Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

Вскрытие гнойного очага.

Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких тканей достаточно широко распространён до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:

1)Кратчайший путь к гнойному очагу

2)Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу

3)Полноценное дренирование гнойного очага

4)Получение оптимального косметического эффекта послеоперационной раны

При операции вскрытия абсцесса кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстноподъязычной и щёчной мышц. Исключение составляет подкожная мышца шеи и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создаёт хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желёз, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Дренирование гнойного очага.

После вскрытия абсцесса и флегмоны струёй раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

В клинической практике у пациентов с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:

с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины

с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетёных изделий из углеродного волокна

путём диализа раны

прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны электроотсосом, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана - дренаж

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, низкоэнергетического гелий-неонового лазера.

Хирургические доступы на лице.

Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.

Различают два способа вскрытия флегмон ЧЛО: внеротовой и внутриротовой.

Внеротовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны рта не обеспечивает полноценного дренирования клетчаточного пространства или невозможна из-за воспалительного тризма жевательных мышц. Внутриротовой используется редко.

Правила проведения типичных разрезов на лице.

1.Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.

2.Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создаёт хорошие условия для оттока гнойного содержимого.

3.Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное)

4.Разрезы должны быть параллельны нервным стволам

Обезболивание:

Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флегмонах одного клетчаточного пространства проводят, как правило, под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Раствором анестетика инфильтрируют ткани над полостью абсцесса и в его окружении. Не вводить раствор анестетика в полость гнойника, так как это вызовет сильную боль и не даст обезболивающего эффекта. Преимущество местной анестезии заключается не только в простоте её технического использования, но и в безопасности для пациента, поскольку риск общей анестезии при небольших по объёму операциях, особенно при поверхностных абсцессах и флегмонах, остаётся ещё достаточно высоким. У пациентов с абсцессами и флегмонами глубоких областей лица и шеи или при процессах, захватывающих две и более области, хирургическое вмешательство под местным обезболиванием оказывается практически невозможным. В этих случаях применяют общее обезболивание.

102. Показания, противопоказания операции перикоронотомии зуба. Вид обезболивания. Этапы операции.

Перикоронит – это воспаление мягких тканей, окружающих зуб, при его неполном или затруднённом прорезывании

Чаще всего развивается в области нижнего 8-го зуба. Нередко они прорезываются частично (полуретенция зуба) или дистопированы. По этим причинам коронка зуба не обнажается полностью и прикрыта нависающей над зубом десной («капюшоном»). В пространстве между коронкой зуба и десневым капюшоном скапливаются остатки пищи, служащие питательной средой для микробов рта.

При гнойной форме перикоронита требуется хирургическое вмешательство - перикоронаротомия. Это рассечение капюшона для оттока гнойного отделяемого. При этом устанавливают дренаж, назначают антисептические полоскания. Антибактериальную терапию.

104. Показания, противопоказания операции секвестрнекрэктомии. Вид обезболивания. Методика операции.

Секвестрэктомия – это удаление секвестрировавшегося (омертвевшего) участка кости.

Операция показана всем, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах определяется очаг деструкции.

Противопоказания: декомпенсированная общесоматическая патология, острый инфекционный процесс, наличие кожных заболеваний/заболеваний слизистой в области вмешательства, угрожающие состояния жизни пациента.

Методика операции:

Предпочтительно общее обезболивание. Рассекают и отслаивают мягкие ткани. Доступ – внеротовой

Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют путём выскабливания секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоёв кости (до белого цвета, твёрдой кровоточащей кости). При необходимости можно использовать бормашину с фрезой. Обязательно удалять нависающие края кортикальной пластинки. Аналогичным образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах мягкие ткани со свищами иссекают. Образовавшуюся полость следует обработать 5% раствором йода, а после промыть 3% раствором перекиси водорода и физиологическим раствором.

С пар с Нерсесян П.М.: Костная полость заполняется йодоформной турундой (йодопирон), дренирование на 3-4 дня, по мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы. Заживает рана вторичным натяжением.

небольшие полости заполняют кровяным сгустком

секвестральная полость может быть заполнена гемостатической губкой с антибиотиком, рану ушивают с оставлением выпускника

при больших костных дефектах для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол и др.)

в случаях, когда хирург убеждён в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации анализов крови и мочи дефект кости можно устранить костным трансплантатом. Первичная или чаще отсроченная костная пластика особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают значительные функциональные и эстетические нарушения

Наркоз – по показаниям:

•Аллергические реакции на местный анестетик (или его непереносимость?)

•Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-изменённые ткани, анатомические изменения вследствие приобретённых дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т.д.)

•Неуравновешенность (лабильность) психики пациента (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов)

105. Показания, противопоказания операции синусотомии. Вид обезболивания. Методика операции по Калдуэл-Люку.

Синусотомия - хирургическое вмешательство, при котором создают дополнительное или расширяют естественное соустье околоносовых пазух для улучшения их дренажа и вентиляции.

Для обезболивания проводят инфраорбитальную, туберальную анестезию с дополнительной инфильтрационной анестезией по переходной складке в пределах фронтальной группы зубов верхней челюсти. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки носа в область нижнего носового хода вводят турунду, пропитанную раствором анестетика.

Показания:

хронический гнойный синусит при неэффективности консервативного лечения

хронический гнойно-полипозный верхнечелюстной синусит

наличие инородных тел в верхнечелюстной пазухе

кисты, опухоли верхнечелюстной пазухи

Относительные противопоказания:

1.Сердечно-сосудистые заболевания (гипертонический криз, нестабильная ГБ, декомпенсированное течение стенокардии, аритмии, ИБС, эндокардита, пред- и постинфарктное состояние)

2.Эндокринные заболевания (декомпенсированное течение сахарного диабета, тиреоидита, тиреотоксикоза, гиперпаратиреоза)

3.Острый лейкоз, агранулоцитоз, лимфогрануломатоз

4.Острый инфекционный гепатит, холецистит, гастрит, панкреатит

5.Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

6.Заболевания почек (острый нефрит, почечная недостаточность)

7.Состояние гипокоагуляции при приёме антикоагулянтов

8.Обострение психических заболеваний

9.Острые инфекционные заболевания, обострение хронических инфекций (туберкулёз)

10.Декомпенсированное течение диффузных болезней соединительной ткани (ревматоидный артрит, васкулит, системная красная волчанка и тд)

11.Острая лучевая болезнь

12.Период проведения лучевой, химиотерапии при лечении онкологии

13.Беременность

14.Острый стоматит, глоссит

Абсолютные противопоказания:

•Геморрагические диатезы (тромбопеническая пурпура, болезнь Виллебранта и тд), гемофилия

•Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи

Методика проведения:

1.Дугообразный разрез слизистой оболочки до кости от верхнего бокового резца до верхнего первого моляра. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором в пределах клыковой ямки до края грушевидного отверстия.

2.Проводят трепанацию передней стенки пазухи, расширяют отверстие (до 1,5 см) для хорошего обзора пазухи.

3.Из пазухи удаляют гнойный экссудат, инородные тела, выскабливают полипы, всю слизистую оболочку.

4.В передненижнем отделе медиальной стенки пазухи делают сообщение с нижним носовым ходом.

5.Пазуху тампонируют, конец тампона выводят через искусственное соустье в нижний носовой ход (удаляют на следующий день). Накладывают швы.

Осложнения:

•кровотечение

•нагноение в послеоперационном периоде

•длительная послеоперационная боль

•онемение кожи верхней губы, верхних зубов (повреждение подглазничного нерва)

•сухость в носу, образование корок, выделения слизи длительное время после операции

106. Причины вторичной деформации зубных рядов. Формы вертикального перемещения зубов.

Главная причина — нарушение целостности зубного ряда из-за частичной потери зубов,

кариеса, патологии пародонта, травмы или повышенной стираемости.

Помимо перемещения зубов из-за дефекта зубных рядов, движение происходит при пародонтозе, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.

Направления:

1.вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее)

2.взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов

3.дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов

4.наклон зубов в язычно-нёбном или щёчном направлении

5.поворот зуба вокруг оси

6.комбинированное перемещение (веерообразное расхождение зубов при пародонтозе)

Формы вертикального перемещения зубов. (Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева)

1.Зубо-альвеолярное удлинение (вакантная гипертрофия) – соотношение вне и внутриальвеолярной части зуба не меняется

2.Зубное перемещение с обнажением корня

107. Резцовые и суставные пути при движении нижней челюсти. Понятие о рабочей и балансирующей стороне. Методы регистрации движений нижней челюсти (внеротовые и внутриротовые).

Суставной путь — это сагиттальный путь, проделываемый диском и головкой нижней челюсти при её смещении вперёд и вниз по скату суставного бугорка за счёт двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц. Это движение осуществляется одновременно в обоих суставах. Величина угла сагиттального суставного пути зависит от выраженности ската суставного бугорка и по отношению к окклюзионной плоскости, составляя от 20 до 45°.

Схема перемещения нижней челюсти вперёд (сагиттальный суставной путь выделен короткой синей чёрточкой): а - сагиттальный суставной путь (1) и угол сагиттального суставного пути; б - сагиттальный суставной и резцовый пути и их углы; ОП - окклюзионная плоскость

Продвижение нижней челюсти вперёд при ортогнатическом прикусе возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия, т. е. сначала должно произойти опускание нижней челюсти. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по нёбной поверхности верхних до прямого смыкания, т. е. до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным

резцовым путём.

Поскольку при движении суставная головка скользит вниз и вперёд, то, естественно, опускается вниз и задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между боковыми зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако при незначительном резцовом перекрытии оно не образуется и между боковыми зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению боковых зубов по сагиттальной кривой, обращённой выпуклостью книзу и получившей название сагиттальной окклюзионной кривой Шпее.

Комплекс движений НЧ в сагиттальном направлении; перемещение срединной точки нижних резцов по Posselt: 1 - задняя окклюзия; 2 - центральная окклюзия; 3 - передняя окклюзия при установлении резцов «встык»; 3-4 - крайнее переднее движение; 1-6 - перемещение срединной точки нижних центральных резцов при шарнирном движении нижней челюсти; 5 - положение максимального открывания рта (на 4,5-5 см); 7 - физиологический покой нижней челюсти, которая совершает закрывающее движение из этого положения в центральную окклюзию по траектории 7-2, мышцы рефлекторно для этого подготовлены

Трансверзальный резцовый путь - расстояние, пройденное нижними резцами при боковом движении нижней челюсти (по нёбной поверхности верхних резцов).

Боковые движения нижней челюсти. После откусывания пищевой комок под действием языка поэтапно перемещается к клыкам, премолярам; начинается собственно жевание, состоящее из фаз дробления и растирания пищи за счёт боковых движений НЧ.

Боковые (трансверзальные) движения нижней челюсти осуществляются при сокращении латеральной крыловидной мышцы на стороне, противоположной движению, и переднего горизонтального пучка височной мышцы на стороне, выполняющей движение.

На стороне сократившейся латеральной крыловидной мышцы (балансирующая сторона) НЧ движется вниз и вперёд, а затем при конечном движении отклоняется внутрь –

боковой (трансверзальным) суставным путь. При отклонении головки в своём конечном движении к середине образуется угол (Беннетта 15-17о) между первоначальным и конечным векторами движения. Вершина угла находится на суставной головке. На другой стороне (рабочей) головка, совершает только вращательные движения вокруг своей оси

Рабочее движение нижней челюсти вправо. Показаны вращение суставной головки вокруг вертикальной оси на рабочей правой стороне и траектория движения суставной головки на балансирующей стороне (сторона сократившейся мышцы). ПР - правая, Л - левая, Б - угол Беннетта

На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей — разноимёнными.

Трансверзальная окклюзионная кривая Уилсона при центральной окклюзии (а); смыкание зубов при правой боковой окклюзии (б). Р - рабочая сторона, Б - балансирующая сторона

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти

Внутриротовые записи — функциографию — применяют для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. Штифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка — на противоположной челюсти.

С помощью данного метода возможны изучение функции ВНЧС, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. При этом обозначаются траектории движения челюсти в боковом и переднезаднем направлениях, известные как «готический угол»

Принцип записи готического угла - внутриротовая регистрация движений нижней челюсти. Вершина угла соответствует центральному соотношению челюстей, правая его сторона - движению челюсти влево, левая - движению вправо; при движении вперёд штифт записывает путь от вершины угла назад. Аппарат называется функциограф

Внутриротовые записи применяются для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений челюсти. При этом штифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка на противоположной челюсти.

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти при полном отсутствии зубов осуществляется приборами «Гнатометр» по Bottger («Ivoclar»), центрофикс («Girrbach»).

Внеротовые способы регистрации движений нижней челюсти

Аксиография — запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти. Принцип записи движений челюсти внеротовым способом в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях

Рис. 5.88. Принцип внеротовой регистрации движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на примере аксиотрона - электронной версии к аксиографу SAM 3. Траектории перемещения левой суставной головки балансирующей стороны (стрелками обозначены направления её движения вниз и внутрь): 1 - пишущий штифт; 2 - измерительный прибор для регистрации величины смещения балансирующей суставной головки

В настоящее время существует множество механических и электронных аксиографов. Из механических можно назвать аксиограф («SAM 3»), «Arcus pro» («Kavo»), простейший миниаксиограф «Quick» («FAG», Франция) и др. К электронным приборам относятся

«Arcus digma» («Kavo»), «Cadiax Compact» («Gir-rbach») и др.