Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено меньше, чем у чистого гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости, они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов.

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция: Calcimol LC (VOCO) Ultra-Blend (Ultradent) Кальцесил LC (ВладМиВа)

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из гидроксида кальция, рентгеноконтрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой терапевтической активностью (практически весь кальций запечатывается во время отверждения в герметичной смоле).

Лечение периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями

При лечении периодонтита постоянного зуба с несформированными корнями возможно два исхода:

–Апексогенез – процесс формирования верхушки корня в случае сохранения его ростковой зоны.

–Апексофикация – формирование остеоцементного апикального барьера, являющегося подобием корневой верхушки с большим количеством фиброзной ткани в случае, когда ростковая зона корня погибла.

1. Лечение острого и обострения хронического периодонтита.

Цель: снятие симптомов острого воспаления, создание оттока экссудата из периодонта

Этапы:

1.Местное обезболивание соответственно возрасту и групповой принадлежности зуба.

2.Наложение коффердама.

3.Препарирование кариозной полости, создание доступа к корневым каналам.

4.Установление рабочей длины корневого канала. Если корень зуба не сформирован рабочая длина соответствует сформированной части корня. При этом не используют апекслокатор в связи с неинформативностью в несформированных зубах. Применяют методику определения длины корневого канала путём проведения прицельной рентгенографии зуба с инструментом в корневом канале.

5.Щадящая механическая и медикаментозная обработка корневого канала.

6.Введение в корневой канал антисептических и антибактериальных препаратов на 1-2 суток под временную пломбу.

7.Назначение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.

8.Во второе посещение при стихании острых симптомов проводится пломбирование корневых каналов пастами с гидроокисью кальция с целью апексогенеза или апексофикации. Постоянное пломбирование полости зуба.

2. Лечение хронического периодонтита

Один из основных - многоэтапный метод эндодонтического лечения зубов с незавершённым апексогенезом, обеспечивающий сужение или замыкание просвета апикального отверстия за счёт формирования минерализованного барьера (апексификации). Метод основан на продолжительной многомесячной экспозиции

препаратов, содержащих кальция гидроокись или кальция оксид, в корневом канале, стимулирующих формирование остеоцементного апикального барьера с последующей постоянной герметичной обтурацией корневого канала.

Для временного заполнения корневых каналов используют кальцийсодержащие препараты.

Нетвердеющие пасты на водорастворимой основе с кальция гидроокисью: Calasept; Metapaste; Hy-cal; Endocale; Calcium hydroxide.

Препараты кальция с хлоргексидином, калия йодидом, натрия гипохлоритом, глицеролом (Глицерин) и парахлорфенолом: UltraCal XS; Hypocal SN.

Пасты на силиконовой основе и содержащие Йодоформ: Metapex; Diapex.

Гуттаперчевые штифты, импрегнированные кальция гидроокисью, содержащие 50% кальция гидроокиси, 40-45% гуттаперчи, 4-10% бария сульфата, титана двуокиси, железа триоксида, воска и масла: Calcium Hydroxide Points.

Методы введения кальция гидроокиси в корневой канал:

•инъекционное введение

•конденсация пасты

•введение с помощью компактора для гуттаперчи или ультразвукового файла с последующей герметизацией эндодонтического доступа временной пломбой

Механизм действия препаратов, содержащих кальция гидроокись:

•создание высокощелочной среды

•прекращение резорбции костной ткани, стимуляция остеобластов

•ионы кальция участвуют в реакции костеобразования

•под действием кальция гидроокиси происходит лизис некротизированных тканей

•при соединении с влагой материал увеличивается в объёме в 2,5 раза и закупоривает макро- и микроканальцы дентина корня

Противовоспалительный эффект кальция гидроокиси связывают с его высокой щёлочностью (рН около 12,5), которая обеспечивает:

•антимикробную активность

•инактивацию бактериальных липополисахаридов

•гистолиз органических веществ

•индукцию дентиногенеза при прямом контакте с жизнеспособной пульпой

•стимуляцию формирования остеоцементного апикального барьера

79.Основные принципы временного шинирования при пародонтите, требования к шинам.

Кпоказаниям для применения шинирующих конструкций любого типа относят:

фиксация подвижных зубов при хронических воспалениях дёсен или связок, которые удерживают зуб в костной ткани

патологическая подвижность зубов

вероятность повторного развития воспаления тканей пародонта после лечения

фиксация зубов после продолжительного ортодонтического лечения

Шина – приспособление для иммобилизации (полной неподвижности или значительного уменьшения подвижности) группы или всех зубов зубного ряда. Временная до 6 месяцев.

Требования:

Надёжно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься

прочно фиксировать группу подвижных зубов или весь зубной ряд - создавать единый блок, равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы, максимально ограничивать подвижность зубов во всех направлениях

не завышать прикус

Не мешать проведению гигиены, проведению медицинской обработки, не препятствовать проведению лечебных мероприятий

Не травмировать слизистую оболочку, десну

Быть простыми в изготовлении

по возможности не нарушать внешний вид пациента, речь, приём пищи и т.д.

не мешать жеванию во всех окклюзиях

Иметь как можно меньший размер (в идеале не требовать препарирования)

Принципы шинирования (по Гаврилову). Шина уменьшает патологическую подвижность зубов. Вследствие своей жёсткости шина ограничивает подвижность зубов, так как амплитуда колебаний шины намного меньше амплитуды подвижности отдельных зубов. При этом зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении. Шинирующий эффект возрастает с увеличением количества зубов, включаемых в шину.

Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде всего воспринимается более устойчивыми зубами. В этих условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее устойчивые разгружают зубы, имеющие бо́льшую патологическую подвижность. Таким образом, чем больше устойчивых зубов включено в шину, тем больше выражен шинирующий эффект.

80. Метод девитальной ампутации при лечении пульпитов у детей: показания, противопоказания, методика, оценка эффективности лечения. Ошибки и осложнения.

Наиболее часто применяется в детской стоматологической практике при лечении острого общего хронического фиброзного пульпита молочных моляров, а также при лечении постоянных сформированных моляров.

Показания (корни не сформированы или находятся в стадии резорбции):

•острый травматический пульпит (перелом менее 5 часов назад или случайное вскрытие пульпы во время препарирования)

•острый серозный диффузный пульпит

•хронический фиброзный пульпит

•хронический гипертрофический пульпит

Противопоказания:

•хронический гангренозный пульпит

•обострение хронического пульпита

•гнойный процесс

•изменение в тканях челюстной кости

-биологический метод (прямое покрытие пульпы)

-витальная ампутация с СаОН2

2.Необратимый

-глубокая витальная ампутация

3.Реваскуляризация (типа специальное создание за апексом «кровотечения» методом выведения за верхушку инструмента, в корневом канале образуется кровяной сгусток, который в последствие прорастает новыми сосудами и нервами. Метод может использоваться для завершения формирования верхушек корней)

Витальная ампутация — это, по сути, регенеративная пульпотомия, то есть оказывается одонтотропное воздействие на пульпу, а «пульпотомия» - фиксация устьевой пульпы

81. Виды асфиксии, оказание неотложной помощи при аспирационной, стенотической, дислокационной, клапанной асфиксии.

Асфиксия - остро или подостро развивающееся и угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное недостаточным поступлением воздуха в лёгкие, сопровождающееся резким снижением содержания в организме кислорода и накоплением углекислоты

Клинические признаки асфиксии:

При остро протекающей асфиксии независимо от механизма её возникновения дыхание ускоренное и углублённое, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межрёберные промежутки и подложечная область (эпигастральная)

Вдох шумный, со свистом

Лицо синюшное или бледное, кожные покровы серые, губы и ногти цианотичные

Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает

Часто возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.

Различают следующие виды асфиксии:

дислокационная - развивается в результате перекрытия дыхательных путей языком из-за смещения его кзади, возможна при двустороннем переломе НЧ

НЕОТЛОЖКА - человека укладывают на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз. Необходимо прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или к надёжно наложенной повязке. Временная иммобилизация отломков НЧ. Пострадавших без сознания эвакуируют в положении на боку, а лиц в сознании - в положение полулёжа или полусидя.

обтурационная - возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел (пуля, осколки гранаты, костный фрагмент, зубной протез)

НЕОТЛОЖКА - приём Геймлиха, либо пальцем (обёрнутым марлей или бинтом) удалить инородное тело, если это невозможно - трахеотомия. Когда исчерпаны все мероприятия и эффекта нет, необходимо срочно перейти на ИВЛ любыми способами.

стенотическая - развивается при отёке гортани, голосовых связок, при сдавлении задних отделов гортани гематомой, эмфиземой

НЕОТЛОЖКА - интубация или трахеотомия. Для уменьшения нарастания отёка гортани введение преднизалона в/м 30 мг, дексаметазона в/м 0,6 мг/кг. Для уменьшения нарастания гематомы использовать методы остановки кровотечения из раны лица, шеи.

клапанная - вследствие образования клапана из лоскутов мягкого неба и др. мягких тканей носоглотки

НЕОТЛОЖКА - необходимо ввести воздуховод, поднять и подшить свисающий лоскут ротоглотки, мягкого нёба, закрывающий вход в дыхательные пути или отсечь его.

аспирационная - возникает при попадании (аспирации) в трахею и бронхи крови и рвотных масс.

НЕОТЛОЖКА - пальцем (обёрнутым марлей или бинтом) удалить рвотные массы,

сгустки крови из ПР. Если удалить их невозможно - выполняют трахеотомия. Через

трахеостому очистить трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа, вакуумотсосом.

Техника выполнения приёма Г.Д. Геймлиха

При вертикальном положении пострадавшего

Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками на уровне верхней части живота. Поддерживая туловище, наклоните пострадавшего вперёд. Сожмите одну свою кисть в кулак и поместите его большим пальцем по направлению к туловищу в эпигастральной области потерпевшего. Второй кистью зафиксируйте кулак сверху. Интенсивно резко сжимайте живот и нижние ребра пострадавшего (до 5 серий) в направлении снизу вверх к диафрагме, для того чтобы создать мощное обратное движение воздуха из лёгких (вследствие форсированного повышения внутрибрюшного давления), которое выталкивает инородное тело из гортани. Следует помнить, что после того, как инородное тело покинет гортань пострадавшего, рефлекторно немедленно наступит глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может снова попасть в гортань, поэтому оно должно быть немедленно изъято.

При горизонтальном положении пострадавшего

Пострадавшего следует уложить на спину, сесть на его бёдра верхом и двумя ладонями совершать резкие нажатия (толчки) на верхнюю часть живота ниже мечевидного отростка в краниальном направлении. Смещение диафрагмы вверх способствует выталкиванию инородного тела из дыхательных путей. Нельзя применять приём Д. Геймлиха в классическом варианте в следующих случаях:

•при подозрении на травматическое повреждение рёбер

•при подозрении на травматическое повреждение органов брюшной полости

•при выраженных отёках, тучным пострадавшим, пострадавшим во второй половине беременности, детям до 8 лет (в таком случае альтернативой поддиафрагмальному является грудной толчок в точку над нижним участком сообщения рёбер с грудиной).

(Тройной) Приём Сафара

1)Запрокидывание головы. Одну руку кладут на лобно-теменную область головы пострадавшего, другую подводят под шею и осторожно приподнимают. При этом происходит выпрямление дыхательных путей.

2)Выдвижение нижней челюсти вперёд. Указательные пальцы помещают на углы нижней челюсти и движением вперёд выдвигают нижнюю челюсть.

3)Открытие рта. Для этого большие пальцы кладут на подбородок, а указательные — на углы нижней челюсти. Движение — вниз.

Пострадавшего укладывают на спину на твёрдую ровную поверхность, стесняющую одежду расстёгивают или разрезают.

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника запрокидывание головы не производится — ограничиваются только выдвижением нижней челюсти вперёд и открытием рта.

После выполнения приёма проводят ревизию ротовой полости: при помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта всё чего там быть не должно (рвота, кровь, осколки зубов. Плотно сидящие протезы не снимать.

Трахеостомия

В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают три вида трахеостомии: верхнюю, проводимую над перешейком щитовидной железы, среднюю - с рассечением перешейка и нижнюю, когда рассечение производится ниже перешейка.

Наиболее часто в клинике применяется нижняя трахеостомия, что связано с высоким расположением перешейка щитовидной железы, обильным кровотечением при его повреждении.

Пальпаторно определяется нижний край щитовидного хряща, производится разрез кожи длиной 6 см строго по средней линии шеи от перстневидного хряща до ярёмной вырезки.

Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, обнаруживается vv. mediana colli, отодвигается в сторону или перевязывается и пересекается.

Рассекаются: поверхностная фасция, париетальный и висцеральный листки собственной фасции шеи, тупо раздвигается клетчатка претрахеального пространства, отводят книзу в нижнем отделе раны arcus venosus juguli.

Перешеек щитовидной железы отводится кверху и обнажается передняя стенка трахеи.

Рассекается 2-3 кольца разрезом скальпеля снизу вверх во избежание возможного повреждения безымянной артерии.

Операция заканчивается введением в трахею трахеостомической трубки, соответствующего размера, фиксацией её и ушиванием раны.

Коникотомия (крикотиреотомия/крикоконикотомия)

В случаях чрезвычайной экстренности, обусловленной острой тяжёлой асфиксией, когда нет времени для трахеостомии, а интубация по различным причинам невозможна рекомендуется рассечение щитоперстневидной связки и перстневидного хряща.

Данный вид оперативного вмешательства производится по хирургическим показаниям и применяется как временная мера. После восстановления дыхания должна производиться трахеостомия. Ключевой момент: разрез должен быть продольным (по средней линии)

82. Методы временной и постоянной остановки кровотечения из операционной раны.

Временная остановка кровотечения

1.Механические методы

Пальцевое прижатие сосуда: в ране прижимают сосуд пальцем или тампоном, либо прижимают магистральную артерию на протяжении (например, сонную к поперечному отростку позвонка).

Давящая повязка: используется при венозных или капиллярных кровотечениях в ране.

Тугая тампонада раны: марлевые тампоны или салфетки плотно заполняют рану. Часто используются с перекисью водорода 3% (тромбообразующее свойство).

Наложение зажима (клемма): хирург захватывает кровоточащий сосуд инструментом типа Бильрота, Кохера или Москита. Это самый распространённый временный метод перед перевязкой сосуда.

Временное шунтирование: при повреждении магистральных артерий (чтобы не допустить ишемии конечности) вставляют трубку в оба конца сосуда. Кровоток восстанавливается, а хирург получает время для основного этапа операции.

2.Физические методы

Гипотермия (только при капиллярном кровотечении)

Механические методы (постоянные)

Перевязка лигатурой (наложение шва): сосуд захватывают зажимом, выше него накладывают нить (лигатуру) и завязывают узел.

Прошивание (обкалывание): если сосуд не выходит на поверхность или спавшийся, его прошивают иглой вместе с окружающими тканями.

Сосудистый шов: применяется при повреждении крупных магистральных сосудов, которые нельзя перевязывать (чтобы не омертвела конечность). Стенки сшивают атравматической иглой.

Клипирование: наложение металлических или титановых клипс (скобок) на сосуды.

Использование специальных инструментов (диссекторы, деструкторы): для пережатия тканей вместе с сосудами при резекциях органов (например, печени).

Б. Физические (термические) методы

Электрокоагуляция (диатермия): ток высокой частоты "прижигает" сосуд.

Лазерная фотокоагуляция: луч лазера запаивает сосуды.

В. Химические методы

Сосудосуживающие: адреналин, вазопрессин

Коагулянты и гемостатики:

•Перекись водорода

•Аминокапроновая кислота

•Гемостатические губки

83.Методы лечения невралгии тройничного нерва.

Медикаментозная терапия:

При неизвестной этиологии - противоэпилептические препараты (стабилизируют нервную ткань, снижают патологическую импульсацию)

Препараты первой линии – карбамазепины (финлепсин, тегретол, стазепин)

Препараты второй линии – габапентин/прегабалин, фенитоин, ламотриджин

Физиотерапия: ионогальванизацию с новокаином, диадинамические токи, ультрафонофорез с гидрокортизоном

При неэффективности консервативное терапии хирургическое лечение: нейроэкзерез (удаление участка тройничного нерва), как говорила Дрегалкина, не всегда помогает навсегда, нерв может отрастать…

Также можно проводить алкоголизацию нервов, но процедуру надо повторять раз в несколько лет.

84. Методы лечения остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава.

Медикаментозная терапия:

НПВС в таблетках/мазях, хондропротекторы, внутрисуставные инъекции ГКС и/или гиалуроновой кислоты (как смазки)

Физиотерапия:

Электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия

Ортопедическое лечение:

Окклюзионные шины (каппы), пришлифовывание зубов, рациональное протезирование, исправление прикуса

ЛФК:

Миогимнастика и массаж, кинезиотейпирование (эластичные ленты)

Хирургическое лечение:

Артроцентез и артролаваж, артропластика, высокая кондилэктомия, удаление головки челюсти с заменой на имплантат

85. Методы лечения острого бактериального сиалоаденита.

слюногонная диета (кислое, сухари, свежие фрукты)

медикаментозная терапия:

внутрь 3 - 4 раза в день по 5 - 6 капель 1% раствора солянокислого пилокарпина (м- холиномиметик, стимулирует слюноотделение)

в проток железы вводят растворы антибиотиков, антисептиков, ферментов

компресс с 10% раствором димексида (НПВС), который накладывают на область воспалённой железы на 20 - 30 мин 1 раз в день, и повторяют эту процедуру в течение 5 - 10 дней.

внутрь назначают антибиотики и десенсибилизирующие препараты физиотерапевтическое лечение: грелки, флюктуоризация (ток), УВЧ-терапия, электрофорез с антибиотиками

хирургическое лечение:

бужирование протока при его закупорке/стенозе

при гнойном расплавлении железы - вскрытие абсцесса наружным доступом

при гангренозном сиалоадените - вскрытие капсулы железы, удаление наркотизированной железы.

86.Методы лечения хронического сиалоаденита.

Хронический сиалоаденит (паренхиматозный, интерстициальный и протоковый) – воспалительное заболевание слюнной железы, которое протекает со стёртой симптоматикой и приводит к необратимым деструктивным изменениям, сопровождается снижением секреторной активности.

Лечение хронического сиалоаденита направлено на купирование воспалительного процесса, нормализацию саливации, предотвращение развития дегенеративных изменений в паренхиме и строме поражённой железы. Методы лечения:

консервативный и хирургический.

В период обострения терапия хронического сиалоаденита сводится к назначению антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств.

•Нимесил (нимисулид) по 1 пакетику (100 мг) на 100 мл воды, 2 раза в день;

•Наиз (нимисулид) по 1 т 2 раза в день, после еды, 3-5 дней;

•Нурофен (ибупрофен) внутрь по 1 таблетке (200 мг) до 3-4 раз в сутки;

При выраженных симптомах интоксикации (головная боль, слабость, температура, изменение лейкоцитарной формулы) назначаем АБ:

1.Защищённые пенициллины (аугументин (оригинал), амоксиклав (дженерик) 875/125 мг 2 раза в сутки.

2.Макролиды (группа азолид): азитромицин (суммамед) – высокая сейчас резистентность по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Макролиды – Клацид СР 500 мг 1 р в день.

3.Цефалоспорины:3 поколение – цефиксим (супракс) 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки).