Учебник Инфекц.бол. Ющук Венгеров 2003

12.7. Пневмоцистоз

Пневмоцистоз — антропонозная паразитарная болезнь с воз­ душно-капельным механизмом передачи возбудителя, воз­ никает на фоне нарушений в иммунной системе. Характери­ зуется развитием вялотекущей пневмонии и прогрессирую­ щей дыхательной недостаточностью. Относится к СПИДиндикаторным болезням.

■ История и распространение. Возбудитель — Pneumocystis carinii выделен из легких морских свинок и человека в 1910 г.

В дальнейшем было установлено, что здоровое носительство пневмоцист у детей и взрослых широко распространено, и многие годы P.carinii считался сапрофитом, но затем стали появляться единичные сообщения о случаях пневмонии, вы­ званной пневмоцистами у ослабленных детей и взрослых с иммунодефицитами. С 1981 г. частота выявления пневмоцистных пневмоний резко возросла. Пневмоцистная пневмония была описана у первых больных СПИДом в США. Дальней­ шие исследования показали, что пневмоцистоз является од­ ной из важнейших оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией. В России в связи с проведением профилак­ тики пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией его распро­ странение значительно меньше, чем в США.

■Этиология. Токсономия возбудителя — P.carinii точно не определена. Он занимает промежуточное положение между простейшими и грибами. Обнаруживается в 3 формах: трофозоита, предцисты и цисты. Паразитирует в альвеолах легких у человека. Цисты с мокротой попадают в окружающую среду.

■Эпидемиология. Источником возбудителя могут быть здо­

ровые люди, дети и взрослые, а также больные пневмоцистозом, которые являются более опасным источником инфекции. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным пу­ тем. Восприимчивость к пневмоцистозу высокая, о чем свиде­ тельствует большая частота обнаружения у детей и взрослых IgG-антител к антигену возбудителя. Однако в подавляющем большинстве случаев развивается здоровое носительство, толь­ ко при наличии иммунодефицита возникает пневмоцистная пневмония, которая может развиваться как аутоинфекция в результате активации паразитирующих в легких пневмоцист, или экзогенного заражения, что особенно характерно для ста­ ционаров, где сосредоточены больные ВИЧ-инфекцией.

■ Патогенез и патоморфология. Жизненный цикл пневмо­ цист происходит в легочных альвеолах. Вегетативная форма паразита — трофозоит — прикрепляется к альвеолоцитам, вы­ стилающим альвеолы. Предцисты и цисты находятся в просве­ те альвеол в составе пенистого экссудата. Пневмоцисты по­ вреждают легочный эпителий. В интерстициальной ткани раз­

471

вивается воспалительная инфильтрация, стенки альвеол утол­ щаются в 5—10 раз. Разрушение сурфактанта нарушает элас­ тичность легочной ткани, способствует развитию ателектаза. Эти изменения (скопление экссудата в альвеолах, утолщение альвеолярной стенки) приводят к резкому нарушению газооб­ мена, одышке экспираторного типа, прогрессирующей гипоксемии, которая и является основной причиной смерти боль­ ных.

Подобный процесс возможен только при снижении имму­ нологического контроля при нарушениях в клеточном и гумо­ ральном иммунитете, особенно при Т-клеточном иммуноде­ фиците. Важное значение имеет нарушение местного имму­ нитета. Течение болезни осложняется активацией сопутству­ ющей бактериальной и вирусной флоры и особенно присое­ динением цитомегаловирусного поражения легких.

■ Клиническая картина. При экзогенном инфицировании инкубационный период от 5—7 дней до 2 мес. Болезнь начина­ ется постепенно. У детей раннего возраста с отягощенным фо­ ном (недоношенность, рахит, злокачественные опухоли и др.) первым симптомом являются цианоз носогубного треугольни­ ка, незначительный непродуктивный кашель. Постепенно на­ растает одышка, начинает повышаться температура тела до субфебрильной, затем до фебрильной, кашель может стать продуктивным с выделением пенистой мокроты, часто присту­ пообразный. Физикальные данные скудные. Возможно укоро­ чение перкуторного звука, выслушиваются непостоянные раз­ нокалиберные влажные хрипы.

У взрослых картина болезни сходна, возможно появление болей в грудной клетке при дыхании.

При СПИДе наиболее ранним и постоянным симптомом является прогрессирующая одышка экспираторного типа, реже наблюдаются лихорадка и кашель. Возможны озноб, по­ тливость. У части больных увеличиваются селезенка и печень. При СПИДе нередки внелегочные поражения (печень, селе­ зенка, пищеварительный тракт, лимфатические узлы и др.). Течение болезни затяжное прогрессирующее с ремиссиями и обострениями.

Рентгенологическая картина пневмоцистной пневмонии многообразна и неспецифична. Возможны прикорневая ин­ фильтрация, облаковидное понижение прозрачности, усиле­ ние легочного рисунка, появление очаговых теней, полостей.

Унекоторых больных патологии не выявляется.

Картина крови характеризуется увеличением СОЭ до 50—

60 мм/ч. Число лейкоцитов значительно варьирует. Вследст­ вие дыхательной недостаточности повышается активность лактатдегидрогеназы, развивается гипоальбуминемия.

■ Осложнения. Из осложнений следует отметить спонтан­ ный пневмоторакс.

472

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. У ВИЧ-инфициро-

ванных в связи с врачебной настороженностью клинически пневмоцистную пневмонию диагностируют чаще. При отсут­ ствии ВИЧ-инфекции болезнь, как правило, диагностируется в поздние сроки или посмертно.

Для подтверждения диагноза необходимо исследование мокроты и особенно промывных вод бронхов при бронхоско­ пии. Исследование биоптатов, полученных при бронхоско­ пии, является надежным методом, но чревато развитием пневмоторакса. Серологические методы имеют второстепен­ ное значение, поскольку антитела к пневмоцистам обнаружи­ вают у большей части населения. Важное значение имеет по­ вышение активности лактатдегидрогеназы.

Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями дру­ гой этиологии, у детей — с коклюшем.

■Лечение. Больных госпитализируют по клиническим по­ казаниям в пульмонологические отделения. Назначают оксигенотерапию. Основным этиотропным средством в России яв­ ляется бисептол, который применяют в возрастных дозах в те­ чение 2—3 нед. Прогноз значительно улучшается при проведе­ нии коррекции иммунодефицита, а при ВИЧ-инфекции — на­ значении антиретровирусных препаратов. В ряде стран приме­ няют пентамидин, в последние годы дапсон, используемый для лечения лепры.

■Прогноз без лечения тяжелый, летальность до 80 %. Свое­ временная диагностика и лечение снижают летальность в не­ сколько раз — до 10 % и ниже.

■Профилактика у пневмоцистоза проводят ВИЧ-инфици­ рованным при снижении числа С04-клеток до 0,2-109/л. Взрослым бисептол назначают 3 дня подряд по 2 таблетки каж­ дую неделю (первичная профилактика), перенесшим пневмо­ цистную пневмонию проводят вторичную профилактику по той же схеме. Профилактика пневмоцистоза бисептолом пока­ зана и при других иммунодефицитах.

12.8. Лямблиоз

Лямблиоз — антропонозная протозойная болезнь с фекаль­ но-оральным механизмом передачи возбудителя, характери­ зуется поражением пищеварительного тракта и доброкачест­ венным течением.

■История и распространение. Возбудитель открыт в 1859 г.

Д.Ф.Лямблем, в 1881 г. по имени ученого назван Lamblia intestinalis. В 1915 г. он был отнесен к роду Giardia и назван Giardia intestinalis, а болезнь — жиардиоз. Однако в отечественной ли­ тературе сохранились старые названия болезни и возбудителя.

473

Лямблиоз распространен широко, преимущественно в фор­ ме бессимптомного носительства, особенно у детей. Так, у де­ тей в возрасте 2—4 лет в России лямблии обнаруживают поч­ ти в 20 % случаев, а у взрослых — в 3—5 %.

■ Этиология. Возбудитель — Lamblia intestinalis относится к простейшим, существует в двух формах — вегетативной и в виде цист. Вегетативная форма длиной 10—20 нм и шириной 5— 10 нм, грушевидная, имеет 2 ядра и 4 пары жгутиков. Лямблии паразитируют в верхнем отделе тощей кишки. При попадании в толстую кишку лямблии инцистируются. Цисты устойчивы в окружающей среде и сохраняют жизнеспособность в зависимо­ сти от физических условий (температура, влажность, инсоляция) от 4 до 75 дней. При кипячении гибнут в течение нескольких се­ кунд. Хлорирование питьевой воды цисты не инактивирует.

■ Эпидемиология. Источником инвазии является больной человек или цистоноситель. Источником цист также могут быть собаки и другие животные. Механизм передачи фекаль­ но-оральный (через воду, пищевые продукты, предметы оби­ хода, посуду). Заражение в большинстве случаев приводит к бессимптомному кратковременному носительству.

Для возникновения клинически выраженных форм болезни важное значение имеют массивность инвазии и состояние местного иммунитета тонкой кишки.

■ Клиническая картина. Инкубационный период 10— 15 дней. Болезнь характеризуется метеоризмом, приступооб­ разными болями в средней части живота и правом подреберье, снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, повторным жидким водянистым стулом до 3—4 раз в сутки, длится 3— 4 дня. Затяжное и хроническое течение с периодическими обо­ стрениями, протекающими с болями в правом подреберье, по­ вышением температуры тела, диареей наблюдают у ослаблен­ ных детей, при инфицировании желчных путей патогенной флорой, дисбактериозе, иммунодефицитах.

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический диа­ гноз затруднителен в связи с отсутствием характерных симпто­ мов. Диагноз подтверждается обнаружением вегетативных форм возбудителя в дуоденальном содержимом, а также цист и вегетативных форм в фекалиях.

Дифференциальный диагноз проводят с другими диарейными инфекциями, гастродуоденитами иной этиологии, холеци­ ститом.

■ Лечение амбулаторное. Применяют метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки, детям до 5 лет — 0,25 г в сутки, от 6 до 10 лет — по 0,375 г в сутки в два приема после еды в течение 5— 7 сут. Эффективен также фуразолидон.

■ Профилактика. Имеют значение выявление и лечение боль­ ных и цистоносителей, обеззараживание питьевой воды (кипяче­ ние, фильтрация).

474

12.9. Трипаносомозы

Трипаносомозы — тропические зооантропонозные прото­ зойные инфекционные болезни с трансмиссивным механиз­ мом передачи возбудителя, характеризуются наличием пер­ вичного аффекта, волнообразной лихорадкой и прогресси­ рующим длительным течением.

Различают американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) и африканский трипаносомоз (сонная болезнь), имеющий две разновидности — родезийскую и гамбийскую. Трипаносомы — простейшие семейства Trypanosomatiadae, рода Trypa­ nosoma. Они подвижны благодаря наличию жгутиков и ундулирующей мембраны, имеют сложный цикл развития, связан­ ный со сменой хозяев. Вне живого организма существовать не могут. Размножаются бесполым путем. Культивируются на питательных средах, содержащих кровь. Окрашиваются по Романовскому—Гимзе.

12.9.1. Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса)

■ История и распространение. Болезнь описана в 1909 г. в

Бразилии Ч.Шагасом (Ch.Chagas), распространена в большин­ стве стран Южной и Центральной Америки. По оценкам ВОЗ, американским трипаносомозом поражено около 17 млн чело­ век, ежегодно погибают 45 ООО человек, у 400 ООО лиц регистри­ руется поражение сердца и желудка.

■Этиология. Возбудитель — Tripanosoma cruzi.

■Эпидемиология. Источником трипаносомоза являются различные виды синантропных (собаки, кошки, крысы, сви­ ньи) и диких животных (опоссумы, броненосцы, муравьеды, обезьяны), а также больной человек. Переносчик — летающие клопы рода Triatoma («поцелуйные» клопы). Заражение проис­ ходит при попадании фекалий инфицированного клопа в ран­ ку от укуса, при микроповреждении кожи или через слизистые оболочки глаз, носа и рта. Клопы нападают на человека ночью

инаносят укусы на границе кожи и слизистой оболочки (губы, ноздри, угол глаз). Возможно трансплацентарное инфицирова­ ние плода и заражение при гемотрансфузиях. Восприимчи­ вость высокая, но клиническое проявление болезни наблюда­ ется только у 30 % инфицированных.

■Патогенез. Трипаносомы размножаются в месте внедре­ ния, что сопровождается образованием красного цвета узла — шагомы и регионарного лимфаденита. При внедрении возбу­ дителя в конъюнктиву развивается конъюнктивит с резким отеком век и околоушным лимфаденитом. Примерно через

475

2 нед после заражения возникают паразитемия и проявления острой фазы болезни. Циркулирующие в крови трипаносомы поражают клетки мезенхимального происхождения, вызывая их гибель и выраженную воспалительную реакцию. Поражают­ ся миокард, гладкие и поперечнополосатые мышцы. Трипано­ сомы способны преодолевать ГЭБ и вызывать поражение ЦНС. В результате формирования гуморального иммунитета интенсивность паразитемии снижается и инфекция приобре­ тает латентный пожизненный характер. У 10 % пациентов аутоиммунные процессы приводят к тяжелому поражению ме­ зенхимальных тканей и хроническому поражению и дилатации полых органов (пищевод, толстая кишка). У большинства больных с хроническими органными поражениями анамнести­ ческие данные о перенесенной острой фазе болезни отсутству­ ют.

■ Клиническая картина. Инкубационный период 7—14 дней, после чего формируется первичный аффект. Через 2—4 нед присоединяются лихорадка постоянного или ремиттирующего типа до 39—40 °С, ознобы, головная боль, боли в мышцах, у некоторых больных на коже — мелкопятнистая сыпь. Харак­ терны полиаденопатия, гепатолиенальный синдром. Наиболее тяжелыми проявлениями острой фазы служат миокардит, со­ провождающийся нарушением внутрисердечной проводимо­ сти, снижением сократительной способности миокарда и сер­ дечно-сосудистой недостаточностью, а также менингоэнцефалит. Продолжительность острой фазы около 2 мес. При благо­ приятном течении инфекционный процесс переходит в латен­ тную стадию. Хроническая стадия развивается через несколько лет (иногда 10 лет и более). Наиболее тяжелым ее проявлением является прогрессирующее поражение сердечной мышцы, со­ провождающееся кардиопатией, недостаточностью клапанов, нарушением ритма, развитием аневризм, тромбоэмболиями. Возможно также прогрессирующее расширение полых органов (толстая кишки, пищевод, желудок, иногда мочеточник, моче­ вой пузырь).

12.9.2. Африканский трипаносомоз (сонная болезнь)

■История и распространение. Болезнь описана Дж.Аткин-

сом (J.Atkins) в 1724 г. Распространена в странах Африки, где, по оценкам ВОЗ, ежегодно умирают более 50 тыс. человек. На­ блюдают спорадические случаи и эпидемические вспышки.

■Этиология. Возбудитель — Tripanosoma bruzei, имеющая два подвида — гамбийский и родезийский.

■Эпидемиология. Источником возбудителя при родезий­ ском варианте болезни являются дикие животные, в частности

476

мелкие лесные антилопы, а также крупный и мелкий рогатый скот, иногда — больной человек. При гамбийском варианте источником инфекции служит больной человек или паразитоноситель, реже козы и свиньи. Переносчиком являются мухи рода Glossina — муха цеце. Заражение происходит при укусе мухой цеце, в слюнных железах которой содержатся трипаносомы. Описаны случаи заражения при гемотрансфузиях и по­ ловым путем. Восприимчивость высокая.

■ Патогенез. Возбудитель размножается в месте внедрения, что сопровождается возникновением первичного аффекта — шанкра. Дальнейшее распространение возбудителя происхо­ дит лимфогематогенным путем. Паразитемия волнообразная. Она прекращается в результате нарастания количества антител и возобновляется при формировании нового антигенного ва­ рианта возбудителя. Поражаются преимущественно мелкие со­ суды сердца и ЦНС. В сердце развивается картина миокардита, в ЦНС — менингит, затем демиелинизирующий панэнцефа­ лит.

■ Клиническая картина. Инкубационный период от 1 до 3 нед. Еще до начала болезни, через 2—7 сут после укуса фор­ мируется первичный аффект (шанкр) в виде болезненного ин­ фильтрата, который часто изъязвляется, имеет лимфаденит. Шанкр заживает, оставляя рубец. Болезнь начинается с повы­ шения температуры тела до 39 °С и более, появляются сильная головная боль, бессонница. Характерны высыпания на коже — трипаниды, имеющие вид неправильной формы эритематозных пятен или колец. Наблюдают выраженную тахикардию, полиаденопатию, гепатолиенальный синдром. В коже появля­ ются болезненные инфильтраты. В остром периоде смерть мо­ жет наступать от поражения сердца или осложнений, связан­ ных со вторичной инфекцией.

После завершения острой фазы болезни наступает ремис­ сия длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, после чего развивается хроническая стадия, которая характе­ ризуется прогрессирующей энцефалопатией, поражением сер­ дца, печени, почек, легких. Если больные не погибают в этот период, то на первый план выступает поражение ЦНС, или собственно сонная болезнь. Нарастают апатия, заторможен­ ность, атаксия, сонливость, появляются миофибрилляции, гиперкинезы, судороги, параличи, кахексия. Больные впада­ ют в коматозное состояние и неизбежно погибают.

■ Диагноз и дифференциальный диагноз трипаносомозов основан на клинико-эпидемиологических данных. Для под­ тверждения диагноза используют паразитоскопию мазка, тол­ стой капли крови, цереброспинальной жидкости, пунктата лимфатических узлов, соскоба с первичного аффекта. Приме­ няют также РСК, РИФ, биопробу, кожную аллергическую ре­ акцию.

477

13

АКТИНОМИКОЗ

Актиномикоз — хроническая антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуется образованием в мягких тканях инфильтрата с тенденцией к нагноению.

■История и распространение. У человека актиномикоз впервые описан в 1878 г. Дж.Израэлем (J.Israel). Актиномицеты длительное время относили к грибам, однако по своим био­ логическим свойствам они существенно отличаются от грибов

иблизки к бактериям. В настоящее время они выделены в са­ мостоятельный род бактерий.

Актиномикоз в виде спорадических случаев встречается во всех странах мира.

■Этиология. Возбудитель — актиномицеты, грамположительные анаэробы или факультативные аэробы, входят в состав нормальной микрофлоры слизистой оболочки рта, а также же­ лудочно-кишечного тракта и влагалища. Широко распростра­ нены в почве, где могут размножаться. Заболевание у человека вызывается A.israelii, реже другими видами.

■Эпидемиология. Заражение возможно контактным путем, но чаще наблюдается аутоинфекция. Заболевание развивается только у отдельных лиц в связи с травмами, воспалительными процессами, нарушениями в иммунной системе.

■Патогенез. Размножение возбудителя сопровождается

воспалительной реакцией окружающих тканей, в которых об­ разуются инфильтраты с тенденцией к некрозу и абсцедированию. Абсцессы прорываются через кожу, реже в плевральную или брюшную полость.

■ Клиническая картина зависит от локализации процесса. Чаще всего поражается подкожная клетчатка в челюстно-лице­ вой и ягодичных областях. Могут поражаться также легкие, ор­ ганы брюшной полости, возможны и другие локализации про­ цесса, в редких случаях — генерализованное септическое тече­ ние болезни.

В начале болезни под кожей появляется инфильтрат, кото­ рый постепенно увеличивается в размерах, спаивается с ко­ жей и окружающими тканями. Кожа становится багрово-си­ нюшной. Затем в центральной части инфильтрата возникает флюктуация. Нагноение сопровождается лихорадкой, познаб­ ливанием, общим недомоганием. После вскрытия образовав­ шегося абсцесса общее состояние улучшается. При вскрытии абсцесса образуется один или несколько свищей с серозно-

479

гнойным или геморрагическим отделяемым, в котором видны желтоватые зерна — скопление актиномицет. Постепенно в процесс вовлекаются соседние участки подкожной клетчатки и формируется бугристый, деревянистой плотности инфиль­ трат с множественными свищами. При распаде инфильтрата возможно образование вялогранулирующихся язв. Чаще про­ цесс локализуется у угла нижней челюсти, распространяясь на мышцы, щеки, губы, язык, миндалины, гортань, трахею, глазницы. На шее инфильтрат образует поперечно располо­ женные валики, что придает шее своеобразный вид.

Актиномикоз легких занимает второе место по частоте лока­ лизации процесса. Он начинается с явлений бронхита. Снача­ ла появляется сухой кашель, который постепенно становится продуктивным. Мокрота слизисто-гнойная, часто с прожил­ ками крови. Постепенно нарастает слабость, появляются боли при дыхании, в подкожной клетчатке образуется болезненный инфильтрат, который в дальнейшем спаивается с кожей, про­ исходит нагноение, образуются свищи, которые часто сооб­ щаются с бронхами.

Третье по частоте место занимает абдоминальный актиноми­ коз. Чаще всего первоначально процесс локализуется в илео­ цекальной области, потом распространяется на брюшную стенку с образованием инфильтрата и свищей, а также сосед­ ние органы — печень, почки, позвоночник. Возможен акти­ номикоз прямой кишки, костей, суставов.

Течение актиномикоза может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции. У больных с иммуноде­ фицитом, в частности СПИДом, возможно генерализованное течение болезни. Актиномикоз любой локализации протекает годами с обострениями и ремиссиями. Болезнь, как правило, без лечения неуклонно прогрессирует.

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. В связи с многооб­ разием клинических проявлений актиномикоза большое зна­ чение имеет лабораторное подтверждение диагноза. Наиболее важны микроскопия мазка из отделяемого свищей и обнаруже­ ние в нем друз актиномицет. В биоптатах пораженных тканей также могут быть обнаружены друзы или нити мицелия акти­ номицет. При посеве указанных субстратов на среду Сабуро можно получить культуру возбудителя. Меньшее значение имеет обнаружение актиномицет в мокроте, в смывах со сли­ зистой оболочки ротоглотки, поскольку актиномицеты могут быть обнаружены и у здорового человека. Используют также кожно-аллергическую пробу с актинолизатом и РСК.

Дифференциальный диагноз проводят с новообразования­ ми, гнойно-воспалительными болезнями другой этиологии, сифилисом, туберкулезом, скрофулодермой, лепрой.

■ Лечение. Больных госпитализируют по клиническим по­ казаниям. Проводят длительную комбинированную терапию

480