Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

Флегмоны требуют экстренного хирургического вмешательства из-за их способности быстро распространяться. Особенно опасны флегмоны лица, шеи и кисти, так как они могут привести к тяжёлым осложнениям.

Абсолютные противопоказания к операции вскрытия флегмоны отсутствуют — процедура жизненно необходима при наличии гнойного очага.

Относительные противопоказания:

•тяжёлое общее состояние пациента (требует предоперационной подготовки);

•сопутствующие заболевания, требующие коррекции (сахарный диабет, нарушения свёртываемости крови и т. д.).

Местные противопоказания (в области предполагаемого разреза):

•выраженные нарушения кровообращения;

•некоторые кожные заболевания (пиодермия);

•локализация гнойника в труднодоступных местах, требующая специального доступа.

Обезболивание:

Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флегмонах одного клетчаточного пространства проводят, как правило, под местной анестезией. Раствором анестетика инфильтрируют ткани над абсцессом (флегмоной) и в его окружении. Не вводить анестетик в полость гнойника, так как это вызовет сильную боль и не даст обезболивающего эффекта. Возможно также внедрение содержимого гнойника в окружающие ткани. Преимущество местной анестезии заключается не только в простоте её технического использования, но и в безопасности для пациента, поскольку риск общей анестезии при небольших по объёму операциях, особенно при поверхностных абсцессах и флегмонах, остаётся ещё до статочно высоким. У пациента с абсцессами и флегмонами глубоких областей лица и шеи или при процессах, захватывающих две и более области, хирургическое вмешательство под местным обезболиванием оказывается практически невозможным. В этих случаях при меняют общее обезболивание.

Общее правило лечения любого гнойного процесса - вскрытие очага воспаления и его дренирование. Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры.

Принцип при лечении пациентов с абсцессами и флегмонами лица осуществляется:

I Вскрытие гнойного очага (послойное рассечение и расслоение тканей).

Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:

1. Кратчайший путь к гнойному очагу.

2.Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.

3.Полноценное дренирование гнойного очага.

4.Получение оптимального косметического эффекта послеоперационной раны.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щёчной мышц. Исключение составляет подкожная мышца шеи и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создаёт хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желёз, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

II Дренирование гнойного очага (для создания условий для эвакуации гноя).

После вскрытия абсцесса и флегмоны струёй раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

В клинической практике у пациентов с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:

с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины

с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетёных изделий из углеродного волокна

путём диализа раны

прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны электроотсосом, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана - дренаж

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, низкоэнергетического гелий-неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путём диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса - в стадии гидратации и очищения раны.

Физиотерапия помогает ускорить ликвидацию остаточных явлений воспаления. снизить вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.

Хирургические доступы на лице.

Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.

Внеротовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетчаточного пространства или невозможна из-за воспалительного тризма жевательных мышц. Внутриротовой используется редко.

Правила проведения типичных разрезов на лице.

1.Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.

2.Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создаёт хорошие условия для оттока гнойного содержимого.

3.Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное).

4.Разрезы должны быть параллельны нервным стволам

116.Показания, противопоказания к наложению назубных шин при переломе нижней челюсти. Вид обезболивания. Виды назубных шин для фиксации перелома нижней челюсти.

Для общего развития (записано со слов О.Л. Шнейдер):

Методы лечения перелом нижней челюсти:

1.Ортопедические - шины надесневые (Порта, Лимберга), назубные (стандартная ленточная шина Васильева; индивидуальная шина Тигерштедта и её четыре вида: гладкая шинаскоба, шина с распорочным изгибом, с наклонной плоскостью, двучелюстная шина

сзацепными петлями и межчелюстной фиксацией) и зубодесневые (Ванкевич, Степанов, Вебер).

2.Ортопедо-хирургические -

аппараты внешней фиксации: фиксирующие, репонирующие, компрессионные, дистракционные и комплексные (аппарат Дацко, Вернадского, Рудько, ПенаБрауна) для внеочагового остеосинтеза, осложнённых переломов

внеочаговый остеосинтез по Донскому, окружной шов по Блэку

3.Хирургические (очаговые) - метод В. И. Лукьяненко, способ Назарова, по А.В. Малышеву (остеосинтез тела челюсти и мыщелкового отростка), по методу Аллана Гибсона, титановые минипластины, скобы с памятью формы из никелида титана, костный стальной шов, рамки Павлова, костный клей Л. П. Мальчиковой

внутрикостный (интрамедуллярный)

накостный (экстрамедуллярный)

экстраинтрамедуллярные

Вид обезболивания: инфильтрационная, проводниковая.

Показания

Переломы челюсти с нарушением анатомической целостности кости

Наличие множественных или сложных переломов, требующих стабильной фиксации

Открытые переломы челюсти, требующие внешней иммобилизации для предотвращения вторичных инфекций

Значительное смещение фрагментов кости, которое невозможно устранить без фиксации

Переломы с повреждением зубных рядов, где шины помогают поддерживать правильное положение зубов

Переломы, сопровождающиеся нарушением функции жевания и речи, требующие быстрого восстановления функций

Необходимость профилактики дальнейшего повреждения и обеспечения правильного сращивания костей

Противопоказания

Выраженные воспалительные процессы в области перелома

Тяжёлые общие заболевания, делающие операцию или длительную фиксацию небезопасными для пациента

Непереносимость материалов, из которых изготовлены шины (например, аллергия на металл)

Невозможность соблюдения пациентом режима иммобилизации (например, при некоторых психических заболеваниях)

Наличие опухолей или других новообразований в зоне предполагаемой фиксации

Тяжёлое состояние пациента, требующее немедленного вмешательства, не связанного с челюстной травмой

Неадекватная гигиена полости рта, повышающая риск инфицирования в процессе лечения

По функции внутриротовые шины делятся на фиксирующие, репонирующие и смешанные.

К фиксирующим шинам относятся: гладкая шина-скоба, применяемая при переломах без смещения; шина с распоркой при отсутствии зубов в линии перелома; шина Васильева.

Репонирующие шины: гнутые назубные шины с зацепными петлями из алюминиевой проволоки; стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками Васильева; пластмассовые шины в различных модификациях. Наиболее распространёнными являются гнутые проволочные назубные шины Тигерштедта, которые изготавливаются индивидуально для каждого пациента.

Стандартная ленточная шина Васильева (фиксирующая)

Показания: неосложнённые переломы нижней челюсти при наличии устойчивых зубов, на одной или обеих челюстях.

Суть: сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной

плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости является существенным недостатком, поскольку способствует травмированию слизистой оболочки в боковых отделах челюсти из-за несоответствия кривой Шпее.

Противопоказания: одночелюстное шинирование (из-за невысокой прочности шины).

Индивидуальная шина Тигерштедта, 4 вида:

Противопоказания общие: невозможность применения шин в случае глубокого прикуса с отвесным или ретрузионным положением зубов, полная адентия, нефиксированный прикус, пародонтит тяжёлой степени, индивидуальная непереносимость материалов для изготовления окклюзионных шин.

1) Гладкая шина-скоба (фиксирующая)

Показания:

•лечение пациентов с линейными переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков или с легковправимыми отломками и с переломами альвеолярной части нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 устойчивых зубов. Зубы, находящиеся в щели перелома, в расчёт указанного правила не принимаются.

•переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповреждённых участках челюсти имеются устойчивые зубы;

•шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите

•для профилактики патологического перелома нижней челюсти, перед проведением операций секвестрэктомии, цистэктомии, цистотомии, резекции части челюсти и др.

•неполные переломы (трещины) нижней челюсти.

Суть: шину изгибают так, чтобы она охватила стоящие в конце зубной дуги моляры с дистальной и язычной стороны крючками, повторяющими форму экватора зуба. Если крайний зуб не может быть охвачен крючком (поражён кариесом или имеет низкую коронку), изгибают шип, который входит в промежутки между двумя крайними зубами и заострён напильником в виде трёхгранной пирамиды. Шип должен захватить не больше половины дистальной стороны предпоследнего зуба, и край должен быть изогнут по направлению к жевательной поверхности. Шину изгибают по зубной дуге, чтобы она прилегала к каждому зубу в одной точке вестибулярной поверхности. Фиксация шины

осуществляется с помощью проволочной лигатуры.

2) Шина с распорочным изгибом (фиксирующая)

Показания: Односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишённую зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.

Суть: Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдёт увеличение или уменьшение длины нижней челюсти.

3) С наклонной плоскостью (фиксирующая)

Показания:

•при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций по поводу резекций. Предотвращает смещение отломка в сторону полости рта, устанавливая его в правильном артикуляционном соотношении с противоположным зубным рядом.

•переломы в области восходящей ветви.

•если нет зубов на ВЧ (избежать смещения)

4)Двухчелюстная шина с зацепными петлями и

межчелюстной фиксацией (репонирующая)

Показания:

•переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;

•переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке 4-х, а меньшем – 2-х устойчивых зубов;

•переломы НЧ с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;

•двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;

•перелом ВЧ (с обязательным использованием подбородочной пращи);

•одновременные переломы ВЧ и НЧ (дополняется подбородочной пращей).

Суть: на каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области чётных зубов (второго, четвёртого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. На шине, укреплённой на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

117. Показания, противопоказания операции закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи, пластика местными тканями. Вид обезболивания. Этапы операции.

Ороантральная перфорация - патологическое состояние, характеризующееся наличием неестественного отверстия между полостью рта и верхнечелюстной пазухой из-за повреждения/утраты слизистой оболочки и костной ткани, которые в норме разделяют эти полости.

Пластика местными тканями: мобилизация, перемещение и подшивание к краям раны альвеолярного, вестибулярного, щёчного или комбинированного лоскута.

Показания пластики местными тканями:

•отсутствие в пазухе инородных тел, экссудативного или продуктивного воспаления в момент обнаружения перфорации.

•наличие непосредственно перфорации (ну логично), наличие свищевого хода

Противопоказания:

•недостаточное количество тканей, прилегающих к дефекту или размещённых рядом с ним;

•если пластика местными тканями приведёт к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевой области.

•плюс стандартные противопоказания (гемофилия, злокачественные опухоли, декомпенсированные ССЗ, эндокринные, аутоиммунные, психические заболевания, и т.д.).

Вид обезболивания - местная анестезия (инфильтрационная и проводниковая).

Перфорации дна верхнечелюстной пазухи

Жалобы на попадание воздуха, пищи в полость носа; изменение тембра голоса, признаки ринолалии.

Выделение крови из носа после удаления зуба; выделение из лунки удалённого зуба крови с пузырьками воздуха; выделение большого количества гноя из лунки;

При зондировании пуговчатый зонд проникает гораздо выше, чем длина лунки зуба. Зонд свободно перемещается в стороны; при промывании через лунку жидкость попадает в нос.

Ротовая проба: при зажатии пальцами ноздрей и попытке надуть щеки воздух со свистом выходит в рот через лунку, выделяется кровь с пузырьками газа.

Носовая проба: при попытке надуть щеки воздух выходит через нос и щеки надуть не удаётся.

Прохождение воздуха в пазуху и нос или рот может быть затруднено при наличии перфорации и проведении проб вследствие полипоматоза, грануляций, наличия большой кисты, опухоли или другой патологии верхнечелюстной пазухи.

Диагностика:

•из лунки удалённого зуба выделяется кровянистая пена

•зондирование тупым зондом: инструмент беспрепятственно попадает в пазуху

•положительная носовая проба

•отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может закрываться полипами

•при полоскании рта жидкость попадает в нос

•лучевая диагностика

Виды лоскутов для закрытия перфорации

•нёбный

•трапециевидный

•лоскут на ножке

•мостовидный

При планировании операции следует учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, размеры отверстия, наличие рубцовых

изменений слизистой оболочки. Небольшое ороантральное сообщение в пределах лунки зуба чаще закрывают трапециевидным, реже нёбным лоскутом.

При значительных размерах отверстия с рубцовыми изменениями слизистой оболочки лучше устранить перфорацию путём пластики языкообразным слизисто-надкостничным лоскутом на ножке, сформированным на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти.

Пластику начинают после освежения краёв перфорационного отверстия, сглаживают острые края лунки.

Наиболее простой метод - сближение лоскутов, образованных рассечением десны по обоим краям лунки в нёбную и щёчную сторону.

Трапециевидный лоскут: разрез в преддверии полости рта в форме трапеции, лоскут необходимо отслоить на несколько миллиметров выше переходной складки для того, чтобы можно было свободнее перекинуть его на нёбную сторону.

Нёбный лоскут: языкообразный слизисто-надкостничный лоскут, выкроенный из мягких тканей твёрдого нёба соответствующего размера с питающей ножкой у большого нёбного отверстия такой величины, чтобы после перемещения он полностью закрывал ороантральное соустье. Лоскут фиксируют узловатыми швами к краям лунки зуба. Вторичный дефект слизистой оболочки нёба, образовавшийся после перемещения слизисто-надкостничного лоскута, закрывают йодоформной турундой, которая удерживается заранее изготовленной защитной пластинкой из пластмассы. Первую перевязку проводят на 6-7-й день после операции: снимают защитную пластинку, меняют йодоформный тампон, обрабатывают рану и вновь надевают защитную пластинку.

Лоскут на ножке: при значительных размерах отверстия с рубцовыми изменениями его слизистой оболочки лучше устранить перфорацию путём пластики языкообразным слизисто-надкостничным лоскутом на ножке, сформированным на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. При планировании размеров лоскута следует руководствоваться следующим правилом: ширина должна соответствовать расстоянию между зубами, а длина - трем величинам ширины. Сформированный в области переходной складки слизисто-надкостничный лоскут поворачивают под углом 90°, укладывают на раневую поверхность, и подшивают по возможности матрацными швами к нёбному краю лунки.

Мостовидный лоскут: при отсутствии на альвеолярном отростке за дефектом моляров для пластики свища можно использовать мостовидный лоскут из слизистой оболочки. Пластическое закрытие соустья начинают с создания внутренней эпителиальной выстилки. В области отверстия мягкие ткани отсепаровывают и поворачивают эпителием внутрь.

Мостовидный лоскут используют в качестве второго слоя. Лоскут выкраивают в поперечном направлении на нёбе, подводят через альвеолярный отросток к слизистой оболочке преддверия. Перемещая отслоённый мостовидный лоскут, закрывают им отверстие. Рана на донорском участке в зоне формирования мостовидного лоскута заживает вторичным натяжением.

118. Показания, противопоказания периостотомии. Вид обезболивания. Этапы операции.

Периостотомия – оперативное вмешательство по поводу рассечения периоста (надкостницы).

Показания:

1.Острый гнойный периостит

2.Актиномикоз периоста и челюсти

3.Как этап на других операциях – доступ к тканям под надкостницей (например, удаление ретенированных зубов; вскрытие абсцессов и флегмон, если доступ в полости рта; дентальная имплантация и т.д.)

Противопоказания:

1.Злокачественные опухоли в области вмешательства

2.Тяжёлое общее состояние пациента (декомпенсированные хронические заболевания; шок, коллапс; сепсис и т.д.)

Вид обезболивания – рациональный выбор обезболивания (инфильтрационное/ проводниковое) в зависимости от локализации очага.

Методика проведения (при лечении острого гнойного периостита):

1.Под местным обезболиванием проводят разрез:

•в области преддверия полости рта разрез должен быть сделан по переходной складке (скальпель расположен под углом 45° к кости), по всей длине инфильтрат

•при локализации гнойника в области передних зубов и премоляров верхней челюсти (и последующей операцией резекции верхушки корня) лучше провести два параллельных разреза (перпендикулярных линии переходной складки). После обычного разреза по переходной складке остаётся рубец, который затрудняет рассечение и отслаивание лоскута при операции резекции верхушки корня

•если гнойный очаг располагается на нижней челюсти с оральной поверхности, то его вскрывают по слизистой оболочке альвеолярного отростка в месте наибольшего выбухания инфильтрата

•при нёбной локализации воспалительного очага разрез проводят в месте наибольшего выбухания инфильтрата параллельно срединной линии нёба. Если поднадкостничный абсцесс располагается на твёрдом нёбе, то иссекается небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольной или овальной формы), что обеспечивает хорошее дренирование очага, так как не происходит слипания краёв раны

•Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение нецелесообразн. После купирования воспалительного процесса зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию.

2.Отслаивание надкостницы с помощью гладилки

•Рану следует промыть растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%)

•Для предупреждения слипания краёв раны и для оттока из неё гнойного экссудата необходимо оставить резиновый дренаж на 1 - 3 суток.

•Следует иметь в виду, что после периостотомии по поводу гнойного периостита пациентам нужно пройти курс антибиотикотерапии.