Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

От аллергического стоматита красный плоский лишай дифференцируют на основании данных анамнеза (взаимосвязи поражения и действия аллергена), а также результатов аллергологических проб.

Следует отличать поражение СОР при КПЛ от сходных изменений при хронической механической травме, при которой зона поражения соответствует действию травмирующего фактора, после устранения очаг воспаления быстро ликвидируется.

Буллёзную и эрозивно-язвенную формы КПЛ необходимо дифференцировать от других заболеваний с пузырями и эрозиями. Это акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка, эрозивно-язвенная форма хронической красной волчанки

Про остальные формы КПЛ:

•Типичная форма встречается чаще других.

Беловато-перламутровые папулы располагаются отдельно или в виде узоров, кружева, листьев папоротника, колец, полосок на видимо неизменённой слизистой оболочке полости рта.

Субъективные ощущения выражены минимально и могут проявляться чувством жжения, стянутости, шероховатости, сухости слизистой оболочки полости рта.

•Экссудативно-гиперемическая форма встречается реже.

Папулы располагаются на гиперемированной, отёчной слизистой оболочке. · Выраженные болевые ощущения: жжение, боли, усиливающиеся при приёме острой пищи, разговоре.

На фоне воспалённой, гиперемированной слизистой оболочки рисунок папул может терять чёткость своих очертаний и даже частично исчезать, но в процессе обратного развития, когда уменьшаются отёк и гиперемия слизистой оболочки, рисунок папул вновь проявляется.

•Эрозивно-язвенная форма самая тяжёлая из всех форм.

Возникает как осложнение типичной или экссудативно-гиперемической формы в результате эрозирования области, поражённой СОР различными травмирующими факторами.

Имеются эрозии, иногда язвы, вокруг которых на фоне резко выраженного воспаления располагаются в виде рисунка типичные для КПЛ папулы.

Эрозии или язвы неправильной формы, покрыты фибринозным налётом, после удаления которого легко возникает кровоточивость. Могут быть единичными, небольшими, слабоболезненными, однако могут быть и множественными с резко выраженной болезненностью. Эрозии и язвы держатся длительное время, иногда месяцами, даже годами, не эпителизируясь. Под влиянием лечения они частично или полностью эпителизируются, но вскоре вновь рецидивируют на том же или другом участке слизистой оболочки, иногда сразу после прекращения лечения. Эрозии могут явиться следствием присоединения кандидозной инфекции.

•Буллёзная форма встречается редко.

Появление пузырей диаметром от 2-3 мм до 1-1,5 см с плотной покрышкой. Пузыри могут быть с серозным или геморрагическим содержимым, довольно быстро вскрываются. Срок их существования от нескольких часов до 2 сут.

Образующиеся на месте пузырей эрозии довольно быстро эпителизируются, что отличает буллёзную форму КПЛ от эрозивно-язвенной.

Длительность течения буллёзной формы может быть различной, иногда пузыри могут появляться на протяжении многих месяцев и образовываться на СОР одновременно с папулами или присоединяться к ним позднее. В отдельных случаях пузыри предшествуют возникновению папул, что создаёт трудности в диагностике КПЛ.

Лабораторная диагностика

•Аутофлуоресцентная стоматоскопия (АФС)

Аутофлуоресценция очагов плоского лишая визуализируется в виде темных участков с неровными краями без видимого свечения, либо они имеют красновато-коричневый или розовый оттенок. Очаги, находящиеся в стадии ремиссии заболевания, имеют, как правило, зелёное свечение и не выявляются на фоне здоровой СОР, которая светится зелёным цветом

•Бактериоскопическое исследование

Проводится с целью исключения роста гриба рода Candida

•Патогистология

Патогистологические изменения в эпителии характеризуются наличием гипер- и паракератоза, а также акантоза

Терапия:

Устранение травматических факторов --> Профессиональная гигиена, санация полости рта, лечение пародонтита --> Пациентам рекомендовано прекратить курение, корригировать диету: исключить горячую, острую, раздражающую пищу --> Исключить резкие зубные пасты (рекомендуются детские) и спиртсодержащие элексиры --> Тщательный уход за пластиночными съемными протезами (при их наличии) --> Лекарственная терапия (витаминотерапия, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды)

8. Диагностические признаки эрозивно-язвенной и гиперкератотической формы красной волчанки слизистой полости рта и красной каймы губ. Тактика врача-стоматолога.

Красная волчанка относится к аутоиммунным заболеваниям - пятна в виде эритемы и гиперкератоза и атрофия.

ФАКУЛЬТАТИВНЫЙ ПРЕДРАК.

Элементы поражения:

Эритема – резко ограниченный воспалительный очаг красного цвета, в центре - гладкая синеватая поверхность.

Гиперкератоз – многочисленные белые или синевато-белые точки и полоски, расположенные в виде частокола.

Атрофия – слегка западающий участок слизистой в центре эритемы.

Гиперкератотическая (типичная форма)

КРАСНАЯ КАЙМА ГУБ. Ограниченные воспалительные очаги красновато-фиолетового цвета (эритема), окружены помутневшим эпителием в виде частокола (гиперкератоз).

Гиперкератотические чешуйки плотно прикреплены, покрывают всю поверхность поражения, при удалении – болезненность и кровоточивость. Гиперкератоз возвышается над уровнем красной каймы. В дальнейшем развивается атрофия, очаг выглядит запавшим, через эпителий просвечиваются капилляры.

СЛИЗИСТАЯ ПР. Эритема с выраженной инфильтрацией в основании, на поверхности очага – гиперкератоз по типу частокола. Весь участок резко отграничен от здоровой слизистой.

Диф диагностика: ороговение по всему участку поражения придаёт сходство с лейкоплакией; отличия при лейкоплакии (веррукозная форма) - сплошная бляшка, возвышающаяся над СО, пациенты жалуются на жжение во рту и боль при приёме пищи,

особенно острой.

При резко выраженном гиперкератозе по периферии очагов образуются опаловые или беловато-перламутровые наложения, что напоминает КПЛ (гиперкератотич. форма). Отличия – для КПЛ характерно сливание папулы, образуя сетку Уикхема, линии, причудливый рисунок кружева или листьев папоротника.

Эрозивно-язвенная

КРАСНАЯ КАЙМА ГУБ. Отёк и гиперемия, очаги гиперкератоза (не резко выраженные), эрозии, язвы или трещины (не склонные к эпителизации). Эрозии разные по форме и величине, покрыты плотным фибринозным налётом, при его удалении появляется кровотечение. Вокруг эрозий радиально расходятся участки гиперкератоза.

СЛИЗИСТАЯ ПР. Резко ограниченные эритемы с инфильтрацией в основании, глубокие кровоточащие эрозии, вокруг - гиперкератоз по типу частокола.

Диф диагностика:

-эрозивно-язвенная форма лейкоплакии при локализации на красной кайме губ. Общее – эрозии, как и при лейкоплакии окружены гиперкератозом. Отличие – при волчанке по периферии очага отмечается выраженная атрофия. Характерная триада симптомов для красной волчанки — кератоз, эритема и атрофия.

-эрозивно-язвенная форма КПЛ. Общее – эрозии. Отличия - в центре очагов при волчанке

-атрофия, чего не бывает при КПЛ

Для постановки диагноза нужно не меньше 4 критериев, один из которых иммунологический (ДНК, или антинуклеарный фактор). При цитологии мазков-отпечатков в люминесцентном микроскопе видны безъядерные ороговевшие клетки эпителия жёлто- оранжевого/оранжево-красного цвета. На гистологии гипер- и паракератоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия, густой инфильтрат из лимфоцитов в соединительной ткани, дегенерация коллагеновых волокон под эпителием и вокруг мелких кровеносных сосудов. Для подтверждения диагноза необходима биопсия.

Тактика врача-стоматолога. Общее лечение:

Синтетические противомалярийные средства (делагил по 0,25 г 2 раза в день, курсовая доза 20 мг ИЛИ хингамин тоже самое)

ГКС при эрозивно-язвенных формах (преднизолон 10-15 мг во время эндогенной секреции с 6 до 8 ч утра ИЛИ триамцинолон 8-12 мг в сутки в 2-3 приёма)

Комплекс витаминов группы В (витрум, мультитабс), можно никотиновую кислоту 0,05-0,1 г 3 раза в день

Местное:

Кортикостероидные мази (латикорт 2-4 раза в сутки, не более 2г/сут не более 2 недель ИЛИ флуцинар слегка втирая 1-2 раза в сутки не более 2г/сут не более недели)

Обезболивающие:

•0,5-1% р-р пиромикаина/ 1-2% р-р лидокаина – в виде ванночек

•Анестезиновая эмульсия

•Камистад гель (лидоксор + ромашка) наносят на болезненные или воспалённые участки СОР и втирают лёгкими массирующими движениями 3 раза в день.

•р-р ОКИ (кетопрофен (НПВС)) – в виде ротовых ванночек - по 10 мл раствора, разведённого в 100 мл питьевой воды. 2-3 р в день, 3-5 дней

•- тизоль с лидокаином - наносят на поражённые участки слизистой тонким слоем до трех раз в день.

Антисептики (ХГ 0,05%, мирамистин полоскать 10-15 мл 3-4 раза в сутки ИЛИ стоматофит 7,5 мл развести в 50 мл тёплой кипячёной воды, полоскать 3-4 раза в день 10-15 дней)

•Начинается с эритемы на коже лица (чаще на носу, лбу, щеках в виде бабочки), ушных раковин, волосистой части головы, красной кайме губ и других открытых частей тела, подверженных инсоляции. Может быть изолированное поражение красной каймы губ.

•Слизистая оболочка полости рта поражается редко. Заболевание у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

•Для кожного поражения характерна триада признаков: эритема, гиперкератоз и атрофия. Течение процесса стадийное.

Первая (эритематозная) стадия.

•Характеризуется появлением 1-2 небольших, слегка отёчных, чётко контурированных, постепенно увеличивающихся в размерах пятен.

•Цвет розовый, имеются телеангиэктазии в центре. Постепенно увеличиваясь и сливаясь, очаги поражения по очертаниям напоминают бабочку, спинка которой располагается на носу, а крылья на щеках.

•Появление пятен иногда сопровождается жжением и покалыванием в области поражения.

Во второй стадии (гиперкератозно-инфильтративной).

•Очаги поражения инфильтрируются, превращаясь в плотную дискоидную бляшку, на поверхности которой появляются мелкие, серовато-белые, плотно сидящие чешуйки.

•Впоследствии бляшка нередко подвергается кератинизации и приобретает сероватобелый оттенок. Бляшку окружает ободок гиперемии.

Втретьей стадии (атрофической).

•Формируется блюдцеобразная бляшка с чёткими границами гиперкератоза, белесоватыми очагами рубцовой атрофии и множественными телеангиэктазиями, плотно спаянная с подлежащими тканями, по периферии которой сохраняются инфильтрация и гиперпигментация.

•В ряде случаев участок рубцовой атрофии имеет древовидную форму в виде белых полос. Направление линий прямое, радиальное, без переплетений.

•Патологический процесс при этом продолжает прогрессировать, появляются новые элементы поражения

Острая (системная) красная волчанка.

•Высокая температура тела, боли в суставах, мышцах.

•Адинамия.

•Поражения внутренних органов (полисерозит, эндокардит, гломерулонефрит, полиартрит, поражение ЖКТ и др.).

•На слизистой оболочке нёба, щёк, дёсен возникают гиперемированные и отёчные пятна, имеющие иногда выраженный геморрагический характер; разного размера пузыри с геморрагическим содержимым, которые переходят в эрозии, покрытые гнойно-кровянистым налётом.

•На коже имеются пятна гиперемии, иногда возникают отёк и пузыри. Поражения кожи являются самыми частыми и порой одними из ранних симптомов системной красной волчанки.

•Наиболее типичная локализация элементов поражения на коже - в области лица, на шее, туловище, конечностях. Могут наблюдаться типичная «бабочка» или рожистоподобная форма, при которой лицо резко отёчно, кожа насыщенно-красного цвета, иногда с пузырями на поверхности, множественными эрозиями, покрытыми серозно-гнойными или геморрагическими корками

Лабораторная диагностика:

Лампа Вуда: на красной кайме губ - снежно-голубое или снежно-белое свечение. На СОР - белое или мутно-белое свечение в виде полос и точек

Анализ крови и пунктаты костного мозга: LE-клетки (LE-фактор

растворяет содержимое лейкоцита, делая его однородным, но не разрушает клеточную стенку. Погибшие клетки поглощают нейтрофилы, образуя крупные фрагменты, которые занимают практически весь объём нейтрофила. Ядро самого лейкоцита при этом сильно смещается к перифери)

ОАК: Лейкопения, анемия, повышенная СОЭ

Дифференциальная диагностика:

•Типичную и экссудативно-гиперемическую форму красной волчанки без клинически выраженной атрофии следует дифференцировать с экссудативно-гиперемической формой КПЛ, для которой характерны слившиеся между собой ороговевшие папулы в виде сетчатого рисунка.

•Распространение процесса с красной каймы губы на кожу, наличие эритемы, очагов атрофии, иной характер ороговения позволяют дифференцировать типичную форму красной волчанки от лейкоплакии. Кроме того, красную волчанку красной каймы губ можно отличить от КПЛ и лейкоплакии с помощью люминесцентной диагностики.

•Дифференциальную диагностику типичной формы красной волчанки красной каймы губ также необходимо проводить с актиническим хейлитом. Для хейлита характерны шелушение, отсутствие атрофии, сезонность заболевания и неравномерная инфильтрация.

•Наибольшую трудность в дифференциально-диагностическом отношении представляют эрозивно-язвенные формы красной волчанки и КПЛ при локализации очагов поражения на красной кайме губ. Нередко клиническая картина настолько схожа, что различить указанные заболевания клинически (визуально) невозможно. В таких случаях помогает исследование очагов поражения в лучах Вуда. При красной волчанке ороговению свойственно снежноголубое свечение, а при плоском лишае очаги ороговения имеют беловато-жёлтый оттенок. Иногда только прямая реакция иммунофлуоресценции или гистологические исследования (биопсия) позволяют дифференцировать эти заболевания.

•Эрозивно-язвенная форма красной волчанки с локализацией на красной кайме губ может напоминать острую экзему, если протекает с выраженным воспалительным процессом. Однако острая экзема отличается распространением процесса на кожу далеко за пределы красной каймы губ, а также наличием везикулёзных высыпаний и «серозных колодцев»

9.Классификация предопухолевых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Классификация предраковых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта (Машкиллейсон А. Л., 1970)

1. Облигатные (высоковерятный/обязательный) предраковые заболевания:

•болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра

•бородавчатый (узелковый) предрак,

•абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

•ограниченный предраковый гиперкератоз

2. Факультативные (маловероятные) предраковые заболевания:

•плоская, веррукозная и эрозивная лейкоплакия

•папиллома и папилломатоз

•кожный рог

•кератоакантома

•хронические язвы слизистой оболочки рта

•эрозивные и гиперкератотические формы красной волчанки и КПЛ

•хронические трещины губ,

•пострентгеновский хейлит и стоматит,

•метеорологический и актинический хейлиты

Классификация предраковых заболеваний (Комитет по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов, 1976)

1. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта: а. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

•болезнь Боуэна

б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

•лейкоплакия (веррукозная и эрозивная)

•папилломатоз

•эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и КПЛ

•постлучевой стоматит

2. Предраковые заболевания красной каймы губ:

а. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

•бородавчатый предрак

•ограниченный предраковый гиперкератоз

•абразивный преканцерозный хейлит Манганотти б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

•лейкоплакия

•кератоакантома

•кожный рог

•папиллома с ороговением

•эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и КПЛ

•постлучевой хейлит

10.Клинико-диагностическая характеристика хронического генерализованного пародонтита.

Пародонтит - заболевание воспалительного характера, сопровождающееся деструктивным разрушением всех тканей пародонта с нарушением зубодесневого прикрепления.

Ванамнезе хронического пародонтита:

•кровоточивость дёсен в течение нескольких лет

•периоды обострения и ремиссии, болевые ощущения в дёснах в период обострения

•появление подвижности зубов при средней и тяжёлой степени

Признаки заболевания при каждой степени:

1.Глубина пародонтальных карманов: лёгкая - до 4 мм, средняя 4-5, тяжёлая - более 6 мм

2.Резорбция костной ткани челюстей: лёгкая – до 1/3 длины корня, средняя до 1/2, тяжёлая - более 1/2 длины корня.

3.Патологическая подвижность зубов: лёгкая – нет, средняя – 1-2, тяжёлая – 2,3

Лёгкая степень (в результате нелечённого гингивита, общее состояние не нарушено) Жалобы могут отсутствовать, отсюда – низкая обращаемость. Пациенты могут предъявлять жалобы на незначительный зуд в дёснах, неприятные ощущения и кровоточивость дёсен при чистке зубов и приёме жёсткой пищи

Объективно отмечается воспаление маргинальной, папиллярной десны (отёк, кровоточивость, гиперемия), имеются над- и поддесневые зубные отложения.

Рентгенологически определяется

•отсутствие кортикальной пластинки на вершине межальвеол перегородок

•снижение вершин межальвеолярых перегородок до 1/3 их высоты

•расширение периодонтальной щели в пришеечной области

•очаги остеопороза

Средняя степень – представляет собой дальнейшее прогрессирование воспалительнодистрофического процесса, общее состояние не нарушено.

Жалобы

•значительная кровоточивость дёсен при приёме пищи, болезненность

•неприятный запах изо рта

•подвижность и смещение зубов

•чувствительность на температурные раздражители

Объективно:

•отёк и гиперемия дёсен более выражены

•пародонтальные карманы глубиной не более 5 мм

•подвижность зубов I-II степени

•травматическая окклюзия

•возможно гнойное отделяемое (если есть гной тогда обострение хр. пародонтита)

Рентгенологически определяется резорбция костной ткани альвеолярного отростка на 1/3

– ½ высоты межзубной перегородки.

Тяжёлая (запущенная стадия, как правило общее состояние нарушено: эндогенная интоксикация)

Жалобы на кровоточивость и болезненность дёсен, запах изо рта, подвижность и смещение зубов, затруднённое пережёвывания пищи.

Объективно признаки воспаления десны, из пародонтальных карманов возможно гнойное отделяемое, обильные над- и поддесневые зубные отложения, отмечается травматическая окклюзия, патологическая подвижность зубов II-III степени.

Рентгенологически: деструкция костной ткани более 1/2 длины корня

11. Кожный рог. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Тактика врача-стоматолога.

Кожный рог (фиброкератома Унна) — доброкачественное новообразование кожи, характеризуемое массивным гиперкератозом различной толщины и длины, цилиндрической или конической формы желтовато-серого цвета, плотно спаянный с подлежащей кожей. Его причинами могут быть различные заболевания: актинический кератоз, кератоакантомы, медленно растущий плоскоклеточный рак, базалиома, болезнь Боуэна, хронические дерматозы и др.

Кожный рог локализуется на коже лица, волосистой части головы, красной кайме губ, чаще встречается у мужчин, старше 60 лет.

Клинически определяется ограниченный конусообразный рог до 1 см коричневато-серого цвета, плотной консистенции, спаянный с подлежащими тканями.

Гистологически характерен выраженный гиперкератоз, папилломатозный рост эпителия в соединительно-тканную основу слизистой оболочки, в

подэпителиальной зоне диффузный инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток.

Течение заболевания длительное, периодически отмечается отторжение роговых масс.

Дифференциальный диагноз: бородавчатый предрак (выступающий округлый,

безболезненный узелок, плотной консистенции), кератоакантома (серовато-красного плотного полушаровидного узелка, быстрый рост, лёгкое безболезненное удаление роговых масс с обнажением кратерообразной воронки, окружённой эпителиальным валиком.)

• Дифференциальная диагностика с раком затруднена. Диагноз может быть уточнён только после гистологического исследования

Лечение – только хирургическое удаление в пределах здоровых тканей.

12. Комплексный подход к лечению пародонтита.

Комплексность предусматривает использование нескольких методов лечебных воздействий, которые необходимы для максимального восстановления структуры и функции пародонта: консервативного, хирургического, физического, ортопедического и отодонического лечения.