Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

58. Ошибки и осложнения при лечении пульпитов постоянных зубов с несформированными корнями. Оценка отдалённых результатов.

Все лечебные вмешательства должны быть максимально щадящими, и направлены на создание физиологических условий для формирования структур зуба и окружающих его тканей.

Методы лечения пульпитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней:

•консервативные ─ биологический метод, метод непрямого покрытия пульпы, метод прямого покрытия пульпы;

•хирургические ─ витальная ампутация или пульпотомия (глубокая ампутация), витальная экстирпация (пульпэктомия).

Ошибки и осложнения при проведении консервативных методов лечения пульпитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней (биологический метод?):

1)Резкая болезненность при препарировании кариозной полости. Причина - неадекватная анестезия.

Решение - повторное обезболивание.

2)Появление приступообразных самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей вскоре после лечения.

Причина - неправильное определение показаний к проведению консервативных методов; нарушения техники выполнения метода.

Решение - изменение метода лечения - витальная ампутация - в постоянных зубах.

3)Некроз пульпы и, как следствие, развитие острого или хронического периодонтита. Причина - неправильное определение показаний к проведению консервативных методов; нарушения техники выполнения метода.

Решение - метода апексификации.

4)Вторичный кариес, выпадение пломбы.

Причины - некачественное препарирование; нарушение техники постановки пломбы; применение пломбировочного материала не по показаниям.

Решение - Лечение кариеса при сохранившейся прокладке или повторное проведение консервативного метода, соблюдение техники постановки пломбы, применение пломбировочного материала по показаниям.

Ошибки и осложнения при проведении витальной пульпотомии в постоянных зубах с незаконченным формированием корней.

1)Возникновение острых самопроизвольных болей, длительных болей от термических и механических раздражителей после лечения.

Причина - нарушения в технике проведения метода на любом из этапов; негерметичность пломбы; «грубая» ампутация; выпадение пломбы. Решение - Выполнение глубокой ампутации.

2)Некроз корневой пульпы и, как следствие, гибель зоны роста с развитием периодонтита. Причина в предыдущем пункте.

Решение - Выполнение метода апексификации.

Осложнения в отдалённые сроки после апексогенеза / апексификации:

Реинфекция, развитие периодонтита

Отсутствие формирования апикального барьера

Наружная и внутренняя резорбция

Перелом корня или зуба

59.Пломбировочные материалы, применяемые при лечении кариеса у детей.

Пломбировочные материалы для временных зубов

Требования к материалам: безопасность, простота в работе, рентеноконтрастность, устойчивость к жевательной нагрузке, эстетичность.

1. Стеклоиономерные цементы (СИЦ):

o Являются "золотым стандартом" в детской стоматологии.

oПреимущества:

▪Химическая адгезия (прилипание) к тканям зуба без необходимости протравливания

▪Длительное выделение фтора (фторирование окружающих тканей)

▪Биосовместимость и низкая усадка

▪Коэффициент теплового расширения близок к тканям зуба

o Недостаток: ниже эстетика и износостойкость по сравнению с композитами.

oВиды:

традиционные (химического отверждения) - Fuji IX, Riva Self Cure, Ketac Molar;

модифицированные (гибридные) - Fuji II LC, Riva Light Cure, Photac-Fil;

СИЦ тройного отверждения - Vitremer.

oПрименение: Пломбирование всех полостей, особенно в пришеечной области и на контактных поверхностях, герметизация фиссур, использование в качестве подкладки.

2.Компомеры (поликислотно-композитные гибриды):

oСочетают свойства СИЦ (выделение фтора, низкая усадка) и композитов (эстетика, прочность).

oВиды:

Традиционные (хим.отверждения) «C-R Гибрид»

Светоотверждаемые: «Dyract»

Гибридные: «Харизма» « Filtek Z 250»

Цветные компомеры (Twinky Star, Maverick и др.): Разработаны специально для детей.

oПрименяются: кариозные полости всех классов в молочных зубах, при абсолютной сухости полости в течение времени пломбирования (водопоглащение – расширение на 3%), подходят для временного пломбирования, а также в качестве прокладки. Требуют протравливания эмали и нанесения адгезива. Не подходят для пломбирования глубоких, больших полостей или тех, что находятся на контактных поверхностях с активной жевательной нагрузкой. Пломба может сколоться

3. Светоотверждаемые композиты:

oПрименяются с осторожностью из-за риска повышенной стираемости противоположного зуба и более сложной технологии.

oТребования: Обязательное протравливание эмали, нанесение адгезива, послойное нанесение и полимеризация. Требуют идеальной сухости рабочего поля, что у детей сложно достижимо.

oИспользуются в основном на фронтальных зубах у детей с хорошим поведением и низким риском развития вторичного кариеса.

Пломбировочные материалы для постоянных зубов

1. Стеклоиономерные цементы (СИЦ):

oШироко применяются благодаря своим преимуществам:

▪Химическая адгезия к тканям зуба (не требуется протравливание).

▪Длительное выделение фтора, что критически важно для защиты незрелой эмали вокруг пломбы и профилактики вторичного кариеса.

▪Биосовместимость и низкая усадка.

▪Рентгеноконтрастность.

o Недостаток: ниже эстетика и износостойкость по сравнению с композитами.

oПрименение: пломбирование полостей I, V классов (жевательные ямки, пришеечные области), подкладки под композиты, пломбирование зубов у детей с высоким риском кариеса.

2.Композиты химического и светового отверждения:

oЯвляются материалом выбора для восстановления постоянных зубов, особенно в зоне улыбки и на жевательных поверхностях, где важны эстетика и прочность.

Классификация:

По способу полимеризации:

•химического отверждения (Усадка по направлению к центру): ДентаКор, Призма,

Компоцем

•светоотверждаемые (фотополимеризующиеся)

•двойного отверждения «ДентЛайт»

По форме выпуска:

•основная и катализаторная пасты

•паста

•паста и жидкость

•порошок и жидкость

По консистенции:

•Традиционные

•Жидкие (текучие)

•Конденсируемые (пакуемые)

По назначению:

•Для жевательных зубов

•Для передних зубов

•универсальные

oОсобенности применения у детей:

▪Обязательное использование коффердама для изоляции от влаги

▪Протравливание эмали, нанесение адгезива

▪Послойное нанесение и полимеризация материала

oПреимущества: Высокая эстетика, прочность, долговечность

3.Компомеры:

oСочетают адгезию и выделение фтора (как СИЦ) с хорошей эстетикой и простотой работы (как композиты)

o Требуют протравливания и нанесения адгезива

oВыбор для пломбирования небольших полостей в постоянных зубах

60.Повышение резистентности твёрдых тканей зубов и лечение начального кариеса (очаговой деминерализации) у детей с активным кариесом в период сменного и постоянного прикуса.

Основной метод лечения - реминерализующая терапия, направленная на восстановление эмали путём введения в эмаль ионов кальция, фосфора, и последующего применения фторирование эмали. А также исключение фактора, способствующего деминерализации зубов: ограничение сладкого, соблюдение гигиены, сбалансированное питание, уход за ортодонтическими конструкциями.

Реминерализующая терапия:

1. Общая. Препараты кальция и фтора:

- «Кальцинова». Препарат способствует более быстрой минерализации костей, укрепляет эмаль зубов, содержит фосфор, кальция витамины С, В6, В3, А. Детям в возрасте от 3 до 4 лет препарат назначают по 2-3 таблетки, детям в возрасте 4 лет и старше - по 4-5 таблетки.

-Натрия фторид. Натрия фторид оказывает трофическое, противокариесное и противорахитическое действие. Ионы фтора накапливаются, образуя слаборастворимые фторапатиты. Стимулируя минерализацию твёрдых тканей зуба, они способствуют созреванию и отвердеванию зубной эмали и предохраняют зубы от развития кариеса. Для профилактики кариеса детям в течение всего периода формирования зубов: в возрасте 2- 6 лет - по 1.1 мг, старше 6 лет - по 2.2 мг 1 раз в день.

-«Витафтор». Применяют в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей при кариесе зубов и для улучшения формирования тканей постоянных зубов. Назначают детям, проживающим в районах с недостаточным содержанием фтора (менее 0,5 мг/л) в питьевой воде. Внутрь во время еды или через 10-15 мин после еды ежедневно 1 раз в день в течение 1 мес. После 2-недельного перерыва курс повторяют. Разовая доза для

детей от 1 года до 6 лет - 1/2 чайной ложки или 1 таблетка, от 7 до 14 лет - 1 чайная ложка или 2 таблетки.

2. Местная:

Метод Леуса-Боровского: аппликации очищенной и высушенной поверхности зубов 10% раствором глюконата кальция в течение 15-20 мин с заменой тампонов каждые 5 минут. Затем нанесение 2-4% раствора фторида натрия на 5 мин. Аппликации проводят ежедневно или через день в количестве 15-20 сеансов.

Метод Пахомова – применение препарата Ремодент - мелкокристаллический порошок, хорошо растворимый в воде, применяется в виде раствора, получают из костей крупного рогатого скота. На поверхность поражённых зубов накладывают ватные тампоны, смоченные раствором на 15-20 минут, 1520 процедур.

Применение кальций-фосфат содержащих гелей:

-ROCS medical minerarls. После чистки зубов нанести гель на зубы щёткой и воздержаться от еды и питья в течение 30 минут. Возможно применение геля в капах.

- Tooth mouse. Нанести на поверхность зубов аппликатором или мягкой щеткой для заполнения интерпроксимальных участков. Аппликация проводится в течение 15 минут. Либо используют GCTooth Mousse с помощью капы, аппликация проводится в течение 15 мин.

Ремарс-гель. Используется 1-2 раза в сутки, можно заменять обычную чистку зубов. Препарат состоит из двух тюбиков (гель №1 и гель №2), которые нужно использовать один за другим при каждой чистке, не споласкивая полость рта.

61. Подготовительный этап комплексного лечения кариеса у детей раннего возраста.

1)Сбор анамнеза. Выявление субъективных факторов риска кариеса.

2)Оценка психологического статуса ребёнка

3)Обследование ЗЧС ребёнка. Оценка состояния полости рта: наличие кариозных поражений, неудовлетворительных пломб, поражений тканей пародонта, СОР, ЗЧА. Также оценивается:

состояние гигиены полости рта

анатомические особенности строения зубов (наличие глубоких фиссур, отсутствие трем)

качество слюны (признаки гипосаливации, повышенная вязкость)

наличие некариозных поражений твёрдых тканей зубов

4)Определение уровня здоровья ребёнка, степени поражения твёрдых тканей зубов, активности кариозного процесса.

5)Дополнительные методы обследования.

6)Выбор метода лечения в зависимости от диагноза, риска развития кариеса, установленного контакта с ребёнком.

7)Повышение резистентности твёрдых тканей зуба (профессиональная гигиена полости рта, устранение кариесогенных факторов, реминерализирующая терапия, фторирование эмали).

На основании оценки степени активности течения кариеса, степени риска возникновения новых кариозных поражений и кариесрезистентности эмали, а также наличия различных кариесогенных факторов для каждого ребёнка необходимо составлять индивидуальный план комплексного лечения. Комплексное профилактическое лечение направлено, вопервых, на устранение этиотропных и патогенетических факторов, во-вторых, на восстановление нарушений, вызванных кариозным поражением зубов.

При лечении детей важное значение имеет взаимодействие врача и родителей: поведение ребёнка, мотивация к лечению, соблюдение рекомендаций – все эти составляющие успешного лечения зависят от лиц, сопровождающих ребёнка.

Комплексное профилактическое лечение проводят при информированном согласии родителя или опекуна, самостоятельное решение могут принимать дети старше 15 лет.

62. Показания к удалению временных зубов. Методы профилактики вторичных деформаций зубочелюстной системы.

1)Физиологическая резорбция корней зубов

2)Отсутствие физиологической резорбции

3)Хронический периодонтит молочных зубов

4)Периостит челюсти

5)Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, если зубисточник инфекции (остеомиелит, абсцесс, одонтогенная флегмона)

6)Травматические повреждения (зуб в щели перелома, вертикальные и оскольчатые переломы корней, последствия травмы при невозможности или безуспешности консервативного лечения)

7)Заболевания пародонта (агрессивный пародонтит, пародонтальные синдромы)

8)Некариозные поражения твёрдых тканей зубов (несовершенный дентиногенез, синдром Стентона-Капдепона)

9)Удаление зубов по ортодонтическим показаниям.

10)Анкилоз зубов

Профилактика зча:

от рождения до 6 мес

oПравильное искусственное вскармливание ребёнка: правильная его укладка при

кормлении; предотвращение давления горлышка бутылки на альвеолярный

отросток; регулирование усилий ребёнка при сосании за счёт сжатия пальцами материнской груди, правильного подбора отверстия в соске, длины соски и степени её введения в рот; наблюдение за регулярностью глотания

oВыявление преждевременно прорезавшихся зубов и определение показаний к их удалению

от 6 мес до 3 лет (формирование окклюзии молочных зубов).

oНаблюдение за последовательностью прорезывания молочных зубов и их установлением в зубную дугу

o Пластика укороченной уздечки языка

o Борьба с вредными привычками сосания пальцев или предметов

oВыявление привычной неправильной позы, нарушенной осанки, плоскостопия и направление на консультацию к врачу-ортопеду

oНормализация: смыкания губ, носового дыхания, расположения нижней челюсти (с помощью лечебной гимнастики и вестибулярных пластинок)

oПротезирование при врождённом дефекте нёба после велопластики и стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины

oВыявление детей с выраженными зубочелюстными аномалиями и деформациями и направление их к врачу-ортодонту для оказания специализированной помощи и принятия их на диспансерный учёт

4-й период - от 3 до 6 лет (период формирования окклюзии молочных зубов).

o Пластика укороченной или неправильно прикреплённой уздечки языка

oКомплексы лечебно-гимнастических упражнений для нормализации смыкания губ, расположения нижней челюсти и языка в покое и во время функций. Применение вестибулярных пластинок и других профилактических аппаратов

oБорьба с вялым жеванием, отказом от употребления относительно жёсткой пищи, обучение правильному глотанию

o Обучение правильному произношению отдельных звуков («р», «л», шипящих и др.) o Плановая санация и гигиена рта с использованием средств специального назначения o Выявление и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов

oЗамещение отсутствующих зубов с помощью пластиночных протезов при множественной или полной адентии

o Наблюдение за глубиной резцового перекрытия и формой зубных дуг

6 до 9 лет (начальный период смены зубов)

oВыявление детей с зубочелюстными аномалиями и направление их на ортодонтическое лечение

o Плановая санация рта и регулярная гигиена

oНаблюдение за последовательностью прорезывания первых постоянных моляров, резцов и массаж альвеолярного отростка

o Избирательное пришлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов (чаще клыков)

o Пластика укороченной или неправильно прикреплённой уздечки языка

oПеремещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением её основания в области межальвеолярной перегородки

o Удаление задержавшихся молочных резцов, сверхкомплектных зубов

oЗамещение путём протезирования, по показаниям, рано потерянных молочных зубов, ретинированных и отсутствующих в результате адентии

o Выявление нарушений осанки, плоскостопия и направление к ортопеду

oБорьба с вредными привычками сосания и прикусывания пальцев, губ, щёк, языка, различных предметов, с привычной неправильной позой

oНаправление детей с ротовым дыханием на консультацию к оториноларингологу. Удаление аденоидов и нёбных миндалин при резко выраженных нарушениях окклюзии, нормализация носового дыхания с помощью вестибулярных пластинок и других приспособлений

oПрименение комплексов лечебной гимнастики для нормализации носового дыхания, глотания, осанки

o Обучение у логопеда правильному произношению отдельных звуковых фонем

oНормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции при её привычном смещении

o Выявление детей с ЗЧА и направление их на лечение к врачу-ортодонту

oОпределение показаний к удалению разрушенных первых постоянных моляров или резцов при резко выраженных зубочелюстных аномалиях

oВосстановление разрушенных коронок первых постоянных моляров или резцов путём протезирования после их травмы или кариозного разрушения

o Предупреждение деформации верхней челюсти после уранопластики

от 9 до 12 лет (окончание смены зубов).

o Выявление детей с ЗЧА и направление их на консультацию к врачу-ортодонту o Плановая санация рта и регулярная гигиена

oУдаление молочных зубов при хроническом гранулирующем периодонтите, а также задержавшихся молочных моляров и клыков

o Избирательное пришлифовывание нестёршихся бугров молочных клыков и моляров

o Пластика укороченной или неправильно прикреплённой уздечки языка

oПеремещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением основания уздечки в области межальвеолярной перегородки

oУдаление прорезавшихся или ретинированных сверхкомплектных зубов, одонтом, обнажение коронок ретинированных премоляров и клыков

oОпределение ортодонтических показаний к удалению разрушенных первых постоянных моляров или отдельных резцов при резко выраженных ЗЧА до прорезывания постоянных клыков и вторых моляров

o Замещение отсутствующих зубов, в том числе при адентии, путём протезирования.

o Выявление нарушений осанки, плоскостопия, кривошеи и направление к ортопеду

oБорьба с вредными привычками сосания пальцев, губ, щёк, языка, различных предметов, прикусывания, неправильной позой, в том числе во время сна

o Лечебная гимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки

o Обучение правильному глотанию, произношению отдельных звуков речи

oНормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции при её привычном смещении

oНаблюдение за последовательностью прорезывания премоляров, выявление адентии вторых премоляров и решение вопроса о сохранении или удалении задержавшихся молочных моляров

oНаблюдение за последовательностью прорезывания постоянных клыков, совпадением средней линии между верхними и нижними центральными резцами и срединной линией лица. Выявление ретенции постоянных клыков и первых премоляров или их адентии

oУдаление при резко выраженных аномалиях окклюзии увеличенных аденоидов, нёбных миндалин

- от 12 до 15 лет (период окклюзии постоянных зубов).

o Выявление детей с ЗЧА и направление их на консультацию к врачу-ортодонту o Плановая санация рта и регулярное соблюдение правил гигиены

o Удаление сверхкомплектных зубов, одонтом, кист

o Обнажение коронок ретинированных премоляров, клыков, вторых моляров o Восстановление разрушенных постоянных зубов путём протезирования

o Замещение зубов после их потери или первичной адентии путём протезирования o Выявление нарушенной осанки, плоскостопия, кривошеи и направление к ортопеду o Определение нарушений оссификации скелета и направление к ортопеду

oБорьба с вредными привычками сосания, прикусывания, с неправильной позой и лечебная гимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки в сочетании с комплексами ортодонтических и других лечебных мероприятий, направленных на нормализацию окклюзии. Применение гипноза для борьбы с вредными привычками

o Пластика укороченной или неправильно прикреплённой уздечки языка

oВыявление заболеваний пародонта и направление к пародонтологу

Вболее старшем возрасте необходимы:

•санация и соблюдение правил гигиены рта с использованием средств специального назначения

•выявление ЗЧА и деформаций, направление в ортодонтические отделения стационара для их лечения и хирургического исправления резко выраженных аномалий окклюзии

•своевременное зубочелюстное протезирование

•пластика укороченной уздечки языка

•наблюдение за последовательностью протезирования и установлением в зубные ряды третьих моляров, удаление их зачатков на чрезмерно развитой челюсти

63. Преимущества аппарата Вектор при обработке пародонтальных карманов

Преимуществами использования аппарата Вектор являются:

1)Отсутствие инфицирующего аэрозоля

2)Менее трудоёмкий в работе

3)Менее болезненный для пациента, возможна обработка всей полости рта за 1 посещение

4)Наличие резонансного кольца, преобразующего разнонаправленные колебания в линейные

5)Амплитуда колебаний насадки 25 - 30 мкм (у других 100 - 150 мкм)

6)Щадящее отношение к тканям (минимально инвазивный), сохранение неповреждённого цемента

7)Возможность полирования корня под десной специальной суспензией

8)Специальные насадки для работы в области имплантатов и пластиковый пик - зонд

9)Генерирует меньше тепла

10)Меньше послеоперационная чувствительность (закрытие дентинных канальцев)

64. Преимущества и недостатки метода лечения периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями путём применения цементов на основе гидроксида кальция.

(Из методички Ожгихина Н.В., Стати Т.Н. Периодонтиты временных и постоянных зубов у детей)

Более успешный результат лечения получен при применении цементов МТА, содержащих соединения кальция (Рго Root МТА (минеральный триоксидный агрегат /Dentsply, Триоксидент/ ВладМиВа, МТА Angelus).

Цементы МТА разработаны для решения таких проблем, связанных с эндодонтическим лечением зубов, как перфорации дна полости зуба и боковой стенки корня, случайное вскрытие полости зуба, деструктивные изменения в периодонте, апексофикация в зубах с несформированной верхушке зуба. Материалы представляют собой смесь силикатов кальция: трикальций силиката (3CaO-Si02), 20 кальцийсодержащих соединений железа и алюминия (трикальций алюминат 3CaOАI2Оз, тетракальций алюмоферрит 4CaO-АI2Оз- Fе2О) и гидратированного сульфата кальция (CaS04-2Н2О) или гипса. Для рентгеноконтрастности в состав материалов введен оксид висмута (Вi2Оз).

Преимущества:

1.Материал создаёт надёжную краевую герметизацию корневого канала

2.Биологически совместим с тканями пульпы и периодонта.

3.Установлено, что в присутствии МТА происходит активизация синтетической активности клеток, продуцирующих минерализованные ткани.

4.Цементы МТА - единственные реставрационные материалы, на поверхности которых может происходить цементогенез.

5.Минеральный триоксидный агрегат вступает в химическую реакцию с тканевыми жидкостями, образуя плотный барьер в апикальной области. Это свойство определяет возможность проведения одномоментной

апексификации, например, при необратимых формах пульпитов в постоянных зубах с незавершённым формированием корней.

Алгоритм лечения.

1посещение

1.Местное обезболивание.

2.Создание эндодонтический доступ к корневому каналу. Инструментальная обработка корневого канала с помощью ручных инструментов К-файл техникой Степ Бэк на длину сформированного канала. Вращающиеся инструменты Pro Taper не используют из-за опасения протолкнуть инфицированное содержимое корневого канала в периапикальные ткани. Медикаментозная обработка корневого канала.

3.Введение в корневой канал пасты на основе гидроксида кальция (Calasept /Scania Dental, Calcicur /Vосо) сроком на одну неделю с целью дезинфекции корневого канала. Временное пломбирование.

2посещение

1.После удаления временной пломбы в корневой канал вводится порция MTA цемента с помощью аппликатора в область верхушки корня. Конденсацию материала осуществляют плаггером. Толщина пломбы в области верхушки должна составлять 3-4мм.