Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

17. Осложнения, возможные при повторном эндодонтическом лечении.

основное отличие повторного эндодонтического лечения от первичного заключается в необходимости удаления пломбировочного материала из корневых каналов. При неполном удалении пломбировочного материала дезинфекция не эффективна.

Цель повторного лечения неадекватно запломбированных каналов - устранение инфекции и предотвращение реинфицирования. Показания к ре-эндо:

•периапикальные очаги деструкции тканей, размер которых не уменьшился за 4 года, или они возникли вновь

•боль при перкуссии и давлении, формирование свища или припухлости, симптомы апикального периодонтита

•неадекватно запломбированный корневой канал перед ортопедическим лечением необходимо перелечить, даже если зуб при этом не беспокоит пациента

•сообщение запломбированного канала со средой полости рта из-за плохой реставрации коронки.

Осложнения:

Перелом корня зуба из-за истончения стенок во время распломбировки канала и повторной хемомеханической обработки.

Прогрессирование хронической одонтогенной инфекции из-за неэффективной распломбировки корневых каналов/недостаточной ирригации/недостаточной механической обработки, распломбировка не всех каналов (СИСТЕМА корневых каналов, инфекция распространяется из одного канала в другой).

Перфорация коронковой части зуба связана с направлением бора и плохим знанием анатомии зубов. Перфорация возможна из-за не правильного представления о глубине полости зуба. Дно пульпарной камеры в многокорневых часто темнее окружающего дентина.

Ступенька в апикальной трети корня – недостаточное удаления нависающих тканей

вустье приводит к отклонению файла и перфорации корня в зоне максимальной кривизны.

Неправильное определение рабочей длины - приводит к чрезмерному расширению апекса и выход инструмента за верхушку зуба. В таких случаях формируют апикальный упор инструментами на 2 размера больше апикального отверстия, проводят обтурацию корневого канала без вертикального давления.

Механическая и медикаментозная травма периодонта (сопровождается подкожной эмфиземой и др.) – несоблюдение рабочей длины, заклинивание ирригационной иглы в канале, попадание воздушной струи при просушивании дентина

18. Особенности восстановления кариозных полостей II класса.

Кариозные полости II класса по Блэку формируются на контактных поверхностях моляров и премоляров. Контактный пункт — это соприкосновение соседних зубов. Он может быть точечным, но с возрастом становится плоскостным. Отсутствующая стенка при пломбировании восполняется наложением матрицы. Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные, контурные и колпачковые матрицы. Матрицы можно фиксировать матрицедержателем или различными приспособлениями.

Кариозные полости по отношению к контактному пункту зуба могут быть расположены:

•ниже контактного пункта

•в области контактного пункта

•выше контактного пункта

•с тотальным поражением контактной поверхности

Восстановление контактного пункта с помощью композиционных материалов:

1.Проведение анестезии. Изоляция

2.Подбор матрицы, её введение и её фиксация

3.«Расклинивание» зубов с помощью клина и проверка окклюзионных контактов. Клинышек подбирается соответственно размеру межзубного треугольника с тугим прилеганием, устанавливается без значительного усилия

4.Медикаментозная обработка полости с помощью 2% хлоргексидина

5.Травление и нанесение aдгезивной системы

6.Нанесение адаптивного слоя и создание придесневой стенки

7.Послойная реставрация композитом

8.Удаление матрицы из межзубного промежутка

9.Финишная полимеризация

10.Проверка краевого прилегания и качества контактного пункта

11.Шлифовка и полировка, только после полировки убираем клин

12.С помощью флосса проверяем сформированный контактный пункт: флосс вводится с трудом, при его выведении из межзубного промежутка слышен «щелчок»

Использование текучего композита в качестве адаптивного слоя. 1 вариант пломбирования: Пассивная методика без давления. Текучий композит слоем 1–1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, светоотверждается. Послойно восстанавливается придесневая стенка композитом обычной или пакуемой консистенции. Основная полость заполняется послойно до бугров. 2 вариант пломбирования: Активная методика используется при наличии узкой щели между придесневой стенкой и матрицей. Текучий композит слоем 1–1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, за исключением десневой стенки, и светоотверждается. Вторая порция текучего композита наносится на десневую стенку и не фотополимеризуется, сверху наносится небольшая порция композита для пломбирования и распределяется штопфером по придесневой и боковым стенкам. Текучий композит под давлением заполняет узкое пространство между зубом и матрицей, затем полость восстанавливают как обычно.

Восстановление контактного пункта с помощью цемента: кариозную полость медикаментозно обрабатывают, высушивают и накладывают прокладку из фосфатцемента вначале на придесневую стенку, дно и стенки до эмалево-дентинного соединения основной полости, а затем на дно и стенки дополнительной площадки. После нанесения прокладки замешивают силикофосфатный цемент и отдельными порциями вносят в кариозную полость, тщательно моделируют бугорки, бороздки. Зондом, гладилкой проверяют межзубный промежуток, избыток пломбировочного материала удаляют.

Полости на смежных контактных поверхностях пломбируют в одно посещение пациента

19. Особенности ирригации корневых каналов при повторном эндодонтическом лечении.

Способы медикаментозной обработки каналов:

1.Ватной турундой, намотанной на корневую иглу и пропитанной раствором

2.Бумажными штифтами, пропитанных раствором

3.Промывание раствором из шприца через эндо-иглу

4.промывание растворами с использованием ультразвука (активация?). Автор

данного файла считает это обязательным действием при перелечивании каналов

Ватная турунда на корневой игле: низкая эффективность, сложно обеспечить асептику, есть риск проталкивания содержимого канала за верхушку-не используют

Бумажные штифты: при обработке обычными антисептиками (гипохлорит натрия, перекись водорода, хлорамин) метод недостаточно эффективен. Применяется как вспомогательный. В то же время этот метод очень удобен и эффективен при обработке канала очень сильными антисептиками, например, «R4», «Крезофеном» или «Роклем».

Промывание корневого канала из шприца через эндодонтическую иглу:

1.Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом помещается слюноотсос или пылесос.

2.Промывание канала проводится через специальную эндодонтическую иглу (слепо заканчивающийся кончик с боковыми отверстиями предотвращает выход раствора за апекс). Кончик иглы должен располагаться на 3–5 мм от апикального отверстия. Перед введением иглы в канал её изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск.

3.Раствор антисептика вводится в канал струйно под небольшим давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе ре-эндо необходимо 10-20 мл. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.

4.Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал рекомендуется промыть дистиллированной водой и высушить бумажными штифтами.

Ультразвуковое промывание корневых каналов:

1.Канал после инструментальной обработки заполняют раствором антисептика через эндо-иглу. Вводят в канал тонкий ультразвуковой файл (должен свободно вибрировать в канале). Включают аппарат и проводят обработку канала в течение 30–60 секунд (Время активации гипохлорита натрия ультразвуком составляет 10–20 секунд). Возможна также подача антисептика непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового аппарата.

2.При обработке ультразвуком содержимого корневого канала в нём происходят различные процессы (физически обрабатываются стенки канала из-за микродвижений, эффект кавитации вымывает самые мелкие крошки из самых потаённых слоёв дентина, ускоряет работу антисептика за счёт его перемешивания (микростриминг) и нагревания).

• После ультразвуковой обработки канала с раствором антисептика проводится ультразвуковое промывание канала дистиллированной водой, которая подаётся непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового аппарата и в конце промывание канала дистиллированной водой через эндо-шприц.

Звуковая активация раствора – производится с помощью эндоактиватора. За счёт большей длины волны, чем у ультразвука, ирригационный раствор проникает в большее количество дельт, ответвлений, дентинных канальцев, но раствор активируется менее эффективно и отсутствует механическая обработка канала.

Особенности при повторном эндодонтическом лечении:

Тщательная и достаточная по времени (суммарно не менее 30 мин) активация.

Обработка канала перед обтурацией, с целью удаления смазанного слоя:

•10-15% раствором ЭДТА, активируя его ультразвуком

•промываем канал 10 мл 3% раствора гипохлорита натрия

•высушиваем бумажными штифтами и проводим пломбирование канала

ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Механизм действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки. Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта. Наиболее эффективным и распространённым препаратом этой группы является гипохлорит натрия (1-5%). Он является хорошим растворителем живых, некротизированных и химически фиксированных тканей, обладает бактерицидным действием. В то же время, не исключена возможность раздражающего действия, поэтому в клинических условиях его следует применять с осторожностью, избегая активировать находящийся в корневом канале раствор в периапикальные ткани. Производится многократное промывание корневого канала при помощи шприца с эндо-иглой. Для обработки одного канала требуется 10-20 мл раствора. Другими широко распространёнными препаратами из этой группы являются 2% растворы хлорамина и хлорамина-Т.

ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА

Для обработки и промывания каналов применяется 3% водный р-р перекиси (H2O2).

Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород, который обладает мощным окисляющим действием (в том числе и бактерицидным). Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок за счёт вспенивания

ЭДТА

Этилендиаминтетрауксусная кислота (аминополикарбоновая (17%)). Способна хелатировать и удалять минерализованную часть смазанного слоя. При прямом контакте в течение длительного времени ЭДТА извлекает поверхностные белки бактерий путём комбинации с ионами металлов клеточной оболочки, что в итоге может привести к гибели бактерии. Обычно ЭДТА необходимоиспользовать совместно с растворителем органики (гипохлорит), так как ЭДТА растворяет неорганику (верхний слой дентина).

20. Папилломатоз слизистой полости рта. Клиника, диагностика, лечение.

Папилломатоз – гиперплазия (разрастание) СО в виде множества дольчатых образований, возвышающихся над СО, с гладкой поверхностью, факультативное предраковое заболевание

На слизистой оболочке рта нередко встречаются множественные папилломатозные разрастания. Они могут возникать в ответ на травму и хроническое воспаление, а могут являться истинными опухолями.

Клиника: Машкиллейсон А. Л. выделял следующие виды папилломатозов: 1) реактивные папилломатозы различной природы: а) воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твёрдого нёба и альвеолярных отростков; б) травматический папилломатоз слизистой оболочки щёк, губ и языка; в) ромбовидный папилломатоз языка; 2) папилломатозы неопластической природы. Воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твёрдого нёба и альвеолярных отростков возникает у пациентов при длительном ношении съёмных протезов и клинически проявляется в виде очагового или диффузного поражения. Сосочковые разрастания при этом имеют различный вид. Признаки малигнизации: уплотнение в основании, ограничение подвижности, усиление ороговения, появление трещин, кровоточивость, увеличение размеров новообразования.

Диагностика: диагноз ставится на основании жалоб, клинической картины, объективных методов исследования. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить доп.метод

– гистологическое исследование биоптата. Гистологически папиллома представляет собой разрастания пролиферирующего ороговевающего эпителия, располагающиеся на соединительнотканной ножке или на коротких отростках соединительной ткани. Соединительная ткань может быть плотной либо рыхлой, что определяет консистенцию папилломы. Реактивные папилломатозы характеризуются инфильтрацией стромы плазматическими клетками и лимфоцитами.

Лечение заключается в устранении травмирующего агента и хирургическим удалением образования. Хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным тщательным гистологическим контролем (возможно выявление патоморфологических признаков озлокачествления в клинически спокойной папилломе).

21. Показания и противопоказания к повторному эндодонтическому лечению корневых каналов.

Перелечивание представляет собой повторную ревизию и герметичную обтурацию корневых каналов зуба (при необходимости проводят лечение каналов зуба под микроскопом), в отношении которого уже проводилось депульпирование и пломбирование.

Основные причины необходимости перелечивания каналов:

Инфицирование периапикальных тканей

Неадекватная дезинфекция корневых каналов, отказ от использования коффердама, недостаточная ирригация корневого канала

Негерметичная обтурация корневых каналов: пустоты в материале, недоведение материала до верхушки корня зуба. В этих зонах могут присутствовать патогенные микроорганизмы, провоцирующие развитие воспалительного процесса

Необнаруженные дополнительные каналы

Показания:

1.Некачественно запломбированные зубы, в том числе выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия с рентгенологическими изменениями в периапикальных тканях

2.Клиническая симптоматика: боли различной этиологии, в том числе с выраженной гиперемией при аллергических реакциях на пломбировочные материалы, наличие отёка и свищей (оценка объективного состояния пациента)

3.Наличие внекорневой инфекции после неудачного лечения

Противопоказания:

1.Продольный перелом зуба

2.При сильном разрушении анатомической коронки повреждённый зуб лучше полностью удалить и решить вопрос с протезированием

3.Отсутствие доступа к зубу

4.Также временным противопоказанием может стать плохая гигиена ротовой полости

5.Работа без микроскопа, использование некачественных пломбировочных материалов

Для проведения данной манипуляции могут понадобиться:

•стандартный набор эндодонтических инструментов: римеры, Н-файлы, К-файлы различных размеров

•никель-титановые вращающиеся инструменты ProTaper серии D

•инструмент IRS (для удаления отломков при их наличии)

•препараты для расширения канала Canal+, Endosolv R, Endosolv E, Largal ultra, гипохлорит натрия

Методики проведения.

1)Ортоградное перелечивание (через полость рта)

Впервое посещение производится обезболивание, очистка и изоляция зуба. Создаётся доступ к каналам. Извлекается весь старый пломбировочный материал и изменённый дентин. Каналы очищаются и расширяются, одновременно проводя медикаментозную обработку. Канал обрабатывается до необходимого размера. В подготовленный канал вводят лекарства для лучшей дезинфекции сроком от 1 до 4 недель. Временная пломба.

Во второе посещение производится обезболивание, очистка и изоляция зуба. Извлекается временная пломба. Каналы очищаются от внесённого ранее лекарства, проводится обильная медикаментозная обработка. Каналы пломбируют гуттаперчевыми штифтами под рентген-контролем. Восстановление коронковой части зуба. Рентгенконтроль через 6 месяцев и затем раз в год.

2) Ретроградное пломбирование (резекция верхушки корня)

Ретроградный способ пломбирования используется при невозможности традиционного метода лечения корневых каналов. Сутью метода является апиэктомия. Предварительно перелечив каналы, раскрывается верхушка, а затем производится её закрытие пломбировочными материалами.

22. Принцип комплексного подхода при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

(из национального руководства Янушевича)

Существует определённая схема лечения пародонтита, которая заключается в устранении этиологических факторов заболевания: контроль над биоплёнкой, включающий в себя индивидуальную гигиену, удаление зубных отложений, далее для санации пародонтального кармана используются хирургические вмешательства (закрытый и открытый кюретаж, лоскутные операции (при тяжёлой степени, используют остеопластические материалы и направленную регенерацию)).

Среди хирургических вмешательств используются различные модификации лоскутных операций с целью санации пародонтального кармана, регенерации утраченных структур пародонта, пластическая мукогингивальная хирургия, резективные методы, такие как хирургическое удлинение коронковой части зуба с целью эстетической или физиологической реабилитации зубов и пародонта.

Лечение заболеваний пародонта несёт комплексный характер и включает терапевтические, хирургические, ортодонтические и ортопедические мероприятия

1. Традиционная схема лечения состоит из следующих этапов:

•базовый (обучение индивидуальной гигиене + контролируемая чистка; удаление зубных отложений, противовоспалительная и АБ-терапия, устранение супраконтактов)

•хирургический (кюретаж при глубине пародонтальных карманов до 4 мм, открытый кюретаж при глубине пародонтальных карманов до 6 мм, лоскутная операция при глубине пародонтальных карманов более 6 мм с предварительным шинированием подвижных зубов)

2. Модифицированная схема лечения состоит из следующих этапов

•базовый [обучение индивидуальной гигиене + контролируемая чистка; удаление зубных отложений и полирование поверхности корня (ЅRP), противовоспалительная и АБтерапия, устранение супраконтактов]

•хирургический [лоскутные операции проводятся через 6-8 недель после базового этапа в случае сохранности пародонтальных карманов (проведения ЅRP при высоком уровне индивидуальной гигиены), так как именно через данный промежуток времени формируется пародонтальное прикрепление]

23.Профессиональная гигиена полости рта. Пародонтологический инструментарий.

(из УГМУшного кафедрального учебного пособия по пародонтологии)

Профессиональная гигиена полости рта — основной этап лечения, который предшествует остальным видам стоматологического лечения, который предусматривает удаление зубных отложений и микробного налёта, очищение и полирование поверхности корней зубов и антибактериальную обработку пародонтального кармана

1 ЭТАП. Подготовительный этап

Мотивация пациента. Стоматолог должен выяснить у пациента его отношение к необходимости сохранения здоровья зубов и тканей пародонта, проведению ежедневных гигиенических мероприятий, частоте проведения им гигиенической чистки зубов, использования дополнительных средств гигиены. На данном этапе можно провести выявление зубных отложений и очагов деминерализации твёрдых тканей

А) Методы диагностики зубных отложений и очагов деминерализации.

•индекс Ю. А. Фёдорова — В. В. Володкиной (1982)

•индекс (упрощённый) Грина — Вермильона — ИГР-У (OHI-S) (1964)

•индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) (1968)

•индекс API — наличие зубного налёта на контактных поверхностях зубов

Б) Контролируемая чистка зубов — это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста

2 ЭТАП. Удаление зубных отложений

Ультразвуковой способ удаления зубных отложений

Чаще всего удаление зубного камня осуществляется с помощью аппаратов:

пневмоскейлеров и ультразвуковых скейлеров

1.Пневмоскейлеры надеваются на турбинную насадку и используют в качестве привода сжатый воздух. Частота колебаний — около 3500 Гц.

2.Ультразвуковые насадки – 25000 Гц. При недостаточности водного охлаждения температура рабочей части достигает 200 °С. Системы генерации ультразвука:

•пьезоэлектрические (Satelec Supprasson P-Max, Piezon master, TurboPiezo),

•магнитострикционные (TurboSensor, Cavitron jet).

— Аппарат «Vector» (DÜRR DENTAL (Германия)) используется для снятия поддесневых зубных отложений и микроинвазивного препарирования. Наиболее эффективным является применение аппарата «Vector» при лечении таких заболеваний пародонта,

как гингивит, пародонтит, периимплантит (по мнению автора файла использовать этот аппарат можно (не нужно) в случаях наличия значительного кармана, т.е. гингивит не является показанием. К тому же никакого препарирования не происходит, если опираться на данные производителя, лишь удаление камня/биоплёнки с полировкой поверхности корня и обработка кармана кальциевой суспензией)

Ручной способ удаления зубных отложений

После обработки ультразвуковыми приборами и пневмоскейлерами на поверхности зуба остаются островки зубного камня и неровности. Последующая обработка должна проводиться ручными пародонтальными инструментами, сконструированные таким образом, чтобы была возможность очищать различные поверхности зубов. Для этого они соответствующим образом изогнуты, закручены и имеют острые режущие грани на конце. При их применении имеется возможность срезать застарелые отложения, оставляя при этом относительно гладкую поверхность.

1. Скейлеры

Этот инструмент хорошо подходит для очистки межзубных участков. Скейлеры имеют различные изгибы и различные формы рабочей части

2. Кюреты

Рабочая часть кюреты имеет в поперечном сечении полукруглую форму, т. е. закругленную спинку. Такая форма даёт возможность обрабатывать поддесневые поверхности, не травмируя мягкие ткани. Под кюретами понимают, например, специальные кюреты Gracey и универсальные кюреты (предназначены для работы на всех поверхностях зубов)

3. Воздушно-абразивный способ удаления

зубных отложений

Для удаления пигментированного налёта (налета от чая, кофе, никотина) применяется воздушноабразивный способ. В приборе «Air-flow» порошок бикарбоната натрия смешивается с распылённой водой

3 ЭТАП. Полировка поверхностей зубов и пломб

—Для полировки зубов используются полировочные пасты («Detartrine», «Mira Zr», «Cleanic», «Superpolish», «Nupra», «Klint»), резиновые чашечки или щёточки.

—В заключение профессиональной гигиены полости рта проводится очистка межзубных пространств с помощью зубной нити, штрипсы и мелкозернистой пасты. В ряде случаев могут применяться специальные межзубные щёточки для полировки широких межзубных участков, что часто имеет место при пародонтите

4 ЭТАП. Флюоризация поверхностей зубов

1)«Bifluorid 12» (VOCO) — бесцветный лак с фторидами натрия и кальция для профессиональной профилактики. Показан к применению для снижения повышенной чувствительности шеек зубов, глубокого местного фторирования, укрепления эмали.

2)«Fluoridin № 5» — фтористый лак с фруктовым вкусом, содержащий фторид натрия, характеризуется отличным связыванием даже с влажной поверхностью зуба.

3)«Cavitec» — кариесстатический защитный лак, снижающий бактериальную активность зубной бляшки за счёт содержания в составе хлоргексидина и тимола.

4)«Белагель F» и «Белагель Са/Р» (ВладМиВа) — высыхающие гели на водной основе без органических растворителей.

5)«Fluoridine gel №5» (VOCO) — гель на основе древесной смолы, содержащий 5% фторид натрия.

5 ЭТАП. Контроль уровня гигиены полости рта

Профессиональная гигиена полости рта должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев, а при наличии ортодонтических и ортопедических конструкций — 1 раз в 3 месяца

Пародонтологический инструментарий (из нац.руководства Янушевича):

1. Для диагностики

Диагностический комплект стандартных инструментов (Мюллер, 2004):

•зеркало стоматологическое плоское диаметром 22 мм

•пинцет стоматологический

•четыре зонда:

1)двусторонний «зонд-эксплорер» — для исследования кариозных полостей и выявления поддесневых зубных отложений

2)зонд-проуб WHO (ВОЗ) с округленным концом

3)зонд для фуркаций Набера, откалиброванный на глубину шага 3 мм

4)градуированный зонд-проуб – пародонтометр калибровка на 1 мм или 3-3- 2-3 мм

2.Для удаления зубных отложений и полирования поверхности корня

1.Серповидные скейлеры:

•с прямым лезвием

•с изогнутым лезвием

2.Кюреты:

•универсальные

•зоноспецифические (Лангер, Грейси и их модификации)

3.Рашпили

4.Долота

3.Хирургические инструменты

Имплакер — инструмент для ухода за имплантатами и абатментами. Используется для снятия отложений, исключая повреждение титановых поверхностей

24. Профилактика предраковых заболеваний. Понятие онкологическая настороженность.

(информация из УГМУшного кафедрального пособия по онкоскринингу)

Основные принципы профилактики: глубокое научное понимание предрака и рака полости рта, использование эффективных методов их диагностики.

I. Первичная профилактика рака заключается в обучении людей ограничиванию поведенческих факторов риска, в предотвращении употребления табака и других зависимостей, в ограничении употребления алкоголя. Важная роль - генетика.

Профилактика в виде индивидуальных бесед, телевизионных программ, интернета, буклетов, уроков здоровья и тому подобное