Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

Пародонтальный индекс (pj), предложен Расселом в 1956 году.

Оценивают состояние пародонта каждого зуба (наличие гингивита, подвижность зубов, глубина зубодесневых карманов) по следующим критериям оценок (в баллах):

0 — нет воспаления 1 — лёгкий гингивит, воспаление не охватывает всю десну вокруг зуба

2 — воспаление окружает весь зуб, без повреждения прикрепления эпителия, пародонтальный карман отсутствует 4 — так же, как и при оценке в 2 балла, однако на рентгенограмме отмечают резорбцию костной ткани

6 — гингивит и патологический зубодесневой карман, зуб неподвижный 8 — деструкция тканей пародонта, наличие пародонтального кармана, подвижность зубов.

Формула для вычисления индекса = сумма баллов обследованных зубов количсетво зубов

•индекс Рассела = 0,1–1,4 — лёгкая степень пародонтита

•индекс Рассела = 1,5–4,4 — средняя степень пародонтита

•индекс Рассела = 4,5–8,0 — тяжёлая степень пародонтита.

35.Опухоли и опухолевидные заболевания пародонта. Особенности клинических проявлений, диагностика, дифференциальная диагностика.

Пародонтомы – опухолевые и опухолеподобные процессы пародонта (фиброма, фиброматоз, эпулис):

1.Фиброма (ограниченные и крупные)

2.Фиброматоз дёсен:

I степень – разрастание десны с перекрытием 1/3 коронковой части зуб

II степень – разрастание десны с перекрытием ½ коронковой части зуб

III степень – разрастание десны с перекрытием всей коронковой части

Распространённость:

ограниченный

диффузный

генерализованный

3.Эпулис:

фиброзный

ангиоматозный

Фиброма – одиночная опухоль, состоящая из зрелых элементов соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов. Развивается медленно. Опухоль подвижная, не спаянная с подлежащими тканями, безболезненная при пальпации, с чёткими, округлыми границами. При механической травме возможны признаки вторичного воспаления, изъявления, кровоточивости. Фиброма доброкачественное новообразование, характеризующееся избыточной пролиферацией фибробластов с большим количеством

коллагена. Локализация фибром во рту: на щеке, альвеолярном отростке челюсти, языке, твёрдом и мягком нёбе, губе.

Различают:

•Ограниченные мелкие

•Массивные крупные

Симметричные фибромы - располагаются на десне симметрично, на оральной и вестибулярной поверхностях верхней и нижней челюсти. Имеют плотную консистенцию и вытянутую форму, растут медленно.

КЛИНИКА: клинически определяют одиночное чётко очерченное подслизистое новообразование. Фиброма может располагаться на ножке или широком основании, с чёткими границами, плотноэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Форма может быть овальной, округлой. Размер фибромы варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность фибромы гладкая или бугристая, может быть гиперкератотической или изъязвлённой из-за прикусывания во время еды, разговора. Цвет фибромы соответствует цвету слизистой оболочки. При изъявлении цвет фибромы может быть красный, при гиперкератозе - белесоватый

Дополнительные методы исследования: хирургическая эксцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика: воспалительная фиброзная гиперплазия, пиогенная гранулёма, фиброзный эпулис, периферическая гигантоклеточная гранулёма, периферическая оссифицирующая фиброма

Лечение хирургическое

Фиброматоз – наследственное заболевание, характеризуется медленным течением с образованием плотных безболезненных бугристых разрастаний по альвеолярному отростку, приводящих к деформации десневого края, плотные, безболезненные, не кровоточат. Цвет дёсен не изменён. Фиброматоз всегда протекает хронически без периодов ремиссии и обострения. При ограниченном фиброматозе процесс локализуется в пределах отдельных групп зубов. При диффузном – разрастания покрывают десну на всем протяжении альвеолярного отростка. Для генерализованного характерно полное разрушение альвеолярных отростков и замещение их фиброзными разрастаниями.

ГИНГИВАЛЬНЫЙ ФИБРОМАТОЗ – редкое генетически обусловленное, опухолеподобное заболевание, характеризующееся прогрессирующим разрастанием краевой десны.

КЛИНИКА: клинически проявляется как медленнорастущее локализованное одностороннее разрастание кератинизированной десны относительно зубного ряда. При идиопатической форме обычно поражается краевая десна около верхних моляров с нёбной стороны и краевая десна около нижних моляров с язычной стороны. Разрастание десны при этом распространяется к средней линии твёрдого нёба, или к языку. При этом образуется поднутрение (псевдокарман). Слизистая оболочка над разросшейся

десной бледно-розового цвета, увлажнена, блестящая, с гладкой поверхностью. Десна имеет чёткие очертания и границы, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. Зубы в месте изменённой десны устойчивы, расположены в зубном ряду правильно, коронки частично окружены разросшейся тканью.

ДИАГНОСТИКА: гистологическое исследование является «золотым стандартом» исследования. На рентгенограмме при длительно существующем фиброматозе дёсен нередко определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка.

Дифференциальная диагностика: нейрофиброматоз, туберозный склероз, гемифациальная гипертрофия, лейкемия, гипертрофия краевой десны межзубных сосочков при хроническом пародонтите

ЛЕЧЕНИЕ: при минимальном разрастании десны рекомендуют гигиену полости рта, наблюдение пациента. При заметном эстетическом дефекте или нарушении артикуляции - операция гингивэктомия, которая выполняется традиционно скальпелем, или с применением электроножа, электрокоагулятора, радиочастотного аппарата, лазера.

Эпулис («наддесневик»)– Клинически проявляется ограниченным разрастанием десны. Локализуется чаще в области клыков, резцов, малых коренных зубов. Растёт на широкой и узкой ножке, грибовидной или округлой формы. Это опухолеподобное заболевание, гиперпластическая воспалительная реакция с разрастанием десны, расположенное на краевой десне или альвеолярной слизистой оболочке. (фиброзный, ангиоматозный, периферическая гигантоклеточная гранулёма)

При фиброматозном эпулисе наблюдается разрастание зрелой волокнистой соединительной ткани. Они бледно-розовые, твёрдые, округлые, безболезненные, имеющие ножку, менее 2 сантиметров в диаметре. По мере прорастания опухоли в периодонт появляются очаги деструкции в альвеолярном отростке и развивается патологическая подвижность зубов.

Ангиоматозный эпулис мягкой консистенции отличается разрастанием кровеносных сосудов. Имеет синюшно-багровый цвет и характеризуется прогрессирующим ростом.

Гигантоклеточный эпулис – это периферическая форма остеобластокластомы, которая протекает с деструкцией кости альвеолярного отростка, резорбцией корней зубов. Это соединительнотканное образование тёмно-красного цвета, развивается в межзубных промежутках. Морфологически представлена неинкапсулированной пролиферацией мононуклеарных и многоядерных гигантских клеток в сосудистой строме. Могут быть проявлением гиперпаратиреоза.

*Эпулис беременной – из-за увеличения гормонов в 10 раз, и на это может отреагировать здоровая десна после травмы. После родов чаще исчезает самостоятельно.

На рентгенограмме при фиброзном эпулисе ограниченный остеопороз. При ангиоматозном определяются обширные разряжения, чаще без чётких контуров. Структура окружающей кости в виде пчелиных сот или с множественными точечными разряжениями. При гигантоклеточном эпулисе на рентгенограмме нечёткие, смазанные очаги деструкции в виде зоны остеопороза.

ДИАГНОСТИКА: гистология - «золотой стандарт». При рентгенологическом исследовании возможно выявить хронический периодонтит или пародонтальный карман. При

периферической гигантоклеточной гранулёме определяется очаговая деструкция кортикальной кости.

Дифференциальная диагностика: амелобластома, хондрома, гемангиома, миелома, эозинофильная гранулёма, центральная гигантоклеточная гранулёма, саркома, карцинома цементно-костная дисплазия, оссифицирующая фиброма ЛЕЧЕНИЕ: фиброзного и ангиоматозного эпулиса хирургическое: операция удаления

эпулиса скальпелем или диодным лазером. Лечение периферической гигантоклеточной гранулёмы хирургическое: операция удаления в пределах здоровых тканей, включая изменённую подлежащую альвеолярную кость.

Образования, исходящие из костной ткани, называются центральной гигантоклеточной гранулёмой (остеобластомой). Опухолеподобные поражения, разрастающиеся из тканей десны, именуют гигантоклеточной периферической гранулёмой (гигантоклеточный эпулис), локализующейся на альвеолярном отростке.

__________________________________________________________________

Папиллома плоскоклеточная – образование из поверхностного эпителия. Располагается на участке десны и характер экзофитным ростом, поверхность её имеет вид цветной капусты и покрыта характерными выростами. Обычно на ножке. Основная причина - ВПЧ. Гистологически опухоль представляет собой пролиферацию шиповатого слоя эпителия с гиперкератозом. Лечение – хирургическое иссечение вместе с основанием.

__________________________________________________________________

Пародонтальная киста

Развивается в области зубов с хроническим пародонтитом, при этом эпителий кармана, распространяясь вглубь, отслаивает надкостницу и разрастается в виде очага. Процесс протекает вначале бессимптомно, лишь в дальнейшем, по мере увеличения кисты, обнаруживается выбухание. Встречается редко.

На рентгенограмме виден хорошо очерченный участок разряжения костной ткани обычно округлой формы. Патологические изменения в апикальном пародонте зубов могут отсутствовать либо возникают - в зависимости от размера и локализации кисты.

Лечение хирургическое. В ходе операции после откидывания лоскута киста хорошо видна и, как правило, легко удаляется. Полость целесообразно заполнить остеопластическим материалом, использовать мембрану.

Пиогенная гранулёма - опухолевидное воспалительное сосудистое образование кожи или десны. Чаще единична Этиология. Предположительно - инфицирование участка травматического повреждения с

нависающими краями пломб, кламмерами и тп. В основе её лежит реактивная (воспалительная) гиперплазия сосудов, обычно напоминающая грануляционную ткань. Клинические проявления: возникают обычно на месте травмы и представляют собой опухолевидное образование с блестящей, а иногда матовой поверхностью красного цвета за счёт резко выраженной гиперемии. Легко кровоточит, поверхность, как правило, изъязвлённая, чаще с очагами некроза.

Пациентов беспокоит болезненность и кровоточивость.

Лечение: хирургическое, желательно - с применением электро- и пьезометодик. Прогноз благоприятный.

Профилактика: предупреждение травматических повреждений СОР.

36. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта (внутриротовая R-графия, ОПТГ, ЭОД, определение степени подвижности зубов); значение в постановке диагноза и составлении плана лечения.

I. Основные методы обследования

Эти методы составляют основу клинической диагностики и проводятся каждому пациенту.

1.Сбор анамнеза (жалобы, анамнез заболевания и жизни)

•Жалобы: Кровоточивость дёсен при чистке зубов/приёме пищи, боль, зуд, жжение в дёснах, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, изменение цвета десны, наличие зубных отложений, эстетический дискомфорт (удлинение зубов).

•Анамнез заболевания: когда появились первые симптомы, их динамика, проводимое ранее лечение и его эффективность.

•Анамнез жизни: Наличие общих факторов риска (сахарный диабет, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гормональные нарушения, стресс, курение), наследственная предрасположенность, характер питания, уровень гигиены.

2.Внешний осмотр

•Оценка кожных покровов, конфигурации лица, наличия отёков или асимметрии (может указывать на абсцедирование). Пальпация регионарных л/у, ВНЧС, мышц.

3.Осмотр полости рта

•Оценка состояния СОР.

•Оценка десны:

oЦвет: в норме - бледно-розовый. При воспалении - гиперемия (яркокрасный, цианотичный).

oКонфигурация и рельеф: отёчность, сглаженность или исчезновение десневого края, десневой сосочек может быть куполообразным (при гипертрофии) или кратерообразным (при деструкции).

oКонсистенция: в норме десна плотная. При воспалении - разрыхлённая, отёчная.

oКровоточивость: определяется при зондировании - является объективным признаком воспаления.

•Выявление местных факторов риска:

oЗубные отложения: наличие и количество над- и поддесневого зубного налёта и камня.

oФакторы, способствующие ретенции налёта: нависающие края пломб и коронок, дефект твёрдых тканей, аномалии положения зубов, скученность, патология прикуса.

oЯтрогенные факторы: травматическая окклюзия, нарушения контактных пунктов.

4.Пародонтологическое зондирование (градуированный зонд).

•Глубина пародонтального кармана (ПК): расстояние от десневого края до дна кармана. В норме – до 3 мм.

•Уровень клинического прикрепления (УКП): расстояние от эмалево-цементной границы до дна кармана. Это наиболее объективный показатель, так как он не зависит от рецессии десны.

•Оценка кровоточивости при зондировании: отмечается через 30-60 секунд после зондирования. Показатель текущего воспаления.

•Определение рецессии десны: смещение десневого края апикально относительно эмалево-цементной границы.

5.Оценка подвижности зубов с помощью пинцета (на практике - пальцами).

•Степени подвижности:

oI степень: подвижность в вестибуло-оральном направлении до 1 мм.

oII степень: подвижность в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлении до 2 мм.

oIII степень: подвижность во всех направлениях, включая вертикальное.

6.Оценка гигиенического состояния полости рта (ИГР-У, PHP, Фёдорова-Володкиной)

7.Оценка воспаления десны (PMA, индекса кровоточивости (Мюлемана-Коуэлла))

8.Рентгенологическое исследование - обязательно для оценки состояния костной ткани.

•Ортопантомограмма (ОПТГ): общую картину состояния кости обеих челюстей.

•Прицельная внутриротовая рентгенография: позволяет более детально оценить состояние кости в области 2-3 зубов.

•Анализ рентгенограмм: выявляет признаки остеопороза, деструкции костной ткани, определяет высоту и характер резорбции межальвеолярных перегородок.

II. Дополнительные (специальные) методы обследования

Применяются по показаниям для уточнения диагноза, оценки активности процесса и контроля лечения.

1.Проба Шиллера-Писарева: Оценка состояния гликогена в эпителии десны. При воспалении проба положительная – десна окрашивается в коричневый цвет.

2.Реопародонтография: Оценка кровоснабжения тканей пародонта.

3.Полярография (оксиметрия): Измерение уровня кислорода в тканях десны (при воспалении снижается).

4.Микробиологические исследования: (Микроскопия, ПЦР, бакпосев) для выявления специфической патогенной микрофлоры.

5.Исследование биохимического состава десневой жидкости (ферментативная активность).

6.Общеклинические анализы крови и мочи, консультации других специалистов

(эндокринолог, гематолог) при подозрении на системную патологию.

Рентгенологический метод исследования

При исследовании пародонта предпочтение отдают панорамному рентгенологическому исследованию. Эти методики предпочтительны, потому что при сниженных лучевых нагрузках можно получить изображение практически всех отделов зубочелюстного аппарата. Они обеспечивают выполнение идентичных снимков для оценки динамики болезни и эффективности лечения.

При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на:

•форму

•высоту

•состояние верхушек межальвеолярных перегородок

•степень минерализации губчатого вещества

•состояние кортикального слоя

Очаги патологически изменённой костной ткани оценивают по следующим показателям:

•количество

•локализация в кости

•форма

•размеры

•контуры

•интенсивность тени

•состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него

При заболеваниях пародонта наиболее часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани:

Остеопороз — дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся её повышенной прозрачностью, уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размера кости.

Деструкция — разрушение кости и замещение её патологической тканью (грануляции, гной, опухоль), на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечёткими, неровными контурами.

Атрофия — уменьшение объёма всей кости или её части вместе с убылью костной ткани.

Остеосклероз — процесс, противоположный остеопорозу: увеличение количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости; рентгенологически проявляется снижением прозрачности костной ткани.

Рентгенологическая диагностика различных форм патологии пародонта (Рабухина, Жибицкая)

КРОМЕ этого, если вдруг попросят полностью анализ рентгенограмм:

Алгоритм описания внутриротовой рентгенограммы зуба

Перед описанием рентгенограммы необходимо оценить её качество (контрастность, резкость, отсутствие проекционных искажений - удлинение, укорочение зубов, полнота охвата исследуемой области, исследуемого объекта).

I.Определение объекта исследования (верхняя или нижняя челюсть, групповая принадлежность зуба/зубов).

II.Анализ зуба:

1)характеристика коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба)

2)характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей)

3)характеристика корня/корней (количество, форма, величина, контуры);

4)характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень обтурации пломбой)

5)характеристика периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние замыкательной компактной пластинки лунки - сохранена, истончена, утолщена)

III.Анализ окружающей костной ткани челюсти:

1)характеристика межзубных/межкорневых перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки - сохранена, истончена, утолщена)

2)наличие изменений внутрикостных структур (участка деструкции, остеосклероза, остеопороза) с определением локализации, формы, размеров, характера контуров, однородности структуры, соотношение с корнем/корнями зуба

3)Характеристика соотношения корней верхних боковых зубов с дном (альвеолярной бухтой) верхнечелюстной пазухи

IV. Заключение. – внутриротовые методы используют для локализованного пародонтита, эндо-пародонтальных поражений (тк область захвата 3-5 зубов максимум)

Алгоритм описания панорамной томограммы (ортопантомограммы) зубочелюстной системы

Перед описанием панорамной томограммы необходимо оценить её качество (контрастность, резкость, отсутствие грубых проекционных искажений, полнота охвата исследуемой области, исследуемого объекта).

I.Анализ костной ткани:

1)характеристика межзубных/межкорневых перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикальной кости, губчатой кости)

2)наличие изменений внутрикостных структур (участка деструкции, остеосклероза, остеопороза) с определением локализации, формы, размеров, характера контуров, однородности структуры различных отделов челюстей;

3)наличие ретенированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность), инородных тел (количество, локализация, размер)

4)характеристика головок нижней челюсти (форма, однородность структуры), наличие патологических изменений (деструкция, остеосклероз, остеопороз, остеофиты)

5)характеристика верхнечелюстных пазух (наличие затемнения, локализация, однородность затемнения, чёткость костных стенок, соотношение корней зубов и дна пазухи)

6)характеристика нижнечелюстного канала (локализация, ширина, соотношение корней зубов и канала, наличие инородных тел в канале, деструкция, остеосклероз стенок канала)

7)характеристика коронок (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба);

II.Анализ зубов:

1)характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей)

2)характеристика корней (количество, форма, величина, контуры)

3)характеристика корневых каналов (ширина, степень обтурации пломбой)

4)характеристика периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной замыкательной пластинки лунки - сохранена, истончена, утолщена)

III. Заключение.

обзорные снимки используются для подтверждения диагноза генерализованный

пародонтит, установки тяжести пародонтита (деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок - лёгкая ст. – до 1/3 от длины корня, средняя – 1/3 - ½ длины корня, тяжёлая

– более ½ длины корня), установки наличия костных карманной, характера типа резорбции костной ткани – горизонтальная, вертикальная, смешанная формы.

Определение подвижности зубов: подвижность оценивают по направлению и величине отклонения зуба, определяют по Платонову при помощи пинцета. По Д.А. Энтину:

1 ст. — подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в вестибулооральном направлении не более, чем на 1 мм;

2 ст. — подвижность более 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность в

мезио-дистальном направлении;

3 ст. — зуб подвижен во всех направлениях, в том числе и вертикальном, при отсутствии соседних зубов может быть наклонен.

4 ст. — присоединение вращательных движений зуба вокруг своей оси.

Оценка состояния зубодесневого соединения – расстояние между границей «эмаль– цемент» и дном зубодесневого кармана. С этой целью используется пародонтальный калибровочный зонд, который вводится в пародонтальный карман или в десневую борозду. На пародонтальных зондах имеется цветная маркировка (на зондах, рекомендованных ВОЗ) или миллиметровая шкала (зонды Вильямса–Фокса). Не причиняя пациенту боли, осторожно проводят зондирование, применяя для введения зонда усилие не более 25 г, конец зонда мягко продвигается между зубом и десной до тех пор, пока не станет ощутимым сопротивление надальвеолярных волокон. Исследования проводят с четырёх сторон каждого зуба (медиальной, дистальной, оральной, вестибулярной). Наибольшая глубина чаще в области межзубного промежутка. Индексируется более высокое значение глубины кармана. По шкале зонда на уровне десневого края определяют глубину кармана. Для характеристики некоторых патологических изменений

впародонте ВОЗ рекомендует использовать следующую терминологию:

•десневой желобок (десневая борозда) и щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающей десной

•десневой карман — состояние пародонта, когда при зондировании десневого желобка зонд погружается на глубину не более 3 мм

•пародонтальный карман — это клинический карман, при котором частично разрушены ткани пародонта. В зависимости от состояния костной ткани пародонтальный карман может быть внекостным (без деструкции костной ткани лунки) и костным (с деструкцией костной ткани лунки) (лёгкая степень – до 3 мм потеря зубодесневого прикрепления, средняя – до 5 мм, тяжёлая – более 5 мм)

При оценке состояния пародонтального кармана, помимо его глубины, учитывают количество и характер экссудата, наличие изъязвлений и грануляций, нарушение целостности эпителия, состояние цемента корня зуба.

При выраженных стадиях заболеваний пародонта увеличивается частота разрушения костной ткани на участке фуркации многокорневых зубов, поэтому следующим этапом является определение степени поражения фуркации в горизонтальном направлении. С этой целью используют специальные зонды с изогнутыми концами (зонды серии Nabers). Этими зондами горизонтально зондируют вход фуркации и определяют степень её проходимости.