие), но не приводящие большинство людей к выраженной социальной дезадаптации. Дело в том, что жизненные трудности и испытания выпадают на долю каждого человека, и преодолевать их достойно, как говорится, «на ногах», является социальной нормой. Для возникновения данной группы расстройств необходима личностная «почва» в виде слабости адаптационных ресурсов в период жизненных испытаний. Наиболее частыми в данной группе расстройств являются депрессивные и тревожно-депрессивные реакции, выражающиеся в средне- и маловыраженном напряжении соответствующих аффектов и приводящие к временной социальной дезадаптации на срок до 1 месяца, в этой же группе рассматривается пролонгированная депрессивная реакция, проявляющаяся легкой депрессией в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации. Продолжительность данного состояния не должна превышать двух лет.

Дифференциальный диагноз. Важно правильно оценить степень тяжести расстройства и характер стрессора, особенно в случаях, когда в травматические события вовлечен один отдельный человек. Главной проблемой всех расстройств данной группы является повышенный суицидальный риск даже в относительно «мягких» случаях. Общие диагностические правила таковы. Чрезвычайные обстоятельства вызывают чрезвычайно острый ответ у большинства (50-80%) «обычных» людей. Отставленные реакции на чрезвычайные события формируются не менее чем у 50% пострадавших. Индивидуальная реакция на умеренный стресс может быть непредсказуемой. Недоверие при относительно мягких расстройствах недопустимо.

Терапия. Преимущество в данной группе расстройств должно отдаваться активной и адекватной психотерапии, поскольку именно она носит патогенетический характер, направленный на эмоциональное отреагирование переживаний и освобождение больного от их груза. Однако непростительной терапевтической ошибкой является отказ от адекватного фармакологического купирования острых состояний и поддерживающей фармакотерапии в сложных случаях. Даже минимальные проявления суицидальной активности являются сигналом к комплексной фармако- и психотерапии в условиях закрытого психиатрического отделения.

3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм. Острые алкогольные психозы. Острый алкогольный галлюциноз. Острый алкогольный параноид. Острая алкогольная энцефалопатия (Гая-Вернике). Клиника. Диагностика. Лечение.

Алкогольный галлюциноз – второй по частоте психоз у больного алкоголизмом. Давность существования второй стадии алкоголизма ко времени возникновения первого в жизни галлюциноза в 90% случаев превышает 5 лет, возраст больных колеблется от 25 до 40 лет. Психоз возникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем. Предшествующий запой обычно не менее 3-4 дней. У большинства больных имеется имеется дополнительная патология: остаточные явления органического поражения головного мозга, различные соматические заболевания.

Продромальная стадия алкогольного галлюциноза – алкогольный абстинентный синдром, более тяжелый, чем это свойственно данному больному. Это связано с тем, что перед возникновением первого в жизни галлюциноза возрастает длительность запоя или увеличиваются суточные дозировки алкоголя. Тяжесть абстинентного синдрома меньшая, чем при развитии делирия, судорожные припадки возникают очень редко

В клинической картине психоза доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом не помрачено. Галлюцинации истинные, обычно носят неприятное для больного содержание: угрозы, оскорбления, брань. Больного называют «алкоголиком, пропойцей», угрожают расправой. Критика к галлюцинаторным переживаниям отсутствует, при этом сознание больного грубо не нарушено, ауто- и аллопсихическая ориентировка сохранена. Поведение больных обычно определяется содержанием галлюцинаций. Особенно опасными для окружающих и самого больного являются императивные галлюцинации. Могут присоединяться нестойкие вторичные бредовые идеи преследования, отношения. Фон настроения соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен.

Лечение больных алкогольным галлюцинозом проводится в условиях психиатрического стационара. Основным в лечении является устранение продуктивной психотической симптоматики. С этой целью назначаются психотропные препараты: галоперидол, тизерцин, этаперазин. Обязательными компонентами комплексного лечения является дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В), ноотропы. Всем больным, перенесшим алкогольный галлюциноз, показано собственно антиалкогольное лечение.

Алкогольный параноид – алкогольный психоз, в клинической структуре которого основным является галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обыденного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания. Выделение и описание алкогольного параноида в рамках самостоятельной формы алкогольного психоза принадлежит И.В.Стрельчуку (1949). Возникает во второй стадии алкоголизма, обычно в первые 3 суток после прекращения злоупотребления алкоголем, на высоте похмельного синдрома. Остро возникает бред преследования, сочетающийся с выраженным аффектом страха. Больным кажется, что их хотят убить, чтобы завладеть их имуществом, деньгами, жилплощадью. По бредовому трактуются поступки окружающих, их мимика, жесты, высказывания. Бредовой трактовке подвергается то, что находится в поле зрения больных. Возможно возникновение вербальных и зрительных иллюзий: в речи беседующих людей «слышат» угрозы в свой адрес, блестящий предмет в чьих-то руках принимают за нож. Поведение определяется бредом. Больные спасаются бегством, обращаются за помощью в милицию, ищут защиты у знакомых, в медицинских учреждениях. Во время психоза никогда не возникает осознания болезни. Обратное развитие психоза начинается с нормализации настроения, исчезновения аффекта страха, затем нормализуется поведение, редуцируется бред и через некоторое время появляется критика к болезненным переживанимям. Длительность острого алкогольного параноида при грамотном лечении не превышает 10-15 дней.

Лечение алкогольного параноида осуществляется в условиях психиатрического стационара. Оно должно быть комплексным. Обязательным компонентом лечения является дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В). Для купирования психотических нарушений применяют нейролептики (галоперидол, трифтазин, тизерцин). Если после отмены нейролептиков бред возобновляется, это свидетельствует об эндогенном характере заболевания.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике

Энцефалопатией Гайе-Вернике (ЭГВ) – заболевают преимущественно мужчины от 30 до 50 лет.

Причиной развития ЭГВ является дефицит тиамина (витамина В1), наиболее часто это происходит при хронической алкогольной интоксикации. Действие алкоголя главным образом связано с замещением в диете продуктов, содержащих тиамин, но также обусловлено увеличением потребности организма в витаминах группы В, которые необходимы для обмена углеводов, поставляемых самим алкоголем, а также нарушениями абсорбции витаминов в желудочно-кишечном тракте.

В начале психоза появляются симптомы тяжело протекающего делирия (мусситирующего или профессионального). Возбуждение в пределах постели, истинные галлюцинации (обычно зрительные, отрывочные, статичные) сопровождаются тревогой, речь бессвязная. Через 2-4 дня нарушение сознания углубляется до оглушения, сопора и в тяжелых случаях – комы. Присоединяются грубые нарушения в неврологической и соматической сферах – глазодвигательные нарушения, рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, нарушение мышечного тонуса, вегетативные расстройства, признаки пирамидной недостаточности, трофические поражения. Больные выглядят старше своих лет, резко истощены, обезвожены, температура 37-38, повышение до 40-41 С прогностически неблагоприятно.

ЭГВ обычно сопровождается полинейропатией, инфекционными осложнениями (наиболее часто – это пневмонии).

Поскольку дефицит тиамина приводит к нарушению функции сердечно-сосудистой системы, больным с ЭГВ свойственны тахикардия, постуральная гипотензий, одышка при физической нагрузке.

Следует иметь в виду, что у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, внутривенное введение глюкозы способно спровоцировать развитие ЭГВ. Поэтому всем больным с предполагаемым дефицитом тиамина перед внутривенным введением глюкозы обязательно необходимо вводить тиамин.

Развитие ЭГВ считается показанием для госпитализации больного в специализированное отделение. Используются дополнительные системы для жизнеобеспечения: ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких), гемодиализ, гемоперфузия, парентеральное продолжительное питание. Часто требуются мероприятия, направленные на снижениe внутричерепного давления, а также ликвидацию судорожных синдромов.. Задача 10: парафренный галлюциноз,нозология шизофрения

Билет 5 1. Медико-психологические и клинические аспекты интеллекта. Деменция. Определение. Классификация. Этиология. Клиническая картина.

Деменция – приобретенное слабоумие. Основными причинами деменции являются экзогенно-органическое поражения головного мозга.

Деменция является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Сознание не изменено. Как правило, имеются нарушения когнитивных функций, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций.

Классификация дементных состояний.

- лакунарная (парциальная, частичная)

- тотальная (глобальная)

Лакунарная деменция.

- Развивается при сосудистой патологии головного мозга, на начальных этапах деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом, при некоторых типах посттравматического слабоумия.

- Клиническая картина определяется прогрессирующим снижением памяти и внимания, постепенно опустошается запас прежних навыков и умений.

- Резко сокращается как объем усвоенной информации, так и возможность ее применения.

- Ограничивается или утраивается способность к обучению, усвоению новой информации. Это сопровождается выраженной астенией, повышенной утомляемостью, истощаемостью, снижением темпа психомоторных реакций.

- Интеллект падает, становится ниже своей возрастной нормы.

- Больные длительное время сохраняют свои основные, глубинные черты характера и свойства личности, а также интеллектуальные и морально-этические особенности. Остаются критические возможности оценки своего состояния и поведения.

- Человек длительно сохраняет свою индивидуальность, «ядро личности».

Тотальное слабоумие.

- В первую очередь происходит личностная перестройка, разрушение «ядра личности», снижение или полное отсутствие критики, «руинизация личности».

- Утрачиваются высшие эмоциональные проявления, морально-этические задержки, растормаживаются низшие, инстинктивные влечения.

- Страдает интеллект, вследствие нарушений в сфере мышления: суждения и умозаключения становятся поверхностными, утрачивается возможность сложных сравнений и обобщений, абстрагирования, снижается аналитико-синтетическая функция мышления.

- Нарушение памяти и внимания как правило не определяют клиническую картину и присоединяются на более поздних этапах.

Клинические варианты тотального слабоумия:

1. Апатический вариант. Развивается клиническая картина апатоабулического синдрома, по мере прогрессирования развивается вегетативное состояние: больной перестает общаться, ухаживать за собой, время проводит в «позе эмбриона». Отправление простых физиологических потребностей возможно только с посторонней помощью и надзором.

Речь теряет коммуникационную функцию, превращаясь в бессмысленный набор фраз. Периоды апатии и безволия могут сменяться кратковременными периодами возбуждения, суетливости, бесцельным блужданием.

Причиной данного варианта является экзогенное органическое или атрофическое поражение коры лобных долей головного мозга.

2. Дисфорический вариант. Характеризуется дистоническим фоном настроения с постоянным недовольством и раздражительностью, «брюзжанием», повышенной конфликтностью.

У таких больных часто развивается дисфорический аффект со вспышками гнева и агрессивного поведения.

Они недоверчивы и подозрительны, что совместно со сниженным интеллектом и функцией памяти может способствовать развитию бреда ущерба, отравления, отношения или преследования, направленного на ближайшее социальное окружение. Такие бредовые идеи примитивны, ригидны и не подвержены дальнейшему углублению и расширению (так называемый «бред обыденной ситуации»).

3. Эйфорически - некритический вариант тотального слабоумия. В клинической картине доминирует эйфоричное, благодушное настроение. Больные беспечны, веселы, говорливы. Суждения крайне поверхностны и примитивны. Происходит снижение высших эмоциональных проявлений, морально-эстетических и культурных задержек. Растормаживаются инстинкты, больные становятся неряшливыми, гиперсексуальными, прожорливыми. В некоторых случаях известно формирование отрывочных, нелепых, бредовых идей величия.

4. Смешанный вариант.

2. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Диссоциация - преходящее нарушение интеграции сознания, расщепление его на отдельные психические функции и их отчуждение. Наиболее часто отчуждаются ощущения, произвольное внимание, двигательные акты и целые модели поведения, неприятные воспоминания и актуальные конфликты. Интеграция сознания - это одна из психических функций. Она характеризуется избирательностью и целенаправленностью осознания активности отдельных психических сфер, и постоянством осознания целостности психики. Предполагается, что у больных с диссоциативными расстройствами данная функция «выключается» и «включается» в непредсказуемом режиме. Для проявления расстройства необходимо наличие в анамнезе индивидуально значимой психотравмирующей ситуации.

Конверсия - аффективный дискомфорт, вызываемый актуальным внутриличностным конфликтом или проблемной внешней ситуацией, который индивидуум не может ни разрешить, ни трансформировать в психопатологический симптом.

Диссоциативная амнезия (F44.0) - психогенная потеря памяти на недавние индивидуально значимые травматические события. Наиболее часто выявляется во время войны или стихийных бедствий. В этом случае расстройство дополняет или маскирует острую реакцию на стресс и посттравматическое стрессовое расстройство.

Диссоциативная фуга (F44.1) - сочетание психогенной амнезии с внешне целенаправленными путешествиями и дальними поездками, во время которых больной поддерживает уход за собой, и для сторонних наблюдателей поведение человека представляется совершенно нормальным. Завершается состояние внезапно, когда больной осознает, что находится в абсолютно незнакомом месте, не знает собственного имени, и прочих данных. При наличии документов больной не доверяет их содержанию, сверяет фотографию в паспорте с собственным отражением в зеркале, просит окружающих подтвердить сходство. Преобладающий - растерянность, реже - тревога или депрессия. У части больных при выходе из состояния отмечается суицидальное поведение

Диссоциативный ступор (F44.2) характеризуется внешними признаками обездвиженности, отсутствием произвольных движений и реакции на свет, звук, прикосновение. Спонтанная, и зачастую, инициированная речь (ответ на вопрос) отсутствуют. Сохранность защитных рефлексов и характер движения глаз показывают, что больной не спит и не находится в бессознательном состоянии. В анамнезе присутствуют данные о личностно значимых психотравмирующих событиях.

Трансы и состояния овладения (F44.3) - это расстройства, при которых временно наблюдается потеря личностной идентичности (знания о том, что я - это я) и осознание окружающего до одного-двух аспектов. Как говорят больные, «я слышал только его голос», или «я видела только, как ветка дерева качается над моей головой» и т.д. Зачастую возникает чувство непроизвольного подчинения «чужой воле», «духу», богу или дьяволу, сопровождающееся непроизвольными стереотипными движениями. Обычно психогенные трансы и состояния овладения развиваются у впечатлительных личностей после гипнотических или спиритических сеансов, церковных проповедей и собраний, молитвы, концерта духовной классической музыки, художественной выставки и т.п.

Диссоциативные расстройства чувствительности и моторики, анестезия, судороги (F44.4-F44.6). Наиболее типичными являются расстройства чувствительности и анестезия по типу «носков и перчаток» в сочетании с нарушением движения конечностей. Классическим для двигательных расстройств является симптом астазии-абазии, при котором при попытках поставить больного на ноги он падает на пол, не удерживает подаваемые ему предметы, падает вперед из положения сидя. Если просят больного пройти, он делает несколько неустойчивых шагов и вновь падает. Типично также появление парестезии и расстройств чувствительности в областях, где по представлению больных расположены «больные» органы. Топическая диагностика выявляет несоответствие ареала нарушений чувствительности зонам Захарьина-Геда, флуктуацию «очагов» расстройства от обследования к обследованию и отсутствие действительных органических поражений афферентных нервных путей и самих органов. Диссоциативные судороги точно имитируют двигательные нарушения при эпилепсии, но случаются исключительно в присутствии других людей, при них отсутствуют ушибы и повреждения, сохраняется сознание.

Синдром Ганзера (F44.8) - состояние, для которого, наряду с прочими диссоциативными и конверсионными нарушениями (амнезия, фуги, расстройства чувствительности), характерно бессознательное «мимоговорение», «ответы мимо». Так, на вопрос, сколько будет шестью шесть, больной ответит тридцать семь. На вопрос, как вы оказались в квартире Петрова, ответит, что дверь уже была открыта. Ответ всегда дастся в плане вопроса, но искажается его предсказуемое содержание. Чаще всего состояние развивается у мужчин, помещенных за правонарушения в следственный изолятор, и осознающих неизбежность длительного тюремного заключения.

Расстройство множественной личности (F44.81) характеризуется тем, что у субъекта присутствует несколько отчетливых отдельных личностей, каждая из которых доминирует и определяет мотивы поведения больного в определенных, обычно фиксированных в пространстве и времени, обстоятельствах. Оригинальная личность, называемая на психиатрическом жаргоне «хозяйка», на период их активности амнезируется. Считается, что определенное, но не решающее значение имеет личностно значимая психотравма. Расстройство проявляется в позднем пубертате и у молодых взрослых (период взрослой самоидентификации), чаще у женщин. Переход от одной личности к другой совершается внезапно, иногда с драматическим «превращением». У части больных личности полностью идентифицируются, то есть, «не знают» о существовании других и характере их жизненных обстоятельств. В других случаях личности информированы о существовании друг друга, или вступают в партнерские либо антагонистические отношения. Личности могут иметь разный пол, возраст, расовую и национальную принадлежность, по-разному отвечать на вопросы личностных тестов, иметь разные значения интеллекта и психологические характеристики. Другие диссоциативные и конверсионные расстройства при этом состоянии не выявляются. Главную проблему составляет решение вопросов юридической и моральной ответственности больного с расстройством множественной личности.

Дифференциальный диагноз. Все расстройства данной группы следует отграничивать от сознательной симуляции с одной стороны и грубой органической патологии с другой. Значение установки (то есть, выгоды от демонстрации психического или соматического расстройства) при конверсионных расстройствах не осознается больным. «Вторичная выгода» бессознательна. Источниками состояния являются инфантильные механизмы преодоления неблагоприятных жизненных обстоятельств, быстро приводящие больного к выраженной социальной дезадаптации. Ведущим проявлением клиники расстройств является достаточно грубая регрессия психических функций. Органические заболевания головного мозга и внутренних органов должны быть тщательно исключены.

Терапия. В лечении диссоциативных и конверсионных состояний должен присутствовать разумный комплексный подход, сочетающий лекарственные методы, психотерапию и немедикаментозные процедуры (физиотерапия, массаж, ЛФК, бальнео- и климатотерапия). Амнезия, фуги и ступоры отзывчивы на классический гипноз в сочетании с терапией бензодиазепинами или «мягкими» нейролептиками. В ряде случаев содержание амнезируемых переживаний требует активного эмоционального отреагирования в рамках психодинамических направлений психотерапии. Для «классических» расстройств чувствительности и моторики более предпочтительны психодинамические методики, направленные на актуализацию внутриличностных конфликтов и их разрешение. Поддерживающая и купирующая фармакотерапия носит симптоматический характер. Аффективные нарушения требуют применения антидепрессантов и анксиолитиков. Суицидальные высказывания и поступки демонстративно-шантажного характера немедленной госпитализации в закрытое психиатрическое отделение. 

3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм. Подострые и хронические алкогольные психозы. Алкогольный амнестический синдром. Клиника. Диагностика. Лечение.

Алкогольный амнестический синдром, вызванный приемом алкоголя или психоактивных веществ, проявляется постоянным и выраженным нарушением памяти на текущие события. Память на события прошлого также нарушена, непосредственное воспроизведение сохранено. Всегда присутствует нарушение чувства времени и порядка происходящих событий, снижается способность усвоения нового материала.

Амнестический синдром при алкоголизме отвечает основным критериям органического амнестического синдрома:

• Нарушена память на недавние события, чувство времени (больной путает хронологическую последовательность, смешивает происходящие события).

• Нарушение сознания, непосредственного воспроизведения и нарушения познавательных функций отсутствуют.

• В жизни больного присутствует употребление алкоголя длительно и в высоких дозах.

• Могут присутствовать личностные изменения в виде потери инициативы, утраты побуждений и апатии. Критика значительно снижена или отсутствует.

В соответствии с Международной Классификацией Болезней (МКБ 10) к амнестическим синдромам вызванным применением алкоголя отнесен Корсаковский синдром. 

Прогноз при всех видах амнестического синдрома сомнительный. Лечение, даже своевременно начатое, неспособно вернуть больного в первоначальное состояние. Лечебные мероприятия ограничиваются уходом за больным и симптоматической терапией.

Задача 15.

Билет 6 1. Медико-психологические и клинические аспекты эмоций. Определение эмоций. Классификация. Основные эмоциональные состояния (эмоциональная реакция, настроение, страсть). Физиологический и патологический аффекты.

Эмоции – это субъективные реакции человека на воздействие внутренних и внешних раздражителей, проявляющиеся в виде удовольствия, радости, страха, гнева, горя, стыда, вины. Возникновение эмоций происходит либо в следствие удовлетворения или неудовлетворения каких-либо потребностей человека, либо в связи с расхождением ожидаемых и реальных событий.

Классификация.

1. Биологические (протопатические, низшие) – филогенетически более древние, связанные с удовлетворением или неудовлетво­рением жизненно важных потребностей (голод, жажда, половое влечение)

2. Высшие – (эпикритические), филогенетически более молодые, связанные с удовлетворением или неудовлетворением духовных потребностей (социальных, нравственных, эстетических, познавательных и т. д.).

По своей чувственной окраске:

- положительные (приятного чувственного тона: радость, удовлетворение, воодушевление)

- отрицательные (неприятного чувственного тона: тревога, гнев, раздражение, огорчение)

- нейтральные (удивление, безразличие, изумление)

- неопределенные (пример: «Мне грустно и легко, печаль моя светла...»)

Кроме того, выделяют:

1. Стенические эмоции (повышают тонус, направлены на активную деятельность, на достижение цели)

2. Астенические эмоции (подавляют активность, отражают слабую мотивацию для достижения цели, неуверенность, сомнения, отказ от борьбы).

Эмоциональная реакция – кратковременное и неглубокое эмоциональное переживание.

Настроение – длительное эмоциональное состояние, не достигающее значительной интенсивности и не имеющее существенных колебаний в течение длительного периода времени.

Страсть – длительное и глубокое эмоциональное состояние, значимое для человека. Своеобразный сплав эмоций, мотивов и чувств, сконцентрированных на определенном виде деятельности.

Аффект – кратковременное и интенсивное эмоциональное состояние, сопровождающееся существенными изменениями в поведении.

Виды аффекта:

- Аффект патологический.

- Аффект физиологический.

Аффект физиологический - состояние выраженного аф­фекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблю­даться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается. Человек, перенесший этот вид аффекта, несет ответственность перед законом.

Аффект патологический - кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психическую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содержанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным. Действия часто носят "характер сложных произвольных актов, но производимых с жестокостью автомата или машины".

Стадии развития патологического аффекта:

- Подготовительная – нарастет эмоциональное напряжение и сужается поле осознаваемого; воспринимается лишь то, что значимо в плане психотравмы.

- Взрыв – глубокое (сумеречное) помрачение сознания; аффект выливается в агрессивное действие по типу сложных автоматизмов; возможны иллюзии, галлюцинации, содержание которых отражает психотравму; появляется соматовегетативный комплекс.

- Заключительная (исходная) – глубокий сон с последующей астенией и полной или частичной амнезией.

Человек, перенесший этот вид аффекта, не несет ответственности перед законом.

2. Предмет и содержание психиатрии, ее место в ряду медицинских дисциплин. Понятие психического здоровья, нормы и патологии в психиатрии. Симптом, синдром, нозология. Уровни психопатологических расстройств. Негативные и позитивные симптомы.

Психиатрия – клиническая наука, представляет собой обширную область медицинских научных знаний и врачебных навыков, необходимых для оказания помощи лицам, имеющим болезненные душевные состоянии, обуславливающие трудности приспособления к жизни в обществе.

- общая: изучает симптомы, синдромы, общие феномены психических расстройств.

- частная: описание этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения, профилактики психических заболеваний.

Предмет: душа больного человека.

Место: психиатрия более, чем любая другая медицинская специальность связана с социальной сферой, любой врач должен обладать знаниями психиатрии.

Психическое здоровье – способ поведения (типичный или аномальный), позволяющий приспосабливаться к условиям реальности, обеспечивать сохранение жизни, благополучие и воспроизводство истраченных сил.

Норма в психиатрии - типичные, встречающиеся с наибольшей частотой, присущие большинству людей в данной популяции формы поведения, мышления и эмоционального реагирования.

Патология в психиатрии – временное или постоянное отсутствие психологического благополучия, обусловленное неадаптивными формами поведения, мышления или эмоционального реагирования.

Симптом – признак патологического состояния или болезни, повторяющийся феномен у разных больных, указывающих на патологию, преимущественно расстройство определенного психического процесса (восприятия, представления, эмоций, памяти и др.). Не позволяет судить о диагнозе, но их сочетание несет важную информацию о нозологической природе психического заболевания.

- облигатные - обязательные (снижение настроения при депрессии).

- факультативные – необязательные (тревога при депрессии может быть, а может нет).

Синдром – совокупность отдельных симптомов, повторяющиеся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхождения и характеризующих текущее состояние больного. Важнейшая диагностическая категория в психиатрии. Пример: синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо специфичен для параноидной шизофрении.

Нозология - учение о болезнях (патологических процессах, возникающих на фоне здоровья, имеющих характерную динамику и исход), их описание и классификация. 

Уровни психопатологических расстройств:

Психотический уровень	Невротический уровень
Психоз: - ошибочное восприятие и осмысление действительности - нелепое и опасное поведение (н: суицид) - отсутствие критики	Невроз: - в целом верное восприятие и осмысление действительности - поведение не всегда адаптивно, но опасные поступки исключены - наличие критики, стремление

Симптоматика (+/-):

1. продуктивная: новый болезненный феномен, появившийся в результате болезни и отсутствовавший у здоровых людей (н: бред, галлюцинации, эпилептические пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи).

Свойства: проявляются новыми функциями, не существовавших до болезни, неспецифичны (т.к. являются продуктом работы мозга), обратимы, купируются лекарствами, могут проходить без лечения, свидетельствуют об остроте процесса.

2. негативная: минус, дефект, ущерб, который нанесла болезнь здоровым функциям, исчезновение способности личности (н: утрата памяти - амнезия, интеллекта - слабоумие, и способности испытывать яркие эмоциональные чувства – апатия).

Свойства: выражаются в утрате здоровых функций, специфичны и указывают на конкретный пораженный локус, обычно необратимы, свидетельствуют об исходе болезни.

3. Шизофрения. Определение. Этиопатогенез. Диагностические критерии по МКБ-10.

Шизофрения - хроническое процессуальное эндогенное психическое заболевание, которое характеризуется специфическими нарушениями в эмоциональной, двигательно-волевой и мыслительной сферах психической деятельности.

Аутизм - погружение в психической деятельности в мир субъективных переживаний в ущерб реальности

Схизис - расщепление, утрата единства психической деятельности. Мысли не соответствуют поступкам, эмоции не соответствуют мысли (интрапсихическая атаксия).

Нозология: шизофрения, форма, течение, ведущий синдром.

Понятие шизофренического процесса.

Шизофрения (от древнегреческого shizio - расщепляю, phren - душа) - прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся расщеплением (диссоциацией психических функций, т.е. утратой единства психических процессов) со специфически развивающимися изменениями личности (снижением энергетического потенциала, прогрессирующей интравертированностью, эмоциональным оскудением, аутизацией) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Шизофрения является наиболее часто встречающимся психическим заболеванием. По мнению ряда исследователей, частота этого заболевания составляет около 2-4 на 1000 населения. Она относится к длительно текущему психическому заболеванию.

Этиология до настоящего времени остается невыясненной.

В происхождении шизофрении ведущая роль придается генетическому фактору. Клинический опыт показывает на значительную частоту ее в семьях больных.

Наряду с этим в этиологии шизофрении определенное значение имеет резидуальноорганическая церебральная недостаточность, связанная с неблагоприятным течением беременности и родов.

Патогенез

Существует ряд патогенетических гипотез:

а) аутоинтоксикация - основная роль отводится в патогенезе шизофрении эндотоксикозу вследствие нарушения обменных процессов в организме.

б) нарушение белкового азотистого обмена. Предполагают, что при шизофрении имеет место интоксикация продуктами неполного дезаминирования белков. Эти токсические вещества блокируют окислительные ферментные системы головного мозга, что ведет к хронической гипоксии головного мозга.

в) катехоламиновая гипотеза, рассматривающая роль дисфункции норадреналина и дофамина в механизме нарушения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией.

г) индолаланиновая гипотеза, сводящаяся к тому, что серотонин и его метаболиты участвуют в механизмах психической деятельности, расстройство которых приводит к развитию шизофрении.

д) иммунологическая гипотеза, суть которой заключается в том, что организм начинает вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей (в частности, тканям мозга).

Критерии диагностики шизофрении по МКБ-10:

• психический эпизод не менее одного месяца

• минимум один из признаков Перечня 1

• или минимум два признаком из Перечня 2

Перечень 1: синдром Кандинского-Клерамбо

• эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей

• бред воздействия 

• галлюцинаторные голоса, обсуждающие его между собой, исходящие из какой то другой части тела

• стойкие бредовые идеи, культуральны, неадекватны, невозможны по содержанию, идентификация себя со сверхчеловеческой фигурой

Перечень 2: 

• галлюцинации любого вида ежедневные на протяжении месяца, сопровождаются бредом, без отчетливого аффективного содержания, при этом нет ни депрессии, ни мании; потом голоса меняют характер, становятся императивными. 

• неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи. 

• явление кататонического ступора или возбуждение

• речевое обеднение, сглаженность эмоциональных реакций, необусловленные депрессией или нейролептическим синдромом.

Типы течения:

- непрерывный: ухудшение (обострение), терапевтическая ремиссия

- эпизодичская с нарастающим дефектом: приступы - ремиссии;

- периодические: качественные ремиссии, яркие приступы

Чем ярче течение шизофрении - тем лучше, чем раньше - тем хуже.

Формы шизофрении:

I. Простая форма (F20.6): начинается с нарушением эмоций и типа мышления, непрерывно углубляется течение, вплоть до развития дефектного состояния. 

- simplex синдром - обрывочные бредовые высказывания, отдельные галлюцинаторные явления; может не быть, а только негативный синдром.

- только непрерывно.

II. Параноидная форма (F20.0):

а) непрерывное течение: быстро, средне, медленно прогрессирующая.

- ведущий синдром: Параноидный

- синдром Кандинского-Клерамбо

- бред усложняется, рыхлый, всегда есть голоса, нет ярких эмоцинальных нарушений

- этапы развития бреда по Маньяну: Паранойяльный -> Параноидный -> Парафренный

- шизоидный преморбид

- начало постепенное с эмоциональных, волевых нарушений

- инициальные проявления

б) эпизодическое течение с нарастающим дефектом:

- параноидные приступы на фоне аффекта (маниакального, депрессивного, смешанного аффекта, с бредом галлюцинациями, кататониями)