Учебник Инфекц.бол. Ющук Венгеров 2003

зультате этого походка становится медленной, «важной» — «походка денди» (отсюда название болезни). В 1-й день на­ блюдают тахикардию, которая сменяется брадикардией. Язык обложен, на мягком небе часто обнаруживают энантему в виде мелких везикул. Возможны нарушения сознания, бред. После снижения температуры тела сохраняется длительная астенизация. При исследовании крови со 2—3-го дня выявля­ ют лейко- и нейтропению, при исследовании мочи — прехо­ дящую протеинурию. Возможно абортивное течение болезни. При этом лихорадка длится не более 3 сут, сыпь эфемерная, полиаденопатия отсутствует.

Геморрагическая лихорадка денге обычно наблюдается у де­ тей. Начинается с резкого подъема температуры тела, кото­ рый сопровождается головной болью, анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе. В отличие от классической лихо­ радки денге миалгии, артралгии и остеоалгии наблюдают ред­ ко. Часто отмечают полиаденопатию и увеличение печени. Снижение температуры тела на 3—4-й день сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного. Кожные покровы становятся холодными, пульс учащается, АД падает. Уже в лихорадочном периоде появляются первые признаки повышенной кровоточивости — петехии, носовые кровотече­ ния, положительный симптом жгута. После снижения темпе­ ратуры тела они резко усиливаются. Характерны петехии, экхимозы, кровоточивость десен, желудочно-кишечные и легоч­ ные кровотечения, метроррагии. Они сочетаются с клиниче­ скими признаками шока, поражением почек. У переживших этот тяжелый период наступает полное выздоровление в тече­ ние нескольких недель. По критериям ВОЗ, выделяют 4 сте­

пени тяжести геморрагической лихорадки денге:

•характеризуется общими симптомами и положительной турникетной пробой (симптом жгута);

•характеризуется появлением признаков спонтанной кро­ воточивости (внутрикожные кровоизлияния, желудочно-ки­

шечные кровотечения, кровотечения из десен);

•развивается ШСД. Наряду с признаками, имеющимися при второй степени, появляются циркуляторная недостаточ­ ность и возбуждение;

•характеризуется развитием декомпенсированного шока (АД не определяется).

При всех степенях геморрагической лихорадки денге наблю­ дают прогрессирующую тромбоцитопению и гемоконцентра­ цию. Характерны также гипоальбуминемия, повышение актив­

ности трансфераз, уровня мочевины. Снижается протромбиновая активность крови, развивается гипофибриногенемия, в кро­ ви появляются ПДФ, истощается система комплемента.

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. Во время вспышек в типичных случаях клинический диагноз не вызывает трудностей.

401

Для выявления атипичных и спорадических случаев используют выделение культуры вируса из крови с последующим типированием, серологические методы (PH, РСК, РОГА, ИФА и др.).

Дифференциальный диагноз проводят с флеботомной ли­ хорадкой (паппатачи), желтой и другими геморрагическими лихорадками, малярией, менингококкемией, риккетсиозами, корью, скарлатиной, гриппом.

■Лечение. Этиотропная терапия не разработана. Проводят патогенетическую терапию, противошоковые мероприятия. Имеются данные об эффективности гепарина.

■Прогноз при классической лихорадке денге благоприят­ ный, летальность менее 1 %, при геморрагической лихорадке

1—2-й степени прогноз также благоприятный. При развитии ШСД летальность достигает 10 % и более.

■Профилактика. Основным направлением являются борьба

скомарами-переносчиками, использование средств защиты от комаров. Важное значение имеет уничтожение комаров в транспортных средствах, прибывших из эндемичных по лихо­ радке денге местностей. Для вакцинации применяют рекомби­ нантную вакцину против этой лихорадки, вызванной типом 2 вируса.

10.15.3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) —

острая зоонозная) природно-очаговая вирусная инфекцион­ ная болезнь, преимущественно с аспиращюнным механиз­ мом передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением почек и геморрагическим син­ дромом.

■ История и распространение. Болезнь впервые описана в

1913 г., в 1932 г. более подробно изучена русскими учеными в Сибири. Вирусная этиология болезни доказана в 1944 г. А.А.Смородинцевым. В последующем сходные заболевания обнаружили во многих странах, однако вирус был выделен то­ лько в 1976 г. южнокорейскими учеными. В дальнейшем были выделены еще 4 серотипа вируса, вызывающих аналогичную болезнь, но отличающуюся по тяжести течения, что дало осно­ вание рассматривать ГЛПС как группу близких болезней — геморрагические лихорадки с почечным синдромом.

Ареал распространения ГЛПС очень широк и включает лесные, лесостепные зоны Евразийского материка. В России ГЛПС особенно часто регистрируют в Поволжье, Предуралье

ина Дальнем Востоке.

■Этиология. Возбудители — вирусы рода Hantavirus (виру­

сы Хантаан, Дубрава, Сеул, Пуумала), семейства буньявиру-

402

сов, относятся к арбовирусам, т.е. вирусам, передающимся членистоногими. Содержат РНК, термолабильныт чувстви­ тельны к различным дезинфицирующим средствам, устойчивы

квысушиванию.

■Эпидемиология. ГЛПС относится к природно-очаговым бо­ лезням. Источником возбудителей являются многие виды грызу­ нов и некоторые насекомоядные животные. В России ведущая роль принадлежит рыжей и большой полевке, лесной и полевой

мыши и др., которые переносят бессимптомную инфекцию и длительно выделяют вирус с мочой, а также фекалиями. Человек заражается, вдыхая пыль, содержащую вирус, например во время обмолота зерна, реже при употреблении пищи и воды, загряз­ ненной выделениями грызунов, или через микротравмы кожи при непосредственном контакте с грызунами. Естественная восприимчивость человека высокая, однако болезнь может проте­ кать в стертой абортивной форме, поэтому регистрация непол­ ная. Больной человек незаразен. После перенесенной болезни" остается стойкий иммунитет. Подъем заболеваемости отмечается

вЛ£1 не10сеннии период, возможны зимние вспышки, связанные

смиграцией грызунов в жилища человека.

■Патогенез изучен недостаточно. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки респираторного, реже пи­

щеварительного тракта и кожу, не вызывая местных измене­ ний. Первичная репликация вируса,'по-видимому, происходит в клетках макрофагально-моноцитарной системы. Затем раз­ вивается вирусемия, сопровождающаяся и н т о к с и к а ц и е й , гене­ рализованным васкулитом, в результате которого повышается сосудистая проницаемость, возникают плазморея, диффузные нарушения микроциркуляции, тромбогеморрагический синд­ ром и поражение почек. Важное значение в патогенезе имеют аутоиммунные реакции и нейроэндокринные нарушения.

■ Патоморфология. При патологоанатомическом исследова­ нии обнаруживаютжровоизлияния в слизистые оболочки С е ­ розные покровы, тро~мбозы, очаговые некрозы, в частности^а- рактерны некроз передней доли гипофиза и серозно-геморра­ гический отек тканей. Поражение сосудистой стенки имеет де­ структивный характер. Особенно значительные изменения об­ наруживают в почках. Почки увеличены, дряблы. Корковое ве­ щество бледное, отмечают множественные кровоизлияния в пирамидах и лоханках. Имеются серозно-геморрагический отек межуточного вещества со сдавлением канальцев, дистро- фически-некротические изменения канальцевого эпителия. Они и лежат в основе развития ОПН. Важной особенностью является отсутствие воспалительных изменений. Основные причины смерти — ИТШ, ОПН, отек легких, кровоизлияния в гипофиз, миокард, вторичная бактериальная инфекция.

■ Клиническая картина. Инкубационный период от 4 до 49 дней, чаще 2—3 нед. Клинически болезнь характеризуется

403

цикличностью. Обычно выделяют 4 периода: начальный (ли- 1(орадочныиУ, олигэджческий, полиурический и период реконвалесценции./Тя^стъ течения болезни варьирует в широких пределах от легких лихорадочныхф орм до очень тяжелых со смертельным исходом. В хипичных; случаях болезнь начинает1 ся остро с резкого подъема температуры тела, интоксикации. Реже подъему температуры тела предшествуют продромальные явления в виде разбитости, недомогания*!субфебрилитета. По­ вышение температуры тела дс1\38—4(Г°С' сопровождается го­ ловной болью, болями в мышцах. Больные жалуются на жаж­ ду, сухость во рту, нередко отмечаются нечеткость зрения, «сетка» перед глазами. При осмотре выявляют гиперемию и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, пастозность век, гиперемию шеи и верхней части грудной клетки. Пульс в 1-й день болезни учащён* затем появлШотея браДикардия, артериальная гипотензия. Увеличивается печень, иногда селезенка. Со 2—3-гб дня или позже у части больных появляются признаки повышенной кровоточивости:, кровоизлияния в конъюнктивы, а затем в склерьг глаз, мягкоё!н!еБО) петехии, особенно в аксиллярных областях, часто расположен­ ные полосками, напоминая след от удара хлыстом. Возможны носовые, кишечные и маточные кровотечения, м&крогематурйя. Положительные симптомы жгута и щипка свидетельству­ ют о повышенной ломкости капилляров. У некоторых больных с первых дней появляются тупые боди в пояснице и становится положительным симптом поколачивания. Возможна повтор­ ная рвота, которая может сочетаться с болями в животе. Боли могут быть настолько интенсивными, что имитируют картину острого лувдюта.

Лихорадк^ достигает максимума да 3-й день, затем начинает’дитически снижаться и на 5—7-и" день температура тела становится субфебрильной или нормальной. Переход и одигурический период происходит на высоте лихорадки или на фоне снижения температуры тела. Снижение температуры тела часто сопровождается ухудшением состояния больных. Наиболее характерным симптомом этого периода Являются уменьшение диуреза, появление или усиление болей в пояс­ нице. Кожные покровы становятся бледными, веки пастозны­ ми, хотя отеков обычно не бывает. Возможно снижение зре­ ния, усиление всех проявлений геморрагического синдрома. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотен­ зия может сменяться повышением АД. Аппетит снижен или отсутствует. Наблюдаются метеоризм, жидКйТГ стул^ икота. Больные заторможены, адинамичны, возможны сопор, спу­ танность сознания, реже — делириозный синдром. С 9—12.-го дня'болезни диурез повышается и достигает 3—8 л в сутки, характерна никтурия. Состояние больных при этом постепен­ но улучшается. Прекращаются геморрагические проявления,

404

боли в пояснице. Больные становятся активней, восстанавли­ вается аппетит. В то же время сохраняются жажда, слабость, одышка.

Переход в период реконвалесценции происходит медленно.

С 10—15-го дня диурез снижается до нормы, исчезают жажда и_физическая слабость. В зависимости от тяжести болезни этот период длится от нескольких дней до месяца, нарушения функции почек (канальцевая недостаточность) могут сохраня­

ться от нескольких месяцев до 8 лет.

Осложнения: ИТШ^ОПЦ, разрыв почки, оте^с мозга и лег­ ких, кровоизлияния в вещество^озга.и гипофиз, пневмония.

При исследовании (КровцХв '^начальном периоде отмечают лейкопению, нейтрофильный сдвиг влево, тромбоцитопению. В Ълигурическом периоде лейкопения сменяехдя нейтрофиЛьньшлейкоцитозом (в тяжёлых случаях гиперлейкоцитозом), нарастают СОЭ и тромбоцитопения. Количество гемоглобина, может снижаться. В этом периоде наблюдаются азотемия с повышением уровня креатинина и мочевины, снижение ко-, личества натрия и калия. В тяжелых случаях возможны гиперкалиемия и метаболический адидоз.

ПртГйсследовании мочи в начальном периоде отмечают незначительную протеинурию и повышенное содержание форменных элементов крови. Появление олигоурии сопро­ вождается типичными изменениями: изогипостенурией, массивной протеинурией — до 10—30 г/л и более, микроге­ матурией, появлением гиалиновых и зерШ1£Ш2Ц1ИЛиндров, клеток почечного эпителия. В полиуретическом’ периоде и начале реконвалесценции длительно сохраняется изогипостенурия. Тяжесть течения болезни определяется выраженrittcTOo поражения почек, геморрагического синдрома, ин­ токсикации и поражения ЦНС. По тяжести течения выде­ ляют стертую, легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тя­ желую формы болезни.

При стертом течении отмечают кратковременный (1— 2 дня) подъем температуры тела до субфебрильной, незначи­ тельную головную боль, снижения диуреза обычно нет, в то же время изогипостенурия отмечается постоянно. Геморраги­ ческие проявления отсутствуют.

При легкой форме температура тела в пределах 38 °С, незна­ чительная интоксикация, снижение диуреза, лейкопения, изогипостенурия, кратковременная протеинурия и микроге­ матурия. Возможно небольшое повышение уровня креатини­ на в крови. Геморрагический синдром отсутствует или слабовыражен.

- —ГГрй среднетяжелой форме отмечается умеренная интокси­ кация, температура тела достигает 39—39,5 °С, геморрагиче­ ский синдром проявляется сыпью, кровоизлияниями в слизи­ стые оболочки. Диурез снижается до 300—900 мл/сут, появля­

405

ются характерные изменения в моче, уровень мочевины по­ вышается до 20 ммоль/л, креатинина — до 300 мкмоль/л.

Тяжелые формы характеризуются высокой (более 39,5 °С) лихорадкой, выраженной интоксикацией, появлением носо­ вых кровотечений, олигурией до 200—300 мл/сут, выражен­ ными болями в пояснице и животе, повышением уровня кре­ атинина более 200 мкмоль/л, мочевины — более 20 ммоль/л, лейкоцитозом — более 15,0*109/л. Возможно развитие ИТШ.

При очень тяжелой форме отмечают олигоанурию (диурез менее 200 мл/сут) в течение нескольких дней, повышение уровня креатинина более 1000 мкмоль/л, мочевины — более 50 ммоль/л, выраженные геморрагические проявления с раз­ витием ДВС-синдрома, тяжелые поражения ЦНС (кома, су­ дороги).

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случа­ ях диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиоло- гических данных. Наиболее существенны: характерная цик­ личность болезни, появление признаков поражения почек на фоне снижения лихорадки, наличие болевого синдрома, геморрагических проявлений, изогипостенурии с выраженной протеинурией. Для подтверждения диагноза используют РНИФ, обнаружение IgM-антител при помощи ИФА.

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморра­ гическими лихорадками, гриппом, лептоспирозом, менинго­ кокковой инфекцией, сепсисом, геморрагическим васкулитом, острым нефритом, хирургическими заболеваниями с синдромом «острого живота».

■ Лечение. Больных госпитализируют. Во избежание разры­ ва почки необходимо соблюдать осторожность при их транс­ портировке. Необходимы постельный режим, диета (стол № 7); противовирусные препараты (виразол, рибамидил) эф­ фективны только в первые 3 сут болезни. Орнову лечения со­ ставляет патогенетическая дезинтоксикационная терапия: вве­ дение растворов глюкозы, полионных и коллоидных раство­ ров, в тяжелых случаях применяют кортикостероиды (в дозе 0,5—3,0 мг/кг преднизолона в сутки), ингибиторы протеаз, ге­ парин под контролем показателей гемостаза. При развитии олигоанурии эффективен гемодиализ.

■Прогноз зависит от регионарных особенностей течения болезни. В Европе, на Урале, в Поволжье летальность не пре­ вышает 1 %. На дальнем Востоке, в Китае летальность достига­ ет 3—10 % и более. У выздоровевших постепенно полностью восстанавливаются функции почек. ХПН не формируется.

■Профилактика. Специфическая профилактика не разра­ ботана. Основные мероприятия направлены на борьбу с грызу­ нами, защиту от них пищевых продуктов и воды, необходимо использование респираторов при работе в запыленных поме­

щениях (например, зернохранилище).

406

10.15.4. Омская геморрагическая лихорадка

Омская геморрагическая лихорадка — острая вирусная зоо­ нозная природно-очаговая инфекционная болезнь с транс­ миссивным механизмом передачи возбудителя. Характери­ зуется геморрагическим синдромом, лихорадкой, поражени­ ем ЦНС, легких, почек.

■ История и распространение. Болезнь описана в 1943— 1945 гг. в Омской области, где были зарегистрированы первые случаи неизвестной болезни, а затем в соседних областях степ­ ных и лесостепных районов Западной Сибири. Наиболее высо­ кой заболеваемость была в 1945—1949 гг., затем резко снизи­ лась до единичных случаев и перестала регистрироваться, хотя циркуляция вируса среди животных продолжалась. С 1989 г. в Новосибирской области вновь появились единичные и груп­ повые случаи болезни. Возбудитель был выделен в 1947 г.

М.П.Чумаковым.

■Этиология. Возбудитель — вирус семейства флавивирусов, близкий по антигенной структуре вирусу клещевого энцефали­ та, содержит РНК.

■Эпидемиология. Источником и резервуаром вируса явля­ ются многие виды мелких млекопитающих (в частности, он­ датра), а также иксодовые клещи, которые передают вирус трансовариально. В циркуляции вируса, возможно, участвуют краснотелковые клещи и птицы. Человек заражается при укусе клещом, а также при контакте с ондатрой. Восприимчи­ вость, судя по уровню заболеваемости в годы подъема (до 5000 на 100 000 населения в эндемичных районах), высокая. По­ вторные случаи не наблюдались. Подъемы заболеваемости от­ мечались весной в период активизации клещей-переносчиков

иосенью в сезон охоты на ондатр. Описаны случаи лаборатор­ ного заражения при работе с культурой вируса. Больные люди не заразны.

■Патогенез практически не изучен. Известно, что основ­ ные проявления болезни обусловлены генерализованным по­ ражением клеток эндотелия сосудов, в цитоплазме которых

происходит репликация вируса.

■Патоморфология. Характерна картина генерализованного капилляротоксикоза. Особенно выраженные изменения обна­ руживают в различных отделах ЦНС, а также в легких. Причи­ нами смерти могут быть шок, геморрагии и в поздние сроки септические осложнения.

■Клиническая картина. Инкубационный период 2—12 дней, чаще 2—4 дня. Начало острое, резко повышается (до 39—40 °С) температура тела, появляются головная боль, миалгии, рвота. Характерен внешний вид больного — гиперемия и одутлова­ тость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Уже с пер­

407

вых дней у большей части больных появляются признаки по­ вышенной кровоточивости в виде петехиальной сыпи, более крупных кровоизлияний в кожу, кровоизлияний в слизистые оболочки, носовых, желудочно-кишечных, маточных, легоч­ ных и других кровотечений, которые обычно бывают кратко­ временными и необильными, прекращаются спонтанно. Ха­ рактерно поражение ЦНС, которое проявляется менингеальным синдромом, преходящей очаговой симптоматикой. Часто обнаруживают явления бронхита, у 30 % больных — пневмо­ нию. Диурез, как правило, снижен, часто возникает протеинурия. Однако развития почечной недостаточности не наблюда­ ется. С 4—5-го дня температура тела литически снижается и к 7—10-му дню нормализуется, но почти у 50 % больных на 2—3-й неделе отмечают повторную волну лихорадки — реци­ див болезни, сопровождающийся возобновлением основных симптомов. При исследовании крови обнаруживают выражен­ ную лейкопению и нейтрофильный сдвиг формулы влево.

Возможно легкое атипичное течение болезни без геморра­ гических проявлений.

■ Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случа­ ях диагноз не представляет трудностей. Вирусологические ме­ тоды для практических целей не используют. Ретроспективная диагностика возможна с помощью серологических методов (РСК, PH). Перспективно применение ПЦР.

Дифференциальный диагноз проводят с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, крымской геморрагиче­ ской лихорадкой, лептоспирозом, клещевым энцефалитом.

■Лечение патогенетическое.

■Прогноз благоприятный. Летальность составляет 1 %.

■Профилактика направлена на защиту от нападения кле­ щей и соблюдение мер безопасности при охоте на ондатр и разделывании шкур животных.

10.15.5. Крымская геморрагическая лихорадка (геморрагическая лихорадка Крым—Конго)

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) — острая, опас­ ная, зоонозная, природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудите­ ля, характеризуется генерализованным поражением сосудов, геморрагическим синдромом, интоксикацией и тяжелым те­ чением.

■ История и распространение. Болезнь описана М.П.Чума­ ковым в 1945—1947 гг., который открыл ее возбудителя. В пе­ риод с 1945 г. случаи болезни выявлялись, помимо Крыма, в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской и Волго­

408

градской областях, Средней Азии, ряде стран Восточной Евро­ пы, Африки и Азии. Родственный вирус был выделен в 1967— 1969 гг. в Конго, однако он редко вызывает болезнь у людей, причем она не сопровождается геморрагическим синдромом.

КГЛ регистрируется в виде спорадических случаев и небо­ льших вспышек. Серологические и вирусологические иссле­ дования показали, что длительно существуют природные оча­ ги, в которых вирус циркулирует постоянно, но клинически выраженные случаи КГЛ не регистрируют.

■Этиология. Возбудитель КГЛ относится к семейству буньявирусов, роду наировирус, содержит РНК, устойчив к замора­ живанию и высушиванию. Термолабилен, чувствителен к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам.

■Эпидемиология. Природные очаги формируются в степ­ ных, лесостепных и полупустынных местностях с теплым кли­ матом и развитым скотоводством. Источником возбудителя являются крупный рогатый скот и дикие млекопитающие, основным переносчиком — иксодовый клещ рода Hyalomma. Клещи передают вирус трансовариально потомству, поэтому служат резервуаром вируса. Больные люди также представляют опасность для окружающих, особенно в период кровотечений, поскольку их кровь содержит вирус. Заражение возможно при уходе за больным, попадании его крови на кожу и слизистые оболочки. Описаны случаи заражения медицинских работни­ ков, членов семей и работников лабораторий, работающих с

кровью и выделениями больных. В случаях заражения от боль­ ных болезнь протекает тяжелей. Восприимчивость к КГЛ вы­ сокая. Повторные случаи болезни не описаны. Заболеваемость сезонная с пиком в июне—июле.

■Патогенез. Из места укуса вирус распространяется гематогенно и фиксируется клетками эндотелия сосудов, где проис­ ходит его репликация, которая сопровождается повреждением клеток и развитием генерализованного васкулита. В наиболь­ шей степени поражаются сосуды микроциркуляторного русла. Повышается проницаемость сосудистой стенки, происходит активация системы гемостаза с потреблением факторов свер­ тывания крови (коагулопатия потребления), что приводит к развитию геморрагического синдрома. Вирус размножается также в эпителиальных клетках печени и почек, вызывая их повреждения.

■Патоморфология. Обнаруживают множественные крово­ излияния в кожу, слизистые и серозные оболочки. Особенно характерны кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки. В желудке, тонкой и толстой кишке содержит­ ся жидкая кровь. В печени выявляют кровоизлияния, дистро­ фию и некроз гепатоцитов, в почках — дистрофию и некроз канальцевого эпителия, во всех органах — кровоизлияния, расстройства микроциркуляции. Стенка сосудов отечна, эндо­

409

телиальные клетки набухшие. Имеются дистрофические изме­ нения и некроз.

Основная причина летальных исходов — массивные крово­ течения. Смерть также может наступать в результате ИТШ, отека легких, вторичных бактериальных осложнений.

■ Клиническая картина. Инкубационный период от 2 до 14 сут, чаще 3—5 сут. Болезнь протекает циклически. Выделя­ ют начальный период (предгеморрагический), период разгара (геморрагических проявлений) и период реконвалесценции. В зависимости от наличия геморрагического синдрома и его выраженности выделяют КГЛ без геморрагического синдрома и КГЛ с геморрагическим синдромом. КГЛ без геморрагиче­ ского синдрома может протекать в легкой и среднетяжелой форме. КГЛ с геморрагическим синдромом протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

В легких случаях КГЛ с геморрагическим синдромом име­ ются геморрагии на коже и слизистых оболочках. Кровотече­ ния отсутствуют. При среднетяжелой форме, помимо гемор­ рагий, наблюдают необильные кровотечения. Чаще всего от­ мечают тяжелое течение болезни, которое характеризуется обильными повторными кровотечениями.

Болезнь начинается остро с выраженного озноба и повы­ шения до 39—40 °С температуры тела. Больные жалуются на головную боль, боли в мышцах и суставах, боли в животе и пояснице, сухость во рту. Часто бывает рвота. Характерны выраженная гиперемия лица, шеи, верхней части груди, инъ­ екция сосудов склер и конъюнктив. Тоны сердца приглуше­ ны. Наблюдают гипотонию и относительную брадикардию, увеличение печени. На 3—6-й день болезни температура тела кратковременно снижается. Одновременно состояние боль­ ных прогрессивно ухудшается. Появляются геморрагическая сыпь, чаще на животе, боковых поверхностях грудной клетки, кровоизлияния в слизистые оболочки глаз, кровоточивость слизистой оболочки рта, носовые, желудочно-кишечные, ма­ точные и почечные кровотечения, которые характеризуются длительностью, повторяемостью и значительной кровопотерей. В этот период отмечаются бледность кожи, субиктеричность склер, цианоз, тахикардия, выраженная гипотензия вплоть до коллапса. Возможны заторможенность, расстройст­ ва сознания, судороги, менингеальный синдром. Общая про­ должительность лихорадки около 7—8 дней. После литического снижения температуры тела состояние больных начина­ ет медленно улучшаться. Период реконвалесценции 1—2 мес и более.

При исследовании крови обнаруживают выраженную лей­ копению до 1,0-109/л, тромбоцитопению, часто азотемию, ме­ таболический ацидоз. При исследовании мочи выявляют протеинурию и гематурию, плотность мочи снижена.

410