Учебник Инфекц.бол. Ющук Венгеров 2003

14

МИКОЗЫ

|| Микозы — болезни, вызванные паразитическими грибами.

Их изучают в курсе дерматовенерологии, однако в связи с пандемией ВИЧ-инфекции и распространением иммунодефицитных состояний, обусловленных ухудшением экологии, широким применением иммуносупрессоров и цитостатиков, наркоманией, алкоголизмом, в настоящее время часто встре­ чаются микозы, вызываемые условно-патогенными грибами, с которыми сталкиваются в своей практике врачи-инфекцио- нисты и врачи других специальностей. В настоящем разделе представлены основные сведения, касающиеся оппортунисти­ ческих и СПИД-ассоциированных микозов.

14.1. Аспергиллез

Аспергиллез — сапронозный оппортунистический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, харак­ теризуется преимущественным поражением легких, токси- ко-аллергическими реакциями и тяжелым течением болез­ ни.

■История и распространение. Возбудитель — грибы рода As­ pergillus названы по имени итальянского ботаника Михели в 1729 г., который обратил внимание на сходство головки гриба с кропилом (aspergillum) для разбрызгивания «святой» воды. Первые описания поражений, вызванных аспергиллами, поя­ вились в 40-х годах XIX в. Спорадические случаи аспергиллеза встречаются повсеместно, как правило, у лиц с нарушениями в иммунной системе.

■Этиология. Род Aspergillus имеет более 300 видов, около 20 из которых могут вызвать заболевания человека. Аспергиллы относятся к плесневым грибам, имеют сложное строение, об­ разуют мелкие споры размером 2,5—3,0 нм. Факторами пато­ генности являются протеолитические ферменты, разрушаю­ щие ткани. Аспергиллы образуют в процессе размножения си­ льный гепатотропный токсин — афлотоксин, а также ряд ком­ понентов, обладающих аллергизирующими свойствами. Спо­ ры гриба устойчивы в окружающей среде.

■Эпидемиология. Аспергиллы широко распространены в природе. Они размножаются во влажной почве, гниющих рас­ тениях, продуктах питания. Споры аспергилл можно обнару-

482

жить в воздухе, пыли, на различных предметах. Больной чело­ век не опасен для окружающих. Заражение человека происхо­ дит воздушно-пылевым путем. Возможно также заражение алиментарным путем при употреблении контаминированных грибом продуктов, а также контактным путем при попадании спор на поврежденную кожу или слизистые оболочки при про­ ведении медицинских манипуляций зараженным спорами ин­ струментарием. Чаще заболевают люди, работающие на пред­ приятиях, где используют аспергиллы в качестве продуцентов ферментов (производство этилового спирта, органических кислот), или соприкасающиеся с инфицированным сырьем (работники пивоваренных, хлопкоочистительных заводов, ткацких фабрик, зернохранилищ). Группами риска являются лица с нарушениями в иммунной системе (врожденные и при­ обретенные иммунодефициты, применение кортикостероидов и иммуносупрессоров, нейтропения различного генеза, болез­ ни крови, сахарный диабет, болезни легких). К факторам рис­ ка относятся также внутривенное введение наркотиков, куре­ ние марихуаны, длительная антибиотикотерапия. У больных ВИЧ-инфекцией аспергиллез может развиваться на фоне дру­ гих инфекций — пневмоцистоза, туберкулеза, криптококкоза, при проведении химиотерапии саркомы Капоши, лечении ганцикловиром. Возможна аутоинфекция.

■ Патогенез. Споры аспергилл проникают в организм с вды­ хаемым воздухом и благодаря малым размерам достигают аль­ веол. Там они прорастают и образуют мицелий. Здоровый ор­ ганизм быстро освобождается от грибов в результате фагоцито­ за легочными макрофагами и нейтрофилами. При нарушении функции этих клеток аспергиллы интенсивно размножаются, оказывая некротическое действие на окружающие ткани, про­ никают в сосуды, тромбируют их, что также способствует по­ вреждению тканей из-за нарушения кровоснабжения. Возбу­ дители могут диссеминировать и в другие органы и ткани, рас­ пространяясь гематогенно, а также контактным путем. Аллергизирующее действие грибов может приводить к развитию ана­ филаксии, что проявляется бронхоспазмом, повышением в крови уровня IgE, эозинофилией. К аспергиллам часто присо­ единяется бактериальная флора, способствующая нагноительным процессам. Смерть возможна в результате дыхательной недостаточности, поражения ЦНС, тяжелой интоксикации при септическом течении болезни.

■ Клиническая картина определяется локализацией пораже­ ния и состоянием защитных сил организма. Чаще всего наблю­ дают легочный аспергиллез, который может быть экзогенным и эндогенным. Экзогенная форма встречается редко. Она воз­ можна у лиц с неотягощенным преморбидным фоном, возни­ кает в результате аспирации больших количеств спор. Инкуба­ ционный период от 15—20 мин до 3 сут. Сначала появляются

483

горечь во рту, першение в горле, непродуктивный кашель. За­ тем присоединяется озноб, температура тела повышается до 38—39 °С, возникают боли в мышцах и суставах, одышка, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови опре­ деляется эозинофилия. При рациональном лечении выздоров­ ление наступает в течение 7—10 дней, но возможна хронизация процесса.

У лиц с нарушениями в иммунной системе легочный ас­ пергиллез и аспергиллез другой локализации развивается как аутоинфекция. Он может возникать остро и в дальнейшем приобретает хроническое течение или развивается постепен­ но, исподволь. При остром начале наблюдают неправильную лихорадку, интоксикацию, ознобы, потливость, кашель со слизисто-гнойной, нередко с прожилками крови, мокротой. В мокроте могут обнаруживаться зеленовато-серые комочки, представляющие собой мицелий гриба. Часто отмечают одышку, боли в грудной клетке при дыхании. Нарастают сла­ бость, похудание. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ, а при рентгено­ логическом исследовании — инфильтраты, особенно в сред­ них и нижних отделах легких; возможно образование поло­ стей распада.

Хронические формы чаще «наслаиваются» на предшеству­ ющий легочный деструктивный процесс (бронхоэктазы, ка­ верны, абсцессы). Характеризуются усилением кашля, суб­ фебрилитетом, появлением запаха плесени изо рта, скоплени­ ями в мокроте мицелия гриба. Рентгенологически можно на­ блюдать заполнение полостей постепенно растущей шаровид­ ной тенью — аспергилломой, которая может достигать 3— 5 см и более в диаметре. Течение хронического аспергиллеза волнообразное, прогрессирующее с периодами обострений и ремиссий. Особенно тяжелое течение наблюдается при дву­ стороннем поражении.

При резко выраженном иммунодефиците, в частности при СПИДе, аспергиллез принимает генерализованное (септиче­ ское) течение. При этом происходит гематогенное распро­ странение возбудителя из первичного очага (обычно легких) с образованием метастатических очагов в других органах, чаще всего ЦНС, с образованием абсцессов мозга или развитием менингита. Также поражаются пищеварительный тракт, кож­ ные покровы. Возможен аспергиллез ЛОР-органов.

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диа­ гностика представляет большие трудности. Важным, но непо­ стоянным симптомом является наличие в мокроте зеленовато­ серых комочков — скоплений мицелия и спор гриба. Опреде­ ленное значение имеют эозинофилия крови и эозинофилы в мокроте. Для подтверждения диагноза используют микроско­ пию и микробиологическое исследование мокроты, промыв­

484

ных вод бронхов, крови, спинномозговой жидкости, а также гистологическое исследование биоптатов пораженных орга­ нов. Используют также серологические методы диагностики (РСК и др.).

Дифференциальный диагноз проводят с другими микозами (гистоплазмоз, кандидоз), туберкулезом, абсцессами легких, пневмонией, хроническим бронхитом.

■ Лечение аспергиллеза комплексное, применяют противо­ грибковые препараты, иммуномодуляторы, лечат основное за­ болевание, используют хирургические методы. Из противо­ грибковых препаратов наиболее эффективен амфотерицин В, который вводят внутривенно в 5 % растворе глюкозы в дозе 250 ЕД/кг 2—3 раза в неделю в течение 4—12 нед. При пораже­ нии ЦНС внутривенное введение препарата сочетают с эндолюмбальными инъекциями. Против многих видов аспергилл эффективен интраконазол (орунгал), который применяют в капсулах по 100 мг, назначают по 2 капсулы 3 раза в день в те­ чение 4 дней, затем по 2 капсулы 2 раза в день в течение года и более. В острых случаях при признаках анафилаксии применя­ ют кортикостероиды и антигистаминные препараты. При ло­ кализованном процессе наиболее эффективно хирургическое лечение, которое сочетают с химиотерапией.

■ Прогноз. При локализованных поражениях возможно ра­ дикальное хирургическое лечение, при остром аспергиллезе у лиц с сохранной иммунной системой прогноз благоприятный. При распространенных формах летальность достигает 20— 40 %. При генерализованном течении у больных ВИЧ-инфек­ цией прогноз неблагоприятный.

■ Профилактика направлена на борьбу с запыленностью на производстве; используют респираторы. В стационарах, где со­ средоточены больные с иммунодефицитами, применяют очи­ стку поступающего воздуха воздушными фильтрами. Важное значение имеют ранняя диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся деструкцией легких.

14.2. Гистоплазмоз

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) — системный глубокий микоз, относящийся к сапронозам с аспирационным меха­ низмом передачи возбудителя. Характеризуется преимуще­ ственным поражением легких и диссеминацией патологиче­ ского процесса при наличии иммунодефицита.

■ История и распространение. Возбудитель Histopalsma сарsulatum открыт в 1906 г. С.Дарлингом (S.Darling), который от­ нес его к простейшим. В 1922 г. доказана его грибковая при­ рода.

485

Болезнь встречается в США, Южной и Центральной Аме­ рике, в некоторых регионах Южной Африки, Юго-Восточной Азии, Новой Зеландии, Австралии. В эндемичных регионах относится к СПИД-индикаторным болезням. Известен также африканский вариант гистоплазмоза, вызываемый Histoplasma duboisii; его регистрируют только в некоторых регионах Африки; болезнь протекает с преимущественным поражением кожного покрова.

■Этиология. Histoplasma capsulatum — диморфный гриб,

обитает и размножается в почве, богатой органическими веще­ ствами, в мицелиальной (сапрофитной) форме. При попада­ нии в организм трансформируется в дрожжевую, патогенную форму. Гистоплазмы — аэробы, образуют споры (конидии), термолабильны, чувствительны к дезинфекционным средст­ вам.

■Эпидемиология. Резервуаром гистоплазм служит почва. Больной человек не представляет опасности. Споры гриба рас­ пространяются по воздуху, особенно в сухое время года. Зара­

жение происходит воздушно-пылевым путем. Восприимчи­ вость человека высокая, однако у лиц с нормальной иммунной системой чаще наблюдается бессимптомная инфекция или доброкачественная острая форма болезни, приводящая к фор­ мированию стойкого иммунитета.

■ Патогенез. Споры гистоплазм попадают в бронхиолы и альвеолы, там трансформируются в дрожжеподобную ткане­ вую форму. Дрожжеподобные клетки фагоцитируются альвео­ лярными макрофагами и полиморфно-ядерными лейкоцита­ ми, однако фагоцитоз имеет незавершенный характер, и возбу­ дитель размножается внутриклеточно. Размножение сопро­ вождается некрозом тканей, воспалительной инфильтрацией с последующей петрификацией некротических очагов. Лимфо­ генно гистоплазмы попадают в медиастинальные лимфатиче­ ские узлы, вызывая в них воспалительный процесс. Характер­ на специфическая сенсибилизация организма антигенами воз­ будителя, что проявляется положительной кожной аллергиче­ ской пробой с гистоплазмином, которая остается положитель­ ной в течение многих лет. Одновременно активируется фаго­ цитоз, в крови появляются специфические антитела, что при нормальной функции иммунной системы приводит к очище­ нию организма от возбудителя и формированию стойкого им­ мунитета. Но и у лиц с нормальной иммунной системой воз­ можно длительное бессимптомное персистирование возбуди­ теля.

У лиц с нарушениями иммунитета (реципиенты органов, больные гематологическими и лимфопролиферативными бо­ лезнями, новорожденные, больные СПИДом) первичное ин­ фицирование или реактивация эндогенной инфекции приво­ дит к гематогенной диссеминации возбудителя и развитию ге­

486

нерализованной инфекции — прогрессирующему диссемини­ рованному гистоплазмозу.

■ Патоморфология. В легких характерно образование грану­ лем с некрозами и последующей петрификацией. Гранулемы образуются и в медиастинальных лимфатических узлах. При хроническом течении болезни возможны формирование поло­ стей распада, фиброз легочной ткани, множественные кальцификаты. При диссеминированных формах характерна полиорганность поражений. Гранулемы обнаруживают в лимфатиче­ ских узлах, печени, селезенке, костном мозге, веществе и обо­ лочках головного мозга. У детей также поражается пищевари­ тельный тракт. Смерть наступает при явлениях дыхательной, почечно-печеночной недостаточности или поражении ЦНС.

■ Клиническая картина. При экзогенном заражении чаще всего развивается острый легочный гистоплазмоз. Инкубацион­ ный период обычно продолжается 1—2 нед. Болезнь характе­ ризуется лихорадкой с ознобами и потами, головной болью, болями в мышцах, кашлем, одышкой, болями в груди. Воз­ можны диспепсические расстройства. Лихорадка длится от не­ скольких дней до 1,5 мес. После нормализации температуры тела сохраняется астенизация. При перкуссии легких выявля­ ется укорочение звука преимущественно в нижних отделах, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Рентгено­ логически обнаруживают пневмонию, чаще двустороннюю, преимущественно в нижних отделах легких. Пневмония мо­ жет быть мелко- и крупноочаговой, сливной. Характерно уве­ личение лимфатических узлов корней легких. После выздо­ ровления в легких обнаруживают очаговый фиброз, петрификаты.

При хроническом легочном гистоплазмозе болезнь приобре­ тает волнообразный характер. Периодически возникает лихо­ радка, сопровождающаяся кашлем со слизисто-гнойной, ино­ гда кровянистой мокротой. В легких выявляют каверны, фиб­ роз, множественные кальцификаты.

У лиц с нарушениями в иммунной системе, в частности у больных ВИЧ-инфекцией, при уменьшении числа CD4-mie- ток ниже 0,1*109/л развивается острая диссеминированная форма болезни. При этом на фоне резко выраженной инток­ сикации, лихорадки неправильного типа обнаруживают раз­ нообразные кожные поражения, полиаденопатию, увеличение селезенки и печени. Возможны эндокардит, энцефалит или менингоэнцефалит, язвенное поражение кишечника, перито­ нит.

При хроническом течении диссеминированного гистоплазмо-

за наблюдают язвенные поражения слизистых оболочек ро­ тоглотки, гортани, языка, кожных покровов. В дальнейшем присоединяются лихорадка, полиаденопатия, гепатолиеналь­ ный синдром, поражение желудка, хориоретинит.

487

У детей первых месяцев жизни диссеминированный гистоплазмоз протекает с преимущественным поражением пище­ варительного тракта, печени, анемией и тромбоцитопенией.

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диа­ гностика представляет большие трудности, особенно за преде­ лами эндемических регионов. Для подтверждения диагноза ис­ пользуют выделение возбудителя из крови, пунктатов костного мозга, мокроты. Гистоплазмы могут быть обнаружены при микроскопии мазков крови, биоптатов кожи, лимфатических узлов. Применяют серологические методы.

Острые формы гистоплазмоза дифференцируют с пневмо­ нией, орнитозом, Ку-лихорадкой, легионеллезом, микоплазмозом, хронические формы — с туберкулезом, другими мико­ зами, диссеминированные формы — с сепсисом иной этиоло­ гии.

■Лечение. Наиболее эффективен амфотерицин В в дозе 0,5—1,0 мг (500—1000 ЕД) на 1 кг массы тела в сутки в течение 4—8 нед, менее эффективны интраконазол (200 мг в капсулах 2 раза в сутки), а также дифлюкан и низорал по 200 мг 2 раза в сутки.

■Прогноз. При острой легочной форме прогноз благопри­ ятный, при диссеминированных формах — тяжелый, у боль­ ных СПИДом летальность составляет практически 100 %.

■Профилактика. Специфическая профилактика не разра­ ботана.

14.3. Кандидоз

Кандидоз — антропонозный микоз с контактным механиз­ мом передачи возбудителя. Характеризуется преимущест­ венным поражением слизистых оболочек, а также диссеминацией возбудителя на фоне нарушений в иммунной систе­ ме и развития дисбиоза (дисбактериоза).

■ История и распространение. Грибы, отнесенные впослед­ ствии к роду Candida, впервые выделены от больного Б.Лангебеком (B.Langebeck) в 1839. В 1939 г. дрожжеподобные грибы отнесены к роду Candida.

Среди микозов по распространенности кандидоз занимает одно из первых мест. Рост заболеваемости начался в связи с началом применения антибиотиков в 40-х годах XX в., а в да­ льнейшем кортикостероидов и цитостатиков. Росту заболева­ емости способствует увеличение частоты иммунодефицитных состояний.

■ Этиология. Грибы роста Candida включают более 150 ви­ дов, из них менее 20 видов обнаружены у человека, однако раз­ витие кандидоза в 90 % случаев вызвано С.albicans, реже C.tro-

488

picalis, C.krusei, C.lusitanie и др. С.albicans может существовать в двух формах — дрожжевой, в виде крупных округлых клеток, которые обнаруживают в культуре и на поверхности слизистых оболочек, и в форме псевдомицелия в тканях. Кандиды явля­ ются условно-патогенными микроорганизмами. К факторам патогенности относят адгезины, обусловливающие фиксацию кандид на поверхности эндотелия, олигосахариды клеточной мембраны, подавляющие клеточные иммунные реакции, а так­ же ферменты — фосфолипазы и кислые протеазы, способству­ ющие угнетению фагоцитоза и проникновению гриба в ткани. Кандиды имеют сложную антигенную структуру. Их антигены вызывают формирование гиперчувствительности замедленно­ го типа и образование специфических антител. В культуре они устойчивы к действию низких температур, высушиванию. При кипячении, воздействии средств дезинфекции и органических красителей быстро погибают.

■ Эпидемиология. Кандиды входят в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек ротовой полости и влагали­ ща, у беременных частота обнаружения кандид на слизистой оболочке влагалища достигает 80 %. Первичное инфицирова­ ние часто происходит во время родов. Экзогенное инфициро­ вание осуществляется контактным, в частности на производст­ ве, и половым путем. Естественная восприимчивость высокая, но клинически выраженные формы кандидоза возникают то­ лько при нарушении защитных механизмов, поэтому обычно кандидоз развивается как аутоинфекция.

■ Патогенез и патоморфология. Кандидоз развивается толь­ ко на неблагоприятном фоне. К типичным фоновым состояни­ ям относятся:

—нарушение микроэкологии слизистых оболочек (дисбак­ териоз, дисбиоз) при применении антибиотиков широкого спектра действия;

—нарушения в иммунной системе при приеме кортикосте­ роидов, цитостатиков, при тяжелых онкологических (гемато­ логических) заболеваниях, эндокринологических заболевани­ ях, особенно диабете, иммунодефицитах инфекционной при­ роды (ВИЧ-инфекция, другие хронические инфекции), дей­ ствии факторов окружающей среды (радиация), нарушениях питания (гиповитаминозы), нарушениях, обусловленных воз­ растом (новорожденные, особенно недоношенные, лица стар­

ших возрастных групп), при беременности;

— повреждение наружных покровов (травмы, медицинские манипуляции). В этих условиях грибы начинают интенсивно размножаться, проникают в слизистые оболочки, кожу, пре­ вращаясь в мицелиальную форму, затем попадают в подслизистый слой, кровь с образованием вторичных очагов в раз­ личных органах и тканях или развитием генерализованной инфекции — грибкового сепсиса.

489

В очагах характерны некротические изменения, с последу­ ющим нагноением, вызванным бактериальной флорой. Под влиянием антигенов кандид происходит сенсибилизация ор­ ганизма с развитием аллергических поражений кожи, слизи­ стых оболочек, органов дыхания, в которых грибы не обнару­ живаются. При восстановлении иммунологического гомеоста­ за, состава нормальной флоры, благодаря действию антител и фагоцитозу происходит освобождение организма от возбуди­ теля или кандиды вновь переходят в дрожжеподобную форму.

■ Клиническая картина. Различают: 1) кандидоз слизистых оболочек полости рта (хейлит, гингивит, глоссит, стоматит), ро­ тоглотки (тонзиллит, фарингит), половых органов (вульвовагинит, баланопостит); 2) висцеральный кандидоз органов пищева­ рения (эзофагит, гастрит, энтероколит, гепатит), органов дыха­ ния (ларингит, синусит, трахеит, бронхит, пневмония), мочевы­ делительной системы (уретрит, цистит, пиелонефрит), сердеч­ но-сосудистой системы (эндокардит), ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), опорно-двигательной системы (артрит, остеоми­ елит); 3) диссеминированный кандидоз (кандидосепсис).

Возможны также кандидоаллергические поражения кожи, слизистых оболочек пищеварительного тракта и органов ды­ хания.

Чаще всего встречаются поражения слизистой оболочки рта и ротоглотки — молочница. В начале болезни отмечаются су­ хость и гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Затем по­ являются творожистые, белого или кремового цвета наложе­ ния на слизистой оболочке щек, десен, твердого и мягкого неба, миндалин, внутренней поверхности губ. Они легко сни­ маются шпателем. При прогрессировании процесса наложе­ ния уплотняются, при их снятии слизистая оболочка кровото­ чит, на ней образуются эрозии. При гингивите десны стано­ вятся отечными, на них могут образовываться язвы. При глоссите, помимо наложений, появляются продольная и по­ перечная исчерченность языка, атрофия сосочков, иногда ги­ перкератоз и гипертрофия сосочков. При этом язык покрыва­ ется темным налетом, приобретая характерный вид «чер­ но-волосатого языка». Возможно появление эрозий в углах рта. Кандидозная ангина характеризуется появлением творожи­ стых наложений на миндалинах на фоне слабой гиперемии. Общее состояние нарушается мало. Больные могут жаловать­ ся на небольшие боли при глотании.

При кандидозе кожи в кожных складках образуются четко очерченные очаги, покрытые корочками, покрывающими эрозии. Больных беспокоят зуд и жжение. Наблюдают также поражение ногтевого ложа и ногтей. Кандидозные вульвовагиниты характеризуются зудом, жжением в области половых органов, выделениями белого цвета. На слизистой оболочке появляются творожистые белые наложения.

490