Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

II. Основу вторичной профилактики рака составляют скрининг и ранняя диагностика предраковых заболеваний полости рта, ранних стадий рака. Рак полости рта часто диагностируют на поздней стадии, когда прогноз неблагоприятный, а риски больше

III. Третичная профилактика рака полости рта направлена на улучшение и новые стратегии лечения. Лучевая, химиотерапия и хирургическая операция

Онконастороженность — умение врача на приёме верифицировать опухоли и опухолеподобных заболеваний. Оценивая жалобы, анамнез, клинику. Врачу необходимо своевременно диагностировать предрак, рак кожи и рта, а при отсутствии симптомов и жалоб направлять на онкоскрининг, консультацию к более опытному коллеге.

Онконастороженность должна стать частью повседневной врачебной практики: не только посредством приобретения новых умений, навыков и знаний, но и путём совершенствования клинического мышления, врачебной логики в работе с пациентом

Основные задачи врача на приёме:

•Выявление риска развития онкологии

•Диагностика и лечение предраковых заболеваний

•Диагностика ранних стадий онкологии

•Своевременное направление пациента в онкодиспансер

•Комплексное обследование пациента при подозрении на опухоль

По мнению Б. Е. Петерсона (1979), онкологическая настороженность сводится к следующему:

знание клинических симптомов злокачественных новообразований

знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение

знание организации онкологической помощи и направление на консультацию

тщательное обследование каждого пациента, обращающегося к врачам любой специальности, для выявления возможного онкологического заболевания

необходимо знать о возможности атипичного или осложнённого течения злокачественных опухолей и уметь их диагностировать

в максимально короткий срок поставить клинический диагноз, подтверждённый данными гистологического исследования, и начать рациональное лечение пациента

Академик А. И. Савицкий, один из основоположников онкологии в СССР, главный онколог Министерства здравоохранения СССР (1945), описал ряд малых неспецифических

симптомов — «синдром малых признаков», одновременное наличие которых у пациента является характерным для злокачественной опухоли:

1)немотивированная слабость, быстрая утомляемость

2)похудание

3)анемизация (проявляющаяся бледностью)

4)депрессия (утрата интереса к окружающему — работе, семье, привычному образу жизни)

Знание профессиональных вредностей, с которыми пациент сталкивается в своей жизни, часто позволяет выявить предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Иногда условия для развития опухоли могут создать воздействия, перенесённые много лет назад (рак кожи у рентгенологов, рак лёгкого у рабочих каменноугольных шахт и рудников, рак мочевого пузыря у работников анилиновой промышленности; химическими канцерогенами являются ароматические углеводороды, ароматические амины, асбест, хром, никель, мышьяк и др.).

Онконастороженность врача-стоматолога и ЧЛХ

Оценка риска развития онкологического заболевания проводится врачом-стоматологом, челюстно-лицевым хирургом на основании данных анамнеза. В современной клинической практике выделяют группы пациентов высокого и очень высокого риска.

Группа высокого риска:

Пациенты в возрасте 40 лет и старше

Пациенты в возрасте 18–39 лет, которые:

•курильщики (включая кальяны, жевательного табака, снюсов)

•систематически употребляющие алкоголь

•носители вируса папилломы человека тип 16

•носители вируса простого герпеса

•носители вируса Эпштейн-Бар

•носители ВИЧ

Пациенты, имеющие хронический кандидоз СОР

Пациенты, подвергающиеся систематическому воздействию УФ и ветра

Группа очень высокого риска:

наследственная предрасположенность (наличие онкологии у родственников)

все пациенты в возрасте 65 лет и старше

пациенты с ранее диагностированным предраковым состоянием

пациенты с ранее леченым раком рта

Лица, входящие в группу повышенного риска, обследуются целенаправленно 2 раза в год.

При работе с пациентом врачи могут применить анкету для выявления факторов риска развития онкологии. Анкету можно предлагать заполнять пациентам на профосмотрах или размещать на стендах/сайтах стоматологических клиник

25. Современный подход к использованию адгезивных систем с учётом резистентности твёрдых тканей зуба.

Современный подход к использованию адгезивных систем направлен на переход от простой фиксации реставрации к биомиметическому восстановлению зуба, то есть к воспроизведению его структуры и механических свойств. В этом случае реставрация становится частью единого комплекса «зуб–адгезив–композит», что повышает резистентность твёрдых тканей к нагрузке, трещинам и вторичному кариесу.

Эволюция систем шла от многоэтапных техник (4 е поколение, 3 тюбика) к универсальным адгезивам (7–8 е поколения, 1 тюбик). 4 е поколение — «золотой стандарт» по прочности адгезии, но требует строгого соблюдения протокола.

Современные универсальные адгезивы позволяют выбирать протокол в зависимости от клинической ситуации: тотальное протравливание при необходимости максимальной адгезии к эмали (начальный кариес, где много эмали), самопротравливающий подход при работе с глубокими полостями для снижения чувствительности, либо селективное протравливание эмали

В современной практике наиболее обоснованным считается метод селективного протравливания эмали с последующим использованием универсальных или

самопротравливающихся адгезивов для дентина. При этом смазанный слой не удаляется полностью, а модифицируется и включается в гибридный слой (т.е. его в 4 поколении просто вместе с кислотой нахер смывали и сушили, и типа оставляли чистые открытые дентинные канальца, в которые затекал гидрофильный праймер, но суть в том, что при такой технике при протравливании губили дентин, а потом его ещё и сушили, из-за чего коллаген в каналах просто склеивался и закрывал канальцы. А в последних поколениях адгезивов они ничего не смывают, смазанный слой растворяется и включается в гидрофильный слой, механически укрепляя всю структуру). Помимо этого:

используют мономеры (например, 10 MDP) для химической связи с гидроксиапатитом — это повышает долговечность адгезии

применяют методы ингибирования матриксных металлопротеиназ (ММП), например, с помощью хлоргексидина — это замедляет деградацию гибридного слоя и снижает риск вторичного кариеса или скола пломбы.

Таким образом, современный подход — биологически ориентированный и минимально инвазивный, обеспечивающий прочное и долговечное сцепление и резистентность зуба.

26. Тактика врача-стоматолога при лечении язвенно-некротических процессов полости рта.

Тактика комплексная и поэтапная, учитывает местные проявления и общее состояние пациента (чаще — при гингивите Венсана и язвенно некротическом стоматите)

Диагностика:

•оценка жалоб (боль, кровоточивость, запах изо рта, недомогание)

•осмотр (язвы, некроз, серо зелёный налёт, гиперемия)

•анализ общего состояния и факторов риска (снижение иммунитета, стресс, инфекции)

Местное лечение в остром периоде (щадящее):

•аппликационная анестезия (противопоказано агрессивное вмешательство, выбор – меньшее из зол)

•осторожное удаление некротических масс

•обработка антисептиками

•применение ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин) для очищения раны

После уменьшения воспаления:

•назначение кератопластических средств для регенерации слизистой

•обучение гигиене полости рта с использованием мягких средств

Общее лечение (при выраженных общих проявлениях — температура, интоксикация):

•антибактериальные препараты против анаэробной флоры (например, метронидазол, возможно в комбинации с амоксициллином)

•НПВС

•витамины (А, B, C, PP)

Важно дифференцировать:

гингивит Венсана — поражение ограничено десной

язвенно некротический стоматит — процесс распространяется на СОР, протекает тяжелее и сопровождается более выраженной интоксикацией.

Таким образом, тактика врача включает обезболивание, щадящую некрэктомию, антисептическую и ферментативную обработку, стимуляцию заживления и, при необходимости, системную терапию, что обеспечивает устранение воспаления и восстановление тканей.

27. Тактика врача-стоматолога при наличии перфорации области бифуркации и корневого канала.

Перфорация — патологическое (чаще ятрогенное) сообщение полости зуба/корневого канала с окружающими тканями.

Причины:

неправильный поиск корневых каналов

чрезмерное/неадекватное расширение каналов (при игнорировании кривизны)

ошибки при формировании эндодонтического доступа

Мб при установке штифтов

работа с кальцинированными каналами

резорбция корня (истончение стенок зуба)

Признаки перфорации:

внезапное кровотечение из канала

резкая боль у пациента

ощущение «провала» инструмента

изменение показаний апекслокатора

подтверждение диагноза — рентгенография

Тактика при обнаружении:

1)Немедленно прекратить инструментальную обработку

2)Изолировать рабочее поле

3)Провести антисептическую обработку (Хлоргексидин или Гипохлорит натрия)

4)Остановить кровотечение (гипохлорит -> дезактивация H2O2, бумажные штифты)

5)Уточнить локализацию дефекта

6)Немедленно герметично закрыть дефект биосовместимыми материалами (MTA, биокерамика обладают высоким герметизмом и стимулируют регенерацию)

При перфорации в области бифуркации следует действовать осторожно, так как из-за близости к пародонту высок риск воспалительных осложнений (требуется максимально раннее и герметичное закрытие дефекта). При перфорации корневого канала, особенно в апикальной или средней трети, прогноз благоприятней, и после закрытия дефекта возможно продолжение эндодонтического лечения.

*Биокерамика — это группа кальций-силикатных материалов, обладающих высокой биосовместимостью, герметичностью и способностью стимулировать регенерацию тканей. Они выделяют ионы кальция, создают щелочную среду и способствуют образованию твёрдых тканей. В современной эндодонтии применяются для закрытия перфораций, апикальных барьеров и пломбирования каналов (на сколько помню, на одной из конференций говорили, что биокерамика очень чувствительны к влаге, при неправильном использовании будет возникать воспаление на этот материал).

28. Тактика врача-стоматолога при оказании неотложной стоматологической помощи.

(Из учебника экстренная помощь при неотложных состояниях в стоматологии Бичун)

Неотложная стоматологическая помощь может потребоваться при остром течение периодонтитов, перикоронарите, одонтогенном остеомиелите, флегмонах ЧЛО, вывихах и переломах зубов, челюстей

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ТЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТОВ

Консервативно:

Задачи:

•адекватное обезболивание

•создание условий для оттока экссудата из околоверхушечного очага через апикальное отверстие корня зуба

Оперативное: показано пациентам с соматическими заболеваниями (удаление), в связи с беременностью и при невозможности проведения консервативного лечения по

«местным» причинам:

•непроходимость корневых каналов

•наличие в корневых каналах штифтов, обломков инструментов и других посторонних предметов при невозможности их удаления

•при наличии глубокого пародонтального кармана в сочетании с выраженными изменениями в периапикальной области и II-III степенью подвижности зуба

•значительно разрушенная коронка зуба

•диаметр периапикального очага инфекции превышает 1 см

Оперативные методы в условиях полноценного обезболивания:

•удаление зуба и выскабливание гранулём

•резекция верхушки корня и выскабливание гранулём (не неотложная помощь)

•ампутация корня и выскабливание гранулём

•гемисекция и выскабливание гранулём

•реплантация зуба с выскабливанием гранулём и пломбированием каналов

ПЕРИКОРОНАРИТ

Лечение на ранних этапах заключается в полоскании полости рта и промывании пространства под воспалённым «капюшоном» тёплыми антисептическими растворами, проведении физиотерапии, тщательном туалете рта.

При малейшем нарастании воспалительных явлений показано иссечение «капюшона».

Эффективная мера профилактики периостита и остеомиелита (в случае неблагоприятного течения перикоронарита) - удаление зуба.

ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Цели:

•санация очага воспаления

•воздействие на возбудитель

•гипосенсибилизация и повышение сопротивляемости организма

Амбулаторное лечение предусматривает:

1)адекватное местное обезболивание

2)удаление «причинного» зуба

3)дренирование внутриротовых абсцессов (разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости без отслаивания последней)

4)общеукрепляющую, противовоспалительную, антибактериальную терапию

5)физиотерапию для пациентов с нормерэгической реакцией организма на воспаление (тепловые процедуры в субэритемных дозах)

6)симптоматическое лечение (антигистаминные препараты, анальгетики)

Стационарное лечение предусматривает:

•адекватное обезболивание (по показаниям - местное или общее)

•удаление «причинного» зуба

•дренирование внутриротовых и наружных абсцессов и околочелюстных флегмон, вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи при вовлечении её в воспалительный процесс

•антибактериальную терапию антибиотиками, сульфаниламидными препаратами (после получения антибиотикограммы)

•гипосенсибилизирующую, дезинтоксикационную, иммунную, общеукрепляющую, симптоматическую терапию, физиотерапию

Подбор конкретного препарата осуществляется в соответствии с видом и вирулентностью микробов, состоянием защитных сил и степенью функциональных нарушений организма.

ФЛЕГМОНЫ ЧЛО

Задача врача - распознать флегмону околочелюстной локализации, поставить топический диагноз и незамедлительно госпитализировать пациента. Необходима углублённая топическая диагностика, основываясь на патогномоничных местных признаках, выбрать лучший метод обезболивания, наиболее рациональный доступ

ВЫВИХИ

При вывихах зубов после качественного обезболивания вправляют зуб в лунку и ушивают разрывы десны. Операцию заканчивают наложением проволочной шины-скобы, которую при неполном вывихе снимают через 2-3 недели, а при полном - через 3-4 недели. После приживления зуба обязательно проводят ЭОМ и при необходимости - эндодонтию.

Вправлять передний вывих нижней челюсти лучше в положении пациента сидя с прочной опорой под головой (спинка стула, стена). Врач стоит лицом к пациенту, его руки - на уровне нижней челюсти пациента, большие пальцы рук обёрнуты марлевыми салфетками. Опираясь большими пальцами обеих рук на моляры пациента, врач остальными пальцами охватывает нижнюю челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными - вверх (на подбородок), нужно добиться утомления и расслабления жевательных мышц и силой сместить суставные головки челюсти книзу. Когда они опустятся ниже суставных бугорков, появится возможность сместить челюсть назад. При этом пациенту дают рекомендацию медленно и без напряжения закрывать рот. Головки сустава обычно устанавливаются в суставные ямки с характерным щёлканьем. Смещая челюсть кзади, необходимо быстро переместить большие пальцы обеих рук к щекам, чтобы избежать их прикусывания. После устранения вывиха накладывают иммобилизующую повязку на 2,5-3 недели.

При заднем вывихе нижней челюсти методика вправления та же, но после оттягивания книзу нижнюю челюсть смещают кпереди.

Неотложная помощь при переломах и вывихах включает следующие мероприятия:

•обезболивание (анальгин, инфильтрационная или проводниковая анестезия)

•транспортную иммобилизацию

•доставку пострадавших в травматологическое отделение, к специалистам челюстно-лицевого профиля

•противошоковое лечение при развитии травматического шока

29.Тактика врача-стоматолога при отломе инструмента в корневом канале.

Для определения правильной тактики необходимо учитывать целый ряд факторов, которые не всегда возможно полно и точно оценить:

•тип инструмента

•длину отломка инструмента

•степень повреждения инструмента в корневом канале

•позицию отломка инструмента по отношению к оси канала

•тип пломбировочного материала, который окружает от ломок

•анатомию корневого канала

•имеющиеся в распоряжении врача технические средства

•прогноз лечения

•зуб витальный или инфицированный

•Начальная или конечная стадия чистки каналов

•Инструмент сломан до или после изгиба

На основании этих данных принимается решение: не удалять инструмент (обойти его) или пытаться удалить сломанный инструмент

Методы извлечения в зависимости от расположения отломка:

1)Верхняя треть канала: прогноз благоприятный — достаточно места для подхода и захвата вращающимися инструментами. Отломок окружён пломбировочным материалом, и удаление этого материала ведёт к одновременному удалению отломка инструмента/

2)Коронковая часть канала / выход в полость коронки:

•создать пространство вокруг отломка (тонкие/циркулярные боры трепаны)

•захватить кровоостанавливающим зажимом или спецприспособлениями

3)Средняя часть канала, извлечение из канала зависит от возможности удаления пломбировочного материала, который его окружает:

•осторожно препарировать полость подхода

•определить положение отломка с помощью K reamer (либо рентген)

•расшатать и извлечь инструментом большего диаметра либо экстрактором

4)Апикальная часть канала: прогноз хуже. Важно не протолкнуть отломок за апикальное отверстие.

Специальные методы:

1)УЗ-аппараты — при доступности отломка и возможности эффективного воздействия.

2)Микросварка (если другие методы неэффективны и есть прямой доступ к отломку):

•два инструмента электрода: один вводят между отломком и стенкой канала, второй подводят к отломку

•разряд приваривает электрод к отломку

•извлечение вытягивающими движениями

Извлечение отломка производят вытягивающими движениями. Исключить ротацию, прочность сварки не достаточна.

Если извлечь отломок не удаётся:

1)пройти и расширить канал рядом с отломком

2)при безуспешности попыток — апикальная хирургия

3)компромиссный вариант — сохранение отломка с включением в пломбировочный материал.

Форсированное удаление при частичном эффекте может привести к:

•дополнительной поломке инструментов

•созданию уступов/перфораций

•ослаблению корня зуба (истончение стенок)

•расширению физиологического отверстия

Извлечение отломков — трудоёмкий процесс, который может потребовать нескольких часов или посещений.

30. Эндодонто-пародонтальные поражения. Классификация. Лечение.

Эндодонто-пародонтальные поражения – сочетание пародонтита и осложнённого кариеса в области одного зубочелюстного сегмента.

Пути сообщения пульпы зуба и тканей пародонта:

•Дентинные трубочки

•Боковые и дополнительные каналы

•Апикальное отверстие

КЛАССИФИКАЦИЯ (локализация источника)

1.Первично эндодонтические поражения с клинически не выраженным воздействием воспалённой пульпы на ткани пародонта.

2.Первично эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта, которые развиваются при длительном течении эндодонтической патологии

3.Первично пародонтальные поражения с клинически не выраженным воздействием воспалённых тканей пародонта на пульпу

4.Первично пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы, когда в процессе происходит инфицирование пульпы через боковой канал или апикальное отверстие

5. Истинно комбинированные поражения, когда эндодонтическая и пародонтальная патология возникали одновременно и развивались параллельно

КЛИНИКА

1. Первично эндодонтические поражения

Клинически пульпа полностью некротизирована. Потери пародонтального прикрепления не наблюдается. Отёк или свищевой ход если и диагностируется, то локализируется в проекции периапикальной области.

Rg: область костной деструкции ограничена периапикальным участком или областью вокруг латеральных канальцев. Маргинальной потери костной ткани или внутрикостных дефектов не отмечается.

2. Первично эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта

Распространение инфекции коронально вдоль пародонтальной связки из области хронической апикальной патологии провоцирует разрушения смежной костной ткани до границы краевого пародонта. Клинически отмечается некроз пульпы и признаки вовлечения в процесс тканей пародонта (потеря пародонтального прикрепления). Глубина пародонтального зондирования может быть не изменена.

Rg: отмечается деструкция костной ткани в области альвеолярного гребня, которая продолжается до апикального участка (апикомаргинальные поражения).

3. Первично пародонтальные поражения

Клинически отмечается потеря пародонтального прикрепления и подвижность зубов. Наличие пародонтального кармана, пульпа зуба витальна (интактна).

Rg: отмечается горизонтальная потеря костной ткани и наличие внутрикостных дефектов.

4. Первично пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы

Развиваются в результате расширения пародонтального кармана с вовлечением в процесс пульпы. Клинические признаки похожи на те, которые отмечаются при первично пародонтальных патологиях - потеря пародонтального прикрепления и подвижность зубов. Образуется глубокий пародонтальный карман.

Rg: внутрикостные дефекты, простирающиеся вплоть до апикального отверстия.

5. Истинно комбинированные поражения

Является результатом слияния независимых пародонтальной и эндодонтической патологий.

Клинические и Rg признаки напоминают первично пародонтальные/вторично эндодонтические поражения.

Отмечается расширение пародонтальных карманов, пульпа некротизирована, присутствуют апикомаргинальные дефекты (деструкция костной ткани в области альвеолярного гребня, которая продолжается до апикального участка).

ДИАГНОСТИКА

Основные методы диагностики: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация