Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

119. Показания, противопоказания операции удаления зуба. Вид обезболивания. Этапы операции.

Из лекции Костиной

ПОКАЗАНИЯ

1.Острые одонтогенный остеомиелит челюсти, периостит челюсти, абсцесс, флегмона околочелюстных мягких тканей, лимфаденит, аденофлегмона

2.Хронический периодонтит при неэффективности, невозможности проведения эндодонтического лечения, зубосохраняющих операций

3.Хронический пародонтит тяжёлой степени с выраженной патологической подвижностью зуба

4.Хронические одонтогенные остеомиелит челюсти, верхнечелюстной синусит, лимфаденит

5.Хирургическое лечение фолликулярных кист

6.Хирургическое лечение радикулярных кист при наличии выраженной патологической подвижности зубов, выстоящих в полость кисты

7.Ретенция, дистопия зуба при лечении зубочелюстных аномалий

8.Перелом коронковой части, корня зуба

9.Зуб, расположенный в линии перелома (не всегда)

Относительные противопоказания:

•Сердечно-сосудистые заболевания (гипертонический криз, нестабильная ГБ, декомпенсированное течение стенокардии, аритмии, ИБС, эндокардита, пред- и постинфарктное состояние)

•Эндокринные заболевания (декомпенсированное течение сахарного диабета, тиреоидита, тиреотоксикоза, гиперпаратиреоза)

•Острый лейкоз, агранулоцитоз, лимфогрануломатоз

•Острый инфекционный гепатит, холецистит, гастрит, панкреатит

•Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

•Заболевания почек (острый нефрит, почечная недостаточность)

•Состояние гипокоагуляции при приёме антикоагулянтов

•Обострение психических заболеваний

•Острые инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ), обострение хронических инфекций (туберкулёз)

•Декомпенсированное течение аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, васкулит, системная красная волчанка и т.д.)

•Острая лучевая болезнь

•Период проведения лучевой, химиотерапи при лечении онкологии

•1 и 3 триместры беременности

•Острый стоматит, глоссит

Абсолютные противопоказания:

1. Геморрагические диатезы (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранта и т.д.), гемофилия (удаление зуба возможно под контролем гемостаза и после консультации гематолога, после введения концентрата фактора свёртывания ФСКVIII/ФСКIX, применение транексамовой кислоты или других антифибринолитических препаратов с целью уменьшения необходимости в заместительной терапии концентратом

ФСК. При обширных стоматологических процедурах (наложение швов, удаление нескольких зубов) может понадобиться госпитализация пациента в стационар Клинические рекомендации 2018).

2. Злокачественные, доброкачественные опухоли челюстей (зубы, окружённые опухолью, удаляются одномоментно с опухолью – соблюдение правила абластики).

Вид обезболивания

Рациональный выбор обезболивания (местное/общее) в зависимости от объёма операции и локализации зуба

Этапы операции удаления зуба (по Костиной):

1.Отслоение круговой связки зуба

2.Наложение щипцов по оси зуба

3.Продвижение щипцов до шейки зуба

4.Фиксация щипцов (щипцы не должны скользить)

5.Люксация или ротация зуба

6.Тракция зуба

7.Кюретаж лунки зуба (непостоянный этап)

8.Гемостаз (наложение стерильных марлевых тампонов на лунку, смыкание челюстей для прижатия марлевых тампонов к лунке в течение 10 мин.)

Рекомендации:

•тампон сплюнуть через 10 минут;

•2 часа не принимать пищу;

•соблюдение правил гигиены полости рта, но рот не полоскать;

•физические нагрузки, бани, сауны, курение исключить;

•на 7 суток исключить лечение кариеса и его осложнений, профгигиену.

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением, через три недели она заполняется грануляционной тканью, после двух месяцев – начинает образовываться костная ткань.

120. Клиника частичной потери зубов. Характеристика функционирующей и нефункционирующей групп зубов при частичной потере зубов.

Клиническая картина

При отсутствии резцов, клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи.

Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (эта жалоба становится доминирующей лишь при значительном отсутствии зубов). Чаще пациенты отмечают неудобство при жевании, невозможность разжёвывать пищу.

Нередки жалобы на эстетический недостаток при отсутствии премоляров на верхней челюсти.

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют.

Отсутствие резцов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы.

При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щёк, губ.

Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов нередко сопровождается развитием ангулярных хейлитов (заеды); при глотательном движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду вертикального перемещения.

Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы (функционирующая и нефункционирующая)

Группа зубов, лишённых антагонистов, образуют нефункционирующую группу, а где есть антагонисты функционирующая группа начинает осуществлять смешанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. При этом передним зубам, предназначенным для откусывания пищи, а не для её разжёвывания, приходится воспринимать большую по величине и необычную по направлению для них нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт, что может привести к функциональной перегрузке.

Со временем режущие края передних зубов стираются, вместо них образуются жевательные площадки, что приводит к уменьшению высоты клинической коронки, а затем и к снижению высоты нижнего отдела лица. Это, в свою очередь, вызывает перестройку височнонижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.

При малом количестве отсутствующих зубов функциональная перегрузка не ощущается, так как сохранившиеся зубы за счёт резервных сил пародонта восполняют утраченную функцию. С увеличением числа отсутствующих зубов функционирование зубного ряда изменяется, перегрузка его увеличивается, что, в свою очередь, вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям функционирования. При этом в периодонте наблюдаются усиление кровообращения, увеличение толщины и количества шарпеевских волокон, костные трабекулы становятся более прочными. Однако со временем резервные силы пародонта утрачиваются, зубы перестают справляться с воспринимаемой функциональной нагрузкой, развивается дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. В связи с этим появляется резорбция костной ткани в области стенок лунок зубов, расширяется периодонтальная щель, увеличивается подвижность зубов.

121. Каковы показания к консервативному лечению периодонтитов временных зубов у детей.

Показания:

•Хронический периодонтит однокорневых и многокорневых зубов с хорошо проходимыми корневыми каналами. Условия: корень зуба полностью сформирован; нет признаков физиологической и патологической резорбции у корней.

•Отсутствие противопоказаний (коронка зуба сильно разрушена и не подлежит восстановлению; подвижность зуба 2-4 ст.; хронический гранулирующий остит; патологическая резорбция более 1/3 длины корня; механическая или кариозная перфорация пульпарной камеры; радикулярная киста; менее 1,5-2 лет до смены зуба; сложное строение корневого канала; суб- и декомпенсированное течение общесоматической патологии у ребёнка.

При наличии противопоказаний, при остром периодонтите и обострении хронического периодонтита – хирургическое лечение.

В случае раннего удаления временного зуба необходимо последующее ортодонтическое лечение с целью сохранения места для постоянного зуба.

122. Общие принципы хирургической обработки ран лица. Сроки вмешательства. Этапы ПХО ран. Показания к наложению швов на рану лица.

Общие принципы

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов.

(тут же этапы)

Сроки. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.

Цель – остановка кровотечения, предупреждение асфиксии и шока, предупреждение инфекции и грубого рубцевания раны.

Особенности обработки ран в ЧЛО:

Края раны иссекают минимально, только явно нежизнеспособные ткани (резаные раны обычно не иссекают)

При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу

При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы

При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану

При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа

При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны

вполость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта

При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва

Обязательно тщательное послойное восстановление анатомии (мышцы сшивают отдельно, чтобы избежать втяжения рубца)

Обнаружение, опорожнение и дренирование гематом

Более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера

Оказание неотложной помощи пациентам с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком.

Если наложение швов или лоскутная пластика по каким-то причинам невозможна, то рана ведётся открытым способом и после появления грануляций применяются методы свободной пластики, либо пластика на питающей ножке, пластиночные швы.

При слепых ранениях удаляют инородные тела и вторичные ранящие снаряды лишь в том случае, когда травматичность оперативного вмешательства не превышает риск повреждения крупных сосудов и нервов.

Наибольшие трудности возникают при лечении костной раны, т.к. часто ранение костей лицевого скелета сопровождается образованием значительных костных дефектов. При сохранности значительного количества зубов могут быть наложены назубные проволочные шины. В случае небольших дефектов кости можно применить погружные методы остеосинтеза: костный шов, мини-пластины, комбинацию спиц с проволочными швами. При значительных дефектах целесообразно использовать титановые пластины.

С занятия с Дрегалкиной:

Алгоритм:

1.Обработка ткани вокруг раны, срезается одежда, повязки, моется кожа мыльным раствором.

2.Ревизия раны: осмотр, промывание антисептиком, удаление инородных тел, фрагментов ткани. Рану не расширяют в ЧЛО. Перевязка сосудов. Иссекаются нежизнеспособные участки ткани (экономично).

3.Зашивание. Проверка ткани – потыкать иглой, есть ли кровотечение.

При ПХО ранней обычно накладывают глухие швы. Не дренируют раны ротовой полости, век, носа. Проникающие раны в области рта ушивают сначала СОР. Исключение область губ: сначала красную кайму, затем кожу, слизистую.

123. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области. Понятие «сочетанная травма». Принципы оказания медицинской помощи.

Сочетанная травма – это одновременное повреждение нескольких анатомических областей тела одним повреждающим фактором. К сочетанным повреждениям ЧЛО относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с ЧМТ.

Основной принцип помощи — специализированный подход с учётом патофизиологии травматической болезни и травматического шока. Для его реализации создают:

специализированные бригады скорой помощи (догоспитальный этап)

травмоцентры и отделения сочетанной травмы в стационарах

Принципы оказания помощи на догоспитальном этапе:

Безотлагательное устранение жизнеугрожающих нарушений витальных функций

Специализированный характер и этапность помощи

Приоритетность фактора времени

Преемственность этапов (согласованность стандартов помощи, связь между бригадами и травмоцентрами, контроль качества)

Задачи догоспитального этапа: диагностика, терапия и скорейшая транспортировка в противошоковый центр. Важнейшими клиническими критериями стабильности состояния являются отсутствие признаков дыхательной недостаточности и внутреннего кровотечения.

Ключевые положения:

Временной фактор критически важен для тяжёлых пациентов

«Золотой час» (первый час после травмы) — период, в течение которого доставка в операционную обеспечивает максимальный уровень выживаемости. Все действия на месте должны быть жизнеспасающими, чтобы не потерять минуты

Выживаемость повышается при чёткой тактике оказания помощи и слаженном взаимодействии догоспитального и госпитального этапов

124.Терапевтическая составляющая в компетенции врача-стоматолога общей практики.

Согласно профстандарту - https://fmza.ru/fund_assessment_means/stomatologiya/proekt- professionalnogo-standarta-po-spetsialnosti-31-05-03-stomatologiya/

Терапевтическая (в целом лечебная) деятельность врача-стоматолога общей практики включает следующие основные направления:

Диагностика заболеваний:

Диагностика кариеса и некариозных поражений зубов

Выявление болезней пульпы и периодонта

Диагностика заболеваний пародонта

Обследование слизистой оболочки рта

Выявление дефектов зубных рядов

Выявление зубочелюстных аномалий

Направление к другим специалистам при подозрении на заболевания

Лечебные мероприятия:

Лечение заболеваний зубов, включая молочные и постоянные

Терапия заболеваний пародонта и костной ткани челюстей

Лечение патологий периферической нервной системы челюстно-лицевой области

Терапия заболеваний ВНЧС

Лечение патологий слюнных желёз

Работа с заболеваниями слизистой оболочки рта (кроме предраковых состояний)

Лечебные процедуры:

Проведение местной анестезии

Физиотерапевтические процедуры

Подбор и назначение лекарственных препаратов

Разработка комплексного плана лечения

Контроль эффективности терапии

Протезирование:

Временное протезирование

Протезирование дефектов зубного ряда до трёх единиц (исключая импланты

Установка съёмных пластиночных протезов (частичных и полных)

Экстренная помощь:

Оказание помощи при острых стоматологических заболеваниях

Лечение обострений хронических заболеваний

Помощь при состояниях, угрожающих жизни пациента

Дополнительные функции:

Проведение санации полости рта

Проведение профессиональной гигиены и подбор средств индивидуальной

Удаление зубов (кроме ретенированных и дистопированных)

Вскрытие поднадкостничных абсцессов при периостите

Уход за пациентами с повреждениями челюстно-лицевой области

Врач обязан оценивать возможные побочные эффекты лекарств, осложнения лечения и обосновывать наиболее целесообразную тактику терапии для каждого пациента